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ATRESIA ESOFAGICA
VLADIMIR VELASQUEZ HUARCAYA
CIRUJANO PEDIATRA
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
DEFINICIÓN
• La atresia esofágica es una interrupción
congénita del esófago, que puede estar
asociada o no, a una o más fístulas entre el
esófago malformado y la tráquea.
HISTORIA
• Thomas Gibson, 1687
– “Anatomy of humane bodies optimized”
– Describió por 1era vez una AE con fístula distal
• Thomas Hill, 1939
– “Se observó que el lactante babea demasiado desde el
nacimiento; cada vez que se alimenta, tose, presenta
cianosis y regurgita todo el alimento”
• Timothy Holmes, 1869
– Sugirió por 1era vez el tratamiento quirúrgico.
– “En cualquier caso, no creo que deba hacerse el
intento”
• Charles Steele, 1888
– Fue el 1ero en operar, sin éxito
• Joshep Brennemann, siglo XX (primera mitad)
– “Aunque la absoluta falta de esperanza para estos casos sin
tratamiento justifica los procedimientos quirúrgicos que en otra s
circunstancias parecerían osados , el médico que después de
establecer el diagnóstico de atresia esofágica decide dejar morir a este
pequeño paciente sin molestarlo, tiene una amplia justificación para
su conducta”
– “En estos casos, que por lo demás no tiene esperanza, se le concede al
cirujano un amplio campo con una clara conciencia”
• Harry Richter, 1913
– Abogó por la reparación quirúrgica: Ligadura
transpleural de la fístula con gastrostomía.
– “La anatomosis directa es un procedimiento
arriesgado, sin embargo no estoy seguro que no
sea posible; de serlo, sería una operación ideal”
• James Donovan, 1935
– Gastrostomía
– George Humphries II: Interposición yeyunal (16
años)
• William Ladd y Logan Leven, 1939
– Gastrostomía inicial con ligadura de la fístula ,
esofagostomía e interposíción esofagica subsecuente.
• Thoman Lanman, 1936
– Anastomosis primaria, 30 pacientes.
– No sobrevivió ninguno.
• Cameron Haight, 1941
– 1era reparación primaria esofágica con éxito.
– 10 fracasos previos
• 1960 en adelante: Mortalidad ↓ Superviviencia↑
• Rothemberg 2005, Abordaje Toracoscópico.
EMBRIOLOGÍA
• Ausencia de un solo mecanismo unificador.
• Las vías respiratorias y el esófago tienen un origen
común, con 2 procesos principales: elongación y
separación.
• Día 19: Intestino Primitivo
• Día 22 o 23: Hendidura en la cara ventral: tráquea en
desarrollo.
• La elongación se produce en simultáneo y ocurre una
fusión de las crestas longitudinales, creando 2
estructuras tubulares.
• Día 36: Separación completa.
TEORÍAS:
• Trastorno en el proceso de fusión, deficiencia
de la división celular y la inducción
mesenquimática.
• Menos aceptada: Insuficiencia vascular
• Descartadas: Presión externa del corazón,
vasos aberrantes, procesos neumoentéricos y
flexión excesiva del embrión.
CLASIFICACIÓN
• 1929: Vogt
• Luego Ladd y Gross.
• Se prefiere usar la descripción detallada:
– Atresia esofágica pura (sin fístula)
– Atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica
proximal
– Atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica distal
– Atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica
proximal y distal
– Fistula Traqueo-esofágica sin Atresia
CLASIFICACIÓN
Atresia esofágica Pura
• 3-5%
• El saco proximal suele
estar dilatado
• El saco distal es corto
habitualmente
Atresia Esofágica con fístula proximal
• 2%
• La fístula es corta y
estrecha
• El saco distal es corto.
Atresia Esofágica con fistula distal
• 85%
• Casi siempre el cabo
proximal está engrosado y
termina en D3
• El aporte sanguíneo
superior es excelente
• La fístula puede estar
situada a nivel de
bronquio, la carina, a 1cm
de la carina o a mitad de
la traquea.
Atresia esofágica con fistula proximal y
distal
• 3-5%
• La anatomía es idéntica
al tipo mas frecuente.
