Enfermedad Coronaria Cronica. Fisiopatologia. Guias . Tratamiento. Estudio ORBITA

1. V. Massucco,FESC
Cardiologo del Colegio Medico Milano, Italia
Practicien Hospitalier Francia. Sociedad Francesa de Cardiologia
Fellow de la Sociedad Europea de Cardiologia
Clinica Angloamericana
San Isidro, Lima

2. 1. Generalidades
2. Angina/isquemia
3. Isquemia en la celula miocárdica
4. Isquemia : reconocimiento
5. El tratamiento
6. Conclusiones
TEMAS

4. WHO Future CVD Atlas www.WHO.org
The Future of Cardiovascular Disease
Disability-Adjusted Life Years :
years of life lost due to premature death
+
years of productive life lost due to disability
1990
47 million
2020
82 million

5. 1. Generalidades
2. Angina/isquemia
3. Isquemia en la celula miocárdica
4. Isquemia : manifestaciones clínicas
5. El tratamiento
6. Conclusiones
TEMAS

7. Definición Clasificación

8. AUMENTO POSTCARGA
AUMENTO DE FC
AUMENTO CONTRACTILIDAD
AUMENTO PRECARGA
ISQUEMIA MIOCARDICA
DEMANDA
OXIGENO
APORTE DE
OXIGENO
Isquemia Miocárdica
Inadecuada o deficiente flujo de sangre, oxígeno y glucosa
a las células miocárdicas
ANEMIA
HIPOXIA
EST. AORTICA
VASOESPASMO
TROMBOSIS
ATEROMATOSIS

10. 1. Angina Pectoris Estable

11. HABITUALMENTE …...... REVASCULARIZAMOS

12. PERO A VECES…

13. 2.Angina Microvascular

14. Imágenes ? Angina Microvascular : Microcirculación

15. PERFUSIÓN DE PRIMER PASO
HVI
CMPD
Imágenes

16. 3.Angina Vasoespástica

17. 1. Generalidades
2. Angina/isquemia
3. Isquemia en la celula miocárdica
4. Isquemia : reconocimiento
5. El tratamiento
6. Conclusiones
TEMAS

18. Decrease in O2 &
glucose in blood
& Other
Componentes de la isquemia miocárdica
Fix coronary
flow
limitation
Endothelial
Microvascular
dysfunction
Vasospasm
Increased MVO2
demand
Thrombi
Metabolic
Dysfunction
Proporciones
desconocidas

19. 6621 pqcientes enrolados con moderada
y severa isquemia
INSUFICIENTE ISQUEMIA : 9,6 % %chemia=
9,6%
TCI = 9.4%
ENFERMEDAD NO OBSTRUCTIVA = 18.3%
OTROS= (8,7%)
ISQUEMIA
SEVERA
CON ARTERIAS
EPICARDICAS
NORMALES
HALLAZGOS INCIDENTALES : 0,5%
3869 RANDOMIZADOS

20. El canal de Na+ K+ cardíaco
INa pico
R
A I
Tamargo and Mugelli. Oxford Clinical Publishers, 2009

21. Los canales de Na+ cardiacos presentan dos tipos
de actividad: Pico y Tardía
Tardía
Pico
0
A) Normal
Tardía
Pico
0
B) Patológico
Na+
Na+
Na+
Na+
Hay dos tipos de
actividad en los
canales de Na+
cardiacos: aperturas
tempranas breves
aisladas (corriente
pico) y aperturas
repetidas en salvas
(corriente tardía)

22. Condiciones fisiopatológicas en las que
aumenta la INa tardía
1. Adquiridas
• Hipoxia
• Aumento de especies reactivas de oxígeno
• Metabolitos isquémicos
Angiotensina II, trombina
• Insuficiencia cardiaca
• Hiprtrofia cardiaca, remodelado pos-IM
• Fibrilación auricular
2. Mutacions en el canal de Na+ o en proteínas
accesorias
Gen Corriente
LQT3 SCN5A, Nav1.5  Late INa
LQT9 CAV3, Caveolina-3  Late INa
LQT10 SCN4B, NavB4  Late INa

23. Fisiopatología celular de la Angina
Ischaemia
↑ Late INa
Na+ overload
Ca++ overload
Mechanical dysfunction
↑ Diastolic tension
↓ Contractility
Electrical dysfunction
Arrhythmias
O2 supply & demand
↑ ATP consumption
↓ ATP formation
Hasenfuss G, Maier LS. Clin Res Cardiol 2008;97:222-26
Maier LS. Cardiol Clin 2008;26:603-14.

24. 1. Generalidades
2. Angina/isquemia
3. Isquemia en la celula miocárdica
4. Isquemia : manifestaciones clínicas
5. El tratamiento
6. Conclusiones
TEMAS

25. Sudden
Death
Angina
ECG
abnormal
Myocardial
Dysfunction
Metabolic
Abnormalities
Myocardial
Ischemia
Cell
necrosis
Arrhythmias
ISQUEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS

26. 1. Generalidades
2. Angina/isquemia
3. Isquemia en la celula miocárdica
4. Isquemia : manifestaciones
5. El tratamiento
6. Conclusiones
TEMAS

27. Tratamiento de la Enfermedad
Isquémica
Estilo de vida
Tratamiento médico Revascularizacion

28. CAD estable : PCI vs tratamiento médico
NEJM 2007;356:1503
N=228 pts
with
chronic
Ischemia

29. CAD estable : PCI vs tratamiento médico
NEJM 2007;356:1503
N=228 pts
with
chronic
Ischemia

30. The ORBITA trial studied 230 patients with ischemic
symptoms, randomizing 105 patients to PCI and 95 to a
placebo procedure.
Results:
In patients with medically treated angina and severe
coronary stenosis, PCI did not increase exercise time by
more than the effect of a placebo procedure.
(From: Source Reference: Al-Lamee R, et al “Percutaneous coronary
intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised
controlled trial”The Lancet 2017; DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32714-9)

35. Stable Angina. Treatment of Myocardial Ischemia
Low event Risk
< 1% / y
Good
Revascularization
Evolution
Intermediate event Risk
< 1-3 % / y
High event Risk
> 3 % / y
Optimal Medical Treatment
Optimal Medical Treatment
+ / -
CORONARY ANGIO
Based on comorbidities
and patient preference
Optimal Medical Treatment
AND
CORONARY ANGIO
and revasc when appropriate
Heart Team
Bad
Optimal Medical Treatment
ESC Guideline Stable Coronary Artery Disease
Eur Heart J 2013 August 30

38. 1. Generalidades
2. Angina/isquemia
3. Isquemia en la celula miocárdica
4. Isquemia : manifestaciones clínicas
5. El tratamiento
TEMAS

39. GRACIAS