caso clinico

1. CASO CLÍNICO ENCLAVADO CENTRO
MEDULAR
DE HÚMERO DERECHO
PRESENTA: DRA. LINA VICTORIA UNIGARRO BENAVIDES
PARA OBTENDER EL TITULO DE: ANESTESIOLOGA
HOSPITAL REGIONAL LICENCIADO ADOLFO LÓPEZ MATEOS

2. NOTA DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA:
Operación Solicitada: Enclavado centro medular de Húmero derecho
Carácter de la Cirugía: Urgente
Cirujano quien Solicita: Dr. XXXXXXX, médico adscrito de Ortopedia y
traumatología.

3. ANTECEDENTES:
• Antecedentes Heredo-Familiares:
- Padre: Hipertensión arterial sistémica en tratamiento
-Madre: Aparentemente sana
-Hermanos: Aparentemente sanos

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS:
-Alimentación: consume tres comidas al día a base de harinas y proteína de
origen animal (pollo, carne de res y de cerdo y ocasionalmente pescado).
-Actividad Física: Ejercicio cardiovascular interdiario por 60 minutos.
- Higiénicos: baño una vez al día, lavado de manos antes de consumir
alimentos, cambio de ropa diaria.
- Vivienda: Habita en casa propia en zona urbana de la Ciudad de México,
construida en concreto, con todos los servicios intradomiciliarios; vive con
conyuge.
- Zoonosis: Negada

5. -Viajes Recientes: Negados.
- Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo.
- Grupo sanguíneo: O Rh positivo.
- Antecedentes Epidemiológicos: Niega antecedentes o signos y
síntomas de SARS COV 2, no contacto con casos positivos, no
viajes recientes.

6. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:
-Toxicomanías: Interrogadas y negadas.
-Transfusionales: Interrogados y negadas.
-Quirúrgicos: Interrogados y negadas.
-Anestésicos: Interrogados y negadas.
-Alérgicos: Interrogados y negadas.
-Crónico-degenerativos: Interrogados y Negados
-Hospitalizaciones: Interrogados y negadas.
- Traumáticos: Interrogados y negadas.

7. REVISIÓN POR SISTEMAS:
-Musculo Esquelético: Refiere dolor intenso de brazo derecho,
que se exacerba con el movimiento y no desaparece con el
reposo, sin otra sintomatología asociada, mejora con
administración de AINES por vía oral en dos ocasiones.

8. PADECIMIENTO ACTUAL:
• Inicia hace 18 horas, secundario a deslizamiento en piso
mojado, presenta caída desde su propia altura con posterior
impacto en tercio medio de húmero derecho que choca con el
concreto y recibe el impacto de todo el peso corporal, seguido
de aparición de chasquido y retracción del bíceps braquial, con
posterior aparición de dolor intenso de toda la extremidad que
se exacerba con la movilidad y se atenúa con el reposo, motivo
por el cual consulta a servicio de urgencias de esta institución.

9. EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: Presión arterial no invasiva: 112/72 mmHg; FC: 68
latidos por minuto; FR: 14 respiraciones por minuto; Sp02: 94%.
FiO2 ambiente; Temperatura: 36.3 °C.
Somatometría: Peso: 94 kilos; Talla: 1.85 m; IMC: 27.4 kg/m2.

10. VALORACIÓN DE VÍA AÉREA:
- Mallampati Clase I, Patil Aldrete Grado I, distancia
esternomentoniana Clase I, distancia interincisivos clase I,
Bellhouse doré grado I. Test de mordida clase I, Tráquea muy
anterior, cartílago tiroides prominente.

11. EXTREMIDADES:
• Presencia de férula de yeso en extremidad superior derecha,
que abarca desde el tercio medio del antebrazo hasta el tercio
superior del humero, hay presencia de edema de toda la
extremidad y pequeñas áreas de equimosis perilesional, arcos
de movilidad de muñeca y falanges ipsilaterales conservados,
llenado capilar menor de 3 segundos, resto de extremidades
móviles, eutróficas, sin edemas.

12. EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO:
03/01/2021
-Biometría hemática: hemoglobina: 13.3 g/dl, hematocrito: 39.9%,
plaquetas: 250.000/mm3, leucocitos: 7.100 u/l. neurofilos:75%
- Tiempos de coagulación: TP: 10.7 Seg. TP testigo 10.2 Seg. TPTa: 25
Seg. TPTa testigo 28.4 Seg. INR: 0.97.
-Química Sanguínea: Glucosa: 95 mg/dl, BUN: 16.9 mg/dl, Creatinina:
0.74 mg/dl, TFG: 133 ml/min/1.73m2 Na: 141 mmol/l, K: 3.67
mmol/l, Cl: 100.5 mmol/l.
-Grupo Sanguíneo O Rh Positivo.

13. ESTUDIOS DE GABINETE:
• - Radiografía de brazo derecho AP: (03/03/2021) Fractura de
tercio medio de húmero derecho.
• - Radiografía de brazo derecho lateral: (03/03/2021) Fractura
de tercio medio de húmero derecho.

14. ESTUDIOS DE GABINETE:
- Radiografía de tórax: (03/01/2021) Sin evidencia de lesiones
costales aparentes, no lesiones de tejidos blandos, silueta cardio
mediastínica conservada, ángulos costo y cardio frénicos
preservados, campos pulmonares sin infiltrados ni
consolidaciones.
- Electrocardiograma: (03/01/2021) ritmo sinusal, FC:66 latidos
por minuto, R-R constante y regular, intervalo PR:0.8 seg, QRS:
0.10 seg sin alteraciones en su morfología, onda T sin
alteraciones, no signos de isquemia, no signos de necrosis

15. DIAGNÓSTICOS DEL PACIENTE:
• 1. FRACTURA DE TERCIO MEDIO DE HÚMERO DERECHO
• 2. SOBREPESO
• 3. ALÉRGICOS: NEGADOS

16. • VALORACIÓN DE RIESGO:
• - ASA II/U.
• - Riesgo tromboembólico alto (Caprini 3 puntos)
• - Capacidad funcional: >4 METS.

17. PLAN ANESTÉSICO:
• - Anestesia General Balanceada

18. INDICACIONES:
-Ayuno mayor o igual a 8 horas antes de procedimiento quirúrgico.
-Una vía venosa periférica permeable de calibre mayor o igual a 18 Fr.
con solución Hartmann 1000 ml para 8 horas. (canalizar miembro
superior izquierdo)
-Omeprazol 40 mg endovenoso, administrar 6 am.
-Vendaje compresivo de extremidades pélvicas.
-Suspender enoxaparina 12 horas antes de procedimiento quirúrgico.
-Tipar y cruzar 2 concentrados eritrocitarios y 2 plasmas frescos
congelados.
- Control de signos vitales cada turno.

19. BENEFICIOS:
• Analgesia, amnesia, ansiolisis, hipnosis, relajación muscular y
protección neurovegetativa.

20. • RIESGOS:
• Reacción alérgica, anafilaxia, ventilación difícil, Intubación
difícil, Broncoaspiración, lesión de estructuras anatómicas
durante la laringoscopia, perdida de pieza dental, hipoxia,
lesión nerviosa transitoria o permanente, lesión cervical, lesión
de piel y tejidos blandos, paro cardiorrespiratorio, muerte.

21. TRANSANESTÉSICO:

22. TRANSANESTÉSICO:

23. TRANSANESTÉSICO:

24. TRANSANESTÉSI
CO:

25. NOTA DE ALTA:

26. ANEXOS: