Cirugía y desnutrición

TECNICA OPERATORIA Página 1
I. CIRUGÍA Y DESNUTRICIÓN. INCIDENCIA. CONSECUENCIAS
Se entiende por desnutrición aquel estado en que el déficit nutritivo repercute en la salud.
I. Causas de desnutrición en cirugía
Diversos factores contribuyen al desarrollo de desnutrición en cirugía. Por un lado, existen una serie de
factores previos a la intervención que condicionarán la incidencia de desnutrición en los pacientes
candidatos a intervenciones quirúrgicas. En ocasiones se trata de causas físicas, como la obstrucción
mecánica, que impiden la ingestión normal de alimentos; en otras, las razones que contribuyen a la
desnutrición son funcionales,como los síntomas digestivos que incluyen las náuseas, los vómitos, el
dolor abdominal y las diarreas, o bien la anorexia presente en determinadas situaciones patológicas
como, por ejemplo, las enfermedades cancerosas.
Otras veces lascausas deestadesnutrición radican en las alteraciones de la digestión y absorción de los
alimentos. Pero además, no debemos olvidar que los efectos metabólicos inducidos por la
enfermedad en sí misma, por algunas actitudes terapéuticas para tratar la enfermedad o su
sintomatología y por la propia cirugía, con el consiguiente incremento del turnover proteico,
también inciden en el desarrollo de desnutrición en estos pacientes.
La respuestametabólicaalaagresiónquepresentanestos pacientes es en un principio beneficiosa y trata
de asegurar elaporte de nutrientes esenciales y de energíaalazonade lalesión y a los órganos vitales;
no obstante, silaagresiónpersiste, elhipermetabolismo comporta una grave depresión del sistema inmune
que favorece la aparición de complicaciones sépticas que pueden conducir al desarrollo de fracaso
multiorgánico y a la muerte del paciente. (Tabla A).

II. Incidencia de la desnutrición en cirugía
Diversos estudios han demostrado la elevada incidencia de desnutrición en los pacientes quirúrgicos. Así,
podemos citar el estudio de Bistrian y colaboradores que, mediante una encuesta realizada prospectiva-
mente, detectan unos índices de desnutrición del orden del 50% tanto si utilizan parámetros
antropométricos (circunferencia del brazo o pliegue tricipital), como si usan valores plasmáticos de
albúmina; o el famoso estudio de Thompson y colaboradores, que analiza prospectivamente el estado
nutricional de 1.141 pacientes ingresados en cirugía y observa una incidencia de desnutrición del 46% en
general, distribuida en distintos porcentajes según se trate de cirugía ortopédica (26%), cirugía torácica
(38%) o cirugía abdominal(59%). Asimismo, cabe destacar la investigación multicéntrica de Kamat y
colaboradores, en la que participaron 33 hospitales con un total de 3.047 pacientes estudiados
prospectivamente, y en la que los autores observan que el 58,4% de los pacientes tiene algún
marcador bioquímico de nutrición alterado.
En la década de los 90, el descenso en la incidencia dedesnutriciónenlos pacientes quirúrgicos disminuye
poco según los artículos publicados. Así, si bien Mc Whirterycolaboradores enunestudioprospectivode
100 enfermos consecutivos ingresados en cirugía general observan una incidencia de desnutrición de
alrededor del 30%, nuestro grupo encuentra algún grado de desnutrición en más del60%delos pacientes
mayores de60años que ingresan paracirugíavascularprogramada.
Es interesante la revisión de Tucker y colaboradores, publicada en 1996, sobre el riesgo de presentar
desnutrición en 22 estudios realizados en pacientes quirúrgicos en diversos tipos de hospitales .El alto
riesgo de desnutrición osciló entre valores del 29 al 37 %, mientras que más del 60% de los pacientes
presentaban bajo riesgo de desarrollardesnutrición,todo ello independientemente del tipo de hospital.
La disparidad de resultados observada en los últimos años parece responder tanto a diferencias en el diseño
de los estudios,como alafaltade homogeneidad de los pacientes incluidos o a los distintos marcadores
utilizados para valorar el estado nutricional.
III. Consecuencias de la desnutrición en cirugía

Cada vez se valoran con más insistencia las repercusiones que la desnutrición comporta para estos enfer-
mos. Las implicaciones de la desnutrición se relacionan con la edad del paciente, con la situación fisiopatológica
de base, con laintensidad de la desnutrición, con la duración de la misma y con el grado de agresión.
Sabemos que la desnutrición afecta la musculatura y función de los músculos respiratorios,
comporta anormalidades cardiacas –en el sentido de pérdida de masa muscular y disminución del
gasto cardiaco–, tiene efectos nocivos sobre la masa y función del enterocito y colonocito, retrasa
la cicatrización de las heridas y altera la respuesta inmunitaria. Todo ello implicará la presentación
de mayor número de complicaciones en el período posterior a la operación, estancias hospitalarias
más alargadas, mayor costo económico y mortalidad más elevada (tabla B).
Ya lo demostró magistralmente Studley en el año 1936 con pacientes intervenidos de úlcera
gástrica: los pacientes que habían perdido peso antes de la intervención quirúrgica fallecían
significativamente más en el postoperatorio que los que no habían perdido peso (33,3% versus
3,5%). El estudio de Weinsier y colaboradores pone en evidencia que los días de estancia
hospitalaria incrementan considerablemente en los pacientes que al ingreso presentaban
desnutrición severa. Von Meynfeldt y colaboradores detectan en pacientes intervenidos de cáncer
gástrico, de colon o de recto, una mayor incidencia de abscesos abdominales, sepsis y estancias
hospitalarias más prolongadas en los pacientes desnutridos respecto a los que presentaban un
estado de nutrición dentro de la normalidad. Dannhauser y colaboradores encuentran mayor
incidencia de complicaciones infecciosas en el grupo de pacientes con desnutrición. Giner y
colaboradores observan estancias en Cuidados Intensivos más prolongadas en aquellos pacientes
postoperados que estaban desnutridos. Rady y colaboradores, en pacientes sometidos a cirugía
cardiovascular, observan que tanto el índice cardiaco como el grado de disfunción pulmonar,
alteración de la función renal, hemorragia gastrointestinal, disfunción hepática, infección y
mortalidad son superiores en los pacientes con hipoalbuminemia preoperatoria.

