Breve reseña de un problema cada día más frecuente y donde el médico de primer nivel debe tener la capacidad de poder evaluar y en determinado momento derivar al paciente con alergia alimentaria.

1. ALERGIA
ALIMENTARIA.
Dr. Tomás Velarde Domínguez
Alergia e Inmunología Clínica
Medicina Interna
Escuela Médico Militar
ExJefe Servicio de Alergia del Hospital Central Militar
ExJefe de Alergia de Pediatría de la Unidad de Especialidades Médicas SEDENA

2. I. DEFINICIÓN.
II. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.
III. CUADRO CLÍNICO.
IV. ESTUDIOS AUXILIARES.
V. TRATAMIENTO.
VI. DISCUSIÓN

3. ALERGENO
Célula presentadora de antígeno
T
B
MECANISMO GENERAL DE LA RESPUESTA INMUNE
Anticuerpos (G,M,D,A,E)

4. Inmunoglobulina E
Pacientes alergia respiratoria: IgE elevada.
Sensibilización alérgica: Formación de IgE específica.

5. 1. ¿Cómo se lleva
a cabo la respuesta
alérgica?

6. v
de las enfermedades alérgicas
Fisiopatología

7. IL-3, IL-5, IL9, IL-13,
IL-25, GM-CSF
IL-4,
IL-13,
de las enfermedades alérgicas
Fisiopatología

8. IL-3, IL-5, IL9, IL-13,
IL-25, GM-CSF
VVV
V
VV
SENSIBILIZACIÓN
VVV
V
VV
Preformados:
• Histamina
• Serotonina
• Heparina
• Proteasas
• etc
Neoformación:
• Leucotrienos
• Prostaglandinas
• Tromboxanos
ECP, PAF, IL-
8,TGFβ
CySLT, RANTES
Eo
Eo Eo
FASE INMEDIATA
RADICALES DEL O2 , ÓXIDO NÍTRICO, CITOCINAS, ETC.
REMODELACIÓN POR FIBROSIS
de las enfermedades alérgicas
Fisiopatología
IL-4,
IL-13,

9. Alergia alimentaria
Alergia piel
ALERGIA RESPIRATORIA
ALERGIA SE MODIFICA CON LA EDAD DE TU HIJO
“MARCHA ALÉRGICA”

10. Alergia : Reacción de hipersensibilidad iniciada
por un mecanismo inmunológico mediada por IgE
específica y/o Linfocitos T

11. ALERGIA NO ES ENFERMEDAD
ALTERACIÓN INMUNOLÓGICA QUE SE
ENCUENTRA EN VARIAS
ENFERMEDADES:
RINITIS
CONJUNTIVITIS
SINUSITIS
ASMA
URTICARIA
DERMATITIS
ALIMENTOS
REACCIONES A MEDICAMENTOS
ANAFILAXIA

12. Comorbilidades de la
enfermedad alérgica

13. ¿Qué es Alergia alimentaria ?
“Efecto adverso a la salud como
consecuencia de una respuesta
inmune específica, que se
produce de forma reproducible
por exposición aun determinado
alimento”

14. 2. ¿Qué tan frecuentes
son las alergias
alimentarias en
México?

15.  Prevalencia 2% 10%, siendo mayor en la población infantil1.
 Entre 1997 y 2011 se incremento del 3.4% al 5.1% en USA2.
1. Chafen JJ, Newberry RJ, Riedl MA, Diagnosing and managing common food allergies: a systematic rewiew. JAMA 2010;303:1848-1856
2. Jackson KD, Howie LD, Akimbami LJ. Trends in allerrgy conditions among childrens: United States,1997-2011.NCHS Data Brief 2013;(121):1-8.

16. ¿Es solo predisposición genética?
Herencia en gemelos monocigotos (alergia cacahuate)
81.6%.
El incremento en la prevalencia no se explica solo por
genética.
Hipótesis de la higiene.
Deficiencia en la ingesta de vitamina D.
Nula detección de lactantes altamente alérgicos,
con retraso en la ingesta temprana de alérgenos
alimentarios potentes (leche, huevo, cacahuate) a
fin crear tolerancia temprana.

17. Su importancia radica en afectar la CALIDAD DE VIDA.

18. 3. ¿Cómo se hace
el diagnóstico general
de las alergias
alimentarias?

19. Componentes esenciales
para el diagnóstico de la alergia
Historia clínica y exploración física
Síntomas versus exposición
Prueba diagnóstica confirmatoria
Prueba cutánea (por punción, intradérmica)
Serología de anticuerpos IgE específicos al alérgeno
Pruebas de provocación
Provocaciones orales, nasales, bronquiales

21. Antecedentes
Madre con rinitis y eccema
de contacto
Problema:
Masculino 22 años
RINITIS
Cuadro clínico
 Congestión nasal
SEVERA.
 Rinorrea acuosa
SEVERA
 Estornudos
 Prurito nasal
(Síntomas perennes)
Exploración
TABIQUE NASAL
CORNETE
INFERIOR
CORNETE
MEDIO

22. CLASIFICACIÓN ALERGIA ALIMENTARIA
IgE No IgE Mixtas
 Anafilaxia
 Síndrome polen-fruta
 Urticaria
 Enterocolitis
 Proctocolitis  Esofagitis eosinofílica

23. Síntomas respiratorios altos
Síntomas cardiovasculares
 Hipotensión
 Síncope
Síntomas abdominales
Síntomas respiratorios bajos
Síntomas cutáneos
 20% Urticaria aguda
Síntomas SNC
 Muerte inminente
 Pánico
SINTOMAS MEDIADOS POR IgE

24. Síntomas mediados por causas mixtas
Enterocolitis
 Vomito severo, hipotensión,
letargia, cianosis.
 Síntomas aparecen dos horas
después de ingesta de leche,
arroz, soya, avena
 No mediada por IgE
Proctocolitis
 Evacuaciones sanguinolentas
 Relacionadas con alimentos
específicos (leche materna)
 No mediada por IgE
Esofagitis eosinofílica
 Disfagia, dolor abdominal, aversión
a la ingesta alimentos
 Mediada o no por IgE

25. ¿Dentro de los alimentos
ingeridos en las últimas
dos horas previas a la
reacción, había uno
altamente alergénico?
 Leche de vaca
 Huevo
 Trigo
 Cacahuate
 Nuez
 Mariscos
 Pescados
 Soya
¿El alimento que
sospechan , había sido
ingerido previamente?
Una historia previa, de
tolerancia repetida a la
comida, significa que es
poco probable que ese
alimento sea el
responsable.
¿Había tenido reacciones
similares, anteriormente?
Reacciones repetidas a
la misma comida,
significa que es más
probable que sea el
alimento responsable.
¿Cuál fue la edad de
inicio?
Si inicia en la infancia es más probable sea
debido a la leche, huevo, trigo o cacahuate.
Mientras si es de inicio en edad adulta por lo
general se debe a nueces, mariscos, o al
síndrome de alergia oral o también conocido
como polen-alimentos.
¿Cuál es, o era el modo de
preparación del alimento?
Grandes cantidades de alimentos tienen
más riesgo de reacción. Aunque las
reacciones a trazas también pueden ocurrir.
Personas reactivas a leche de vaca entera,
huevo pudieran no tolerar formas calentadas
en horno como son galletas o panes.
¿Existen factores que
incrementan la reacción?
Ejercicio, infección, uso de medicamentos
(AINES), menstruación y consumo de
alcohol pueden incrementar la probabilidad
de una reacción o contribuir a una reacción
más severa.
¿Qué síntomas ha
experimentado el
paciente?
Sugiere la presencia de IgE manifestaciones
dermatológicas, síntomas respiratorios,
clínica cardiovascular o digestivo.
Una persona mayor puede experimentar la
sensación de “muerte inminente” mientras
que un niño pequeño puede llorar, dejar de
jugar o ser indiferente.

26. Pruebas cutáneas
de alergia (punción)
• Pruebas cutáneas por punción o por escarificación.
• Medición de IgE total sérica: poca especificidad.
• Medición de IgE específica: Necesario correlacionar con pruebas
cutáneas.
Revista Alergia México 2014;61(Supl. 1):S3-116.

