Trombo Embolismo Venoso

I N S T I T U T O M E X I C A N O D E L S E G U R O S O C I A L
H O S P I T A L D E E S P E C I A L I D A D E S .
« D R . A N T O N I O F R A G A M O U R E T »
C E N T R O M E D I C O N A C I O N A L L A R A Z A
R 2 M I J O R G E A N T O N I O M I R Ó N V E L Á Z Q U E Z
Trombo Embolismo Venoso

Definición
Embolismo
pulmonar
Trombosis
Venosa
Profunda
Spiro S. Clinical Respiratory Medicine. Fourth Edition. Elsevier Saunders; 2012

Epidemiología
 Mortalidad 10% ( 3 meses)
 20% Muerte súbita
20 al 30%
>
Incidencia mundial de 1/1000
por año.
3° causa de muerte CV
Recurrencia:
 ~22% después de 5
años
 EP (x3) : TVP
Incidencia:
• 40-49 años - 17 /100K
• 70 -79 años - 232/ 100K
130 /100K > 110/ 100K
GPC - 2018
 Incidencia 1 -2 /1000
 200 – 300 K hospitalizaciones
México: 400 – 500 casos
anuales

Factores de riesgo
Factores Inherentes
Desorden
Prevalencia en
P. con TVP (%)
Riesgo relativo
Def.
Antitrombina
1-3 20
Def. Prot. C 3-5 10
Def. Prot. S 1-5 10
F. V Leiden 10-50 5
Protrombina
G20210A
6-18 3
Hiperhomocist
einemia
10 3
Factor VIII
elevado
25 5
Factores Adquiridas
Edad > 40 años
Hombres +1.2% Anual
Mujeres + 0.6% Anual
Tabaquismo
Obesidad (>120 kg)
Malignidad
Quimioterapia
Terapia de remplazo
hormonal y anticonceptivos
Inmovilización prolongado
Hospitalización
Viaje aéreo
prolongado
Cirugía y traumatismo
Estado inflamatorio agudo
Infección aguda
Enfermedad
inflamatoria intestinal
Enfermedades del
tejido conectivo
EVC
Embarazo y puerperio
Disposiciones intravasculares
Marcapasos o
Desfibrilador
implantado
Catéteres venosos
Enfermedad cardivoascular
aterosclerótica - IM
Falla cardiaca congestiva
Tromboembolismo venoso
previo
Venas varicosas
Hipercoagulabilidad
adquirida
Síndrome nefrotico
Anticoagulante lupico
Sindrome de
anticuperos
antifosfolipidos
Hiperhomocisteinemia
Trombocitopenia
inducida por heparina
Spiro S. Clinical Respiratory Medicine. Fourth Edition. Elsevier Saunders; 2012/ Huisman M. Pulmonary Embolism . Nat Rev Dis Primers. 2018 May
17;

Incompetencia
valvulares
obstrucción
HTN Venosa – Reflujo
Estasis Edema C. Dérmicos
Raffetto, J. D. ”Pathophysiology of Chronic Venous Disease and Venous Ulcers”. Surgical Clinics of North America, 2018: 98(2), 337–347.
Sedestación
prolongada
Bipedestació
n prolongada
Obesidad Inactividad
Fisiopatología

Fisiopatología
Reflujo
HTN
Endotelio
IL
FC
MetaloproteasasVEGF
PDGF
End-1
FGF-B
Hipertrofia  S. Colágeno
TGF-B
MCP-1
BMP-4
ICAM-1/
VCAM1
Raffetto, J. D. ”Pathophysiology of Chronic Venous Disease and Venous Ulcers”. Surgical Clinics of North America, 2018: 98(2), 337–347.

