libro: hematologia_ruiz

1. PLAQUETAS Y PÚRPURAS TROMBOCITOPENICAS
COAGULOPATIAS HEREDITARIAS Y TERAPIA TRANSFUSIONAL

2. PLAQUETAS
 Provienen de los megacariocitos de la MO.
 Forma discoide de1 a 3 micras.
 Sobreviven 7-10 días.
 FUNCIÓN: contribuir a mantener la integridad
de la hemostasia, al evitar la aparición de la
hemorragia o trombosis.
 Se estima que se producen 160,000 a 280, 000
plaquetas/ml.
TROMBOCITOPENIA (<150,000
plaquetas/ml)
Causas:
-producción insuficiente
–aumento en la destrucción
–distribución y almacenamiento
inadecuados

3. PRODUCCIÓN INSUFICIENTE
Trombocitopenia
congénita
amegacaríocitica
•Severa al nacimiento;
anormalidades
neurológicas u
ortopédicas; mutación
en el receptor de
TPO(c-mlp).
•Tx: -trasfusión de
plaquetas -trasplante
de células progenitoras
Anemia de fanconi
•Anemia aplasica
hereditaria, falla MO
después de los 5 a,
•Anemia, hemorragias,
leucopenia,
alteraciones de la piel,
defectos en el
esqueleto, falta de
crecimiento.
Trombocitopenia con
ausencia de radio
•Patrón hereditario,
trombocitopenia
grave, mejora con la
edad, ausencia o
disminución de
megacariocitos en la
MO.
•Tx: -Transfusión de
Síndrome de Bernard
Soulier
•Trombocitopenia por
trombopoyesis
disminuida, plaquetas
gigantes
•Tx: -Anticonceptivos
orales –desmopresina -
transfusión sanguínea -
factor VII -agente
fibronolítico -trombina -
Origen congénito
Sospechar trombocitopenias hereditarias si: historia
familiar, falta de respuesta al tx, tamaño anormal de
las plaquetas, anormalidades estructurales y sangrado.

4. Trombocitopenia congénita
amegacaríocitica
• Localizado en el cromosoma
22q12-13, afecta al citoesqueleto
Síndrome de Wiskott-Aldrich
• La mutación del gen WASP en el
el brazo corto del cromosoma X,
X, trombocitopenia o sobrevida
plaquetaria acortada.
• Tx: -TCPH (trasplante de celulas
productoras hematopoyeticas)
Síndrome de Di George
• Trombocitopenia con defectos en
en el corazón derecho, deficiencia
deficiencia inmune, plaquetas
gigantes, hipoglucemia, paladar
paladar hendido y cambios neuro-

5. Aplasia pura de serie megacariocítica
adquirida
Trombocitopenia por supresión
autoinmune; presencia de Ac contra
TPO y su receptor.
Se puede asociar a enf. Autoinmunes
(lupus o hepatitis C)
Puede desarrollar anemia aplásica.
Tx: ciclosporina o globulina anti-
timocito.
-Quimioterapia y radioterapia
Trombocitopenia de acuerdo a la
intensidad de la dosis.
La mayoría de los casos reversible.
Algunos presentan trombocitopenia
crónica (lesión MO)
Tx: apoyo transfunsional con
plaquetas, uso de citosinas (TPO
recombinante, el factor estimulante
de colonias de granulocitos o algunas
IL.)
Infecciones virales
Rubeola, varicela, dengue, v. Epstein
Barr, citomegalovirus y parvovirus.
En algunos casos esta acompañado
de hiperesplenismo o esplenomegalia.
Tx: dirigido a la enfermedad, apoyo
transfunsional con plaquetas,
gamaglobulina IV o esteroides y TPO
recombinante
Fármacos no antineoplásicos
Aplasia de megacariocíticos de
forma selectiva trombocitopenia.
(tiazidas)
Descenso en producción de
plaquetas (dietilestilbestrol) y por
factor estimulante de colonias de
granulocito-macrófago.
Tx: retiro de fármacos.
Consumo de alcohol
Supresión directa de la producción
plaquetaria de la MO, con
disminución de megacariocíticos y
su supervivencia.
Tx: suspender la ingesta de alcohol.
Cirrosis  esplenomegalia
congestiva, deficiencia de acido
fólico y TPO.
Origen adquirido