Por todo ello, la identificación de la desnutrición debería ser un procedimiento de rutina en la
práctica clínica, y de manera muy especial en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía
mayor, sin olvidar que la severidad de las complicaciones postoperatorias está en relación no sólo
con el grado de desnutrición preoperatoria, sino también con la edad y con la severidad de la
agresión a que está sometido el paciente.
1. VALORACION DELESTADONUTRICIONAL
El grado de desnutrición preoperatoria nos ayudará en la definición de los pacientes con riesgo a
desarrollar complicaciones postoperatorias y en la selección de aquellos pacientes que pueden
beneficiarse del soporte nutritivo. Es, pues, relevante definir el estado de nutrición de esta
población.
Se han utilizado diversas medidas antropométricas, marcadores bioquímicos, pruebas
inmunológicas y análisis de composición corporal para valorar el estado de nutrición. Sin embargo,
no existe ninguna prueba que pueda por sí sola detectar el grado de desnutrición. La valoración del
estado de nutrición no es, por lo tanto, una tarea fácil y ello es debido, básicamente, a que la
mayoría de los parámetros utilizados para determinarlo pueden estar influenciados por otros
factores no nutritivos. A continuación, describiremos brevemente los métodos de valoración
nutricional que se emplean con más frecuencia en la práctica clínica.
Medidas antropométricas
Peso.- El peso es una simple medida de los componentes totales del organismo y se puede
comparar con el peso ideal (obtenido en función de la edad, talla y sexo del individuo) o con el
peso habitual de la persona que valoramos. En función del mismo y conjuntamente con la talla del
individuo se obtiene el índice de masa corporal (IMC).
La literatura sugiere que un IMC inferior a 20 es sugestivo de algún grado de desnutrición. Con
índices de masa corporal entre 16 y 18 podríamos hablar ya de desnutrición moderada, mientras
que índices inferiores a 16 nos pondrían de manifiesto una desnutrición grave.
La pérdida de peso involuntaria
parece ser todavía más útil para predecir la existencia de complicaciones en el postoperatorio. Una
pérdida de peso superior al 20 % es claramente indicativa de curso postcirugía tormentoso. La
rapidez en la pérdida de peso se correlaciona con su valor de predicción. Así, una pérdida de peso

igual o mayor al 10% en 6 meses o una pérdida de peso igual o mayor al 5% en 3 meses son un
claro indicador de mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio. Últimamente se ha
demostrado que pérdidas de peso de alrededor del 10%, si van acompañadas de afectaciones
fisiológicas (como alteración de la función muscular, insuficiencia respiratoria o disminución de los
valores en plasma de albúmina), incrementan el riesgo de complicaciones postcirugía y aumentan
los días de hospitalización.
Valoración Global Subjetiva (VGS)
La VGS abarca la historia clínica, los síntomas presentes y los parámetros físicos, todos ellos haciendo especial
énfasis en los problemas de nutrición. Esta valoración permite clasificar a los pacientes en 3 categorías:
estado de nutrición normal, desnutrición moderada y desnutrición severa.
La historia clínica que realizaremos valora los siguientes factores: cambios en el peso del individuo (con
referencia a los últimos 6 meses y a las últimas 2 semanas); cambios en la ingesta; presencia, durante
por lo menos 2 semanas, de síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal); cam-
bios en la capacidad funcional; y, finalmente, los requerimientos nutricionales en función del grado
de agresión de la enfermedad del paciente.
El examen físico valora si existe pérdida de grasa subcutánea, devastación muscularo edemas, ascitis,
lesiones mucosas o cambios en la piel y cabellos sugestivos de déficits de nutrientes.
Este método, usado por personal experto, es útil para predecir las complicaciones postquirúrgicas y para
indicar la necesidad de tratamiento nutritivo.
Índice pronóstico nutricional (IPN)
Este índice fue desarrollado para valorar el riesgo quirúrgico de presentarcomplicaciones. Orienta sobre
aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional en el preoperatorio. Tiene
en consideración diversos parámetros, como la albúmina, el pliegue tricipital, la transferrina y la
sensibilidad retardada.
IPN % = 158 – 16,6 (albúmina séricaen g/dl) – 0,78 (pliegue tricipital, en mm) – 0,2 (transferrina sérica
en mg/dl) – 5,8 (respuesta cutánea retardada: 0: no rección; 1: induración <5mm; 2: induración
>5mm)
Permite clasificar a los pacientes en 3 grupos:
• IPN
<
40%: bajo riesgo
• IPN
=
40-49%: riesgo intermedio
• IPN
>
50%: riesgo elevado