• Es poco usual que haya
una amplia brecha.
• Muchas veces se
identifican en el acto
quirúrgico o por laringo-
traqueo-broncoscopía
Fistula traqueo-esofágica sin atresia
(en H)
• 3-6%
• Son fistulas muy cortas
y generalmente miden 2
a 4 mm de diámetro
• La mayor parte de ellas
puede repararse por vía
cervical.
CLASIFICACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
• Ocurre en uno de 4000 a 4500 nacidos vivos.
• La mayoría es de presentación esporádica
• Hay una ligera predominancia masculina 1.2/1
• No hay evidencia que relacione AE con la edad
materna.
• El riesgo de recurrencia en otro hijo de AE es de
0.5 a 2%, siendo 20% si se repite.
• El riesgo de una persona afectada de AE tenga un
hijo con AE es 3 a 4 %
EPIDEMIOLOGÍA
• Factores ambientales:
– Metimazol
– Uso prolongado de Progesterona /Estrógenos (AO)
– Diabetes materna
– Talidomida
• Sindrome Alcohólico-Fetal
• Fenilcetonuria
• Trisomía 18
• Trisomía 21
ANOMALÍAS ASOCIADAS
• 50% de casos tendrán MA
• Permite dividir a los casos en Sindrómicos y No
Sindrómicos
– 2 Asociaciones No-Aleatorias son:
• VACTREL
• CHARGE
• Las malformaciones asociadas más frecuentes son:
– Cardíacas ( 13 % -34 % )
– Vertebrales ( 6 % -21 % )
– Extremidades ( 5 % -19 %)
– Anorrectal ( 10 % -16 %)
– Renal ( 5 % -14 %)
DIAGNÓSTICO
• PRENATAL
– 2 signos inespecíficos: Polihidramnios y Ausencia
de burbuja gástrica
– La tecnología actual no permite hacer un
diagnóstico definitivo de AE/FTE
– MRI: prometedor
• En un estudio de 10 casos “sospechosos”
ecográficamente, sólo se confirmaron 5.
• Otros: No se visualizan.
DIAGNÓSTICO
• POSNATAL
– Salivación
– Se comprueba pasaje de sonda naso o buco-gástrica
10 Fr.
• Radiografía de Tórax
– Muestra la punta de la sonda detenida (D2 a D4)
– Insuflar aire (Contraste aéreo)
– AE pura: ausencia de aire en abdomen
– Doble burbuja: AE + Atresia duodenal
– Anomalías vertebrales (13)
DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico de “Long Gap” (Brecha amplia)
– Por lo general, NO SE CONOCE, antes de la operación.
– Ausencia de aire abdomen: Brecha larga
– Medición radiológica: “Bujías”
• Menos de 2 vértebras: Anastomosis
• De dos a 5 vértebras: Anastomosis diferida (3 meses)
• Más de 6 vértebras: Sustitución esofágica
– En AE/FTE distal: Brecha amplia debe sospecharse
cuando la fístula se evidencia a nivel de las carinas
(laringo-traqueo-broncoscopía)
DIAGNOSTICO
• Ecografía – Ecocardiografía
– Anomalías asociadas “Renales)
– Cardiopatía y posición del Cayado aórtico
• RMN y TAC:
– Pueden ser útiles
– Requieren anestesia general
AE con fístula TE distal
• Sonda Orogástrica
radiopaca
• Saco esofágico superior
dilatado
• Aire en abdomen,
confirma la fistula
distal.
AE pura (sin fístula)
• Sonda radiopaca
• Dilatación de saco
esofágico
• Ausencia total de aire
en abdomen.
AE con FTE distal – AE pura
AE con FTE distal + Atresia duodenal
• Sonda orogástrica
radiopaca
• Dilatación de Estómago
y bulbo duodenal:
“Signo de la doble
burbuja”
AE con FTE distal
• TAC
• Se observa una
reconstrucción
• La flecha señala una FTE
a nivel de la Carina.
MANEJO
• MANEJO PRE-OPERATORIO
– Centro Especializado
– Se coloca una Sonda Oro-Esofágica de aspiración durante
su traslado
– Posición con la cabeza más alta que el tórax y de lado
izquierdo
– Acceso Venoso
– Monitoreo de signos vitales
• Si hay dificultad respiratoria: Intubación con VM a baja presión.
