ULCERA PEPTICA (1).pptx

ENFERMEDAD
ÚLCERO
PÉPTICA
Sebastian De Marino Herrera
Equipo C
Residente de Gastroenterología

2
ÚLCERAS
PÉPTICAS
son defectos de la
mucosa gástrica o
duodenal que se
extienden a través
de la muscularis
mucosae
Sigue siendo una causa importante de morbilidad y
costes sanitarios.
La historia natural varía desde la curación sin
intervención hasta el desarrollo de complicaciones
(hemorragia y perforación).
Nimish V.Peptic ulcer disease: Epidemiology, etiology, and pathogenesis. UptoDate Mar 02, 2020.

Incluye erosiones y
úlceras en estómago
y duodeno
ENFERMEDAD
ÁCIDO PÉPTICA EROSIÓN ÚLCERA
Es una ruptura de la
mucosa de menos de
5 mm
Ruptura de la mucosa
mayor a 5 mm con
profundidad apreciable
en endoscopia o con
evidencia histológica de
extensión submucosa
Sleisenger y Fordtran’ Enfermedades digestivas y hepáticas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 10va Ed. Elsevier. 2017.

PATOGENIA
PREEPITELIAL
Moco/HCO3/fosfolípidos
EPITELIAL
Resistencia celular/restitución
Factores de crecimiento
Prostaglandinas
SUBEPITELIAL
Flujo sanguíneo
Leucocitos
HCO3
pH 7
Luz
pH 2
Moco
Endógenos
• HCL
• Pepsina
• Sales biliares
Exógenos
• Alcohol
• Bacterias
• AINE
FACTORES
NOCIVOS
Factores
protectores
Factores
agresores
Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet 2017; 390: 613–24
BMJ 2019;367:l5495
Los factores etiológicos alteran la capacidad normal de reparación y defensa
de la mucosa haciéndola más susceptible.

En estos individuos se propone que son los
mecanismos mucosos de defensa debilitados
más que la secreción ácida elevada lo que
predispone a la úlcera gástrica.
H.
PYLORI
HIPERSECRECIÓN DE ÁCIDO
GÁSTRICO
Aprox., del 10 al 15 % de los pacientes con la
infección desarrollan una gastritis predominante en
el antro que se asocia con un aumento de la
secreción de ácido gástrico basal y estimulado.
DETERIORO DE LA SECRECIÓN DE
BICARBONATO DUODENAL
Alteración en la secreción de bicarbonato
duodenal.
Reduce el pH en el duodeno—metaplasia
Nimish
V.Peptic
ulcer
disease:
Epidemiology,
etiology,
and
pathogenesis.
UptoDate
Mar
02,
2020.

COX 1
Ayuda a mantener
la integridad del
epitelio gástrico y de
la barrera mucosa
• Inhibición de la síntesis de
prostaglandinas
• Afectan:
La cantidad de ácido gástrico
generado
La integridad de la barrera de la
mucosa
Cantidad de bicarbonato y glutatión
generado
La tasa de flujo sanguíneo de la
mucosa
AIN
E

7
ETIOLOGÍA
Los principales factores de riesgo para las
úlceras pépticas son la infección por H. pylori
y la utilización de AINE
Ninguno conocido
Ninguno conocido
SZE,
Otras SZE,
Otras
Duodenal Gástrica

ETIOLOGÍA Y
ENFERMEDADES
ASOCIADAS

11
FACTORE
S DE
RIESGO
…
PREDISPOSICIÓN
GENÉTICA
SEXO MASCULINO Y
EDAD
TABAQUISMO
ALCOHOL
DIETA
FACTORES
PSICOLÓGICOS
Epidemiology and etiology of peptic ulcer disease. updated: 2020
The American Journal of Medicine (2019) 132:447−456

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Asintomática (70%)
Sintomáticos:
Dolor en epigastrio (80%)
Atípico: dolor referido a la espalda
Síntomas asociados:
Dispepsia-Distensión abdominal-Saciedad temprana-Plenitud posprandial-Náuseas
• Mejora con alimentos y antiácidos y
empeora 2-5 hrs post
• Intensifica noches
ÚLCERA
GÁSTRICA
• Empeora con la ingesta
• Asocia a náusea e hiporexia
ÚLCERA
DUODENAL
Nimish V Peptic ulcer disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDated. Jan 14, 2020.