La incidencia de complicaciones es del 8% para el grupo de bajo riesgo,del30%parariesgointermedioy
del 46% para riesgo elevado, respectivamente.
Índice de riesgo nutricional (IRN)
Índice elaborado para ayudar a seleccionar correctamentelos pacientes desnutridos dentrodeunamuestra
de pacientes que iban a ser sometidos a laparotomía o toracotomía no cardiaca. Valora el grado de desnu-
trición empleando la siguiente fórmula:
IRN = 1,519 x nivel sérico de albúmina g/l + 0,417 (peso actual/peso habitual) x 100.
Los pacientes con este índice seclasifican en:
• índice >100: buen estado de
nutrición• índice entre
97,5
100: desnutrición leve
• índice entre
83,5
-
97,4:
desnutrición moderada
• índice <83,5: desnutrición severa
En realidad, más que un índice de estado de nutrición es un índice de riesgo de complicaciones.
2.- NUTRICION PREOPERATORIA
Sabemos que el soporte nutricional reduce la pérdida de peso, mejora el balance nitrogenado, mejora los
parámetros en plasma de proteínas de síntesis, restaura la función tisular y revierte la anergia. Pero los verda-
deros objetivos de la nutrición preoperatoria consisten en conservar o mejorar el estado de nutrición
antes delaagresiónparaevitarlainfluencia deladesnutrición en la morbi-mortalidad postoperatoria.
A pesar de conocer que la desnutrición por proceso causal no se corrige en corto tiempo y que es muy
difícil posponer una intervención quirúrgica para conseguir una discretamejoría delestado nutritivo,
existen datos suficientes en laliteraturaque apoyan lanutrición preoperatoria, en especial en aquellos
individuos con desnutrición o riesgo de desarrollarla.
El análisis de esta modalidad terapéutica no es fácil,de entrada por ladificultad en realizar estudios pros-
pectivos, randomizados con muestras suficientemente amplias como para poder sacar conclusiones de esta
terapéutica preoperatoria. Contribuyen a esta dificultad múltiples razones, desde consideraciones éticas hasta
la laboriosidad en valorar ambos, el estado de nutrición y los efectos clínicos del tratamiento nutricional.
Pero además, si bien en el momento actual se considera que el tratamiento nutricional porvía enteral
comporta menos riesgos además de beneficios sobreañadidos, en épocas anteriores se daba mucha
importancia al tratamiento nutricional por vía parenteral.
I. Nutrición parenteral preoperatoria
Heatley y colaboradores estudian la efectividad de la nutrición parenteral preoperatoria en 74 pacientes
con diagnóstico de neoplasia de esófago oestómago. Los autores observan que este tratamiento nutritivo

administrado durante 7 a 10 días reduce la incidencia de infecciones de la herida operatoria. Muller y
colaboradores demostraron menor incidencia de complicaciones mayores y menor mortalidad en los
pacientes que habían recibido nutrición parenteral preoperatoria. Asimismo, el estudio realizado porel
Cooperative Study Group Veterans Administration MedicalResearchServiceencuentra mayor incidencia de
complicaciones no infecciosas en el grupo de pacientes condesnutricióngravesinsoportenutritivoprevio
a la intervención.
Vale la pena recordar una revisión de 13 estudios que engloban a 1.250 pacientes quirúrgicos. Los estudios
seleccionados, todos ellos publicados en lengua inglesa, constaban de la presentación previa de una hipótesis.
El tratamiento nutritivo fue administrado por lo menos durante 5 días y se administraron durante la
misma suficiente caloría y nitrógeno para cubrir las necesidades y evaluaban resultados clínicos. Los
pacientes analizados padecían, en general,neoplasias gastrointestinales y presentaban malnutrición, por lo
menos moderada.
En 9 de los 13 estudios se observó que la nutrición parenteralpreoperatoriacomportó menos incidencia
de complicaciones en el curso postoperatorio. En los estudios restantes, las diferencias no fueron significa-
tivas. El análisis de esta revisión concluye que la nutrición parenteral preoperatoria disminuye en un
10% las complicaciones postoperatorias .
II. Nutrición enteral preoperatoria
Existen pocos estudios que valoren los efectos dela nutrición enteral preoperatoria. Ello es debido a la
gran importanciaque sedio alanutrición parenteral dentro del campo de la nutrición artificial. Están
publicados, no obstante, dos estudios prospectivos, randomizados y aleatorios que comparan la nutrición
enteral versus la oral “ad libitum” en el período preoperatorio. Si bien en un estudio la incidencia de
complicaciones en el postoperatorio fue significativamente inferior en el grupo con tratamiento
nutritivo, enelotro las diferencias no alcanzaron lasignificancia estadística.
Hasta hace pocos años, al valorar la posibilidad de tratamiento nutricionalpreoperatorioconsiderábamos
dos situaciones muy claramente definidas:
Aquellos pacientes que requieren una intervención quirúrgica mayor pero que no son candidatos a un
procedimiento inmediato y que no ingieren por boca laenergíasuficiente.Enestos pacientes,los objetivos
nutricionales se centran en aprovechar eltiempo de esperapara la intervención quirúrgica para evitar el
desarrollo o la progresión de la desnutrición.
Los pacientes que son candidatos a intervención quirúrgica inmediata pero cuya deficitaria situación
nutricional puede contribuir a incrementar notablemente el curso postoperatorio. En estos
pacientes, se intentará corregir lo suficiente la desnutriciónaúnaexpensas deretrasar laintervención.
En el momento actual, en que seestáplanteando la posibilidad de que las fórmulas de nutrición actúen
no sólo como nutrientes sino también como fárma-conutrientes, quizás deberíamos ampliarlos objetivos
del tratamiento nutricional a enfermos no forzosamente malnutridos y en los que pretendemos frenar la