• Si hay necesidad de VAFO, se debe ligar la fístula
– No se considera una EMG quirúrgica, por lo tanto se debe
confirmar siempre el diagnóstico y evaluar anomalías
asociadas.
Evitar lesión pulmonar!
REPARACIÓN QUIRÚRGICA: AE CON
FÍSTULA DISTAL
• Laringo-Traqueo-Broncoscopía
– El valor de este examen es controversial debido a
la poca frecuencia de fistula proximal (<1%)
– El dato de mayor utilidad es la distancia de la
fistula a la carina
• Intubación endotraqueal (posición de la punta
del TET)
– En lo posible, debe estar distal a la fístula.
– Necesita Laringo-Traqueo-Broncoscopía previa.
REPARACIÓN QUIRÚRGICA: AE CON
FÍSTULA DISTAL
Abordaje por Toracotomía postero-
lateral derecha + Cierre de la fístula
tráqueo-esofágica distal + Drenaje
pleural
No realizar Gastrostomía de inicio en
AE con FTE distal
1
2
3 4
5
6 7
Técnica Operatoria de la
atresia esofágica con
fístula distal
REPARACIÓN QUIRÚRGICA: AE CON
FÍSTULA DISTAL
• ABORDAJE POR TORACOSCOPÍA
– Decúbito lateral izquierdo
– 15° Anti-Trendelemburg, 15° Side izquierdo.
– La pantalla a la derecha (hombro derecho del RN)
– 1era Cánula, técnica abierta: 1cm Distal y anterior a la
punta de la escápula. < 2kg 3.5mm, 30° y 24 cm. >
2kg: 6 mm, 30° y 24 cm.
– Luego 2 cánulas de 3.5mm, en LMA y más cefálica, y
otra posterior.
– CO2: 0.1 L/min a 5mmHg
– Desaturación inicial es la regla, se debe esperar 5 a 10
min la estabilización, con aumento de la FR.
ABORDAJE TORACOSCÓPICO
ABORDAJE TORACOSCÓPICO
“Long Gap” en Atresia Esofágica con
fístula distal
• 2 – 20%
• VM + Sedación por 5 días: Cuestionable
• Diversas estrategias: No Quirúrgicas y
Quirúrgicas
Estrategias para el manejo del
“LongGap” en AE
Reparación quirúrgica: AE sin fístula
distal
• Tratamiento inicial
– SE debe aceptar que la anastomosis no es posible
– Gastrostomía
• Sonda 8 o 10, insuflar sólo con 1ml.
– Laringo-Traqueo-Broncoscopía
• Descarta fistula proximal. 50% en una serie.
Algoritmo para el Tratamiento de AE
pura
Elongación extra-Torácica en múltiples
pasos (KIMURA)
Reparación quirúrgica: AE sin fístula
distal
• Reconstrucción esofágica
– Se sugiere 12 sem (elongación “espóntanea”)
– Sonda Oro-esofagica de aspiración durante este
tiempo.
– Hospitalización prolongada.
– Se debe evaluar la posiblidad de anastomosis
esofágica o sustitución.
POST-OPERATORIO
• El enfoque de VM + Sedación por 5 días es
controversial, aunque muy frecuentemente
usado.
• Un tubo de drenaje torácico sólo se debe usar si
hay dudas sobre la calidad de la anastomosis
• La alimentación por la Sonda trans-anastomótica
puede ser iniciada en forma precoz.
• Cuando cesa el “babeo” se puede iniciar la
alimentación por succión “Ad Libitum”
• Si el RN se encuentra bien, no es necesario
estudios de imagen rutinarios (esofagograma)
COMPLICACIONES
• Fuga de Anastomosis
– 17% global, 3.5 a 4.5% son fugas importantes
– Parece que hay menor incidencia en el abordaje
toracoscopico?
• Estenosis de la anastomosis
– Se define como un estrechamiento de más de 50% +
síntomas (disfagia, imposibilidad de alimentación)
– Responde bien a la dilatación
– Factores de riesgo: Tensión, Fuga y Reflujo.
