Alergia alimentaria no mediada por IgE

1. Presenta: Dra. Illian Santoyo Granados
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Asesor: Dra. Med. Lucía Leal Villarreal
Profesor de Alergia e Inmunología Clínica
Alergia alimentaria
no mediada por IgE

2. Contenido de la sesión
✓Generalidades
✓Alergia alimentaria gastrointestinal no
mediada por IgE
✓Alergia alimentaria respiratoria no
mediada por IgE
✓Alergia alimentaria cutánea no
mediada por IgE
✓Tratamiento y nutrición
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

3. Introducción
La alergia alimentaria es una reacción adversa del
sistema inmunológico que puede ser mediada por la
IgE u otros mecanismos
De intensidad variable y con relación causa-efecto
después de ingerir un alérgeno al que el individuo se
encontraba previamente sensibilizado
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

4. ✓ Diagnóstico por lo general es clínico
✓ Difícil por falta de pruebas confirmatorias no invasivas
✓ Condiciones asociadas
✓ Tratamiento se basa en evitar el alimento específico
✓ Médicos familiarizados con las manifestaciones clave y los alimentos más
implicados
Alergia alimentaria
Mediada por
IgE
Mixto
IgE/celular
No mediada por
IgE
Procto-
colitis
alérgica
(AP)
Enfermedad
Celiaca/
Dermatitis
herpetiforme
Enteropatía
inducida por
proteínas
alimentarias
(FPE)
Síndrome de
Heiner
(Hemosiderosis
pulmonar)
Síndrome de
Enterocolitis
inducidas por
proteínas
(FPIES)
Anemia
inducida
por leche
de vaca
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

5. D
Esofagitis eosinofílica
FPIES
Síndrome de enterocolitis
inducida por proteínas
alimentarias
FPE
Enteropatía inducida por
proteínas alimentarias
FPIAP
Proctocolitis alérgica inducida por proteínas
alimentarias
En FPIES y FPIAP →
rara vez se realizan biopsia por lo
benigno de la enfermedad
Clínica típica Biopsia
Pronóstico favorable, la mayoría se resuelve entre los 3 y 5 años
(Gastritis, enteritis, colitis y rectitis eosinofílica)
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
Recto sigmoides
Dra. Santoyo
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6. Epidemiología
FPIES
Prevalencia 0.35%
FPE
Prevalencia aproximada: 0.16%
FPIAP
Prevalencia 0.16% a 64% de los sangrados rectales
en lactantes
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
Ruffner, M. A., & Spergel, J. M. (2016). Non–IgE-mediated food allergy syndromes. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 117(5), 452–454. https://doi.org/10.1016/j.anai.2016.04.014Dra. Santoyo
CRAIC Mty

7. Fisiopatología
Eosinófilo
Gránulos
Gran
cantidad de
proteínas
Receptores Enzimas Quimiocinas Citoquinas
Mediadores
de lípidos
Factores de
crecimiento
… Jugadores viejos en un juego nuevo
Kurosawa, M. (2019). Prospective Open-Label Study of 48-Week Subcutaneous Administration of Mepolizumab in Japanese Patients with Severe Eosinophilic Asthma. J
Investig Allergol Clin Immunol, 29(1), 1–26. https://doi.org/10.18176/jiaci.02
Interacción con
el micro-entorno
Exosomas → pueden actuar como unidades
funcionales independientes, perpetuando el
daño inflamatorio generado por los eosinófilos
incluso cuando éstos ya están ausentes
Disfagia
Dra. Santoyo
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8. Propiedades
proinflamatorias
Secreción
autocrina de IL-5
(inhibe la
apoptosis)
Se adhieren a
fibronectina
Perpetúan su vida
en sitios
inflamatorios
Gran capacidad
destructiva
Amplifican y modulan las
respuestas inmunológicas
dependientes de Ag Y
TH2
Residentes de mucosas
(incluida GI)
Kurosawa, M. (2019). Prospective Open-Label Study of 48-Week Subcutaneous Administration of Mepolizumab in Japanese Patients with Severe Eosinophilic Asthma. J
Investig Allergol Clin Immunol, 29(1), 1–26. https://doi.org/10.18176/jiaci.02
IL-5
✓ Promueve la diferenciación
terminal
✓ Crecimiento
✓ Supervivencia
✓ Activación de los
Fisiopatología
Eosinófilo
Sin vacuolas Con vacuolas
Tanto en MO
como tejido
inflamatorio
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

9. Fisiopatología
Kurosawa, M. (2019). Prospective Open-Label Study of 48-Week Subcutaneous Administration of Mepolizumab in
Japanese Patients with Severe Eosinophilic Asthma. J Investig Allergol Clin Immunol, 29(1), 1–26.
https://doi.org/10.18176/jiaci.02
Asma
Esofagitis Eo
(eotaxina-3)
Exceso de periostina: Asma, EEo
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

10. Fisiopatología
Berin, M. C. (2016). HHS Public Access, 135(5), 1108–1113. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2014.12.1948.Immunopathophysiology
LV
¿Desencadenante o modulador?
Reflejo del vómito
Nervio vago
Comunicación inmunoneuroendocrina
Dra. Santoyo
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11. Características clínicas
Síntomas subagudos y/o crónicos
Vómitos
ERGE
Cólicos
Diarrea
Hematoquecia y melena y sangrado confirmado por endoscopia
18% por leche de vaca
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current
Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterráneo.
Dra. Santoyo
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12. Esofagitis eosinofílica
Cuadro clínico
Entre 1-3 meses de edad
Mecanismo
MIXTO
1-4 horas después
de la ingesta
Más frecuentes:
Leche, trigo y huevo
Síntomas exacerbados
por estación polínica
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterráneo
Dra. Santoyo
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13. Esofagitis eosinofílica
Cuadro clínico
Lactantes Niños Adultos
Síntomas -Aversión e intolerancia al
alimento
-Vómito
-Asfixia con las comidas.
-Detención del crecimiento
-Alteración del sueño
-Asfixia/atragantamiento
-Impacciones alimentarias
-Dolor abdominal/torácico
-Faringitis
-Vómitos/regurgitación
-Náuseas
-Alteración del sueño
-Disminución del apetito
-Disfagia (predominante)
(MBP)
-Impacciones alimentarias
-Evitación de alimentos
-Ardor epigástrico
intratable
-Regurgitación
-Dolor retroesternal
-Dolor torácico
Respuesta a IBP Pobre Pobre Pobre
Condiciones
asociadas
AA
DA
Asma
RA
AA
Historia de atopia
Asma
RA
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterráneo
Varier, R. U., & O’Gorman, M. A. (2014). Eosinophilic esophagitis. Pediatric Gastroenterology: A Color Handbook, 14(s2), 51–58.
https://doi.org/10.1201/b16722
Kurosawa, M. (2019). Prospective Open-Label Study of 48-Week Subcutaneous Administration of Mepolizumab in Japanese Patients with
Severe Eosinophilic Asthma. J Investig Allergol Clin Immunol, 29(1), 1–26. https://doi.org/10.18176/jiaci.02
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

14. Esofagitis eosinofílica
Diagnóstico
Edad promedio
del diagnóstico:
9 años y 66% son
masculino
-15 Eos/campo en esófago sin otra
causa o
-Persistencia de síntomas después
de 2 meses de dieta de eliminación
Complicaciones más
frecuentes:
Perforación esofágica
Fisuras en mucosa
esofágica
Diagnóstico
diferencial: Esofagitis por ERGE
(>100 Eos/campo)
Anillos
esofágicos
congénitos
Infecciones
parasitarias o
fúngicas
Enfermedad de
Crohn
Enfermedad de
tejido conectivo
Vasculitis
Secundaria a la inmunoterapia
oral
(Prevalencia varía de 5.1% de
casos confirmados a 34% casos
posiblemente relacionados)
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterráneo
Petroni, D., & Spergel, J. M. (2018). Eosinophilic esophagitis and symptoms possibly related to eosinophilic esophagitis in oral immunotherapy. Annals of Allergy, Asthma and Immunology,
120(3), 237–240.e4
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