respuesta metabólica a la agresión.
III. Nutrición postoperatoria. Nutrición enteral frente a nutrición parenteral
La ingesta oral de alimentos es la ruta fisiológica para los humanos y el intestino delgado es el órgano
designado para laabsorción de los nutrientes. Pero elintestino no sólo absorbe los nutrientes sino que
además es una eficaz barrera contra las bacterias y toxinas intraluminales. La secrecióngástricaácida,la
peristalsis y lasecreción de inmunoglobulina A contribuyen a mantener las propiedades inmunológicas
del tracto gastrointestinal.
La nutrición parenteral, al evitar la estimulación intestinal, reduce la secreción de hormonas y el flujo
sanguíneo regional. Además, pueden habercambios en la microflora intestinal como resultado del uso de
antibióticos de amplio espectro y de la colonización delamucosapormicroorganismos oportunistas.Todo
ello contribuye aalterar lafunción de barrera protectora del intestino.

Estudios realizados en animales de experimentación demuestran que la nutrición enterales superior a la
parenteral porque es más fisiológica, más segura, menos cara, previene la translocación bacteriana,
mejora la morfología y la función intestinal y contribuye, en suma, a una evolución más positiva del
animal. En humanos existen datos suficientes para poder afirmar que la nutrición parenteral induce
atrofia y desorganización de la mucosa intestinal con un descenso en lasuperficie de absorción; estas
alteraciones nosepresentan con lanutrición enteral.
IV. Importancia de la nutrición enteral precoz
La nutrición enteral precoz (dentro de las primeras 24 horas postagresión) preserva la inmunidad a nivel
local y sistémico y contribuye arepleccionar lamasa celular corporalalevitar el déficit de nutrientes.Todo
ello condicionaunamejor evolución delos pacientes con estancias hospitalarias más cortas y menores
costos económicos.
La nutrición enteral administrada a través de un catéter de yeyunostomía ha demostrado que previene la
pérdida de peso, proporciona un balance nitrogenado positivo y es bien tolerada en pacientes que han sido
sometidos a cirugía mayor abdominal.
Es interesante recordar la revisión realizada por Zaloga sobre 19 estudios prospectivos y
controlados en los que se compara la nutrición enteral precoz (dentro de las primeras 24 horas de
ingreso en el hospital) versus la tardía (administrada a los 3-5 días). En general, la conclusión que se
extrae de los mismos es que la nutrición enteral precoz mejora la evolución de los pacientes críticos.
Utilizando los criterios de la medicina basada en la evidencia científica, sería una recomendación
de nivel I.
El estudio de Senkal y colaboradores (no referen-ciado dentro de los anteriores) demuestran no sólo
que la nutrición enteral precoz puede ser administrada en postcirugía mayor abdominal, sino también
que el uso de una fórmula enriquecida en inmunonutrientes reduce las complicaciones infecciosas en el
período postoperatorio con una disminución del costo económico que generan estos pacientes.
Parece, pues, que la precocidad y la ruta de administración de la nutrición puede tener efectos beneficiosos
sobre la integridad de la mucosa intestinal y sobre la función inmune. Ello estaría potenciado con la
administración de nutrición enteral enriquecida con substratos capaces demanipularlarespuestainflama-
toria e inmune.
Los mejores conocimientos sobre las relaciones entre nutrición y respuesta inmune, conjuntamente con la
disponibilidad de substratos que actúen no sólo como nutrientes sino también como
fármaconutrientes, ampliarían los objetivos del tratamiento nutricional a enfermos no forzosamente
malnutridos en los que se pretende frenar la respuesta metabólica a la agresión mediante el uso de esos
nutrientes específicos.
Además, el ahorroproteicoensituaciones deagresiónmantenida es crítico para la estructura y función del

