Desordenes anorectales

1. DESORDENES
ANORECTALES

2. 1. Anatomía
2. Enfermedad Hemorroidal
3. Fisura Anal
4. Fístula y absceso anal
5. Ulcera Anal
6. Prolapso rectal

3. ANATOMÍA

4. EL RECTO
• Ultima porción del intestino grueso
• Localizado en la pelvis
• Comienza en el promontorio sacro y se extiende 12 a 18 cm
distalmente
• 2 a 3 curvas en su lumen
• Pliegues de submucosa (válvulas de Houston)
• Peritoneo cubre anteriormente los 2 tercios superiores y solo en
tercio superior lateralmente
• Fascia endopelvica (Denonvilliers)
• Anillo de Waldeyer
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

5. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

6. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

7. CANAL ANAL
• 2,5 a 5 cm de longitud
• Comienza en el musculo elevador del ano abriéndose hasta el
borde anal
• Rodeado por músculos del esfínter internos y externos
• M. Puborectal se puede palpar digitalmente forma esfínter anal
externo superior
• Esfínter anal interno es envuelto superiormente por el elevador
del ano y distalmente por el musculo del esfínter externo
superficial
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8. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

9. CANAL ANAL
• Superior: epitelio columnar
• Zona transicional: epitelio columnar, transicional y
escamoso
• Borde distal de la zona transicional: línea pectínea
• Pliegues de mucosa que se extienden hasta la línea
dentada: columnas de Morgagni
• Entre las columnas están las criptas anales
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10. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

11. MÚSCULOS DEL PISO PELVICO
Elevador
del ano
ilecoccigeno
pubococcigeo
puborectal
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12. MÚSCULOS DEL PISO PÉLVICO
Músculo elevador del ano
• Soporte de vísceras de la cavidad pélvica
• Ayuda en el proceso de defecación
• Se origina de la superficie posterior de la rama púbica
bilateralmente y llega hasta la superficie interna del
isquion
• Inervado por ramas del pudendo, rectal inferior,
perineal y nervios sacros (S3 y S4)
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13. ESPACIOS PERIANALES Y
PERIRECTALES
• Espacio interesfintérico
• Espacio isquioanal: lateral al esfínter externo
• Espacio postanal superficial, termina en el cóccix
• Arriba del EPS, entre el lig anococcigeo y abajo del
elevador del ano esta el espacio postanal profundo
(espacio de Courtney)
• Espacio supralevador: arriba del elevador del ano,
abajo y posterior al recto y anterosuperior al sacro
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14. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

15. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

16. SUPLENCIA ARTERIAL
• Arteria mesentérica inferior
• Suple al recto y el tercio superior del canal
anal
• Arterias rectales medias (hemorroidales):
recto distal
• Arterias rectales inferiores (hemorroidales)
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17. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

18. DRENAJE VENOSO
• Drenaje sistémico y porta
• Vena hemorroidal superior
• Venas iliacas
• Venas pudendas
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19. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

20. DRENAJE LINFÁTICO
• El recto drena vía linfático rectal superior a
los nodos linfáticos mesentéricos inferiores
• Nodos linfáticos iliacos internos
• Inferior a la línea pectínea drena a los
nodos inguinales
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21. INERVACIÓN
• Nervios simpáticos de los primeros 3 segmentos
lumbares
• Plexo preaórtico
• Nervios parasimpáticos de los 3 últimos niveles
sacros
• Plexo pélvico
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

22. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15

23. El Señor te herirá con. . . Hemorroides,
y con sarna, y con comezón de la que no
puedas ser
Sanado
Deuteronomio 28 : 27
HEMORROIDES

24. • Referencias a las
hemorroides en la
blblia, escritos griegos,
babilonios y egipcios
• Egipto 1700 A.C.
• Griego haima significa
sangre; rhoos corriente
• Pila, del latin pila que
significa bola
HISTORIA Y ETIMOLOGÍA
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603

25. EPIDEMIOLOGÍA
• En Estados Unidos prevalencia de 10 millones de personas
• 4,4% de la población
• NHS reporto una prevalencia de 23 millones de personas 12,8% de los
adultos
• Estudios de tamizaje por colonoscopia se ha descrito prevalencia hasta del
40%
• En 2004 llevo a 3,2 millones de consultas, 306.000 hospitalizaciones
• Pico entre los 45 – 65 años
• Mayor prevalencia en mujeres
• Aumento del riesgo con embarazo, HT portal, estreñimiento y trauma
raquimedular
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26. ANATOMIA
• Hemorroides internas se localizan proximal a la línea
pectínea
• Paquete hemorroidal contribuye en un 15 a 20% de la
presión anal en reposo
• Protegen el mecanismo de esfínter durante la
defecación
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27. clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603