15. Esofagitis eosinofílica
Abordaje
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterráneo
Varier, R. U., & O’Gorman, M. A. (2014). Eosinophilic esophagitis. Pediatric Gastroenterology: A Color Handbook, 14(s2), 51–58.
Carr, S., Chan, E. S., & Watson, W. (2018). Eosinophilic esophagitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(s2), 1–11.
https://doi.org/10.1186/s13223-018-0287-0
Sospecha de Esofagitis Eosinofílica
Biopsia con > 15 eos/campo AP
Dilatación Estructura crítica
8 semanas de prueba con dosis
altas de IBP 2 veces/día
Biopsia con
> 15 eos/campo AP
Sensible a
IBP
Tratamiento dietético
-Dieta elemental
-Restricciones dietéticas
dirigidas
-Restricciones dietéticas
empíricas
(LV, dietas de eliminación
de 6 o 4 alimentos)
Cortico esteroides
tópicos
Fluticasona deglutida
Budesonida oral
Síntomas persistentes, graves
y/o biopsia +
Dilatación endoscópica
Dra. Santoyo
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16. FPIES
Síndrome de enterocolitis
inducidas por proteínas
alimentarias
Dra. Santoyo
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17. FPIES
Agudo
Vómitos profusos
Palidez y/o letargo 1-4 h después de
la ingestión de alimentos
La diarrea puede seguir dentro de 5-
10 h después de la ingestión
(< del 30% de niños >1 año con
fenotipo más grave)
5% puede presentar síntomas sistémicos
graves, hipotermia,
metahemoglobinemia, acidemia e
hipotensión
Crónico
Diarrea crónica y/o
vómitos en el tiempo de
ingesta del alimento
FPIES
atípico
Síntomas no mediados por
IgE pero IgE específica
detectable
>persistencia de síntomas
(4-30%)
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
Dra. Santoyo
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18. Por lo general en niños
pequeños
Mayoría→ 3 años
Causas más frecuentes:
1 LV 65-80%
2 Soya (30-50% de los LV)
3 Huevo, trigo, arroz
Formas más graves:
Deficiencias
nutricionales y falta de
crecimiento
La mayoría están
monosensibilizados
Recomendación:
PC y/o IgEe antes de
la PRO para ajustar
dosis e intervalos
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
FPIES
Ruffner, M. A., & Spergel, J. M. (2016). Non–IgE-mediated food allergy syndromes. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 117(5), 452–454. https://doi.org/10.1016/j.anai.2016.04.014Dra. Santoyo
CRAIC Mty

19. FPIES en adultos
Peces y mariscos
Náuseas graves, dolor
abdominal y vómitos
prolongados
Después de reacciones
agudas → neutrofilia con
nivel máximo de 4 a 6
horas del inicio.
Con frecuencia:
Heces con sangre oculta,
neutrófilos, eosinófilos y
cristales de Charcot-
Leyden.
PC por lo general
negativas.
Biopsias yeyunales →
vellosidades planas, edema,
mayor número de linfocitos,
eosinófilos y mastocitos.
Diagnóstico definitivo:
Resolución de síntomas
en 72 horas
Síntomas durante la PRO
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.Dra. Santoyo
CRAIC Mty

20. F P E
Enteropatía inducida por proteínas alimentarias
Dra. Santoyo
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21. F P E
< 9 meses
Lo característico
Diarrea crónica
Malabsorción
Retraso en crecimiento
Anemia
Diarrea y vómitos
NO deshidratación grave o
desórdenes metabólicos (como
FPIES crónico)
Desencadenante más común:
LV
Huevo
Soya y trigo pueden causar FPE en niños con alergias
alimentarias múltiples
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.Dra. Santoyo
CRAIC Mty

22. F P E
Cuadro clínico
Primeros meses de vida con diarrea
Diarrea prolongada con malabsorción
Esteatorrea leve a moderada (80%)
Poca ganancia ponderal
Vómitos (2/3) de pacientes
BIPOSIA
• Edema de vellosidades en intestino delgado e infiltrado inflamatorio
de la lámina propia
• Anticuerpos anti transglutaminasa y anti endomisio
COPROLÓGICO
• Sustancias reductoras +
• Aumento de grasa fecal
• Absorción anormal de d-xilosa
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.
Hiperplasia nodular
linfoide
Am J Gastroenterol 2008;103:2605–2612)
< 9 meses
Dra. Santoyo
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23. FPIAP
Proctocolitis alérgica inducida por
proteínas alimentarias
Dra. Santoyo
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24. Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
FPIAP
1ros meses de vida
(1ras 2-8 semanas) 49% en pacientes que
reciben lactancia materna
exclusiva
44% reciben fórmula
Causadas más
frecuentes
Leche de vaca y
soya
CLÍNICA
•Asintomáticos
•No lucen enfermos
Heces normales con presencia
de sangre en heces (bruta u
oculta)
DIAGNÓSTICO
Biopsia
Hiperplasia nodular
linfoide limitada a
intestino grueso distal
MEJORÍA POST DIETA DE
ELIMINACIÓN
•DE SÍNTOMAS (1ras horas)
•Hematoquecia (1ros 3 días)
•Histología después de 1
mes
La reintroducción del
alérgeno lleva a la
recurrencia de
síntomas
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.
Ruffner, M. A., & Spergel, J. M. (2016). Non–IgE-mediated food allergy syndromes. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 117(5), 452–454. https://doi.org/10.1016/j.anai.2016.04.014
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