organismo. Debido al limitado impacto del soporte nutritivo convencional para mejorar el turnover
proteico, se han desarrollado nuevos agentes nutritivos con la finalidad de preservar la masa magra
corporal y la función inmune,enparteporsuteóricacapacidadpara disminuir la respuesta metabólica a la
agresión.Es lo que se conoce como farmaconutrición o inmunonutrición.Este concepto engloba una
serie de substratos que, si bien parecen actuar por distintos mecanismos, globalmente mejoran in vitro las
pruebas de función inmune. Entre ellos debemos considerar desde los ácidos grasos poliinsaturados de
la serie omega-3, a la arginina y su metabolito, el óxido nítrico, la glutamina, los nucleótidos y
determinados micronutrientes con actividad antioxidante.
Los ácidos grasos omega-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) se encuentran abun-
dantemente en elaceite depescado ypueden mejorar la respuestainflamatoria y larespuestainmune, por
ello disminuye la incidencia de presentar infecciones. Al competir con el ácido araquidónico por los sistemas
enzimáticos que comportan la génesis de prostanoides, reducen los niveles plasmáticos y tisulares de los
prostanoides (prostaglandinas, leucotrienos y trom-boxanos) con efectos proinflamatorios,
inmunosupre-sores y vasoconstrictores. Además, sin que se conozca completamente el mecanismo, esta
serie de ácidos grasos modifican la producción de citoquinas que participan en la inflamación.
La arginina, aun siendo un aminoácido semiesencial, desempeña un importantísimo papel en situaciones
de hipermetabolismo. A ello contribuye no sólo el hecho de que es precursora de su metabolito, el
óxido nítrico (que estimula la respuesta inmune deprimida en la agresión e incrementa la fagocitosis); la
arginina puede, además, producir ornitina, cuyo producto final participa en la síntesis del colágeno básico
para la cicatrización de las heridas, reduce las pérdidas de nitrógeno, estimulala síntesis de poliaminas
y es un potente secretagogo hormonal. Por otra parte, su metabolito, el óxido nítrico, posee
también una potente acción vasodilatadora que potencia la potencial hipotensión ligadaalasepsis(.
La glutamina estimula la síntesis proteica y la de nucleótidos. Potencia, asimismo, la formación del
glucógeno y lagluconeogénesis y regula la síntesis de amonio y urea. Al ser el fuel preferente en situa-
ciones de recambio celular alto, suele ser insuficiente ante una agresión elevada.
Los nucleótidos son imprescindibles para la síntesis de ácidos nucleicos y diversos cofactores metabólicos. Su
administración mantiene el trofismo intestinal y favorece tanto la regeneración hepática como la
respuesta inmune.
Algunos micronutrientes con actividad antioxidante (vitaminas E y C, tocoferoles y betaquerotenos y
algunos elementos traza como el selenio y el zinc) sonantagonistas delos radicales libres cuyaproducción
puede estar incrementada en diversas situaciones patológicas, tales como aquellas que cursan con
reperfusión o ante fracaso orgánico. Además, el zinc aumenta la epitelización e incrementa la fuerza del
colágeno, mientras que la vitamina C participa en la adecuadapolimerizacióndelcolágeno.
Por todas las funciones antes señaladas, estos substratos podrían no sólo contribuir al proceso de nutri-
ción sino que además serían capaces de modificar el curso de la enfermedad.
Enlos últimos años, losestudios enlos que intervienen las llamadas dietas inmunomoduladoras han prolife-

rado enormemente. No obstante, en un momento en que seguridad, eficacia y coste-efectividad están
al orden del día, la evidencia científica debería fundamentar las decisiones terapéuticas. Estamos obligados a
analizar con sumo rigor las publicaciones disponibles para obtener conclusiones lo más eficaces posibles.
En este sentido, y dada la dificultad para disponer de estudios con un número importante de pacientes
que permita su validación, tienen notable interés los metaanálisis publicados,puestoquepretendenanalizar
el máximo número posible de pacientes.
Por un lado, Hey y colaboradores realizan un metaanálisis sobre 11 trabajos que incluyen 1.009
pacientes críticos y pacientes con neoplasias gastrointestinales. El metaanálisis concluyequedisminuyen
significativamente tanto la tasa de infecciones como los días deestanciahospitalariaenaquellos pacientes
que reciben inmunonutrición versus los tratados con nutrición enteral estándar.
Beale y colaboradores realizan otro metaanálisis que engloba mayor número de pacientes (un total de
1.482). Si bien el resultado de estemetaanálisis no observa efecto beneficioso de la inmunonutrición
sobre la mortalidad, sí que fue significativa la reducción de las infecciones, de los días que los pacientes
permanecieron conectados a un respirador y de las estancias hospitalarias.
El análisis de los resultados de ambos trabajos no resulta, no obstante,tareafácil. Ello responde a que
las muestras de pacientes analizadas son, en general, pocos homogéneas, ya que incluyen pacientes críticos
(sin especificar), traumáticos,quemados y pacientes sometidos a cirugíamayor. Además, los substratos
administrados considerados como inmunonutrientes no siempre son totalmente comparables y, para com-
plicar más aún, sies posible, lasituación, el tiempo de administración de la nutrición varía y engloba
tanto a pacientes nutridos en el preoperatorio, como en el postoperatorio o en ambos períodos.
A título de ejemplo esquemático, puede ser útil la tabla C, que considera las distintas posibilidades
terapéuticas nutricionales, sus indicaciones generales, su mecanismo de acción y las consecuencias para el
paciente.
Otra cuestión cada día más en boga es la relación coste-beneficio de cualquier actitud diagnóstica o
terapéutica. En este sentido, es innegable que, en general,los incrementos de lafacturación atribuibles
a la desnutrición no suelen salir a la luz en la mayoría de las instituciones sanitarias. Ello responde a diversos
factores: en primer lugar, la contabilidad de los hospitales convencionales no tiene presente la averigua-
ción de si existe o no riesgo de desnutrición; en segundo lugar, los estudios publicados que apoyan
estas ideas suelen ser muy técnicos y se publican en revistas de poca difusión; y, finalmente, los programas
de investigación de la existencia de riesgo nutritivo están poco desarrollados.
Sin embargo, después de un análisis riguroso de los datos publicados,podemos opinarqueladesnutrición
en los hospitales debería ser sistemáticamente identificada y ello comportaría la posibilidad de tratarla
para su rápida corrección. No obstante, la imple-mentación del tratamiento nutritivo, como cualquier otra
estrategia terapéutica, debe ir acompañada de la producción de beneficios clínicos y económicos. Y,
aunque tradicionalmente los resultados se definían en términos de morbilidad y mortalidad, en el
momento actual se definen con un concepto multidi-mensional más amplio que incluye ladisminución

de los costes sincomprometer lacalidad de los resultados clínicos.
.
Tanto el artículo publicado por Senkaly colaboradores en 1997, como el de Braga y colaboradores, y el de
Senkal(41) y colaboradores publicados ambos en la revista Archives of Surgery del año 1999 o el
recientemente publicado por Gianott y colaboradores concluyen que, a pesar del mayor coste que las
dietas inmunomoduladoras comporta, su administración reduce significativamente los costes globales de
los pacientes tratados porque disminuyen los costes delas infecciones postoperatorias asícomolos delos