COMPLICACIONES
• Fistula traqueo-esofágica recurrente
– 3 – 15%
– Se sospecha cuando tose durante la alimentación,
presenta apneas o cianosis.
– Neumonías a repetición
– El examen de elección es la laringo-traqueo-
broncoscopía, aunque a veces puede ser útil el
esofagograma.
COMPLICACIONES
• Traqueomalacia
– Se define como una debilidad generalizada o
localizada de la tráquea
– Se traduce en estridor espiratorio, tos “perruna” o
aguda, cianosis o apnea.
– Aparece en los primeros meses de edad.
– Los síntomas pueden ser indistinguibles de la
Estenosis de Anastomosis, Recurrencia de Fístula y
Reflujo, por lo que el diagnostico debe ser confirmado
con laringo-traqueo-broncoscopía
– Los casos muy sintomáticos deben ser tratados
quirúrgicamente: Aortopexia
COMPLICACIONES
• Desórdenes de la peristalsis - Reflujo
gastroesofagico
– 40%
– Causa Congénita vs Quirúrgica
– RGE no mejora luego del 1er año.
– La mitad de los pacientes requerirá Cirugía
antireflujo.
– Sin embargo la incidencia de Ca Esófago no es
mayor.
COMPLICACIONES
• Morbilidad respiratoria
– Al menos 1 hospitalización en los primeros 5 años
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• Morbilidad de la Toracotomía
– Escápula alada, elevación del hombro, asimetría
toráxica, escoliosis y transtorno del desarrollo de
la mama y pectorales.
– Dolor crónico
– Se puede evitar con el abordaje toracoscópico.
Pronóstico
• A Corto Plazo:
– Los factores pronósticos
incluyen presencia de
cardiopatía y peso al
nacer > 1500
PRONÓSTICO
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• INGRESOS HOSPITALARIOS
– Sin embargo…
¡Natación 2,4 millas! ¡Ciclismo 112 millas! ¡Carrera a pie 26,2 millas!
Alardeen por el resto de su vida! Commander Collins (1978)
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AtresiaEsofagica:Definicion,Embriologia,Clasificacion,Diagnostico y ManejoQuirurgico

  • 1.
  • 2. ATRESIA ESOFAGICA VLADIMIR VELASQUEZ HUARCAYA CIRUJANO PEDIATRA HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
  • 3. DEFINICIÓN • La atresia esofágica es una interrupción congénita del esófago, que puede estar asociada o no, a una o más fístulas entre el esófago malformado y la tráquea.
  • 4. HISTORIA • Thomas Gibson, 1687 – “Anatomy of humane bodies optimized” – Describió por 1era vez una AE con fístula distal • Thomas Hill, 1939 – “Se observó que el lactante babea demasiado desde el nacimiento; cada vez que se alimenta, tose, presenta cianosis y regurgita todo el alimento” • Timothy Holmes, 1869 – Sugirió por 1era vez el tratamiento quirúrgico. – “En cualquier caso, no creo que deba hacerse el intento”
  • 5. • Charles Steele, 1888 – Fue el 1ero en operar, sin éxito • Joshep Brennemann, siglo XX (primera mitad) – “Aunque la absoluta falta de esperanza para estos casos sin tratamiento justifica los procedimientos quirúrgicos que en otra s circunstancias parecerían osados , el médico que después de establecer el diagnóstico de atresia esofágica decide dejar morir a este pequeño paciente sin molestarlo, tiene una amplia justificación para su conducta” – “En estos casos, que por lo demás no tiene esperanza, se le concede al cirujano un amplio campo con una clara conciencia”
  • 6. • Harry Richter, 1913 – Abogó por la reparación quirúrgica: Ligadura transpleural de la fístula con gastrostomía. – “La anatomosis directa es un procedimiento arriesgado, sin embargo no estoy seguro que no sea posible; de serlo, sería una operación ideal” • James Donovan, 1935 – Gastrostomía – George Humphries II: Interposición yeyunal (16 años)
  • 7. • William Ladd y Logan Leven, 1939 – Gastrostomía inicial con ligadura de la fístula , esofagostomía e interposíción esofagica subsecuente. • Thoman Lanman, 1936 – Anastomosis primaria, 30 pacientes. – No sobrevivió ninguno. • Cameron Haight, 1941 – 1era reparación primaria esofágica con éxito. – 10 fracasos previos • 1960 en adelante: Mortalidad ↓ Superviviencia↑ • Rothemberg 2005, Abordaje Toracoscópico.
