Tercer Periodo del Trabajo de Parto
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El documento describe el tercer periodo del trabajo de parto. Define el tercer periodo como el intervalo entre el nacimiento del bebé y la expulsión de la placenta. Explica las etapas normales de la separación placentaria y los signos que indican que la placenta se está desprendiendo. También cubre los enfoques de manejo activo versus espera del tercer periodo y los fármacos uterotónicos utilizados para prevenir la hemorragia posparto.
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- 1. TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO PONENTE: MR1 ZAIDA R. GRANADOS CARRASCO ASESOR: DR. HENRY PEREZ RAMOS
- 2. DEFINICIÓN • “EL TERCER PERIODO del trabajo de parto empieza inmediatamente después del nacimiento fetal y termina con la expulsión de la placenta.” (1) • “EL TERCER PERIODO del trabajo de parto se refiere al intervalo desde el nacimiento del feto hasta la expulsión de la placenta”. (2) (1) Cunningham G, McDonald P, Gant N. Williams Obstetricia. 25 ed. McGraw-Hill; 2019 (2) Berghella V. Management of the third stage of labor after vaginal delivery: Drug therapy to minimize hemorrhage. In: Charles J. UpToDate; 2021 2
- 3. Drucila J. Gross examination of the placenta. In: McKenney A. UpToDate; 2021 3
- 4. Drucila J. Gross examination of the placenta. In: McKenney A. UpToDate; 2021 4
- 5. SEPARACIÓN PLACENTARIA NORMAL(1) • El engrosamiento miometrial Reducción sustancial del área de la superficie uterina fuerzas de corte en el sitio de unión placentaria y separación placentaria. • Comienza en el polo inferior del margen placentario y progresa a lo largo de sitios adyacentes de fijación placentaria. • DESPRENDIMIENTO DESCENSO PLACENTARIO DESCENSO DE LAS MEMBRANAS EXPULSIÓN (1) Funai E. Management of normal labor and delivery. In: Charles J. UpToDate; 2021 5
- 6. Patogénesis FASE LATENTE FASE DE CONTRACCIÓN FASE DE DESAPEGO FASE DE EXPULSIÓN 6
- 7. EXPULSIÓN PLACENTARIA (1,2) Separación placentaria Contracciones uterinas espontáneas Presión descendente del hematoma retroplacentario Aumento de presión intraabdominal materna (1) Cunningham G, McDonald P, Gant N. Williams Obstetricia. 25 ed. McGraw-Hill; 2019 (2) Funai E. Management of normal labor and delivery. In: Charles J. UpToDate; 2021 7
- 8. Conducta después del alumbramiento Revisión placentaria • CARA FETAL • CARA MATERNA • MEMBRANAS Revisión de involución uterina Revisión de canal del parto Revisión materna 8
- 9. CLASIFICACIÓN ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO ESPONTÁNEO DIRIGIDO MANUAL Pérez-Sánchez. Obstetricia. 4 ed. Mediterráneo; 2011 9
- 10. DURACIÓN (1) ESPONTÁNEO • 80%: <30 minutos • 98%: <60 minutos • Prematuridad: 90-120 minutos • > Riesgo: <26 semanas DIRIGIDO • PROMEDIO: 5-6 minutos • 90%: <15 minutos • 98%: <30 minutos (1) Funai E. Management of normal labor and delivery. In: Charles J. UpToDate; 2021 10
- 11. SIGNOS DE SEPARACIÓN PLACENTARIA (1,2,3) • Sangrado repentino de la vagina • Fondo uterino globular y más duro • Alargamiento del CU conforme placenta desciende • Elevación del útero en el abdomen (1) Cunningham G, McDonald P, Gant N. Williams Obstetricia. 25 ed. McGraw-Hill; 2019 (2) Funai E. Management of normal labor and delivery. In: Charles J. UpToDate; 2021 (3) Pérez-Sánchez. Obstetricia. 4 ed. Mediterráneo; 2011 11 Uterinos Cordón umbilical Placentarios
- 12. SEMIOLOGÍA DEL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO (1) UTERINOS Schroder CORDÓN UMBILICAL Küstner Ahlfeld PLACENTARIOS "Pujo" (1) Pérez-Sánchez. Obstetricia. 4 ed. Mediterráneo; 2011 12