6. Anemia megaloblástica
Defecto en producción de MO.
Los megacariocitos normales o
aumentados con alteración
morfológicas y funcionales.
Tx: sustituitivo de vitamina B12 y
ácido fólico.
Deficiencia grave de hierro
Trombocitosis (frecuente)
Empeora con administración acido
fólico y vitamina B12.
Tx: sustituir el Fe.
Infiltración de la MO
Se produce por leucemias o
linfomas, cáncer de pulmón, mama
o próstata, tuberculosis, micosis o
desordenes metabólicos
(enfermedad de Gaucher).
Anemia o pancitopenia.
Tx: enfocado a enfermedad de
base
Tombocitopenia asociada al SIDA
Debido a inadecuada producción, ya
que el virus infecta a megacaiocitos y
células del estroma de MO.
La trombocitopenia puede darse por
unión complemento-complejos inmunes
con Ac IgG que lleva a destrucción de
plaquetas.
Tx: ARV y en px con trombocitopenia
severa y hemorragiaesteroides,
gammaglobulina IV y esplenectomía.
Síndromes de falla medular
-Anemia aplásica
-Hemoglobinuria paroxística
nocturna
-Sx mielodisplásicos
Tx: TCPH, globulina anti-timocito,
ciclosporina y soporte transfunsional.

7. AUMENTO EN LA DESTRUCCIÓN
 Origen inmune
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
Trombocitopenia, MO normal y ausencia de
enfermedad capaz de producir trombocitopenia.
Mecanismo  presencia de Ac IgG contra
glicoproteínas IIb, IIIa, Ib/IX de plaquetas.

8.  PTI durante el embarazo
Trombocitopenia moderada o severa en los 2 primeros
trimestres.
Tx:
-plaquetas >30.000/ml observación
-glucocorticoides  50.000/ml para un parto por vía
vaginal
-Se necesitan 80.000/ml para una cesárea o anestesia
epidural. Administrar IgG- Iv, dosis altas de esteroides.
-Esplenectomía se recomienda en el segundo trimestre si
no hay respuesta a tx previos.

9.  Trombocitopenia en lupus y síndrome antifosfolipido (LES y
SAF)
*LES origen mutifactorial por hiperesplenismo, supresión de
MO, PTI, purpura trombocitopenica trombotica (PTT), síndrome
urémico hemolítico (SUH),sepsis.
- trombocitopenia severa es rara, fatal sangrado tubo
digestivo, SNC o pulmonar (indicador de mal pronostico)
Tx: corticosteroides, inmunosupresores, IgG IV, esplenectomía,
danazol o cloroquina.
*SAF tx:terapia profiláctica antitrombotica, corticosteroides,
IgG Iv, ciclofosfamida,esplenectomía,

10.  Trombocitopenia por medicamentos
La quinidina y sulfonamidas son las mas frecuentes que
causan trombocitopenia.
Mecanismos:
a) Union de medicamentos con la membrana de
plaquetas
b) Medicamento se une a anticuerpo preformado
formando un complejo
c) Algunos fármacos forman Autoanticuerpos
Reaccion alérgica o choque anafiláctico.
Tx: suspensión del fármaco, sustituir por otro,
glucocorticoides, transfusión de plaquetas.

11.  Trombocitopenia inducida por heparina
1-5% en pacientes quirúrgicos, mujeres y HNF.
Dx: <150.000 plaquetas o disminución de 30-40 %.
La aparición de trombocitopenia es debida aformacion
de complejo heparina-fx plaquetario 4- IgG
Tx:inhibidores de la trombina (danaparoide, lepidurina,
argataban)

12.  Trombocitopenia postrasfunsional
7-10 días después, mujeres sensibles en embarazos
previos,
Aloantiuerpo común= Antigeno PIA1
Comun en trasfusión eritrocitaria, presentan
petequias,equimosis, fiebre, sangrados
Tx: intercambio plasmático, corticosteroides, IgG-Iv

13.  Trombocitopenia aloinmune neonatal
Se da por paso placentario de Ac de la madre contra el
producto. Frecuente en mujeres PI AI negativas
Lesiones purpuricas en piel y mucosa del bebe, anemia,
plaquetas <30.000 /ml con megacariocitos ausentes en
MO.
Tx: prenatalIgG in utero, con glucocorticoides, transfusión
plaquetaria y parto después de semana 32
Postnatal  IgG iv, glucocorticoides, eritrocitos ABO Rh,
exanguineotransfusion.

14. trombotica
Anemia hemolítica
microangiopatica,
trombocitopenia y trombosis
microvascular
Ac que inhiben ADAMTS13
TX: intercambio plasmático,
glucocorticoides,
esplenectomía, vincristina,
quimioterapia, etc.
síndrome urémico hemolítico
Frecuente en <10 años,
presentan falla renal, después
de ingesta de toxina E.coli 0157
Tx: trasfusión, antihipertensivos,
antibioticos
Trombocitopenia en la
preeclamsia
HELL= hemolisis
microangiopatica, elevación ez
hepáticas, trombocitopenia
Hipertension, proteinuria.
Plaqueta <100.000
Tx: nacimiento con soporte,
reposo, sulfato de Mg (evita
convulsiones) , plasmaferesis (si
feto no puede ser extraido o si
no hay mejoría después del
parto)
Trombocitopenia asociada a
infecciones
Se da por motivos como
manifestación CID, supresión de
MO, mecanismos
inmunológicos.
Tx: se dirige a la infección
responsable
Sx kassarbach- merrit
Atrapamiento plaquetario en
tumor vascular
Tx: esteroides, quimio y
radioterapia, interferón,
resercion qx.
Trombocitopenia gestacional
Frecuente en mujeres sanas o
en periodo peri-parto.
Leve, asintomática, en los
últimos trimestres.
Plaquetas >70-000
Tx: no requiere

15. DISTRIBUCIÓN Y ALMACENAMIENTO INADECUADOS
Esplenomegalia e
hiperesplenismo
Esplenomegalia secuestra
plaquetas, es frecuente en
cirrosis hepática con
hipertensión portal, donde
hay disminuion de producción
de trombopoyetina,
tx: no es especifico.
El hiperesplenismo se
caracteriaza por la triada (
esplenomegalia, citopenia en
sangre, hiperplasia
compensatoria en MO)
plaquetas de 40.000
tx:esplenectomía

16. Coagulopatías hereditarias
Grupo heterogéneo de
enfermedades
hemorrágicas que afectan a
los diferentes mecanismos
de la coagulación.
Se agrupan dentro de las
enfermedades de
tendencia hemorrágica.
Pueden ser de origen
primario o secundario.

17. • hemorragias mucocutáneas de intensidad
variable, petequias, equimosis, telangiectasia
(purpura seca), gingivorragias, hemorragia
transvaginal (purpura húmeda)
Las purpuras o
defectos en la
hemostasias
primaria
• hemartrosis recurrentes, hematomas
diseminados, hemorragias gastrointestinales,
retroperitoneales, intraabdominales, SNC,
hemotórax
Las coagulopatias
o defectos de la
hemostasias
secundaria

19. Hemofilias
A y B
Hemofilias A
deficiencia
funcional o
cuantitativa del
factor VII
hemofilia B factor
IX
Defecto
localizado en el
brazo largo del
cromosoma X

20. Manifestaciones clínicas
Hemorragias en músculos y
articulaciones de intensidad variable
de acuerdo con el nivel circulante
Las mujeres portan y trasmiten
Los hombres son los afeectados

21. Historia
•Hebreos sustento de los relato de la enfermedad
•Europa: reina Victoria Inglaterra
•Rusia: príncipe Alexis
•Otto 1939 describió la enfermedad
•Wright 1983 (alargamiento Tiempo de
coagulación)
•Addis 1910 (defecto proteína coagulación)
•Pavlovsky 1947: indentificada la hemofilia B

22. Incidencia
Mundial
1:10mil hab.
Hemofilia A
1:40mil hab.
Hemofilia B
400 mil
hemofilicos en
todo el mundo
México: H.A
4000-5000
La hemofilia A
se presenta en
el 80% de los
casos vs 20-
25% hemofilia
B

23. Naturaleza de la alteración genética
Hemofilia A:
alteraciones que
afectan al factor VIII.
(hemofilia clásica)
• Gen: brazo largo
cromosoma x (q28)
• Síntesis: hepatocitos, bazo,
nodos linfáticos, riñón.
• Mutaciones (más de 600:
deleciones inserciones,
mutaciones puntuales)
Hemofilia B:
deficiencia de factor IX
(enf. De Christmas)
• Gen factor IX localizado en
región distal del brazo largo
del cromosoma X
• Identificación de 10
polimorfismos
• 4% mutaciones deleciones,
inserciones o
reagrupamientos
• México 30 mutaciones en
31 familias estudiadas

24. Herencia
Enfermedad ligada al
cromosoma X, es decir las
mujeres la portan y los
hombres la manifiestan
Los hijos de una mujer
portadora tienen 50% de Pb
de tener el gen anormal
70-75% de los hemofílicos
tienen antecedentes
familiares de la enfermedad
25 y 30 % de los casos
presentan una mutación de
novoEnfermedad ligada al
cromosoma X, es decir las
mujeres la portan y los
hombres la manifiestan
Los hijos de una mujer
portadora tienen 50% de Pb
de tener el gen anormal
70-75% de los hemofílicos
tienen antecedentes
familiares de la enfermedad
25 y 30 % de los casos
presentan una mutación de
novo

25. Herencia
Todas las hijas de un hemofílico son portadoras
obligadas
Todos los hijos de un hemofílico son normales
Cerca de la mitad de las hermanas de un
hemofílico son portadoras
Casi la mitad de una portadora serán hemofílicos
Aproximadamente la mitad de las hijas de una
portadora serán portadoras

27. Herencia
La presencia de hemofilia en las
mujeres solo se presenta en los
siguientes casos
• a)Iyonización extrema al azar
• b)Hija de padre hemofílico y madre portadora
• c)Asociación de la enf. De Turner
Es común observar en portadoras de hemofilia
concentraciones plasmáticas del FVIII o IV <
50UI/dl.

29. Gravedad de la enfermedad
• Los defectos de la molécula del FVIII o IX pueden ser por un
defecto en la síntesis que ocasiona una disminución en la
concentración plasmática de la molécula.
• También existen defectos cualitativos: factores
disfuncionantes. (material de reacción cruzada).

30. Clasificación de la gravedad de las Hemofilias
Tipo Actividad del factor deficiente
Grave <1UI/dl
Moderado 1-5 UI/dl
Severo > 5UI/dl
Subhemofílicos/
portadoras
5-50U/dl
Valores normales 50-150

32. Fisiopatología
FVIII y XI Forman un complejo de
activación del FX denominado
complejo Xasa, participan de
manera conjunta en una fase de
sostén o mantenimiento de la
coagulación.
La deficiencia se traduce en un
retardo en la formación del
coagulo:. La formación de fibrina
es tardía y clínicamente
predispone al enfermo a
hemorragias