  • 8.
  • 9. EMBRIOLOGÍA • Ausencia de un solo mecanismo unificador. • Las vías respiratorias y el esófago tienen un origen común, con 2 procesos principales: elongación y separación. • Día 19: Intestino Primitivo • Día 22 o 23: Hendidura en la cara ventral: tráquea en desarrollo. • La elongación se produce en simultáneo y ocurre una fusión de las crestas longitudinales, creando 2 estructuras tubulares. • Día 36: Separación completa.
  • 10. TEORÍAS: • Trastorno en el proceso de fusión, deficiencia de la división celular y la inducción mesenquimática. • Menos aceptada: Insuficiencia vascular • Descartadas: Presión externa del corazón, vasos aberrantes, procesos neumoentéricos y flexión excesiva del embrión.
  • 11.
  • 12. CLASIFICACIÓN • 1929: Vogt • Luego Ladd y Gross. • Se prefiere usar la descripción detallada: – Atresia esofágica pura (sin fístula) – Atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica proximal – Atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica distal – Atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica proximal y distal – Fistula Traqueo-esofágica sin Atresia
  • 14. Atresia esofágica Pura • 3-5% • El saco proximal suele estar dilatado • El saco distal es corto habitualmente
  • 15. Atresia Esofágica con fístula proximal • 2% • La fístula es corta y estrecha • El saco distal es corto.
  • 16. Atresia Esofágica con fistula distal • 85% • Casi siempre el cabo proximal está engrosado y termina en D3 • El aporte sanguíneo superior es excelente • La fístula puede estar situada a nivel de bronquio, la carina, a 1cm de la carina o a mitad de la traquea.
  • 17. Atresia esofágica con fistula proximal y distal • 3-5% • La anatomía es idéntica al tipo mas frecuente. • Es poco usual que haya una amplia brecha. • Muchas veces se identifican en el acto quirúrgico o por laringo- traqueo-broncoscopía
  • 18. Fistula traqueo-esofágica sin atresia (en H) • 3-6% • Son fistulas muy cortas y generalmente miden 2 a 4 mm de diámetro • La mayor parte de ellas puede repararse por vía cervical.
  • 20. EPIDEMIOLOGÍA • Ocurre en uno de 4000 a 4500 nacidos vivos. • La mayoría es de presentación esporádica • Hay una ligera predominancia masculina 1.2/1 • No hay evidencia que relacione AE con la edad materna. • El riesgo de recurrencia en otro hijo de AE es de 0.5 a 2%, siendo 20% si se repite. • El riesgo de una persona afectada de AE tenga un hijo con AE es 3 a 4 %
  • 21. EPIDEMIOLOGÍA • Factores ambientales: – Metimazol – Uso prolongado de Progesterona /Estrógenos (AO) – Diabetes materna – Talidomida • Sindrome Alcohólico-Fetal • Fenilcetonuria • Trisomía 18 • Trisomía 21
  • 22. ANOMALÍAS ASOCIADAS • 50% de casos tendrán MA • Permite dividir a los casos en Sindrómicos y No Sindrómicos – 2 Asociaciones No-Aleatorias son: • VACTREL • CHARGE • Las malformaciones asociadas más frecuentes son: – Cardíacas ( 13 % -34 % ) – Vertebrales ( 6 % -21 % ) – Extremidades ( 5 % -19 %) – Anorrectal ( 10 % -16 %) – Renal ( 5 % -14 %)
  • 23. DIAGNÓSTICO • PRENATAL – 2 signos inespecíficos: Polihidramnios y Ausencia de burbuja gástrica – La tecnología actual no permite hacer un diagnóstico definitivo de AE/FTE – MRI: prometedor • En un estudio de 10 casos “sospechosos” ecográficamente, sólo se confirmaron 5. • Otros: No se visualizan.