25. Gastroenteritis eosinofílica
Pico de edad
3ra década de la vida o
edad pediátrica
Mecanismo MIXTO
Sospechar
Ante síntomas
gastrointestinales + Eo
periférica
Manifestaciones clínicas
dependen de la
profundidad en la pared y
la longitud de la
extensión
Mucosa
Síntomas dependerán
de la porción intestinal
afectada
Muscular
Diagnóstico se realiza
posterior a la resección
de algún segmento
Síntomas exacerbados
por estación polínica
Diagnóstico:
Biopsia De 20 a 25
eosinófilos/campo
Diagnóstico diferencial:
-Síndrome de intestino
irritable
-Otras causas de eosinofilia
-Infecciones
-Enfermedad de Crohn
PC o niveles de IgE:
NO identifican al
alérgeno responsable
Tratamiento
Dieta de eliminación empírica:
LV
Cacahuate
Pescados
Mariscos
Soya,
Trigo
Maíz
Pacientes sintomáticos:
evaluar esteroides
sistémicos
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

26. Diagnóstico
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

27. Abordaje diagnóstico
Venter, C., Brown, T., Meyer, R., Walsh, J., Shah, N., Nowak-Wȩgrzyn, A., … Fox, A. T. (2017). Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy: IMAP -
An international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clinical and Translational Allergy, 7(1), 1–9. https://doi.org/10.1186/s13601-017-0162-y
Antecedentes familiares de enfermedad atópica (DA, asma, RA o AA) en padres o hermanos
Lactancia materna exclusiva o alimentación mixta
Cambios en la alimentación
Fuentes del alérgeno sospechoso y cantidad ingerida
Cantidad y forma del alérgeno sospechoso
Síntomas de sospecha de AA (diagnóstico más probable)
• Cuáles síntomas
• Relación temporal con los alimentos
• Cronología de aparición de cada síntoma
• Duración (después de 2 horas a días)
• Gravedad, frecuencia y reproducibilidad con la ingesta
• Historia natural
Condiciones en la exploración física
•Dificultades de alimentación
•Crecimiento deficiente
Tratamiento anterior y respuesta al mismo
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

28. Abordaje de APLV no mediada por IgE
Venter, C., Brown, T., Meyer, R., Walsh, J., Shah, N., Nowak-Wȩgrzyn, A., … Fox, A. T. (2017). Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy: IMAP -
An international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clinical and Translational Allergy, 7(1), 1–9. https://doi.org/10.1186/s13601-017-0162-y
Eliminación materna de cualquier presentación de leche de vaca
Evaluación nutricia a la madre + suplemento materno de calcio y vitamina D (de acuerdo a
las recomendaciones locales)
Si presenta DA o más síntomas GI → considerar la eliminación del huevo
Eliminación mínimo 2 semanas hasta más de 4 semanas
No mejoría Mejoría clara→ confirmar diagnóstico
Lactancia materna exclusiva
Persiste la sospecha de LV
Eliminación de huevo
Evaluación por alergólogo
LV descartada
Alimentación materna sin
restricciones
Valoración por pediatría si
persisten los síntomas
Reintroducción de productos lácteos en la dieta
materna en casa (no en 2-4 semanas)
en 1 semana
Bebé asintomático
No APLV → Alimentación normal
Regreso de
síntomas
Síntomas
persistentes
Nueva eliminación de LV en dieta
materna
Síntomas se resuelven
APLV CONFIRMADA
Si es necesaria una fórmula→ FEH
Si no presenta tolerancia→ FAA
Alimentación mixta o a base de fórmula
Dieta libre de proteínas de leche de vaca
Alimentación con fórmula→ Prueba de una FEH
Alimentación mixta→ Síntomas exclusivos con la alimentación → Eliminar leche materna
y reemplazar por FEH: Evaluación nutricional
Eliminación mínimo 2 semanas hasta más de 4 semanas
Mejoría clara→ confirmar diagnóstico No mejoría
Persiste la sospecha de LV
Considerar introducir FAA
Evaluación por alergólogo
pediatra
LV descartada
Alimentación sin
restricciones
Valoración por pediatría si
persisten los síntomas
Reintroducción de fórmula de vaca
antes de las 2-4 semanas
Bebé asintomático
No APLV → Alimentación normal
Regreso de
síntomas
Síntomas
persistentes
Regresar a FEH
Síntomas se resuelven
APLV CONFIRMADA
Asegurar evaluación y
seguimiento nutricio
Dieta libre de LV hasta 9- 12 meses de edad y durante al menos 6 meses con orientación nutricional
Reintroducción planificada o prueba de reto oral supervisado para determinar la tolerancia. La reintroducción vs prueba de reto oral supervisado
dependerá de la respuesta a las preguntas: ¿El niño tiene DA actual o ALGUNA historia en ALGUNA reacción inmediata?
Adaptado por
Dra. Santoyo CRAIC Mty 18
No hay DA y NO hay antecedentes de síntomas inmediatos en
ningún momento (no es necesario verificar la IgEe ni PC
Reintroducción en casa paulatinamente para probar la
tolerancia
Sin antecedentes de reacciones inmediatas previas
Reintroducción paulatina de leche para probar tolerancia
DA actual
Comprobar
IgEe PC a LV
Negativo Positivo
Antecedentes de síntomas inmediatos en ALGÚN momento IgEe y PC
Negativo: reto oral por alergólogo
Positivo o test no disponibles
Referir a alergólogo pediatra para realizar prueba de reto oral
supervisado
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