27. PRUEBA DE ALERGIA
Skin Index = ≥ 6 mm

28. Pruebas in vitro
Menos sensibles
Más específicas
Costo variable
Escrutinio
Confirmación
Interpretación

29. Dx correcto de Alergia
Historia
clínica
Pruebas de
alergia (específicas)
Resultado
Positiva Negativas Sospecha
Negativa Positivas Sensibilización
Positiva Positivas
Alergia
confirmada
Negativa Negativas
Alergia
descartada

30. DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Prick test
IgE específica
 Immulite
 Immunocap
 Microarreglos
Reto oral

31. Nueces de árboles:
Almendra, Nuez, Nuez de la India,
Pistache
• sIgE < 2 kU 63%
• sIgE <5kU 58%
• SPT 1 mm
Huevo (Gal d )
• SIgE < 0.35 kU, 67%
• 2 kU <50%
• 6kU < 5%
• SPT 3 mm
Leche (Bos d)
• sIgE < 0.35 kU 68%
oportunidad de realizar reto oral
• sIgE < 2KU <50%
• sIgE 15kU < 5%
• SPT 3mm
8 ALIMENTOS CAUSAN 90% ALERGIAS
Se inicia con prueba cutánea
Posterior estudio serológico sIgE (específica)
El porcentaje señala la probabilidad de un desafío alimentario
exitoso para cada alimento.
Cacahuate (Ara h)
• sIgE < 0.35 kU <50%
• 15kU <5%
• SPT 2 mm
Trigo ( Tri a 19)
• sIgE < 0.35 kU 100%
• 0.36 kU 76%
Pescado (Bacalo,
bagre,tilapia, atún)
• sIgE 20kU <5%
Soya (Gly m)
• sIgE 0.36 a < 5kU 77%
• SPT 3 mm
Camarón

32. Anticuerpo
Acaro de polvo
(Dermatophagoides)
Antígeno
de
Acaro
Antígeno de
Camarón
Antígeno de
Látex
CONCEPTO DE REACCIÓN CRUZADA

33. REACCIONES CRUZADAS ENTRE AEROALERGENOS Y ALIMENTOS
Alergeno inhalado Alimento
Polen de abedul Avellana, manzana, kiwi,
durazno, plátano
Polen de ambrosía Melón, plátano
Acaros de polvo doméstico Caracoles y camarones
Látex Plátano, aguacate, kiwi, grosella

34. • 10 años
• Prurito con ingesta de manzana y
durazno (Alergia oral)
• Tratamiento dental por > 1 hr con
aplicación de dique de goma.

35. REACCIONES ADVERSAS ALIMENTOS
Mediadas por mecanismo
inmunológico
Mediadas por mecanismo no
inmunológico
(Intolerancias alimentarias de tipo
primario)
Mediadas por IgE
 Urticaria aguda
 Anafilaxia
 Alergia oral
No mediadas por
IgE
 Síndrome
enterocolitis
inducido por
proteínas
Mixtas
 Dermatitis
atópica
 Gastritis
eosinofílica
Mediada por
células
 Dermatitis
contacto
Metabólicas
• Intolerancia a lactosa
Farmacológica
• Cafeína
Toxica
• Histamina (pescado)
Idiopática
• Sulfitos?

37. Prueba de reto oral (estándar de oro)
Diagnóstico
Umbral
Tolerancia
Inconvenientes:
Reacciones adversas 20 – 40% leves a moderadas.
Evaluar riesgo / beneficio.
Costo elevado.
Consume tiempo.
Placebo doble ciego controlado.
Otras opciones: ciego único , abierto.