  • 24. DIAGNÓSTICO • POSNATAL – Salivación – Se comprueba pasaje de sonda naso o buco-gástrica 10 Fr. • Radiografía de Tórax – Muestra la punta de la sonda detenida (D2 a D4) – Insuflar aire (Contraste aéreo) – AE pura: ausencia de aire en abdomen – Doble burbuja: AE + Atresia duodenal – Anomalías vertebrales (13)
  • 25. DIAGNÓSTICO • Diagnóstico de “Long Gap” (Brecha amplia) – Por lo general, NO SE CONOCE, antes de la operación. – Ausencia de aire abdomen: Brecha larga – Medición radiológica: “Bujías” • Menos de 2 vértebras: Anastomosis • De dos a 5 vértebras: Anastomosis diferida (3 meses) • Más de 6 vértebras: Sustitución esofágica – En AE/FTE distal: Brecha amplia debe sospecharse cuando la fístula se evidencia a nivel de las carinas (laringo-traqueo-broncoscopía)
  • 26. DIAGNOSTICO • Ecografía – Ecocardiografía – Anomalías asociadas “Renales) – Cardiopatía y posición del Cayado aórtico • RMN y TAC: – Pueden ser útiles – Requieren anestesia general
  • 27. AE con fístula TE distal • Sonda Orogástrica radiopaca • Saco esofágico superior dilatado • Aire en abdomen, confirma la fistula distal.
  • 28. AE pura (sin fístula) • Sonda radiopaca • Dilatación de saco esofágico • Ausencia total de aire en abdomen.
  • 29. AE con FTE distal – AE pura
  • 30. AE con FTE distal + Atresia duodenal • Sonda orogástrica radiopaca • Dilatación de Estómago y bulbo duodenal: “Signo de la doble burbuja”
  • 31. AE con FTE distal • TAC • Se observa una reconstrucción • La flecha señala una FTE a nivel de la Carina.
  • 32. MANEJO • MANEJO PRE-OPERATORIO – Centro Especializado – Se coloca una Sonda Oro-Esofágica de aspiración durante su traslado – Posición con la cabeza más alta que el tórax y de lado izquierdo – Acceso Venoso – Monitoreo de signos vitales • Si hay dificultad respiratoria: Intubación con VM a baja presión. • Si hay necesidad de VAFO, se debe ligar la fístula – No se considera una EMG quirúrgica, por lo tanto se debe confirmar siempre el diagnóstico y evaluar anomalías asociadas.
  • 34. REPARACIÓN QUIRÚRGICA: AE CON FÍSTULA DISTAL • Laringo-Traqueo-Broncoscopía – El valor de este examen es controversial debido a la poca frecuencia de fistula proximal (<1%) – El dato de mayor utilidad es la distancia de la fistula a la carina • Intubación endotraqueal (posición de la punta del TET) – En lo posible, debe estar distal a la fístula. – Necesita Laringo-Traqueo-Broncoscopía previa.
  • 35.
  • 36. REPARACIÓN QUIRÚRGICA: AE CON FÍSTULA DISTAL Abordaje por Toracotomía postero- lateral derecha + Cierre de la fístula tráqueo-esofágica distal + Drenaje pleural
  • 37. No realizar Gastrostomía de inicio en AE con FTE distal
  • 38. 1 2 3 4 5 6 7 Técnica Operatoria de la atresia esofágica con fístula distal
  • 39. REPARACIÓN QUIRÚRGICA: AE CON FÍSTULA DISTAL • ABORDAJE POR TORACOSCOPÍA – Decúbito lateral izquierdo – 15° Anti-Trendelemburg, 15° Side izquierdo. – La pantalla a la derecha (hombro derecho del RN) – 1era Cánula, técnica abierta: 1cm Distal y anterior a la punta de la escápula. < 2kg 3.5mm, 30° y 24 cm. > 2kg: 6 mm, 30° y 24 cm. – Luego 2 cánulas de 3.5mm, en LMA y más cefálica, y otra posterior. – CO2: 0.1 L/min a 5mmHg – Desaturación inicial es la regla, se debe esperar 5 a 10 min la estabilización, con aumento de la FR.