29. Diagnóstico
INDICACIONES
Después de la dieta de
eliminación para evaluar
tolerancia a este
Entorno monitoreado con
capacidad de tratamiento y
resolución de reacciones graves
NO REALIZAR:
Para confirmar el diagnóstico de
FPIES en pacientes con 2 o más
reacciones típicas 6 meses
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703
Leonard, S. A., Pecora, V., Fiocchi, A. G., & Nowak-Wegrzyn, A. (2018). Food protein-induced enterocolitis syndrome: A review of the new guidelines. World Allergy Organization Journal, 11(1), 1–9
Prueba de reto oral
(PRO)
✓ Dosis inicial de 0.06 a 0.6 g/kg de
proteína Máximo 4 gr de
proteína
✓ Total de 10 gr de alimento o
100ml de líquido
✓ Se administran 2 a 3 dosis iguales
durante 30 - 60 min
✓ Monitoreo continuo por 4 a 6 h
Medicamentos a
administrar
Acceso venoso periférico
Metilprednisolona
Ondansetrón IV o IM
Vasopresores
Bicarbonato
Diagnóstico con PRO
Criterios mayores:
-Vómitos dentro de 1 a 4 h posterior a la ingestión
-Ausencia de síntomas alérgicos en la piel o respiratorios clásicos mediados
por IgE
Criterios menores
-Letargo, palidez, diarrea en 5-10 h después de ingerir alimentos, hipotensión,
hipotermia
-Neutrofilia al menos 1500 neutrófilos por arriba del recuento basal
Continúa como estándar de oro
Dra. Santoyo
CRAIC Mty