Fisiopatología
17;

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism… European Heart Journa (2019)
PAP  30 -
50%
Vasoconstricció
n
TxA2,
Serotonina
RVP
PAP > 40 mmHg

Manifestaciones Clínicas - Sintomas
73%
Pleuresia: 66% 37%
33%
13%
9 %
17;
sincope

Manifestaciones clínicas: Signos
Taquipnea > 20 RPM
70 %
Estertores - 51 % Taquicardia - 30 %
26% 23% Roce pleural
3 %
>38.5
7 %
17;

Diagnóstico diferencial
Neumonía
Asma
17;
EPOC Exacerbado
Pleuritis
Pericarditis /Tamponade
Neumotórax
Costocondritis

Diagnóstico diferencial
Fractura costal
Edema pulmonar
17;
Insuficiencia cardiaca
Infarto al miocardio
Disección aortica
Crisis de ansiedad

Valoración inicial
Anamnesis
Historia
clínica -
Factores de
riesgo
Escala
predictiva
Laboratorio
Imagen
17;

Escalas de Probabilidad
Huisman M. Pulmonary Embolism . Nat Rev Dis Primers. 2018 May 17;

Estudios de laboratorio
Gasometría Arterial
Agudo
• Alcalosis
respiratoria
• Hipocapnia
• PaO2: , N o 
•  PO2 (A-a)
Dímero D
Derivado de la
degradación de fibrina
Valor usual < 500
ng/mL*
Alta Sensibilidad
Baja Especificidad –
30-75%
• Estados inflamatorios
• Infecciones
• Síndromes coronarios
agudos,
• Malignidad
• Cirugía reciente
Alto VPN – «99%»
Péptido Natriurético B
Utilidad pronostica -
Falla cardiaca del VD
>90 ng/mL
• Mal pronóstico – 4
horas de inicio
• Sensibilidad de 85%
• Especificidad de 75 %
• Muerte, requerimiento
de trombolisis, ,
ventilación mecánica,
resucitación
cardiovascular, uso de
vasopresores,
embolectomía
quirúrgica de urgencia
Normal
• VPN 90 – 100% para
muerte intrahospitalaria
Troponina
Distensión aguda del
VD
Isquemia del miocito
y micro infarto
TEP suele estar
elevado 30 – 50% de
gran tamaño
Valor pronóstico:
OR 5.2
VPN 97 – 100% para
muerte
intrahospitalaria
Spiro S. Clinical Respiratory Medicine. Fourth Edition. Elsevier Saunders; 2012/ Huisman M. Pulmonary Embolism . Nat Rev Dis Primers. 2018 May 17;

Estudios de Gabinete: Electrocardiograma
Estimulación
simpática
Cambios en
la posición
cardiaca
Dilatación
del VD (y
AD)
Grado de
isquemia del
VD
Baja sensibilidad – 8%
Gran tamaño -
inestabilidad
hemodinámica
Hallazgo Frecuencia
Taquicardia sinusal 73%
P pulmonale 33%
BRDHH completo o incompleto 20%
S-I 60%
Q-III 53 %
T-III - Negativa 20 %
SI QIII o SIQIII TIII 12 – 25%
Patrón Strain – ≥2
Precordiales 50%
Taquicardia supraventricular 13%
Dextro rotación del eje
horizontal 56%
Surawicz B. Chou’s electrocardiography in clinical practice . Elsevier Saunders. 6th ed; 2018.

Duración: promedio 41 D.D. (14-120 D.D.)

Exclusión otras
causas del cuadro
TEP gran tamaño
Estudios de Gabinete: Radiografía de Tórax
Signo de Westermark:
Oligoemia focal - Radio
lucidez con disminución
de imágenes vasculares

La Joroba de Hampton:
Radio densidad periférica
en forma de cuña, que
indica una zona de
infarto

Signo de Palla:
Agrandamiento de la
arteria pulmonar
descendente

Signo de Fleischner:
Atelectasias laminares

Diagnóstico - US Duplex Venoso
 50% de TEP, se diagnóstica una TVP
de fondo
 Valorar dirección del flujo
 T. reflujo >0.5 s – superficial
 T. reflujo >1 s- Profundo
 Localización – sólo miembros
 Sensibilidad: 92.5% Especificidad:
98.7%.
Santler B. «Chronic venous insufficiency - a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment”. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):538-556.

 Ventilación – Perfusión
 Alta concordancia con la
valoración clínica
 Trazadores: Xe133, Kr81,
Tc99m
 Indicaciones:
 Insuficiencia renal
 Alergia al contraste
 Descartar sospecha en
pacientes ambulatorios con
baja probabilidad
 Embarazo
 Mujeres Jóvenes
Estudios de Gabinete:
Centellografía pulmonar
Spiro S. Clinical Respiratory Medicine. Fourth Edition. Elsevier Saunders; 2012 / 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism… European Heart Journa (2019)

 Método de elección
 Sensibilidad 83% y
sensibilidad del 96%
 VPN
 Baja (96%)
 intermedia (86%)
 Alta (60%)
 VPP
 Alta (96%)
 Intermedia (92%)
 Baja (58%)
Estudios de Gabinete: Angio tomografía pulmonar
Spiro S. Clinical Respiratory Medicine. Fourth Edition. Elsevier Saunders; 2012 / 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism… European Heart Journa (2019)
Case courtesy of Dr Hani Salam, Radiopaedia.org, rID: 13286

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism… European Heart Journal (2019)
NOM-229-SSA1-2002: Los límites anuales de equivalente de dosis para individuos del público para efectos estocásticos es de 5 mSv (0.5 rem)
y para los efectos deterministas es de 50 mSv (5 rem).

 Función del VD
 VPN – 50 – 60%
 Más específicos:
 Signo 60’/60’ – 12%
 Signo de McConnell – 20%
 Trombo en cavidades
derechas- < 4%
 Pacientes estables
 Exclusión de otras causas de
disnea aguda
 Pacientes inestables
 Diferencial de etiología de
choque
 Mandatorio de
trombectomia urgente
Estudios de Gabinete:
Ecocardiograma

Diagnóstico – Protocolo convencional
Sospecha clínica
Determinar probabilidad: Escalas
Ginebra - Wells
Bajo - Intermedio Alta
Dímero D Angio CT (V/Q scan o
US de MI)
<500 ng/mL ≥500 ng/mL
TEP poco
probable
Negativo Positivo
Valorar otras
causas
Iniciar
tratamiento

Diagnóstico – YEARS
Sospecha clínica
Solicitar Dimero D y Evaluar
Presencia de uno de los siguientes:
 Datos clínicos de TVP
 Hemoptisis
 TEP es el diagnóstico más probable
Sin criterios ≥ 1 criterio
Angio CT (V/Q scan o
US de MI)
<1000 ng/mL ≥1000 ng/mL
TEP Excluida
<500 ng/mL >500 ng/mL
TEP Excluida

Pulmonary Embolism Rule – Out Criteria
Variables Sí No
Edad <50 +1 0
FC ≤ 100 LPM +1 0
SaO2 >95% al aire ambiente +1 0
Sin evidencia de edema
unilateral de pierna
+1 0
Sin hemoptisis +1 0
Sin cirugía o traumatismo
reciente
+1 0
Sin historia de TVP o TEP +1 0
Sin terapia estrogénica
exogena
+1 0
Pacientes con baja
probabilidad
Todos los criterios
 < 15% de probabilidad de
TEP
No requiere más estudios
Van der Pol L. Pregnancy – Adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary Embolism. E Eng J Med 2019, 380

Diagnóstico: ARTEMIS - YEARS Adaptado Embarazo
Multi céntrico
Internacional
Octubre 2013 – Mayo 2018
Muestra: 510

Diagnóstico: ARTEMIS -
YEARS Adaptado
Embarazo
«La eficacia del
algoritmo es mas
alta durante el
primer trimestre»
«Seguridad para descartar TEP»
«Se evitó en promedio la realización de
CT en un 32 al 65%»

Inestabilidad hemodinámica
1 .-Paro cardiaco 2.- Choque obstructivo 3.- Hipotensión persistente
Requerimiento de
resucitación
cardiopulmonar
PAS<90 mmHg o requerimiento
de vasopresores para adquirir
una PAS ≥ 90 mmHg a pesar de
un estado hídrico adecuado
PAS< 90 mmHg o caída de la PAS
≥ 40 mmHg , que dura más de
15 minutos que no es causado
por arritmia de inicio súbito,
hipovolemia o sepsis.
y
Datos de hipo perfusión en
órganos distales (alteraciones del
estado de alerta, frio, piel
marmorea, oliguria/anuria,
Hiperlactemia)

Valoración de Riesgo: Pulmonary Embolism Severity Index

Clasificación de severidad de TEP y riesgo de
mortalidad temprana (hospitalaria o a 30 D.D.)