  • 42. “Long Gap” en Atresia Esofágica con fístula distal • 2 – 20% • VM + Sedación por 5 días: Cuestionable • Diversas estrategias: No Quirúrgicas y Quirúrgicas
  • 43. Estrategias para el manejo del “LongGap” en AE
  • 44. Reparación quirúrgica: AE sin fístula distal • Tratamiento inicial – SE debe aceptar que la anastomosis no es posible – Gastrostomía • Sonda 8 o 10, insuflar sólo con 1ml. – Laringo-Traqueo-Broncoscopía • Descarta fistula proximal. 50% en una serie.
  • 45. Algoritmo para el Tratamiento de AE pura
  • 46. Elongación extra-Torácica en múltiples pasos (KIMURA)
  • 47. Reparación quirúrgica: AE sin fístula distal • Reconstrucción esofágica – Se sugiere 12 sem (elongación “espóntanea”) – Sonda Oro-esofagica de aspiración durante este tiempo. – Hospitalización prolongada. – Se debe evaluar la posiblidad de anastomosis esofágica o sustitución.
  • 48. POST-OPERATORIO • El enfoque de VM + Sedación por 5 días es controversial, aunque muy frecuentemente usado. • Un tubo de drenaje torácico sólo se debe usar si hay dudas sobre la calidad de la anastomosis • La alimentación por la Sonda trans-anastomótica puede ser iniciada en forma precoz. • Cuando cesa el “babeo” se puede iniciar la alimentación por succión “Ad Libitum” • Si el RN se encuentra bien, no es necesario estudios de imagen rutinarios (esofagograma)
  • 49.
  • 50. COMPLICACIONES • Fuga de Anastomosis – 17% global, 3.5 a 4.5% son fugas importantes – Parece que hay menor incidencia en el abordaje toracoscopico? • Estenosis de la anastomosis – Se define como un estrechamiento de más de 50% + síntomas (disfagia, imposibilidad de alimentación) – Responde bien a la dilatación – Factores de riesgo: Tensión, Fuga y Reflujo.
  • 51. COMPLICACIONES • Fistula traqueo-esofágica recurrente – 3 – 15% – Se sospecha cuando tose durante la alimentación, presenta apneas o cianosis. – Neumonías a repetición – El examen de elección es la laringo-traqueo- broncoscopía, aunque a veces puede ser útil el esofagograma.
  • 52. COMPLICACIONES • Traqueomalacia – Se define como una debilidad generalizada o localizada de la tráquea – Se traduce en estridor espiratorio, tos “perruna” o aguda, cianosis o apnea. – Aparece en los primeros meses de edad. – Los síntomas pueden ser indistinguibles de la Estenosis de Anastomosis, Recurrencia de Fístula y Reflujo, por lo que el diagnostico debe ser confirmado con laringo-traqueo-broncoscopía – Los casos muy sintomáticos deben ser tratados quirúrgicamente: Aortopexia
  • 53. COMPLICACIONES • Desórdenes de la peristalsis - Reflujo gastroesofagico – 40% – Causa Congénita vs Quirúrgica – RGE no mejora luego del 1er año. – La mitad de los pacientes requerirá Cirugía antireflujo. – Sin embargo la incidencia de Ca Esófago no es mayor.
  • 54. COMPLICACIONES • Morbilidad respiratoria – Al menos 1 hospitalización en los primeros 5 años – Mayor suceptibilidad a infecciones respiratorias • Morbilidad de la Toracotomía – Escápula alada, elevación del hombro, asimetría toráxica, escoliosis y transtorno del desarrollo de la mama y pectorales. – Dolor crónico – Se puede evitar con el abordaje toracoscópico.
  • 55. Pronóstico • A Corto Plazo: – Los factores pronósticos incluyen presencia de cardiopatía y peso al nacer > 1500
  • 56. PRONÓSTICO • A largo plazo: – AE tiene una elevada morbilidad. • COMPLICACIONES • PROCEDIMIENTOS • INGRESOS HOSPITALARIOS – Sin embargo…
  • 57. ¡Natación 2,4 millas! ¡Ciclismo 112 millas! ¡Carrera a pie 26,2 millas! Alardeen por el resto de su vida! Commander Collins (1978)
  • 58.
  • 59. Gracias por su atención