30. Diagnóstico diferencial
Toche, P. (2004). Alergia a alimentos y aditivos. Alergia, 99, 2007. Retrieved from http://www.clinicalascondes.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_15_2/Alergia-a-alimentos-y
aditivos.pdf%0Ahttp://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_Medica_Julio_2004/articulo_003.htm
Dra. Santoyo
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31. Diagnóstico diferencial
Toche, P. (2004). Alergia a alimentos y aditivos. Alergia, 99, 2007. Retrieved from http://www.clinicalascondes.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_15_2/Alergia-a-alimentos-y
aditivos.pdf%0Ahttp://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_Medica_Julio_2004/articulo_003.htm
Dra. Santoyo
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32. Pruebas de
parche
• No se recomiendan como diagnóstico de
rutina
• Poco validado
• No útiles para el diagnóstico de FPIAP y FPE
– PC
– IgEe
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703.
https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
Dra. Santoyo
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33. Tratamiento
Dra. Santoyo
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34. Dietas de eliminación
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo.
Durante 8 semanas→ para resolver los síntomas
Hasta 12 semanas para normalizar la histología
6 alimentos → eficaz para eliminar los síntomas y la patología
esofágica en más del 70%
Suplementar la carencia de nutrientes causados por dietas de
eliminación
Mayores de 2 años: suspender el aporte de leche de vaca y
suplementar con calcio según los requerimientos
Menores de 6 meses: no reintroducir
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.Dra. Santoyo
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35. Corticosteroides
inhalados u orales →
producen alivio
sintomático rápido
Anti-IL-5 han →
resultados mixtos
Prueba de reto oral:
cada 12-18 meses para
evaluar la adquisición
de tolerancia
Frecuencia de la PRO:
a consideración del
médico (basado en la
clínica del paciente)
Tratamiento
Dra. Santoyo
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36. Esofagitis eosinofílica
Tratamiento
Dieta de eliminación de
los 6 grupos de
alimentos más
alergénicos:
Leche de vaca, huevo, frutos secos,
pescados y mariscos, soya y trigo
IBP 1/3 responden
Esteroides
deglutidos:
Fluticasona Budesonida Ciclesonide
Dietas de
eliminación:
En pacientes
con recaídas
precoces
Disfagia
grave
Impactación
de bolo
alimenticio
Estenosis
esofágica
Falta de respuesta al
tratamiento y estenosis
esofágica:
Dilataciones
endoscópicas
Sin efecto en la
inflamación
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
Dra. Santoyo
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37. Tratamiento FPIES
FPIES
Continuar a menos que la
ingestión materna de un
alérgeno no identificado
provoque un FPIES agudo o
crónico
Nutrición
50% de
respuesta
Fórmula extensamente
hidrolizada
Bien tolerada
20% necesitarán fórmula
elemental
No es necesario evitar productos
con etiquetado de precaución
"contengan rastros de”
NECESARIA VALORACIÓN
NUTRICIONAL (sobre todo
en reacciones a múltiples
alimentos)
FPIES agudo:
-Tratamiento de la deshidratación (bolos de 10 a
20 ml/kg de solución salina normal)
-1 mg/kg Metilprednisolona IV máximo de 60-80
mg
-Ondansetrón IV o IM → eficaz en el tratamiento
agudo de FPIES durante durante la PRO
Lactancia materna
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo.
Dra. Santoyo
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38. FPIES
Por leche de vaca
Lo recomendado: reintroducir con prueba
de reto oral supervisado durante 3-5 días
y evaluar respuesta
La fórmula de soya como sustituto de
leche de vaca es una alternativa en FPIES
después del 1er mes de vida
Por alimentos sólidos
Evitar alimentos de la misma categoría
(Granos, aves o legumbres) o los que a
menudo se asocian con alimentos
múltiples-FPIES
Se deja a criterio del médico la
introducción tardía de alimentos
alergénicos
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo.
Tratamiento FPIES
Reintroducción
Dra. Santoyo
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39. Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo.
Tratamiento FPIES
Reintroducción
Dra. Santoyo
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40. Tratamiento
FPE
Evitar el
desencadenante
Síntomas
generalmente
se resuelven
dentro de 1 a 4
semanas
después
Anomalías
patológicas
pueden tardar
hasta 18
meses en
mejorar
FPIAP
Eliminación de
los alimentos
de la dieta
materna es
suficiente
Fórmulas extensamente
hidrolizadas o de AA:
- Si la lactancia materna no
es una opción
-Si persiste o empeora la
sangre en heces
Nutrición
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo.
Dra. Santoyo
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41. Alternativas “no lácteas” en la nutrición
Vanga, S. K., & Raghavan, V. (2018). How well do plant based alternatives fare nutritionally
compared to cow’s milk? Journal of Food Science and Technology, 55(1), 10–20.
https://doi.org/10.1007/s13197-017-2915-y
Alternativas
a la leche
de vaca
Pros:
Nutrientes balanceados
Baja en calorías
Sabor
Contras:
Alergia a almendra
Pros:
Rica en proteínas
Nutrientes
balanceados
Contras:
Sabor
Alergia a soya
Pros:
Alta en calorías
comparable con LV
Contras:
Rica en azúcar
Nutrientes poco
balanceados
Pros:
Baja en calorías
Sabor
Contras:
NO proteínas
Rica en ácidos grasos
saturados
Almendra
Coco
Arroz
Soya
Único alimento:
Desnutrición calórico-proteica
Dra. Santoyo
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42. Alternativas “no lácteas” en la nutrición
Vanga, S. K., & Raghavan, V. (2018). How well do plant based alternatives fare nutritionally compared to cow’s milk? Journal of Food
Science and Technology, 55(1), 10–20. https://doi.org/10.1007/s13197-017-2915-y
La absorción de calcio depende de la sal utilizada para la fortificación
Dra. Santoyo
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43. Seguimiento por nutrición
• Diagnóstico tardío/Inicio de la enfermedad a edad temprana/Alergias
alimentarias múltiples/Enfermedad activa/Inflamación persistente
• Ingesta inadecuada de alimentos por falta de apetito
• Regulación de los síntomas gastrointestinales con modificaciones dietéticas
• Eliminación de alimentos básicos y nutricionalmente centrales de la dieta
(leche, cereales)
• Cumplimiento deficiente en el manejo de la dieta (falta de voluntad para
ampliar la variedad de la dieta)
• Extrema autolimitación de los alimentos
DETECCIÓN
• Incluir la importancia de la ingesta de calcio
• Sus fuentes
• Objetivos
• Plazos esperados
A los cuidadores y
las familias
• Evitar deficiencia de vitaminas, ácidos grasos omega-3 y desnutrición calórico
proteica
• Dejar claro cuál es el alimento objetivo a evitar
• Evitar las restricciones innecesarias por parte de los familiares
Durante el tratamiento de
eliminación
• Para disminuir la persistencia de conductas de evitación y de sobreprotección
Después de superar la
alergia alimentaria
Dupont, C., Chouraqui, J., Linglart, A., Bocquet, A., Darmaun, D., Feillet, F., … Briend, A. (2018). ScienceDirectNutritional management of cow ’ s milk allergy in children : An update, 25, 236–243. https://doi.org/10.1016/j.arcped.2018.01.007
Canani, R. B., Leone, L., Auria, E. D., Riva, E., Nocerino, R., Ruotolo, S., … Coruzzo, A. (2014). The Effects of Dietary Counseling on Children with&nbsp;Food Allergy: A Prospective, Multicenter InterventionStudy. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 1–8. https://doi.org/10.1016/j.jand.2014.03.018
✓ Energía
✓ CHO
✓ Grasa
✓ Proteína
✓ Fibra
✓ Calcio
✓ Hierro
✓ Zinc
Dra. Santoyo
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44. Seguimiento por
experto en nutrición
Dupont, C., Chouraqui, J., Linglart, A., Bocquet, A., Darmaun, D., Feillet, F., … Briend, A. (2018). ScienceDirect Nutritional management of cow ’
s milk allergy in children : An update, 25, 236–243. https://doi.org/10.1016/j.arcped.2018.01.007
Canani, R. B., Leone, L., Auria, E. D., Riva, E., Nocerino, R., Ruotolo, S., … Coruzzo, A. (2014). The Effects of Dietary Counseling on Children
with&nbsp;Food Allergy: A Prospective, Multicenter Intervention Study. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 1–8.
https://doi.org/10.1016/j.jand.2014.03.018
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45. Evaluación del metabolismo óseo
•Fractura
•Raquitismo
•APLV asociada con otra enfermedad crónica
•APLV persistente
•Esofagitis eosinofílica
•Baja ingesta de
•Calcio
•Vitamina D
•Energía total
•Período de crecimiento rápido
Sólo en
pacientes
con
sospecha de
fragilidad
ósea
Dupont, C., Chouraqui, J., Linglart, A., Bocquet, A., Darmaun, D., Feillet, F., … Briend, A. (2018). ScienceDirect Nutritional management of cow ’ s milk allergy in children : An update, 25, 236–243.
https://doi.org/10.1016/j.arcped.2018.01.007
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46. Pronóstico
FPIES
Por leche de vaca→
20% se resuelve a los 3
años EUA
90% a los 3 años Israel
64% a los 10 meses Corea
FPE
Resuelve por
lo general
entre 1 y 2
años
FPIAP
Esofagitis
eosinofílica
Desconocido
No se
relaciona con
malignidad
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703.
https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo.
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47. Con sintomatología
-Respiratoria
-Cutánea
Enfermedad celiaca
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48. Alergia alimentaria cutáneano mediada por IgE
DERMATITIS
HERPETIFORME
Dermatosis
crónica
Simétrica sobre
superficies
extensoras y
glúteos
Lesiones
papulovesiculares
crónicas,
intensamente
pruriginosas
Asociada a
enteropatía
sensible al gluten
Histología
intestinal →
idéntica a
enfermedad
celíaca
También poseen
anticuerpos IgA
circulantes contra
tTGase.
DIAGNÓSTICO DE
DERMATITIS
HERPETIFORME
Biopsia cutánea→
demostrar
depósitos de IgA
en la unión
dermo-
epidérmica.
Biopsia intestino
delgado→
afectada pese a
no presentar
síntomas
TRATAMIENTO
Eliminar el gluten
de la dieta
Conduce a la
resolución de los
síntomas
cutáneos y
hallazgos
histológicos
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.
Dra. Santoyo
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49. Alergia alimentaria respiratoria no mediada por IgE
Síndrome de Heiner
(Hemosiderosis
pulmonar inducida por
alimentos)
Poco frecuente
Asociado a leche
de vaca, huevo,
cerdo
Neumonías
recurrentes con
infiltrados, hemorragia
pulmonar
Hemosiderosis
Sangrado
gastrointestinal
Anemia por deficiencia
de hierro y retraso en
el desarrollo
Biopsia pulmonar o
lavados gástricos→
macrófagos cargados
de hemosiderina
Mecanismos
inmunológicos
desconocidos
Diagnóstico y tratamiento: eliminar el
alérgeno con resolución de los síntomas + Ac
IgG precipitantes para LV
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.
Connors, L., O’Keefe, A., Rosenfield, L., & Kim, H. (2018). Non-IgE-mediated food hypersensitivity. Allergy, Asthma and Clinical Immunology, 14(s2), 1–9. https://doi.org/10.1186/s13223-018-0285-2
Dra. Santoyo
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50. Enfermedad celiaca
Reacciones inmunológicas sistémicas provocadas por el
consumo de gluten y prolaminas
Adultos y niños
1% de la población
Factores de riesgo:
-Susceptibilidad genética
-Introducción del gluten en lactantes antes de los 4 meses de edad → Enfermedad celiaca
-Introducción después de los 6 meses → Alergia al trigo
Gliadina → la porción del gluten soluble en alcohol presente en el trigo,
avena, centeno y cebada
Hipersensibilidad a gliadina→ Atrofia total de vellosidades con infiltrados
celulares extensos
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.
Connors, L., O’Keefe, A., Rosenfield, L., & Kim, H. (2018). Non-IgE-mediated food hypersensitivity. Allergy, Asthma and Clinical Immunology, 14(s2), 1–9. https://doi.org/10.1186/s13223-018-0285-2
Dra. Santoyo
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51. Enfermedad celiaca
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.
Manifestaciones clínicas dependientes del
consumo de gluten
Haplotipos (90%)
HLA-DQ2 o HLA-DQ8
Frecuente→ Enteropatía, diarrea, distensión
abdominal, náuseas, vómitos, fatiga muscular,
anorexia, irritabilidad, esteatorrea franca,
flatulencia, pérdida de peso
Infrecuente → Úlceras orales y otros
síntomas extra intestinales causados ​​por
malabsorción
Anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca. IgA
contra gliadina (80%) y tTGase
Connors, L., O’Keefe, A., Rosenfield, L., & Kim, H. (2018). Non-IgE-mediated food hypersensitivity. Allergy, Asthma and Clinical Immunology, 14(s2), 1–9. https://doi.org/10.1186/s13223-018-0285-2
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52. Enfermedad celiaca
Descartar la deficiencia de IgA
•En caso de deficiencia de IgA →
detectar anticuerpos de péptido
gliadina desamidada
Serología positiva
• (ha sustituido a la
prueba de reto oral.
Con kit validado)
BIOPSIA DUODENAL
• DURANTE EL CONSUMO DE GLUTEN
• Incremento de linfocitos intraepiteliales,
hiperplasia de las criptas y disminución de
la altura de las vellosidades hasta la atrofia
vellosa completa.
Único tratamiento disponible
actualmente
Dieta sin gluten de por vida
Excluir trigo, centeno y cebada
Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. (2017). Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies. Current Opinion in Pediatrics, 29(6), 697–703. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000554
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.
Connors, L., O’Keefe, A., Rosenfield, L., & Kim, H. (2018). Non-IgE-mediated food hypersensitivity. Allergy, Asthma and Clinical Immunology, 14(s2), 1–9. https://doi.org/10.1186/s13223-018-0285-2
Dra. Santoyo
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53. Condiciones
asociadas
8-15%
Diabetes mellitus tipo 1
(4–8%)
Tiroiditis autoinmune
(2–5%)
Síndrome de Down
(2–5%)
Síndrome de Turner
(2–5%)
Deficiencia de IgA
(2–5%, a 30%)
Presentaciones
neurológicas
• Ataxia inexplicable
• Neuropatía periférica
• Epilepsia con occipital
• Depresión
• Ansiedad
• Fatiga
Connors, L., O’Keefe, A., Rosenfield, L., & Kim, H. (2018). Non-IgE-mediated food hypersensitivity. Allergy, Asthma and Clinical Immunology, 14(s2), 1–9. https://doi.org/10.1186/s13223-018-0285-2
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54. Trastornos
gastrointestinales
infantiles comunesDra. Santoyo
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55. Guzmán, M. A. (2015). Alergia E Intolerancia Alimentaria (1ra ed.). Chile: Mediterraneo
O’Hehir, N. A. J. B. B. A. B. W. B. S. H. R. L. R. (2013). Reactions to Foods. In Middleton’s Allergy (2nd ed., pp. 1310–1339). Elsevier.Dra. Santoyo
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56. Biomarcadores
• No existen
disponibles para
confirmar la
participación de los
alimentos
Diagnóstico
• Dieta de
eliminación de 2 a
4 semanas
• Seguida de
reintroducción en
el hogar sin
necesidad de PRO
PC o IgEe
Realizarlas antes de la
reintroducción de
alimento
Positivas en un
subconjunto de
pacientes
Si son positivas →
realizar PRO con un
protocolo adaptado
Connors, L., O’Keefe, A., Rosenfield, L., & Kim, H. (2018). Non-IgE-mediated food hypersensitivity. Allergy, Asthma and Clinical Immunology, 14(s2), 1–9. https://doi.org/10.1186/s13223-018-0285-2
Dra. Santoyo
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57. Conclusiones
• La alergia alimentaria no mediada por IgE puede
tener distintas presentaciones en cualquier
órgano
• El diagnóstico se basa en la historia clínica
encontrando la relación causa efecto
• Muchos diagnósticos pueden ser con tratamiento
empírico de eliminación y reintroducciones
posteriores
• Cualquier tipo de dieta de eliminación debe ser
individualizada y supervisada de forma estricta
para evitar los efectos a corto y largo plazo en la
nutrición y crecimiento
Dra. Santoyo
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58. MUCHAS GRACIAS
Dra. Santoyo
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