38. Indicaciones del reto oral
 Demostrar presencia de alergia
 Historia clínica dudosa y laboratorio no concluyente
 Sospecha de alergia alimentaria con causa incierta, pese a
estudios de gabinete positivos
 Determinar el umbral de tolerancia
 Demostrar la tolerancia
 Gabinete indica posible tolerancia , pero no se ha expuesto al
alimento.
 Presencia de reactividad cruzada.
 Deseo de modificar la dieta de restricción
 Sospecha de haber sobrepasado la alergia.
 Seguimiento del tratamiento
 Evaluar respuesta a inmunoterapia

39. SEGURIDAD
Evaluar contraindicaciones:
 Reacciones adversas graves
 Asma no controlada
 < 3 semanas anafilaxia
 Edad
 Tiempo de los síntomas
 Medicación actual
 Posibilidad uso de adrenalina
Tipo de prueba
 Oral abierta.
 Oral ciego simple con
o sin placebo.
 Oral doble ciego
placebo controlado.
 Gozar buena salud
 No medicación
 Ayuno 2 horas.
 Ayuno 12 horas.
 Consentimiento
 Clínica
 Hospital
Dosis:
2-3 gr proteínas c/15-
20 min.
Máximo 20 g/100 ml
Casos especiales:
0.15-0.3 g/Kg c/15’
Incremento logarítmico:
0.3,
1,3,10,30,100,300,1000
,3000
EGRESO

40. Puntos clave en Alergia Alimentaria.
 Tiene características clínicas que la identifican.
 Son reproducibles.
 Las pruebas de alergia son altamente sensibles.
 Las pruebas de alergia tienen un valor predictivo bajo.
 Epinefrina es el único medicamento para salvar la vida en caso de
anafilaxia.
 La alergia al huevo no contraindica la vacunación por influenza o por la
triple viral.
 La alergia a la leche, soya, huevo y trigo se resuelven en la etapa escolar
en la mayoría de los casos.
 La alergia al cacahuate, nueces y mariscos tiende a persistir.
Elisa M. Abrams MD, Scott H. Sicherer MD. Diagnosis and management of food allergy. CMAJ 2016. DOI: 10.1503/cmaj.160124

41. 5. ¿Cuál es la
terapéutica de las
alergias alimentarias?

42. Valoración del riesgo del paciente
Reconocer al paciente con riesgo elevado para anafilaxia
 Asma
 Anafilaxia inducida por ejercicio
 Anafilaxia previa
 Sensibilización
Tratamiento farmacológico
 Antihistamínicos (evidencia débil para uso)
 Esteroides ( cuestionable)
 Adrenalina ( ELECCIÓN)
Tratamiento de las reacciones adversas agudas.

43. Reacción sistémica o anafiláctica
Manejo de anafilaxia con adrenalina( 1:1000):
Adultos: 0,30-0,50 ml intramuscular.
Niños: 0,01 ml/kg intramuscular (hasta 0,3 ml,
1/10 cada 10 kg, hasta 3/10). Puede ser repetida
en 10-15 minutos, si fuera necesario.
Antihistamínicos anti H1
Corticoides sistémicos
Soporte respiratorio
Evaluar la administración de oxígeno, intubación
endotraqueal o la traqueostomía, administrar
βb2-agonistas inhalados, en casos extremos
agregar glucagón a 0,1 mg/kg endovenoso.1
Guía de Práctica clínica de alergia a picadura de himenópteros en pediatría

44. ESTRATEGIAS DE MANEJO A LARGO PLAZO
PREVENIR LAS REACCIONES ADVERSAS FUTURAS Y DISMINUIR SU GRAVEDAD
 Educación del paciente y la familia.
 Estrategias para un cambio en el estilo de
vida/alimentación del paciente y la familia.
 Dieta de eliminación.
 Inmunomodular al paciente.

45. EDUCACION DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
( COLUMNA VERTEBRAL)
Puntos clave:
1. Información sobre el o los alimentos a evitar.
2. Estrategias para evitar y reemplazar por
alimentos seguros.
3. Identificar situaciones de riesgo y estrategias
para evitarlas.
4. La información debe ser dada a todos los
involucrados con el paciente.
5. Reconocimiento de síntomas de anafilaxia.
6. Plan de acción

48. DIETA DE ELIMINACIÓN
PIEDRA ANGULAR EN EL TRATAMIENTO
Lleva a la tolerancia parcial o total del alimento en un tiempo variable.
Aspectos claves en la eliminación de un alimento en la dieta:
 Impacto en la nutrición del paciente.
 Calidad de vida del paciente y su familia.
 Evaluación constante de la dieta.
 Evaluar cambios en la dieta a lo largo del tiempo.