días extra de hospitalización (tabla D).
VIAS DE ACCESO SONDAS NASOGASTRICAS, NASOYEYUNALES Y OSTOMIAS
Si bien parece perfectamente aceptado,en términos generales, que nutrir por vía enteral y de manera
precoz es beneficioso paraelpaciente,en cirugíala cuestión estribaen dilucidar qué vía es más aconse-
jable.
La sonda nasogástrica es el tipo de sonda más utilizada. Suele medir entre 75 y 90 cm y su diámetro oscila
entre 8 y 18 Frenchs (1 French equivalea un tercio de milímetro). Colocada o no en el acto quirúrgico,
inicialmente permitirá una descompresión del estómago y en fases posteriores comportaráquelacomida
llegue al intestino de manera más fisiológica. No obstante, si esta sonda se utiliza en un primer mo-
mento con fines de descompresión, exigeun calibre determinado para ello, calibre que suele ser de 18
French. El mantenimiento de una sonda de este calibre presenta riesgo de erosiones nasales e incluso cuadros
de sinusitis. Además, elcalibre contribuye también, alparecer,aquelassondasnasogástricaspredisponganal
reflujo gastroesofágico, a la aspiración y a la consiguiente neumonía aspirativa. No obstante, sólo la

posición del paciente ha demostrado disminuir estos problemas.
a) Sondas nasoyeyunales.
Las sondas nasoyeyunales llevan el alimento directamente al intestino delgado y permiten una
alimentación segura y completa en pacientes con trastornos de vaciamiento gástrico o conelevado
riesgo de broncoaspiración. La asociación de descompresión gástrica y acceso intestinal permite la
alimentación por esta vía en el inmediato postoperatorio de determinadas intervenciones abdominales.
Para ello, a pesar de que pueden colocarse dos sondas –una que finaliza en estómago y otra en yeyuno–, es
más conveniente el uso de una sonda de doble luz (nasogástrica-yeyunal) que permite ambas funciones.
La colocación de una sonda a nivel intestinal, sino es durante elacto quirúrgico,suele requerir la cola-
boración de la endoscopia o fluoroscopia. En ocasiones, la sonda se coloca a ciegas y a ello contribuyen
agentes procinéticos que acelerarán elvaciamiento gástrico. Estetipo desondajecomportacierto grado
de reflujo duodeno-gástrico sin que ello represente ningún problema en lapráctica clínica. Las sondas
utilizadas son de pequeño calibre (como máximo 9 o 10 Frenchs), hecho que hoy en día no comporta
problema alguno dada la disponibilidad y variedad de fórmulas de nutrición enteral.
b) Ostomías.
Las gastrostomías, o colocación de un tubo en el estómago para alimentación o para descompresión,
pueden realizarse quirúrgicamente (técnica de Stamm, a lo Witzel o técnica de Janeway) o mediante
endoscopia o radiología. Con finalidad nutritiva seutilizaante necesidad de nutrición enteral delarga
evolución (más de 6 semanas), pero también en ocasiones por imposibilidad física de colocación de una
sonda nasogástrica. Actualmente se prefiere la gastrostomía percutánea endoscópica o la radiológica ya
que, dado que no hay diferencias, en las pocas series publicadas, en cuanto a la incidencia de com-
plicaciones, disminuye el coste económico, que es superioren la técnica quirúrgica. La técnica quirúrgica
estaríaindicadaen aquellos pacientes en los que no es posiblepracticarningunadelas otras dos técnicas o
en los que tienen que ser sometidos, por otro motivo, a laparotomía.
c) Layeyunostomía, o colocación de un tubo en yeyuno.
Puede indicarse, demanera transitoria, durante operaciones del tracto gastrointestinal superior, pero
también para aquellos pacientes tributarios de nutrición enteral que presentan resección esofágica con
plastia gástricaintratorácica, gastrectomía total, úlcera gástrica complicada,obstrucción pilórica con vómitos
intratables e importante reflujo gastroesofágico. La yeyunos-tomía permite iniciar la alimentación
enteral a las pocas horas de una intervención quirúrgica. En el caso de realizarse una técnica
quirúrgica, ésta es del tipo Witzel; pero es posible también colocar una yeyunostomía a partir de una
sonda de gastrostomía endoscópica percutánea, o bien una yeyunostomía por punción.