Tratamiento- Agudo
 Terapia respiratoria
Hipoxemia
> 90 %
Hipoxemia severa / falla respiratoria
Oxigeno de
alto flujo*
[cánula nasal]
Ventilación mecánica
No invasiva* Invasiva
Vt: 6 mL/kg
(ideal)
PPl < 30
mmH2O
PEEP

 Falla de ventrículo derecho
Tratamiento- Agudo

Anticoagulación inicial
Iniciar:
Probabilidad
Alta-Intermedio
HBPM
Ajuste dosis
DCr 15 a 30
ml/min
Fondaparinux
Heparina no
fraccionada
ACO
NACO
Enoxaparina 1 mg/kg BID o 1.5 mg/kg OD
IR: 1 mg/kg OD
Dalteparin Pacientes oncológicos: 200
UI/kg OD x 1 mes
após 150 UI/kg OD
Tinzaparin 175 U/kg OD
Fondaparinux 5 mg - < 50 kg
7.5 mg - 50 a 100 kg
10 mg >100 kg

Iniciar:
Probabilidad
Alta-Intermedio
HBPM
Fondaparinux
Heparina no
fraccionada
Inestabilidad
hemodinámica
Urgencia de T.
fibrinolitica
DCr≤ 30 ml/
min
Obesidad Severa
ACO
NACO
 TTPa: 50 - 70’’ o 2-3 VSN
 VM: 4 h
 Control: 4 – 6 horas
No más 8 D.D.
Vía Inicial Mantenimiento
IV 80 ui/kg o 5 000 ui
BIC 18 ui/kg/h o
1300 ui/h
SC 250 ui/kg 250 ui/kg/ BID

Iniciar:
Probabilidad Alta-
Intermedio
ACO
+ HNF, HBPM,
fondaparinux
≥ 5 D.D.
INR 2 – 3 en dos
días consecutivos
NACO
No inferioridad
frente ACO – 6
meses de tto
Síntomas y
recurrencia de TVP
 Riesgo de
sangrados mayores
(1.1 vs 1.6%)
Rivaroxaban Dabigatran Apixaban
Inhibidores del
factor Xa
Bloqueo directo de
la trombina (II)
Inhibidores del
factor Xa
15 mg BID por 21
d.d., después 20
mg OD
DCr< 30 mL/min
– Evitar uso.
DCr>30mL/min-
15 mg bid
CrCL<30mL/min-
no recomendada
10 mg bid x 7 días,
posterior
disminuir a 5 mg
BID
DCr<25mL/min-
no recomendada
30% Renal sin
cambios.
Hepática: CYP 3A4
Renal 80% sin
cambios.
27% Renal sin
cambios.
Hepática: CYP 3A4

Fibrinólisis sistémica
 Rápida mejoría sobre la obstrucción pulmonar, PAP y PVD.
 Mayor beneficio >48h tras el inicio de los síntomas
 Riesgo 9.9% sangrado severo, 1.7% hemorragia intracraneal

cateterismo
Mecánico
Farmacomecáncia
Tasa de éxito: 87%
Embolectomia
Sin diferencia vs a trombolectomia
Menor riesgo de recurrencia
Filtro de vena
cava
 50% de incidencia de TEP
Sin diferencia en la mortalidad con
respecto a los no portadores
Indicación: TVP reciente (<1 mes)
con conraindicación absoluta para
terapeuticca anticoagulatne.

Duración de tratamiento anticoagulante

Pronóstico

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