28. FISIOPATOLOGÍA
1. Deterioro del tejido conectivo de anclaje
2. Desplazamiento hacia abajo o prolapso del tejido
hemorroidal
3. Distensión anormal de las anastomosis arteriovenosas
dentro de los cojines.
4. Dilatación anormal de las venas del plexo venoso
hemorroidal interno
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29. FISIOPATOLOGÍA
• Baja fibra en la dieta
• Esfuerzo para defecar
• Tiempo excesivo en el inodoro para defecar
• Estreñimiento
• Diarrea
• Gestación
• Sedentarismo
• Historia familiar
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30. SÍNTOMAS
• Se dan por el edema de las hemorroides
internas
• Hemorragia
• Sangre oculta negativa
• Dolor se da por hemorroides externas
trombosadas
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31. GRADOS DE ENFERMEDAD HERROIDAL
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32. TIPOS DE HEMORROIDES
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33. TIPOS DE HEMORROIDES
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603

34. CLASIFICACIÓN

35. HISTORIA CLÍNICA
Hemorroides internas:
• Hemorragia sin dolor
• Prolapso
• Descarga de moco
• Prurito anal
• Incontinencia
Hemorroides externas
• Trombosis
Hemorroides mixtas
• Dolor y hemorragia
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36. EXAMEN FÍSICO
• Inspección visual anal
• Tacto rectal
• Descripción: izquierdo / derecho; lateral / anterior / posterior
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37. ANOSCOPIA
• Mejor método para valorar en canal anal y el recto distal
• No requiere preparación
• Es barato
• Se puede hacer en el consultorio
• Ranurados y no ranurados
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38. RECTOSIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA
• Anoscopia identifica el 99% de lesiones anales
• Colonoscopia 78%
• Insuflación puede causar aplastamiento de las
hemorroides internas
• Dificultad para describir la orientación
• Ayudar con la irrigación de la cavidad rectal
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39. clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603

40. TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Modificación en la dieta y cambios de comportamiento
• Cochrane evaluó dieta rica en fibra
• Para prolapso: RR: 0,53 IC 0,38 – 0,73
• Hemorragia: RR: 0,50 IC 0,28 – 0,89)
• Baños de asiento reducen la presión del esfínter
interno
• No hay evidencia en productos tópicos
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41. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
1.Disminuir la vascularidad hemorroidal
2.Reducir el tejido redundante
3.Promover la fijación a la pared rectal
de las hemorroides prolapsadas
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42. LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO
• Es superior a la escleroterapia o la coagulación
infraroja
• No requiere preparación, ni anestesia, tampoco da
incapacidad
• Tasa de utilidad del 99% a corto plazo y del 80% a
largo plazo
• Riesgo < 1%
• Proximal a la línea dentada
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43. LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO
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44. clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO

45. LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO
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46. ESCLEROTERAPIA
• Hemorroides internas grado 1 o 2
• Inyección de esclerosante en la submucosa o en el ápex de la hemorroide
• Trombosis y esclerosis del tejido conectivo
• Refijación de la mucosa prolapsada
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47. COAGULACIÓN
INFRAROJA
• Neiger 1979
• Liberación de
energía infrarroja vía
lámpara halógena
• 3 a 4 pulsos son
aplicados
• Proximal al tejido
hemorroidal
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48. clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603

49. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Hemorroides grado 3 que no responden a
terapia no quirúrgica
• Hemorroides grado IV
• Hemorroides externas grandes o combinadas
con internas
• Patología anorectal concomitante
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50. FISURAS ANALES

51. GENERALIDADES
• Rasgadura del epitelio del canal anal
• Pueden ser agudas (6 a 6 semanas) o crónicas (6 a 8
semanas)
• Típicas (línea media anterior o posterior) o atípicas
• Es una separación linear del anodermo al separar las
nalgas
• Fisuras crónicas: exposición del esfinter interno, papila
anal hipertrófica
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44

52. Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44

53. PATOGÉNESIS
• Factores
mecánicos
• Hipertonicidad del
esfínter
• Isquemia relativa
del anodermo
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54. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Es segura, con bajos efectos adversos
• Terapia de primera línea
• Dieta rica en fibra y los baños de asientos llevan a mejoría en el
87% de los casos
• Fístulas crónicas la resolución espontanea es baja
• Metaáalisis de Cochrane 50 estudios aleatorizados de terapia
no quirúrgica en fisuras crónicos mejoría del 34%
• Terapia médica tópica: aliviar la actividad muscular interna
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55. NITROGLICERINA
• NO neurotransmisor relajante del esfínter anal
interno
• Trinitrato de glicerina 0,2% 1997: 68% de
mejoría
• Cochrane revisó 15 estudios mejoría del 48,6%
vs 37% del placebo
• No es aprobado por la FDA
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56. BLOQUEADORES DE CANALES DE
CALCIO
• Diltiazem o nifedipina oral o tópicos
• Relajación del músculo liso del esfínter
anal interno
• Efectividad similar a nitratos
• No aprobado por la FDA
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57. TOXINA BOTULINICA TIPO 1
• Inhibe la liberación de acetil colina de la unión
neuro muscular
• 20 a 50 UI
• Relajación muscular
• Dura de 2 a 4 meses
• Tasa de mejoría del 73% vs 13% de placebo
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58. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Dilatación anal descrita en 1829
• Cochrane 7 estudios: la dilatación fue menos efectiva que la
esfinterotomía, además mostró mayor tasa de incontinencia
fecal OR 4,3 (2,04 – 7,46)
• Dilatación neumática con balón igual efectividad que la
esfinterotomia
• Menor tasa de incontinencia
• Esfinterotomia anal interna lateral
• Cerrada o abierta
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59. Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44

60. FÍSTULAS Y ABSCESOS
ANALES

61. FISIOPATOLOGÍA
• Teoría criptoglandular
• Glándula críptica anal es obstruida por detritus
lo que lleva a infección
• Colecciona en cualquier espacio anatómico
• Las fístulas se desarrollan en un tercio de
pacientes con abscesos sometidos a drenaje
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62. CLASIFICACIÓN ABSCESOS
Perianal (superficial)
Isquiorectal (perirectal): en herradura
Interesfintérico
Supraelevador: diverticulo perforado
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64. CLASIFICACIÓN FÍSTULAS
Submucosas
Interesfintérica
Trans – esfintérica (altas y bajas)
Supraesfintéricas
Ex - transesfintéricas
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65. FÍSTULA INTERESFINTÉRICA
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66. FÍSTULA TRANSESFINTÉRICA
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67. FÍSTULA SUPRAESFINTÉRICA
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68. FÍSTULA EX - TRANSESFINTÉRICA
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69. TRATAMIENTO MÉDICO
• Manejo quirúrgico tiene
una alta tasa de
incontinencia como
efecto adverso
• Enfermedad de Crohn
• Metronidazol
• Infliximab
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70. COLA DE FIBRINA
• Fibrinogeno, trombina y
factor XIII activado por
calcio
• Estimula la formación de
fibroblastos
• Se identifican los orificios
por curetaje o por
peróxido de hidrogeno
• Se inserta la aguja por el
orificio externo
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71. COLA DE FIBRINA
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72. FISTULA PLUG
• Tapón es hecho de intestino de cerdo
• Se rehidrata con SSN 0,9%
• Introduce a través del orificio interno
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73. FISTULA PLUG
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74. COLGAJO DE AVANCE
• Avance de colgajo de anodermo o mucosa
rectald
• Tasa de mejoría entre 77 al 100%
• Recurrencia del 19% a 42 meses
• Tasa de incontinencia del 8%
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75. SEDALES
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76. FISTULOTOMÍA
• Tratamiento de fístulas simples
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77. SÍNDROME DE LA ULCERA
RECTAL SOLITARIA

78. DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y
PATOGÉNESIS
• 1830 Cruveilhier
• Incidencia anual de 1 a 3,6 por 100.000
• 80% menores de 50 años
• Edad media 49 años
• Se asocia con un desorden de defecación
• Fuerza contra un piso pélvico inmovil
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668

79. SINTOMATOLOGÍA
• Rectorragia
• Drenaje de moco
• Dolor rectal
• Tenesmo
• esfuerzo
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80. DIAGNÓSTICO
• Rectosigmoidoscopia
con biopsia rectal
• Lesión pequeña,
superficial e
hiperémica
• Ulcera 58%
• Lesión polipoide 25%
• Parches de mucosa
hiperémica 18%
• Lesiones múltiples
30%
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81. DIAGNÓSTICO
• Mucosa alongada
• Glándulas distorsionadas
• Lamina propia edematosa
• Proliferación de fibroblastos
• Defecografía ayuda sobre el mecanismo
etiológico
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82. TRATAMIENTO
• Dieta y fibra: tasa de respuesta varia entre 19 –
70%
• Tratamiento local: esteroides y enemas de
sufasalazina
• Biofeedback: mejor evidencia,
• Cirugía
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83. PROLAPSO RECTAL

84. DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y
PATOGÉNESIS
• Prolapso completo: protrusión de todas las capas de la
pared rectal a través del canal anal
• Prolapso incompleto: cuando hay prolapso pero no
protrusión por el canal anal
• Incidencia de 2,5 por 100.000 habitantes
• Debilidad del piso pélvico y recto móvil
• Neuropatía pudenda
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85. TEORÍAS
Moschovitz 1912
Protrusión del int del hacia la pared rectal
anterior
Broden 1968
Intususcepción del rectosgmoide
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86. SÍNTOMAS
• Protrusión del recto a través del ano
• Recto edematoso con mucosa frágil y
ulceraciones pequeñas
• Incontinencia fecal 20%
• Presión baja del esfínter anal
• Estreñimiento 70%
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88. DIAGNÓSTICO
• Inspección del periné
• Ordenarle que intente defecar
• Defecografía
• Endosonografía mostrata asimetria y adelgazamiento
del esfinter anal interno y submucosa
• Elecromiografía
• Transito colónico
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89. TRATAMIENTO
• Corrección quirúrgica
• Abordaje transabdominal o perineal
• Mejoría en la incontinencia y en la
constipación
• laparoscopia
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90. GRACIAS