ÚLCERA
GÁSTRIC
A
ÚLCERA
DUODENAL
Incidencia:
• > 60 años
• H:M 2-3:1
• 15% de las úlceras
Incidencia:
• 30-60 años
• H:M 1:1
• 80% de las úlceras
Secreción ácido gástrico:
NORMAL O DISMINUIDA
Secreción ácido gástrico:
AUMENTADA
Puede ocurrir PÉRDIDA DE PESO
Puede ocurrir AUMENTO
DE PESO
DOLOR DESPUÉS DE LA INGESTA
DOLOR EN AYUNO
Mejora con la ingesta
HEMORRAGIA ES + COMÚN
HEMATEMESIS + COMÚN
HEMORRAGIA ES -
COMÚN
MELENA + COMÚN
Malignidad:
OCASIONAL
Malignidad:
RARO
Nimish
V.
Peptic
ulcer
disease:
Clinical
manifestations
and
diagnosis.
UpToDated.
Jan
14,
2020.

Úlceras
BENIGNAS
❑ Bordes regulares
❑ Pliegues lisos y simétricos
❑ Ausencia de efecto de masa
❑ Bordes limpios y fibrinados
Kavitt RT, Lipowska AM, Anyane-Yeboa A, Gralnek IM. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease. Am J Med. 2019 Apr;132(4):447-456

Úlcera antral Gástrica
Úlcera del fondo gástrico
BENIGNA
S

Úlceras
MALIGNAS
❑ Bordes irregulares
❑ Pliegues anormales
❑ Rotura de pliegues
❑ Efecto de masa
❑ Necróticas

MALIG
NAS

¿HAY ALGÚN SÍNTOMA
ESPECÍFICO DE ÚLCERA PÉPTICA
Y CUÁL ES SU FRECUENCIA?
No hay un síntoma específico de úlcera péptica, ni correlación entre la
presencia de úlceras y síntomas.
Malestar epigástrico
2/3 partes de los pacientes
sintomáticos.
Síntomas clásicos
½ de los pacientes con úlcera péptica

¿CUÁL ES EL PAPEL DE LA
RADIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE ÚLCERA PÉPTICA?
Muy limitado.
Actualmente, se encuentra indicado cuando los métodos endoscópicos no
estén disponibles o no sean aceptados por el paciente.

Estudios baritados:
1. Baja sensibilidad
2. Incapacidad de permitir el estudio histológico o manejo
terapéutico.
Úlcera gástrica
Peptic ulcer disease: clinical manifestation and diagnosis. Uptodate 2017

Signo Ojo de Buey
[signo de la diana o del anillo o del
halo]
Sensibilidad:
80%
[doble contraste]
60%
[contraste simple]
Úlcera
duodenal
Peptic ulcer disease: clinical manifestation and diagnosis. Uptodate 2017

ENDOSCOPIA?
Es el estándar de oro para el diagnóstico de úlcera péptica.
Son candidatos a endoscopia:
> 50 años con inicio reciente de síntomas
Síntomas asociados:
Disfagia, pérdida de peso,
obstrucción o hemorragia
No responden al tratamiento médico
Las clasificaciones endoscópicas son de mayor utilidad en los pacientes complicados con
hemorragia.
Recurrencia o persistencia de la complicación y quien se beneficia de terapia endoscópica.
El estudio histológico no se recomienda de rutina, debido a la baja malignidad.

ENDOSCOPIA?
Aparte de la exclusión de la enfermedad maligna, la detección de la infección por H.
pylori [histología o prueba rápida de ureasa] es esencial para el plan de tratamiento
posterior.
H. pylori es la causa de la mayoría de las úlceras pépticas.
Se recomienda tomar por lo menos 5 biopsias del margen de la úlcera para alcanzar
una sensibilidad de hasta 98% en el diagnóstico de malignidad.
Se ha recomendado una prueba no invasiva [Pruebas
de urea en aliento y antígenos en heces] para excluir la
infección en pacientes < de 50-55 años.

¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS PARA DETECTAR LA
PRESENCIA DE HELICOBACTER
Missouri Medicine | May/June 2018 | 115:3 | 219

27
COMPLICACION
ES
HEMORRAGIA
• 43-87% sin
síntomas previos
• Hematemesis o
melena
• Mortalidad 10%
PERFORACIÓN
PENETRACIÓN Y
FISTULIZACIÓN
OBSTRUCCIÓN DE
LA SALIDA
GÁSTRICA
• 2-10%
• Triada:
dolor abdominal
taquicardia rigidez
abdominal
• Mortalidad 30%
• TAC estudio elección
• Úlceras antrales y
duodenales
• Páncreas, t. biliar,
epiplón, hígado, colon
y e. vasculares.
• Complicaciones:
abscesos,
hemorragia,
hemobilia,
hiperamilasemia
• Menos común
• Úlceras pilóricas y
duodenales
• Saciedad temprana,
distensión, anorexia,
nauseas, vómitos,
dolor epigástrico poco
después de comer y
pérdida de peso
Endoscopia
Método diagnóstico más
sensible y específico,
permite establecer sitio,
causa, pronóstico e
iniciar simultáneamente
una terapéutica.
AINE [Aspirina]
Infección H. pylori
Tabaquismo
Estados de ↑secreción
FACTORES
RIESGOS
PACIENTE
Cronicidad
Tipo refractario
Gran tamaño ≥1 cm
Ubicación (canal
pilórico)
FACTORES
RIESGOS
ÚLCERA
Edad avanzada
Enfermedad
concomitante
Estado fisiológico
deficiente
Tratamiento tardío

Clasificación de
FORREST
Forrest Ia
Sangrado en chorro
Forrest Ib
Sangrado en capa
Forrest IIa
Vaso visible
Forrest IIb
Coágulo adherido
Forrest IIc
Puntos negros/mancha pigmentada
Forrest III
Úlcera con base limpia
Estigmas endoscópicos
de úlcera péptica y
riesgo de sangrado
recurrente sin
intervención
endoscópica
Kavitt
RT,
Lipowska
AM,
Anyane-Yeboa
A,
Gralnek
IM.
Diagnosis
and
Treatment
of
Peptic
Ulcer
Disease.
Am
J
Med.
2019
Apr;132(4):447-456

Úlcera con base limpia en antro gástrico
Forrest III

Úlcera gástrica con coagulo adherido
Forrest IIb

Úlcera gástrica con vaso visible
Forrest IIa

2012 by the American College of Gastroenterology
Recomendación endoscópica y manejo médico basado en los estigmas de hemorragia en la
base de la úlcera.

A1
[ACTIVA]
A2
[ACTIVA]
H1
[CICATRIZA
CIÓN]
H2
[CICATRIZA
CIÓN]
S1
[CURACIÓN]
S2
[CURACIÓN]

¿Cuál es el papel de la
radiología
intervencionista?
Aproximadamente el 10% de los pacientes con hemorragia del aparato digestivo
proximal no es posible la realización de endoscopia o la fuente no es localizada.
En estos casos una alternativa es la arteriografía visceral para identificar el sitio de
sangrado con embolización selectiva para el control de la hemorragia con alto índice de
éxito.

36
TRATAMIENTO MÉDICO
La prevención de la recurrencia de la úlcera es el objetivo a largo plazo
más importante para reducir la morbilidad y la mortalidad.
La erradicación de la infección por H. pylori por sí sola es suficiente para
curar las úlceras pépticas asociadas y para prevenir la recaída y el
sangrado recurrente en ausencia de una terapia supresora de ácido de
mantenimiento.

37
2012 by the American College of Gastroenterology
Recomendación manejo para prevenir la recurrencia del sangrado de la úlcera según la etiología.

Rev Gastroenterolo Mex. 2018;83:325-41

39
H. Pylori no complicada:
14 días de tx erradicación, curación 90%
Adicional solo si hay síntomas persistentes
o recurrentes
H. Pylori complicada:
4-8 semanas
IV inicialmente y al tolerar cambiar a VO a
alta dosis doble, a la 4ta semana reducir a
una vez al día, excepto en sangrado que
puede ser a las 72 hrs
No H. Pylori, no AINES
Mantener IBP
Úlceras duodenales: 4 semanas
Úlceras gástricas: 8 semanas
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
Promueve la curación de la úlcera a través de la supresión del acida.
Claramente eficaces para la prevención del sangrado por úlceras con aspirina
Peptic ulcer disease: treatment and secundary prevention. Uptodate 2020

40
AINE Y ASPIRINA
Son la causa más importante de úlcera péptica en los países donde la
prevalencia de H. pylori está disminuyendo.
> 85% curan con IBP 6 - 8 semanas
Descontinuar AINES o la aspirina
Estrategia preventiva:
Co-terapia con un agente antisecretor
IBP (no depende de dosis)
Anti H2 (famotidina)- AAS a dosis bajas
Sustituir AINES no selectivos por COX-2-selectivo
Pueden causar hemorragia digestiva
baja y la supresión de ácido no
puede prevenir el daño de la
mucosa más allá del duodeno.
AINES
ASPIRI
NA