49. Dieta de eliminación
 Considerada una opción terapéutica.
 Evaluar riesgo / beneficio.
 Dietas estrictas llevan a desnutrición.
 Nutriólogo es esencial.
 Información acorde a edad y estatus
cultural.
 Entrenar para revisar etiquetas.
 Vigilar productos que emiten etiquetas
con alérgenos particulares.

50. ALERGENO VITAMINAS Y MINERALES
LECHE Vitamina A, Vitamina D, Rivoflabina, Acido
pantoténico, Vitamina B 12, Calcio, Fósforo
HUEVO Acido pantoténico, Vitamina B 12, Biotina, Selenio,
Rivoflabina
SOYA Tiamina, Rivoflavina, magnesio, hierro, zinc,
piridoxina, folato, calcio, fósforo
TRIGO Tiamina, rivoflavina, niacina, hierro, folato
CACAHUATE Vitamina E, niacina, magnesio, magnaneso, cromo
NUTRIENTES

51. Dieta de eliminación
Se le debe ofrecer al paciente alternativas y estrategias para sustituir el alimento eliminado
Puntos clave al elegir alternativas
o Reactividad cruzada de algunos alimentos.
o Contenido proteico o carbohidrato y tipo de
proteína o carbohidrato presente.
o Alimentos hervidos.
o Preparación del alimento.

52. Alergeno
específica
Alergeno no
específica
Proteínas de
alimentos nativos
Proteínas de alimentos
modificados
 Proteínas
desnaturalizadas por calor
(leche, huevo)
 Vacunas E. coli
recombinante (cacahuate)
 Leche, huevo, cacahuate
 Sublingual
 Subcutánea
 Asociada a anti-IgE
Probióticos
Anti-IgE
Anti-IL 5
Herbolaria
(FAHF2 )
(trichuris suis ova)

53. ¿Cómo tratar cada crisis de alergia que se presenta en mi paciente?
 Ante la sospecha de ANAFILAXIA:
ADRENALINA INTRAMUSCULAR
 EVALUAR RAZONABLEMENTE EL USO DE ESTEROIDE
Y ANTIHISTAMÍNICOS EN “CICLOS CORTOS”.

54. Beneficio de los
antihistamínicos
H1
Efecto de antihistamínicos
AntiinflamatorioAntihistamínico
Antialérgico
Disminución de:
Liberación de
mediadores
Disminución de:
Presentación de antígenos
Expresión de muletillas de
adhesión
Quimiotaxis
Citocinas pro-inflamatorias
Disminución de:
Inflamación alérgica
Comezón
Rinorrea
Estornudos
Sibilancias
Simons F. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: S42-52.
Receptor H1
Factor nuclear
kB
Canales de
iones
de calcio

55. RINITIS ALÉRGICA VS ALERGIA ALIMENTARIA
Diferencia de los diferentes enfoques de tratamiento
RINITIS ALÉRGICA
Evitar y tratar los síntomas
10-70% de eficacia
Eficacia de la Inmunoterapia
80-90%
ALERGIA A ALIMENTOS
Evitar y tratar los síntomas
100% de eficacia
Eficacia de la Inmunoterapia
30-80%

56. Construcción en el diagnóstico
Inmunoalergológico.
ABORDAJE DESDE EL PUNTO DE VISTA DE PEDIATRÍA-MEDICINA INTERNA
EXPLORACIÓN
EVOLUCIÓN
HISTORIA
ANTECEDENTES
EXPERIENCIA
DIAGNÓSTICO.
LABORATORIO
OTROSAUXILIARES

57. “LA INMUNOALERGOLOGÍA ES UNA CIENCIA
QUE SE PRACTICA COMO SI FUERA RELIGIÓN,
COMO CIENCIA PUEDES TENER TONELADAS
DE EVIDENCIA, SIN EMBARGO DEBES DUDAR
DE LO QUE VEZ; Y EN MUCHOS CASOS NO
TIENES EVIDENCIA, AÚN ASI CREES LO QUE
VEZ.”
Pensamiento modificado de Carl Sagan