- 13. SEMIOLOGÍA DEL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO (1) CORPORALES Schroder Sx pérdida hemática SEGMENTARIOS Fabré Ahlfeld Küstner Strassman VAGINALES Sx mayor descenso fondo uterino Sx globo seguridad Pinard (1) Pérez-Sánchez. Obstetricia. 4 ed. Mediterráneo; 2011 13
- 14. 14
- 15. 15
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- 20. MANEJO ACTIVO • Administración de un agente uterotónico profiláctico justo antes o despúes de la expulsión de la placenta, con tracción controlada del cordón umbilical (1) y contratacción uterina. • Momento de los uterotónicos (2) • Después de la salida del hombro anterior • Después de la expulsión del feto • Después de la expulsión de la placenta • NO antes de la salida del hombro anterior distocia de hombro (1) Hofmeyr GJ, Mshweshwe NT, Gülmezoglu AM. Controlled cord traction for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2015 (2) Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2010 20
- 21. 21
- 23. MANEJO ACTIVO vs ESPONTÁNEO • HEMORRAGIA MATERNA >1000mL: [RR] 0,34 (IC 95%) 8/1000 frente a 24/1000. • HB materna post parto <9g/dL: [RR] 0,50 (IC 95%) 36/1000 frente a 71/1000. • Transfusión de sangre materna: [RR] 0,35 (IC 95%). • Uso de uterotónicos terapéuticos durante la tercera etapa o dentro de las primeras 24 horas, o ambas: [RR] 0,19 (IC 95%). • Pérdida media sangre materna al nacer: -79mL (IC 95%) -96 a -62mL. Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019 23
- 24. Elección de fármacos uterotónicos para el manejo de la tercera etapa del trabajo de parto 24
- 25. FÁRMACOS UTEROTÓNICOS OXITOCINA • Contracciones uterinas • IM: 3 a 5 minutos • IV: ~1 minuto • Duración • IM: 2 a 3 horas • IV: 1 hora • Eliminación vida media: • 1 a 6 minutos • Excreción: Orina (<1%) CARBETOCINA 25 • Inicio de acción • IV: 1,2+0,5 • IM: 30 minutos • Duración: • IV: 60 minutos • IM: 120 minutos • Eliminación vida media: • IV: 33 minutos • IM: 55 minutos • Excreción: Orina (<1%)
- 26. FÁRMACOS UTEROTÓNICOS MISOPROSTOL • Inicio de acción • SL: 11 minutos • VG: 20 minutos • R: 100 minutos • Duración: • SL: 3 horas • VG/R: 4 horas • Eliminación de la vida media: 20 a 40 minutos • Excreción: renal (80%) y fecal ERGOTAMINA 26 • Inicio de acción: • IM: 2-5 minutos • IV: inmediatamente • Duración: • IM: > 3horas • IV: 45 minutos • Eliminación de la vida media: 10 minutos a 2 horas • Excreción: Vía biliar
- 27. ÁCIDO TRANEXÁMICO • Medicamento antifibrinolítico Prevención como para el tratamiento de hemorragias en diversos entornos clínicos. • Inhibición de la fibrinólisis. • Biodisponibilidad: Oral: ~45%. • Eliminación de la vida media: • IV: ~2 horas • Oral: ~11 horas. • Hora de pico: Oral: • Dosis única: Media: 2,5 horas (rango: 1 a 5 horas). • Dosis múltiple: Media: 2,5 horas (rango: 2 a 3,5 horas). 27
- 29. Factores de riesgo asociados a hemorragia post parto inmediato Gran multiparidad Embarazo múltiple Polihidramnios Macrosomía fetal Miomatosis uterina Trabajo de parto prolongado Infección ovular Placenta previa DPP Parto con fórceps Cesárea Anestesia general Tratamiento anticoagulante Coagulopatías 29
- 30. 30
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- 32. 32
- 33. 33
- 34. Factores de riesgo asociados a retención placentaria Placenta retenida anterior Prematuridad Uso de ergometrina Anomalías uterinas Cesárea previa Preeclampsia Óbito fetal Pequeño para edad gestacional Inserción velamentosa de cordón Edad materna >30 años 34
- 36. Factores de riesgo asociados a inversión uterina Macrosomía fetal TdP prolongado TdP rápido Cordón umbilical corto Preeclampsia Uso de relajantes uterinos Nuliparidad Anomalías uterinas Leiomioma Retención placentaria Placenta acreta 36
- 38. ¿Qué nos dice la evidencia? 38
- 39. - Ninguno de los tres grupos tuvo cambios hemodinámicos que pusieran en riesgo la integridad de la paciente. - Cuando se combina con otras maniobras en el tratamiento activo, la vía de administración no tiene efecto. • GRUPO 1 (E): 10UI oxitocina IM después Nac. H. Ant. • GRUPO 2 (E): 10UI oxitocina IV después Nac. H. Ant. (BOLO 1min). • GRUPO 3 (C): 20UI oxitocina 150mL/h INF. IV 1000mL solución glucosada 5% después expulsion placenta. 39
- 40. 40
- 41. - 6 ESTUDIOS con 7734 mujeres - Grupo IV: HPP grave, HPP, sangre transfusión y extracción manual de placenta fueron menores • The severe postpartum hemorrhage (PPH) rate [(RR) 1.54, (95% IC) 1.08– 2.20, P = 0.02], • PPH rate (RR 1.31, 95% CI 1.11–1.55, P = 0.001), • Incidence of blood transfusion (RR 2.30, 95% CI 1.35–3.93, P = 0.002), • The need of MANUAL REMOVAL OF PLACENTA (RR 1.44, 95% CI 1.05–1.96, P = 0.02) FOR IM GROUP WERE HIGHER THAN IV GROUP 41
- 42. - Promedio: <15 minutos - <30 minutos: 97% - <60 minutos: 100% En ausencia de HPP, es clínicamente prudente realizar la extracción manual después de 30 minutos. • 25.160 partos • Duración media: 12 minutos. • < 30 minutos, 97% espontáneo. • FR > 30 minutos: edad materna mayor, primiparidad, antecedentes de abortos, gestación gemelar y fiebre intraparto. 42
- 43. - IV > IM: prevención HPP - BOLO IV no presenta problemas de seguridad después del parto vaginal y es una opción segura para la profilaxis de la HPP. • Compared to IM injection, mean blood loss was 5.9% less in the IV infusion arm (95% CI: -8.5, − 3.3) and 11.1% less in the IV bolus arm (95% CI: -14.7, − 7.8). • Risk of postpartum blood loss ≥500 ml in the IV infusion arm was significantly less compared to IM injection (0.8% vs. 1.5%, RR = 0.50, 95% CI: 0.27, 0.91). 43
- 44. Manejo activo de la tercera etapa del parto con drenaje del cordón redujo significativamente la pérdida de sangre posparto y la duración de la tercera etapa. • The mean estimated blood loss was significantly lower in the cord drainage group than in the control group (207.04 123.3 vs. 277.63 246.9 mL, respectively; p 0.001). • The third stage of labor was significantly shorter in the cord drainage group than in the control group (3.5 1.9 vs. 7.7 3.4 minutes, respectively; p 0.001). • No adverse events occurred during the cord drainage period. 44
- 45. La vía de administración de oxitocina para la prevención de la HPP no tuvo un impacto significativo. IV: disminución uterotónicos adicionales • 239 (IV infusion) and 241 (IM) women • Mean blood loss was 43ml less in the IV infusion group (p = 0.161). • Rates of blood loss 500ml were similar (IV infusion = 21%; IM = 24%, p = 0.362). • Women in the IV infusion group received significantly fewer additional uterotonics (5%), than women in the IM group (12%, p = 0.007). 45
Notas del editor
- Los estudios de ultrasonido han identificado cuatro fases en la tercera etapa del trabajo de parto [6]. Una anomalía en una o más de estas fases puede ser el mecanismo para la placenta retenida: ●Fase latente: inmediatamente después del nacimiento, todo el miometrio se contrae excepto la porción debajo de la placenta. ●Fase de contracción: el miometrio retroplacentario se contrae. ● Fase de desapego: la contracción del miometrio retroplacentario produce estrés horizontal (cizallamiento) en la superficie materna de la placenta, haciendo que se desprenda. ● Fase de expulsión: las contracciones miometriales expulsan la placenta separada del útero. Una placenta atrapada puede verse como un fracaso de la fase de expulsión, donde el segmento uterino inferior y el cuello uterino se contraen antes de que la placenta se separe, o si las fuerzas expulsivas o gravitacionales son inadecuadas para liberar la placenta.