33. Presentación clínica
• Los datos clínicos de los 2 tipos de hemofilia son idénticos, varían solo en relación
con el grado de deficiencia
• Hemorragia
intensidad dependiente del nivel circulante del factor deficiente, presencia de
inhibidores, traumatismos, tipo de actividad física cotidiana, deportiva
• Síntomas asociados a secuelas y complicaciones de sx hemorrágico

34. Presentación clínica
• Hemartrosis: art. Más afectadas tobillos, codos, rodillas
• Hematomas musculares: Posterior a trauma, manifiesta por tumefacción dolorosa,
puede existir compromiso circulatorio, contracturas y trastornos neurotróficos.
• Hematuria
• Hemorragias GI

35. Presentación clínica
• Hemorragia a SNC: manifestación grave, mortal en ocasiones, puede
provocar lesiones focales o de mayor extensión
• Hemorragia posoperatoria: complicación de falta de preparación con
terapia sustitutiva
• Hemorragias bucales: prevención c/higiene. Prevención de hemorragias en
caso de extracción: terapia sustitutiva

41. Diagnóstico
• Historia familiar
• Estudios de laboratorio
• Pruebas de escrutinio
♪cuenta de plaquetas
♪tiempo de hemorragia
♪TP, TT
♪TTPa alargado (nivel de FVIII o XI menor a 50%), corregir TTPa
• Cuantificación de factores
• Estudio de portadoras. Consejo genético

42. Diagnóstico diferencial
• Resto de deficiencias hereditarias de los factores de coagulación como FVII, FX, FII o
bien como deficiencias hereditarias combinadas FV, FVIII
• La hemofilia A debe diferenciarse de Enf. Von Willebrand

44. Tratamiento
• Incrementar el nivel plasmático del factor deficiente, mediante
la administración de concentrados crudos o purificados
• Toda hemorragia en un paciente con hemofilia es una urgencia

45. Tratamiento
• Medidas locales
Taponamiento, inmovilización,
aplicación de compresas frías.
• Medidas generales
AINES,antifibrinolíticos
• concentrados purificados del
factor deficiente
• Medidas para cohibir la
hemorrágia: desmopresina,
fibrinas adhesivas, trombina
tópica

46. tratamiento
• Infusión de 1UIde FVIII/kg incrementa la concentración de FVIII
del plasma a 2UI/dl, VM 8-12 h
• Infusión de 1 UI de FIX/ vm 18-24h
• Dosis variable, dependiente de sitio de hemorragia así como
duración el Tx

47. complicaciones
• Inhibidores
• Artropatía hemofílica
• Pseudotumor hemofílico
• Contaminación viral

48. TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL.
• La terapéutica transfusional moderna debe orientarse a
proporcionar los elementos sanguíneos celulares o
plasmáticos, o ambos, que en enfermo requiera.
• Se trata de una tratamiento transitorio o no definitivo y debe
considerarse como un trasplante de tejido de vida corta y auto
limitada.

49. Sangre total:
– Indicada anteriormente para pacientes con pérdidas agudas severas para
reponer eritrocitos, plasma y plaquetas.
– La inmensa mayoría de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes
– El plasma excedente debe ser procesado para la obtención de derivados como la
IgG, la albúmina, factor VIII, etc

50. Sangre total: es aquella
que se colecta de un solo
donador, una bolsa de 500
ml. Diluida en proporción
de uno u ocho con
anticoagulantes y
conservadores.(citrato de
sodio, fosfato, dextrosa y
adenina).
Paquete globular: tiene
un volumen
aproximadamente de 250
a 300 ml y contiene todos
los glóbulos rojos de 1U de
sangre pero solo una
pequeña fracción de
plasma , así como
plaquetas y glóbulos
blancos en pequeña
cantidad y no funcionales.
Debe mantenerse en
refrigeración a 4ºC y no
debe permanecer fuera
del refrigerador mas de 6
horas.
Esta indicada para
incrementar la masa
eritrocitica a un paciente
que requiera aumentar su
capacidad de transporte
de oxigeno por síndrome
anémico (anemia
compensada).
Plasma: volumen
aproximado 200- 250 ml.
conserva la actividad de
todos los factores de
coagulación.
Si el plasma no se congela
y se conserva en
refrigeración , los factores
lábiles de la coagulación (V
y VIII) pierden su actividad
procoagulante y por lo que
no será útil para el
tratamiento de enfermos
con deficiencia, (factor IX)
o hemofilia b.

