Este documento resume las causas más comunes de trombocitopenia, incluyendo trastornos de la producción, distribución y destrucción de plaquetas, ya sea por causas no inmunes o inmunes. Describe en detalle la trombocitopenia autoinmune, sus variantes neonatales, en niños, adultos y en contextos específicos como VIH/SIDA, enfermedades autoinmunes y linfoproliferativas. Finalmente, resume los enfoques diagnósticos y de tratamiento.

1. TROMBOCITOPENIA
ENFOQUE
MÁS ALLÁ DE UN
SIMPLE VALOR
SERVICIO DE HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS
Pablo Fernández
19 DE DICIEMBRE 2007

2. TROMBOCITOPENIA
 INTRODUCCION
o Para hemostasia normal → # plaquetas funcionales en circulación.
o Riesgo hemorrágico (↑) ↔ cifras plaquetas ↓
o Causa más común de sangrado importante desde
punto de vista clínico.
o VALORACIÓN DE UNA TROMBOPENIA
* CONDICIÓN CLÍNICA --- # PLAQUETAS
↓↓↓
PLAN DE TRATAMIENTO

3. TROMBOCITOPENIA
 CINETICA PLAQUETARIA NORMAL
 Vida media plaquetaria 7-10d
 Valores de plaquetas circulantes 150000-450000
 (Vol plaq = 1 / cifra de plaq ) ╣ masa plaquetaria
 Secuestro bazo (33% del total)
 Megacariocito (0,1% cells médula)
 TPO ( crom 3q ; mRNA H/R/M.O ; recptor c-MPL )
 TPO(estimula megas) plaquetas reticuladas
 Modifica efecto de TPO catabolismo
anomalias receptor
señal`postrecept
depuración tpo

4. TROMBOCITOPENIA
 APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia clínica E. físico
 Sangrado // patologías Hemorragia
 A. fliar; socio-sexual Otros signos(*)
 Medicaciones/Transfusiones
DX DIFERENCIAL
Test laboratorio
CONDUCTA TERAPEUTICA

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA
C. Juzgar la intensidad de la trombopenia
D. Valorar la necesidad de tratamiento de reposición plaquetaria.
(TABLA 1)
 TRASTORNOS DE LA PRODUCCIÓN (↓↓)
 Daño medular (siempre buscar causa reversible)
- En RN la hipoplasia megac. Puede (2ria a rubeola; tiacídicos)
 Defectos congénitos
- La trombocitopenia amegac. inexplicable, puede confundirse
con PTI etapa inicial (tto, morfología, %reticuladas y
evolución).

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA
 DEFECTOS CONGENITOS
- Hipoplasia megac. raras (Fanconi y TAR)
- Intrínseco de los megas (masa megas (↑), pero trombopoyesis
ineficaz).
* Anomalía May-Hegglin (plaquetas irregulares y grandes;
cuerpos de dohle; 1/3 de los pacientes trombopenia notoria y
riesgo de hemorragia).
* Sd Wiskott Aldrich (ligado X): tríada de eczema, inmune(↓)
y trombopenia (plaquetas pequeñas, < V1/2, disfuncionales).
* Trombopenia AD (masa megas ↑, disfuncional,
macroplaquetas, asociado a Sd Alport.

7. Dx diferencial de Trombopenia
► TRASTORNOS DE LA PRODUCCIÓN (↓↓)
 Producción ineficaz
- Deficiencia de VB12 y/o folato (masa mega (↑ ), producción
plaquetaria atenuada, revierte luego de iniciar tto. (tabla 1)
► TRASTORNOS DE LA DISTRIBUCION
• Hemostasia plaquetaria (circulante - bazo)
 ESPLENOMEGALIA
• Bazo(↑) puede: secuestro(↑); circulante (↓); V ½(ø); sangrado bajo
• Bazo (↑) y Trombopenia <40000 (defecto concomitante).
 MIELOFIBROSIS AVANZADA
• Bazo (↑) con hematopoyesis extramedular. (Desequilibrio)
• El contexto clínico es de una (_penia o _citosis)
• La esplenectomía es contraproducente (agravante o acentuado)
(tabla 1)