- La frecuencia de placenta retenida es 3 veces mayor en las gestaciones prematuras en comparación con las gestaciones a término, particularmente en el segundo trimestre, cuando el riesgo es 21 veces mayor en comparación con las gestaciones a término. Para las gestaciones a las 20 y 30 semanas para lograr una tasa de parto placentario espontáneo del 90 por ciento, un análisis de tabla de vida predijo que tomaría 180 y 21 minutos, respectivamente [4].
- La oxitocina estimula la contracción uterina activando receptores acoplados a la proteína G que desencadenan aumentos en los niveles de calcio intracelular en las miofibrillas uterinas. La oxitocina también aumenta la producción local de prostaglandinas, estimulando aún más la contracción uterina.
- La oxitocina estimula la contracción uterina activando receptores acoplados a la proteína G que desencadenan aumentos en los niveles de calcio intracelular en las miofibrillas uterinas. La oxitocina también aumenta la producción local de prostaglandinas, estimulando aún más la contracción uterina.
- La asociación entre el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto con ergometrina y una tercera etapa prolongada es probablemente una peculiaridad de la ergometrina, que, a diferencia de la oxitocina, causa una contracción uterina potente y continua. Con la administración intravenosa (IV), el inicio de la contracción uterina es inmediato y cierra el cuello uterino al mismo tiempo que se produce el desprendimiento placentario, atrapando así la placenta detrás de un cuello uterino cerrado. El único ensayo para estudiar el uso de ergometrina intravenosa para el manejo de la tercera etapa del trabajo de parto encontró un aumento masivo en la necesidad de extracción manual de la placenta (riesgo relativo 19,5, IC 95% 2,6-145,4) [16]. Este hallazgo fue respaldado por datos de un estudio poblacional en Suecia: La tasa de placenta retenida en 10 centros que usaban rutinariamente metilergometrina fue significativamente más alta que aquellos que usaron oxitocina sola (2,7 frente a 1,8 por ciento) [17]. También se encontró incidentalmente en el estudio de la OMS de tracción de cordón
- Los tres tipos de placenta retenida, en orden de aumento de la morbilidad, son (figura 3): ● Placenta atrapada o encarcelada - La placenta encarcelada o atrapada es simplemente una placenta separada que se ha separado completamente del útero, pero no ha dado a luz espontáneamente o con tracción de cordón llana ligero porque el cuello uterino ha comenzado a cerrarse. ● Se adhiere a la placenta: la placenta se adhiere a la pared uterina, pero se separa fácilmente manualmente. ● Espectro de placenta accreta - La placenta está invadiendo patológicamente el miometrio debido a un defecto en la decidua. No se puede separar limpiamente manualmente, aunque la placenta todavía se puede extirpar vaginalmente si el área anormal de fijación es pequeña. Se hace un diagnóstico de placenta atrapada cuando están presentes los signos clínicos clásicos de separación placentaria (alargamiento del cordón umbilical, chorro de sangre de la vagina, cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, elevación de la altura del fondo y contracción del fondo) y el borde de la placenta es palpable a través de un estrecho orificio cervical. Se hace un diagnóstico de adherencia a la placenta o placenta accreta en ausencia de signos y síntomas de separación placentaria. Los adherentes a la placenta son indistinguibles de la placenta accreta hasta el momento del intento de extracción manual. Si se puede crear un plano limpio de separación entre toda la placenta y la decidua, el diagnóstico es adherente a la placenta. Si las áreas de invasión miometrial impiden la separación limpia de parte de la placenta, el diagnóstico es placenta acreción focal. (Véase 'Conclusiones clínicos y diagnóstico' más arriba.) ● La hemorragia posparto es la principal complicación de la placenta retenida. EXTRACCION: una mano sigue el camino del cordón umbilical a través de la vagina, el cuello uterino y el segmento uterino inferior para encontrar la interfaz materno-placentaria, mientras que la otra mano se coloca en el abdomen de la madre y se utiliza para mantener el fondo uterino en posición. Si la abertura del cuello uterino es demasiado pequeña para admitir la mano del médico, se puede lograr la relajación uterina ATROPINA. El plano de interfaz, que se siente aterciopelado e irregular, se disecciona suavemente usando un movimiento de lado a lado de los dedos hasta que la placenta se ha separado por completo. Creemos que no hay papel para el legrado uterino rutinario o la aspiración después de la extracción manual. No tiene ningún beneficio documentado y conlleva el riesgo de perforación uterina y síndrome de Asherman. La evaluación rutinaria por ultrasonido del útero después de la extracción manual también es innecesaria
- <50%
- La inversión uterina ocurre cuando el fondo uterino colapsa en la cavidad endometrial, convirtiendo el útero parcial o completamente de adentro hacia afuera. Es una complicación rara del parto vaginal o por cesárea, pero cuando ocurre, es una emergencia obstétrica potencialmente mortal. Si no se reconoce y trata rápidamente, la inversión uterina puede conducir a hemorragias y shock graves, lo que resulta en la muerte materna. (A) Inversión de primer grado (incompleta): el fondo está dentro de la cavidad endometrial. (B) Inversión de segundo grado (completa): el fondo sobresale a través del orificio cervical. (C) Inversión de tercer grado (prolapso uterino): el fondo sobresale hacia o más allá del introito. (D) Inversión de cuarto grado (uterino y vaginal total): tanto el útero como la vagina están invertidos. Agudo - Dentro de las 24 horas de la entrega ●Subagudo - Más de 24 horas pero menos de cuatro semanas después del parto ●Crónico - ≥1 mes después del parto La patogénesis de la inversión uterina se entiende de manera incompleta. Se ha atribuido al uso de tracción excesiva de la médula y presión del fondo (maniobra de Credé) durante la tercera etapa del trabajo de parto, especialmente en el entorno de un útero atónico con implante fundal de la placenta [8]. Sin embargo, la evidencia es inconsistente, y no se ha demostrado una relación causal entre el manejo de la tercera etapa y la inversión uterina puerperal [13]. Es probable que otros factores desempeñen un papel, ya que se producen inversiones espontáneas y la inversión es rara a pesar de que la tracción de la cuerda y la maniobra Credé son comunes.
- La hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. Suele ocurrir en las primeras 24 horas posparto; sin embargo, puede prevenirse con la prescripción de uterotónicos, además del diagnóstico y tratamiento oportunos.2 El tratamiento activo del tercer periodo del trabajo de parto consiste en la implementación de intervenciones encaminadas para que la placenta descienda al aumentar las contracciones uterinas con: 1) aplicación de uterotónico por vía intravenosa o intramuscular; 2) pinzamiento tardío del cordón umbilical y 3) tracción controlada del cordón umbilical. Las consecuencias de la hemorragia posparto incluyen: anemia aguda, inestabilidadhemodinámica, requerimiento de transfusión de hemoderivados, aplicación de anestesia mpara intervenciones quirúrgicas (revisión de la cavidad uterina) e histerectomía obstétrica o, bien, muerte materna. consideraron efectos adversos: náusea, cefalea, mareo, vómito, hipotensión, enrojecimiento, taquicardia y retención de placenta.