51. Plasma fresco congelado: su uso esta
indicado en el tratamiento de sangrado
secundario a deficiencia de los factores
de coagulación.
Concentrado del factor IX: contiene
todo el complejo protrombinico ,
factores II, VII, IX, X. el uso esta indicado
solo para pacientes con deficiencia del
factor IX (hemofilia B)
Crioprecipitacion y concentración del
factor VII:
El crioprecipitante contiene 80 a 100 U
de factor VIII , aproximadamente 250
mg de fibrinógeno30% de actividad
plasmática del factor XIII, 40 a 70%
factor von willebrand y fibronectina.

52. Transfusión de plaquetas
Indicaciones para la transfusión de plaquetas
Trombocitopenia
Defectos funcionarios plaquetarios
Trombocitopenia inmunológica

53. • TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS
• Es dada en pacientes con neutropenia intensa y un proceso
infeccioso, donde a pesar el uso de antimicrobianos la mortalidad
o morbilidad por neutropenia es alta. La indicación general es en
neutropenia menor de 0.5 x 109 /L (500 neutrófilos por micro
litros). Con sospecha de infección o infección confirmada.
• TRANSFUCION DE ALBUMINA
• La albumina es una proteína abundante en el plasma. Sus
principales indicaciones esta dada en pacientes hipovolémicos sin
perdida de sangre, traumatismo, infecciones, intervenciones
quirúrgicas o quemaduras. Ayuda a mantener el volumen
plasmático y contenido proteico.

54. Generalidades de aféresis
• Se refiere al proceso de retirar
selectivamente uno de los
componentes de la sangre total y
retornar el resto al donador o
pacientes, la sangre se recolecta
por un acceso venoso, se mezcla
con un anticoagulante y se procesa
por medio de una maquina en la
cual por centrifugación, de acuerdo
a su peso molecular, se separa el
eritrocito, plasma y componentes
de leucocitos y plaquetas.

55. • AFÉRESIS TERAPÉUTICA
• los objetivos son retirar células o algún componente plasmático.
• Citoferesis: plaquetoferesis se utiliza en pacientes con síntomas a
riesgo de desarrollar alguna complicación hemorrágica o trombotica.
leucoferesis: padecimiento proliferativo mieloide agudo o crónico con
cifras de leucocitos superiores a 100, 000 ul, puede tener leucostasis en
sistema nervioso etc.
• Eritrocitoferesis o recambio eritrocitario
Procedimiento consiste en retirar eritrocitos del paciente y remplazar los
glóbulos rojos de donadores normales manteniendo la hemostasia y el
balance del liquido.
Recambio plasmático
Es la forma mas común de aféresis terapéutica y puede ser utilizada para
remover anticuerpos IgG o IgM, complejos inmunes, sustancias toxicas o
mediadores de la inflamación.

56. Efectos secundarios
Las reacciones adversas son de etiología diversa y pueden suceder
durante el acto transfusional, inmediatamente después, o
posteriormente.

57. Todo es mediado a través de ciertos antígenos y
receptores intramembranosos que interactúan
con ligandos que activan un ataque

59. Leucorreducción

60. Alternativas de la transfusión de sangre homóloga
Autodonación preoperatoria
Hemodilucion normovolémica preoperatoria
Recuperación intra o posoperatoria de eritrocitos