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA
 TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION (no inmune)
 Coagulación intravascular diseminada (CID)
- El consumo plaquetario se da en varios contextos clínicos
CID CID plaquetaria
plaq (↓) daño endotelial
EBC alterado
sangrado Infecciones V y B
Cáncer; QT
vasculitis

9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA
 PTT- SHU – Sd. HELLP ( formación de trombos y organicidad)
 Púrpura trombótica trombopénica - Sd. Hemolítico urémico
 PTT: pentada de Reynolds fiebre
trombopenia y EBC ø
A.H.Microangiopática (esquistos)
Microtrombos (R, SNC, P, Acras)
Datos hemólisis indirecta; TAD(-)
Puede sobrevenir PTT como:
- plasmaféresis y recambio PFC
 SHU:
- tríada(IRA, MAT [Hb↓,plaq↓])
- Predominio < 5ª edad // E.coli 0157:H7
- Disentería junto con la tríada posterior
-Tto conservador (salvo raro SHU lactante grave) - En > 5 años edad y Adulto (mixta: SNC >
IRA), por lo que conducta es plasmaféresis y PFC
Enf. Familiar (mutación ADAMTS13)
Esporádico (Inhibidor circula) Idiopático(50%)
Enf. Crónica con recaídas
Complicación de TMO
Fármacos (</= 2m); (Csa, gencitabina, INF
pentostatina, mitomicin, ticlopidina)No inmune

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA
 Sd. HELLP
o Fisiológicamente simula cuadro de PTT-SHU. Puede darse en todo el PERIPARTO
o Trombopenia e HTA en el 1-2% de los embarazos. Plaquetas(↓)
o Hasta 50% de madres con preeclampsia, desarrollan un símil de CID RFA
o HELLP ( Símil de CID + Hemólisis + Alteración PFH ) EBC alterado
o La conducta de tto de TA e interrupción del parto (LOGRA CONTROL)
o Sd. HELLP en posparto ALTA MORBIMORTALIDAD
o Uso de Inmunoglobulinas y plasmaféresis han suministrado resultados variables. (*)

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA
 TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION INMUNE
 TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNITARIA
- La trombopenia es una manifestación frecuente de una Enf.
AUTOINMUNE
- La intensidad de trombopenia es variable (1000-2000 ;
>20000)
- Dx puede establecerse
trombopenia
leve
- Análisis de Acs vinculados con plaquetas
- Acs antiplaquetarios séricos
- Vida ½ plaquetaria (tabla 2)
CUADRO CLINICO
PLAQUETAS RETICULADAS (↑)
# Y PLOIDIA DE MEGAS (↑)
TROMBOPENIA MODERADA SEVERA

12. TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION INMUNE
 TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNITARIA NEONATAL
A) RN a riesgo, por sensibilización ALOINMUNE en embarazo
Ag plaquetario HPA-1ª (PLA a-1) MADRE (-) FETO (+)
- Ags HLA clase 1 (Pen, Bak, Ko, Br) son también blanco de alosensib.
- H.N.Enfermedad: RN ø diátesis (grave, perdura semanas)
- tratar recuperación
- Dx:
- determ. Acs plasma materno
- determ. de especificidad para RN o padre
determ. plaquetas del feto in-útero
- 50% fetos afectados (de madres PLA -): < 20000 plaq. / 24 sem gest,
resultando trombopenia grave (riesgo de HC 10-20% // 25% in útero)
- Historia de embarazos previos afectos: conducta Igbs +/- esteroides
(tabla 2)

13. TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNITARIA NEONATAL
B) RN a riesgo Trombocitopenia AUTOINMUNE de la madre
- Pueden tener Trombopenia Inmune, pero raro que sea grave
- Incidencia: < 12% RN, con madres PTI crónica < 50000
< 5% RN, con madres PTI crónica < 20000
< 1% RN con madres PTI crónica H. cerebral
- Afección RN gravedad de la enfermedad materna
- Antec. T.N.Grave (no gemelo) índice de probabilidad parto

14. TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION INMUNE
 TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE NIÑOS-ADOLESCENTES
- Inicio súbito ( infección vírica reciente )
- Petequias o púrpura mucocutánea … 2 sem después
proceso infeccioso vacunas
- Analítica : hemograma ( plaquetas () linfocitosis(+/-) )
A.M.Osea ( megas (↑) ) // Plaquetas reticuladas (↑)
Acs antiplaquetas (+)
Dx = con ( septicemia, LA, PTT, SHU)
Si no hay datos de una causa como complicación
(Igbs empíricamente)
Buena respuesta Mala respuesta // Prog. IQx bazo
( Dx acertado)
A. M. Osea
(tabla 2)
Tºc
Organicidad
SP y Bq

15. TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION INMUNE
 TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS
- Como toda aproximación dx hacer Anamnesis
I. T.AI. POSTRANSFUSIONAL
- Puede Púrpura postransfusional ( PLA1 - ),
reconociéndose un AloAc P. y E. para PLA-1 en el plasma
II. T.A.I. MEDICAMENTOSA
Los fármacos actúan como haptenos forman Acs
puente memb. plaq
Puede trombopenia horas después de
la 1era admon del fármaco (Acs preformados) Abciximab
- Otros fármacos tienen como mecanismo la estimulación de
AutoAcs más no son haptenos obligados en la destrucción
resultante. (tabla 2)
Fármacos
Hemoderivados
Infecciones
*

16. TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS
III. T.A.I INDUCIDA POR HEPARINA (HIT)
- Enfasis especial, pues adopta una de varias formas.
- La incidencia varia con la Dosis, Tipo y duración de tto.
- En la HIT: el riesgo trombosis < el riesgo de formar Acs.
- < 10% casos con Acs, sufren episodio de trombosis.
- El riesgo↑,de acuerdo al contexto clínico (POP hasta 40%)
- Acs de la HIT, efecto negativo sobre evolución clínica
HIT tipo 1
- Unión HBP-Plaq pasiva (V½ corta)
-Leve caída de cifras de plaquetas
- Causa NO INMUNITARIA
- En el 1er día de tto con heparinas
- Cambio transitorio e insignificante
HIT tipo 2
- Acs contra complejo ( PF4- HBP ),que
amplifican estado PROCOAGULANTE
- Caída de plaquetas (hiperactivación)
- Mediación INMUNE
- (> 5 días) de tto con heparinas.
- Cambio grave y perpetuado
- Forma trombos V y A, con organicidad.

17. TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS
III. T.A.I INDUCIDA POR HEPARINA (HIT)
- No soslayar la relación heparina – trombopenia notable
PREMISA:
Paciente HBP (>/= 1veces) a dosis plena, > 5 días de duración
VIGILANCIA DE CIFRAS EN PRIMERA SEMANA
Caída[ cifras plaquetas ] Requiere interrupción de HBPM
> 50% Cambio a inhibidor directo de FII
( lepirudina o fondaparinux )
* Riesgo significativo de episodios TE mayores
Hay una forma HIT tipo II AGUDA
Tabla 2
*
Reinicio +/- 20 días de exposición ant.
Da una reacción anafiláctica aguda
Riesgo extremo TE mortal de continuar
Tto.

18. TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS
IV. T.A.I. POR VIH O SIDA
- Es la complicación más frecuente de la infección por VIH.
- Puede ser la primera manifestación de la enfermedad.
- Cinética plaquetaria alterada en correlación con la evolución del VIH
- Suelen ser (+) las pruebas de Acs antiplaquetas (Ig G, M y C).
- Muchos parecen tener PTI crónica que requieren tto AZT, Igbs , Pd.
- En etapa terminal, hay tendencia hemorrágica + trombopenia severa.
tabla 2
- Etapas tempranas (VIH)
-Producción alterada(↑↓) con
destrucción inmune de plaq.
< V1/2 ; megas (↑↓)
- Etapas tardías (SIDA)
-Producción alterada(↓)
- Resistencia al tto.
-M. ósea infectada Micob.
O los megas por VIH.

19. TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS
v. T.A.I POR ENF. AUTOINMUNES O SD. LINFOPROLIFERATIVOS (SLP)
 Buscar semiología oncohematológica (linfoide)
- Mecanismo plaquetario habitual de SLP y de Enf. Autoinmunes
- Hay producción de autoAcs. con especificidad plaquetaria.
- Hay patologías no malignas con símil estimulación inmune.
(sarcoidosis,mononucleosis,víricas, Enf. Lyme,histoplasmosis)
 Buscar semiología Reumatoide (articular, cutánea y serosa);
Hepática e Intestinal.
- La trombopenia puede ser manifestación temprana o debut.
- El estudio de trombopenia debe incluir analítica inmunológica.
tabla 2

20. TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS (T.A.I)
VI. T.A.I idiopática (PTAI)
- Es Dx de exclusión de las otras causas de Trombopenia A.I
- En adultos puede tener un comportamiento agudo (< 20000)
Megas (↑↑)
- Lo habitual: la CRONICIDAD Cifras plaquetas (↓ø)
(20,000-100,000) Vida ½ plaquetas reducida
- MC es la clínica de diátesis mucocutánea.
- En anamnesis retrospectiva, no es infrecuente episodios
de diátesis larvados y recurrentes.
- Para dar clínica lo habitual es que la trombopenia sea severa.
- Hay dificultad Dx en las PTAI crónicas LEVES
- [IgG (↑↑) ~ plaquetas] hallazgo más consistente
pero no es el gold standard para la PTAI.
xq` +/- megas (↑)
+/- V ½ ø.
Alternativas:
- Estudio Acs
- Plaq reticuladas
- Tiempo V 1/2 plaq

21. TROMBOPENIA
- TEST DE LABORATORIO
- HEMOGRAMA
- EBC
- Bioquímica
- Inmunología
- Serología viral
- PFA-100 (sospecha trombopatía) // Helicobacter pilori (crónicos)
- Acs antiplaquetas (ligada a plaqueta): S (90%); E (<30%)
- Ecografía abdominal // A.M.Osea y/o B.Osea
Hb (↓); VCM (ø↑); ADE %; Reticulocitos; TAD; ABO y Rh
Fórmula = (blastos, linfos,Granulación tóxica, Dohle)
Plaquetas (macro-micro; grises, vacuoladas)
EBC; Anticoagulante lúpico
Glucosa, PFR; PFH; P.lipídico; Proteinograma; LDH;
Iones; Urato; Hierro; Ferritina; B12; Folato; TSH
ANAS; ACAS; Inmunoglobulinas (si precisa); Complemento
VHB; VHC; VIH; VEB; CMV; Parvovirus B19; VHS; VHZ;
Toxoplasma; Rubeola;

22. TROMBOPENIA
o TEST DE LABORATORIO
- VALORACION DE MORFOLOGIA PLAQUETARIA EN SP
Macrotrombopenia Normotrombopenia Microtrombopenia
Bernard Soulier
A. May Hegglin
Sd. Plaqueta gris
PTAI
T. amega.congénita
Trombopenia TAR
Sd. Chediak- Higashi
PTAI
Sd. Wiskott-aldrich
Trombopenia ligada x

23. TROMBOPENIA
- ASPIRADO DE MEDULA OSEA ¿ SISTEMÁTICAMENTE ?
 NO
 Clínica típica
 Si no se va a tratar
 Ausencia de alteraciones en la morfología de SP
 Ausencia de A. personales, familiares, socio-sexuales
 SI
 Previo al tratamiento esteroideo
 Si no responde al tratamiento
 Alteración acompañante
 Larga evolución, comienzo insidioso
 Si hay dudas