EL AYUNO PREANESTÉSICO
Uno de los mayores riesgos a que están sometidos los pacientes que van a ser anestesiados es la
broncoaspiración del contenido estomacal. La anestesia predispone a la aspiración del contenido
gástrico por su efecto depresor sobre los reflejos protectores. Cuando se pierde la conciencia el
paciente puede regurgitar el contenido gástrico a través del esófago y de ahí pasar a los pulmones y
provocar inflamación de ellos, que es frecuentemente muy grave y en muchas ocasiones fatal, si el
contenido gástrico es muy ácido. Una cantidad tan pequeña como 30 cc puede provocar una lesión
importante. A pesar del conocimiento de lo anterior por la mayoría del personal que trabaja en las
especialidades quirúrgicas, todavía hoy, un número importante de pacientes programados para
procedimientos quirúrgicos bajo anestesia, están en riesgo de broncoaspirar por diferentes
motivos. En este artículo se analizan los diversos factores que intervienen en el desarrollo de la
broncoaspiración, así como los métodos de que se dispone para prevenirla. Especialmente se
enfatiza sobre el valor del ayuno preoperatorio y las medidas para aumentar el pH estomacal como
medidas fundamentales.
En nuestro medio se ha centralizado la atención sobre el peligro de broncoaspi-ración en las
pacientes a las que se les realiza operación cesárea, en las oclusiones intestinales y en los que tienen
el estómago lleno antes de un proceder de urgencia, pero no se ha enfatizado lo suficiente acerca de
este peligro en los niños a los cuales se les efectúan procedimientos anestésicos de forma electiva.
I. MÉTODOS UTILIZADOS PARA PREVENIR LA REGURGITACIÓN Y BRONCOASPIRACIÓN DEL
CONTENIDO GÁSTRICO
Un aspecto importante es diferenciar el vómito de la regurgitación. El vómito es un proceso activo y
participan en su desarrollo la contracción de los músculos abdominales; mientras que la
regurgitación es un proceso pasivo que incluye a los músculos lisos solamente.
El mecanismo fisiológico que previene laregurgitación y laposterior aspiración del contenido gástrico,
incluye al esfínter esofágico inferior (EEI),alesfínter esofágico superior (EES) y a los reflejos laríngeos. El
EEI forma el borde entre el estómago y el esófago y una disminución de la presión que este ejerce
es uno de los factores más importantes en los pacientes con reflujo gastroesofágico durante la
anestesia. La tendencia al reflujo depende de la diferencia entre la presión intragástrica y la ejercida
por el EEI, lo que se ha denominado la “barrera de presión”.
Además de las enfermedades digestivas que evolucionan con reflujo gastroesofágico, los agentes y
técnicas anestésicas pueden disminuir la presión del EEI y facilitar la regurgitación del contenido
gástrico. La presión del esfínter disminuye después de la administración de atropina, tiopental,
propofol, narcóticos, halothano, enflurano, dopamina, nitroprusiato de sodio, bloqueadores
ganglionares y los estimulantes betaadrenérgicos y se señala que aumenta después de la
administración de la metoclopramida y los antiácidos.

Todo lo anterior nos lleva a la conclusión que una anestesia clásica, en la cual el paciente recibe
atropina, narcóticos y agentes por inhalación, favorece la disminución de la presión del EEI y la
regurgitación gástrica.
El músculo cricofaríngeo actúa como el esfínter esofágico superior y en los pacientes sanos
contribuye a prevenir la broncoaspiración mediante un mecanismo de cierre del esófago superior
que limita el paso de cualquier líquido hacia la faringe. Su función se afecta durante la anestesia y el
sueño.
Los reflejos faríngeos brindan una protección importante contra la aspiración de cualquier material
dentro de los pulmones, pero su eficacia es disminuida o abolida por los anestésicos conven-
cionales. Se ha reportado que aun 2 horas después de la recuperación de la anestesia, los reflejos
protectores de la vía aérea superior no se han recuperado adecuadamente.
Tradicionalmente los métodos utilizados para disminuir la incidencia de regurgitación y posible
broncoaspiración del contenido gástrico, así como para disminuir la gravedad de las lesiones,
consiste en el control del contenido estomacal mediante el ayuno preoperatorio, la disminución de
la acidez del contenido gástrico,evacuación de éste y medidas para mantener un adecuado tono del
esfínter inferior del esófago. Además de lo anterior se utilizan medidas para evitar que el contenido
del estómago llegue a los pulmones como son la presión cricoidea e intubación de la tráquea.
II. AYUNO PREOPERATORIO
El objetivo fundamental deesta medida es el de disminuir en lo posible el peligro de regurgitación y
aspiración del contenido gástrico durante la inducción de la anestesia. A pesar del incremento del
nivel educacional de nuestra población y del desarrollo de nuestra medicina, aún los
anestesiólogos nos enfrentamos ante el incumplimiento de esta medida elemental cada día en
nuestra práctica anestésica.
a) LÍQUIDOS
En los lactantes y niños sin trastornos digestivos, a los que se les realizan procedimientos
anestésicos pueden administrarse, de ser necesarios, pequeñas cantidades de líquidos claros
(agua, jugos de frutas sin pulpa, refrescos carbonatados, té claro y dextrosa) hasta 2 horas antes del
traslado hacia el salón de operaciones con un gran margen de seguridad. Se ha comprobado que
los niveles del contenido gástrico y su pH no difieren significativamente de los pacientes sometidos
a ayunos más prolongados.Estos resultados han sido avalados por la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) en su protocolo de tratamiento.
Los adolescentes y adultos sanos pueden ingerior líquidos claros hasta 3 horas antes del traslado
hacia el salón de operaciones, sin un riesgo significativo de aspiración del contenido gástricos.