- Evaluar sistemáticamente la eficacia y seguridad de la oxitocina administrada por vía intramuscular o intravenosa para manejo profiláctico de la tercera etapa del trabajo de parto después del parto vaginal no hubo diferencias entre los dos grupos en términos de características demográficas y clínicas en seis estudios. En este análisis, la incidencia de HPP grave, HPP, sangre transfusión y extracción manual de placenta fueron menores en Grupo IV comparado con el grupo IM, mientras que no hubo diferencias significativas en el uso de uterotónicos adicionales y la incidencia de morbilidad materna grave entre dos grupos.
- En comparación con la inyección IM, la pérdida de sangre media fue un 5,9% menos en el grupo de infusión IV (IC del 95%: -8,5, - 3,3) y un 11,1% menos en el grupo de bolo IV (IC del 95%: -14,7, - 7,8). El riesgo de pérdida de sangre posparto ≥ 500 ml en el grupo de infusión intravenosa fue significativamente menor en comparación con la inyección IM (0,8% frente a 1,5%, RR = 0,50, IC del 95%: 0,27, 0,91).
- Este estudio demostró que el drenaje del cordón umbilical durante la tercera etapa del trabajo de parto se asocia con una menor pérdida de sangre durante la tercera y cuarta etapas del trabajo de parto (70 ml) y una duración reducida de la tercera etapa (4,2 minutos). La cantidad de sangre perdida durante la tercera y cuarta etapa del trabajo de parto se adoptó como resultado primario. Creemos que medir la cantidad de sangre perdida es un parámetro más significativo y directo con el que definir la HPP que la estimación de hemoglobina o los métodos de medición subjetivos; por tanto, se utilizó este método objetivo para medir la cantidad de sangre perdida. La pérdida de sangre media estimada fue significativamente menor en el grupo de drenaje del cordón que en el grupo de control (207,04 123,3 frente a 277,63 246,9 ml, respectivamente; p 0,001). La tercera etapa del trabajo de parto fue significativamente más corta en el grupo de drenaje del cordón que en el grupo de control (3,5 1,9 frente a 7,7 3,4 minutos, respectivamente; p 0,001). No se produjeron eventos adversos durante el período de drenaje del cordón.
- Evaluamos el impacto de la infusión intravenosa (IV) versus la oxitocina intramuscular (IM) sobre la pérdida de sangre posparto y las tasas de hemorragia posparto (HPP) cuando se administra durante la tercera etapa del trabajo de parto. Si bien se recomienda la oxitocina para la prevención de la HPP, pocos estudios doble ciego han comparado los resultados por vías de administración. En un hospital de Argentina se realizó un ensayo aleatorio doble ciego controlado con placebo. Los participantes fueron asignados para recibir 10 UI de oxitocina por infusión intravenosa o inyección IM y una ampolla de solución salina correspondiente para la otra vía después del parto vaginal. La pérdida de sangre se midió utilizando un recipiente calibrado durante un mínimo de 1 hora. También se calculó el índice de choque (IS), basado en mediciones de signos vitales, y se registraron intervenciones adicionales. Los resultados primarios incluyeron: la frecuencia de la pérdida de sangre de 500 ml y la pérdida de sangre media. Se inscribieron 239 (infusión IV) y 241 (IM) mujeres con características iniciales comparables. La pérdida de sangre media fue 43 ml menos en el grupo de infusión intravenosa (p = 0,161). Las tasas de pérdida de sangre de 500 ml fueron similares (infusión IV = 21%; IM = 24%, p = 0,362). Las mujeres del grupo de infusión intravenosa recibieron significativamente menos uterotónicos adicionales (5%) que las mujeres del grupo de IM (12%, p = 0,007). La vía de administración de oxitocina para la prevención de la HPP no tuvo un impacto significativo en la pérdida de sangre medida después del parto vaginal. Sin embargo, se observaron diferencias en el recurso a uterotónicos adicionales, favoreciendo la infusión IV sobre la IM. En entornos donde se colocan habitualmente vías intravenosas, la infusión de oxitocina puede ser preferible a la inyección IM.