03
MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES

PERFORACI
ÓN
Emergencia médica
Mortalidad 30%
• Ayuno
• Sonda nasogástrica
• Reanimación hídrica
• IBP
• Antibióticos de amplio espectro
• Consulta quirúrgica inmediata

Estenosis
pépticas /
obstrucción
salida gástrica
• Terapia médica:
• IBP altas dosis IV y luego oral
• No responden a la terapia médica:
• Endoscopia [dilatación con balón o stent biodegradable]
• Pacientes con fibrosis y cicatrices:
• Tratamiento quirúrgico [gastroyeyunostomía]

PREVENCIÓN
• Evaluación de la necesidad del uso continuo de AINE y suspender de ser posible
• Si no puede para descontinuar los AINE, se recomienda utilizar un selectivo de ciclooxigenasa-2
(COX-2) a la dosis más baja efectiva junto con un IBP.
• Pacientes con infección por H. Pylori que no puede suspender los AINE, las tasas de nuevas
hemorragias se reducen con la erradicación de la infección por H. Pylori en combinación con
terapia IBP a largo plazo.
• Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica debido a H. pylori, tratamiento de H. pylori es
suficiente y estos pacientes no requieren terapia IBP a largo plazo.

PRONÓSTICO
60% se curan espontáneamente
Tasa de curación de 90% con erradicación de H. pylori
5-10% refractarias a IBP: úlcera mayor de 5 mm de diámetro
que no sana después de 12 semanas de tx con IBP
Riesgo de complicación 2-3% año
Incluso con el uso continuado de PPI, 5-30% recurren
dentro del primer año en función de si H. pylori se ha
erradicado con éxito

Un hombre estadounidense de 57 años se presenta con tres días de melena y
hematemesis [1 ocasión]. Se observa que su HB es de tres gramos por debajo de su
línea de base. Está hemodinámicamente estable. No toma ningún medicamento de
cualquier tipo y no tuvo síntomas hasta su melena comenzó hace tres días.
¿Cuál es la fuente más probable de la hemorragia digestiva alta de este paciente?
A. Enfermedad por úlcera péptica
B. Gastroduodenitis erosiva
C. Esofagitis
D. Desgarro de Mallory-Weiss
E. Varices esofágicas

Una mujer de 27 años se presenta a ACA con antecedentes de melena. HB: 11,2 g / dL sin valores previos
para comparación. Su BUN no está elevado. Ella niega el dolor abdominal o la pérdida de peso. Ella ha
estado entrenando para un maratón y por eso ha estado tomando ibuprofeno varios días a la semana.
Ella está hemodinámicamente estable. Realizas una endoscopia superior: una úlcera de base limpia de 5
mm en antro gástrico. Biopsias de la úlcera los márgenes muestran cambios inflamatorios y biopsias sin
evidencia de H. pylori.
¿Cuál de los siguientes es el más apropiado en la estrategia de manejo para este paciente?
A. Repita endoscopia superior en 8 semanas para documentar la cicatrización de la úlcera y
descartar una malignidad.
B. Suspenda los AINE y trátelo con un IBP durante ocho semanas.
C. Suspenda los AINE y trátelos con IBP durante seis meses
D. Trate con un antagonista del receptor H2 y PPI durante ocho semanas
E. Verifique una prueba de aliento con ureasa para asegurarse de que H.pylori no se pasó por alto en la biopsia

Una mujer de 64 años se presenta a ACA con 24 horas de melena. Con historia de FA tratada con
warfarina y artritis reumatoide con naproxeno. Signos vitales: FC 86 lpm, TA 108/62 mmHg,
saturación de oxígeno del 99%. Los estudios de laboratorio relevantes: HB 8,2 g/dL y BUN 28 mg /
dL, creat 1,4 mg / dL. Se somete a una endoscopia superior: se identifican pequeñas lesiones en
el duodeno, con una imagen representativa mostrada.
¿Cuál de las siguientes es la mejor estrategia de tratamiento endoscópico para este hallazgo?
A. No se indica terapia endoscópica
B. Monoterapia con inyección de epinefrina
C. Coagulación de la sonda del calentador al área de la hemorragia en monoterapia
D. Colocación de hemoclip en el área de la hemorragia monoterapia
E. Inyección de epinefrina en combinación con termo coagulación

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