b) SÓLIDOS
La evacuación gástrica de los alimentos sólidos depende también de las características del
producto. Se considera que se necesitan como mínimo 5 horas para evacuar una comida ligera
(desayuno clásico ligero consistente en una tostada de pan con mantequillay unalasca de jamón, un
vaso de jugo sin pulpa y una taza de café), pero son necesarias más de 9 horas para una comida
pesada.
c) LECHE
La digestión y evacuación gástrica de la leche difiere de los otros líquidos claros, mencionados
anteriormente. La leche baja de grasa y la materna humana, demoran 3 horas para eliminarse del
estómago, en comparación con 1,75 horas para la glucosa, como promedio. Los diferentes tipos de
leche varían en sus constituyentes y pueden estar basados en caseína o suero. La caseína es
insoluble y demora más tiempo en su digestión y eliminación del estómago que los otros
componentes líquidos de la leche. Las proteínas del suero se eliminan rápidamente del estómago,
pero la caseína se cuaja y se digiere más lentamente.
Los 3 tipos de leche disponibles para los niños son leche materna, leche de vaca y una variedad de
fórmulas lácteas comerciales. Las fórmulas pueden ser predominantes en suero o caseína. La leche
materna es predominante en suero y la de vaca en caseína. La leche materna se evacua más
rápidamente del estómago que la de vaca. El tiempo promedio de vaciamiento gástrico después de
ingerir leche materna es de 50 min (20-90), comparado con 65 min(30-100)en los lactantes que toman
fórmulas lácteas.
d) OTROSFACTORESQUEFAVORECENLA REGURGITACIÓN
La evacuación gástrica se prolonga en situaciones tales como el embarazo, las enfermedades
gastrointestinales y en la diabetes mellitus. Existe siempre un riesgo alto de vómito y
broncoaspiración en los pacientes con oclusión intestinal o peritonitis, así como en aquellos que
muestran signos inespecíficos como dolor abdominal, distensión, antecedentes de vaciamiento
gástrico demorado y reflujo. Los pacientes que han recibido tratamiento con narcóticos antes de la
operación tienen también un tiempo prolongado de vaciamiento gástrico
Los niños con dolor abdominal tienen un tiempo de vaciamiento gástrico muy prolongado,
comparados con aquellos que solo padecen de vómitos o reflujo antes de la anestesia, de modo
que es prudente considerar a los pacientes con dolor abdominal como de alto riesgo de
broncoaspiración y se ha utilizado un ayuno de 8 horas; excepto para los lactantes menores de 6
meses que se espera sea de 6 horas. En todos los casos se debe tomar el resto de las medidas
clásicas como preventivas durante la inducción.
Los pacientes afectados de diabetes mellitus necesitan un tiempo mayor de ayuno que los sanos.

GUÍA PARA INDICAR EL AYUNO EN LOS NIÑOS
Un tiempo de ayuno preoperatorio prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e
hipoglucemia, por lo que debemos tomar las medidas que eviten el vómito y la broncoaspiración
para afectar lo menos posible a nuestros pequeños pacientes.
La ingestión de líquidos claros en pequeñas cantidades para mitigar la sed y el hambre se puede
permitir hasta 2 horas antes del traslado a la sala de preoperatorio.
Se recomienda en los niños un ayuno mínimo de 4 horas para la leche de pecho materna y de 6
horas para las fórmulas lácteas y leche no humana.
Los alimentos sólidos demoran mucho más que los líquidos en evacuarse del estómago, por lo que
se recomiendan 6 horas como mínimo después de una comida ligera. Una comida copiosa o pesada
requiere aproximadamente 9 horas.
DISMINUCIÓN DEL PH GÁSTRICO
Se considera que los pacientes tienen un riesgo alto de neumonitis grave después de la aspiración
del contenido gástrico, si el pH es inferior a 2,5 y existe más de 0,4 cc por kg de peso corporal de
volumen. La acidez extrema se asocia con lesiones más graves y una mayor mortalidad.
La aspiración de leche materna humana acidificada por el jugo gástrico provoca un daño mayor que
otros tipos de leche y que las fórmulas con soya.
Lo anterior ha llevado al empleo de diferentes fármacos paraaumentar elpH del contenido gástrico.
Se ha utilizado con éxito una dosis de alcalinizante oral (citrato de sodio, 30 cc) inmediatamente
antes de la inducción de la anestesia, en pacientes con un alto riesgo de broncoaspirar y sometidos
a procedimientos quirúrgicos de urgencia.11
La administración de una dosis única de ranitidina o cimetidina unas pocas horas antes de la
anestesia, aumenta significativamente el pH gástrico y disminuye el volumen del contenido
estomacal y ha sido empleadaen adultos y niños. No obstante la Sociedad de Anestesia no considera
prudente su uso rutinario, por la baja incidencia de broncoaspiración dentro de la población normal
sometida a anestesia.
SONDA NASOGÁSTRICA
Los niños toleran mal la inserción de una sonda nasogástrica antes de la anestesia que además de
generar una tremenda ansiedad, les lesiona la mucosa frecuentemente. En nuestro Servicio
insertamos la sonda nasogástrica después de la inducción de la anestesia y creemos que así debe
hacerse en procedimientos electivos donde no exista evidencia de que el estómago esté lleno. En los
pacientes con riesgo de aspiración debe demorarse la operación o aplicarse presión cricoidea, si la
operación es de extrema urgencia. Se ha señalado que la sonda nasogástrica puede afectar la
función del esfínter esofágico, pero no hay evidencia de que interfiera con la maniobra de presión

cricoidea, si ésta se realizacorrectamente.
MANIOBRA DEPRESIÓN CRICOIDEA
La aplicación de la presión cricoidea (maniobra de Sellick) se ha convertido en un procedimiento
habitual y de gran valor en la inducción de la anestesia de los pacientes con un estómago
supuestamente lleno, aunque su eficacia disminuye con el tiempo de aplicación y se considera que
no se ejerce adecuadamente más allá de los 2
min.
CONSIDERACIONESANESTÉSICASENEL PACIENTE CON EL ESTÓMAGO LLENO
1. Valore con el equipo quirúrgico la necesidad de realizar el proceder de urgencia. Si es
posible gane el tiempo necesario que permita el vaciamiento del estómago.
2. Disminuya el volumen y acidez del contenido gástrico:
 Sonda nasogástrica.
 Ranitidina o cimetidina de 1-2 horas antes del preoperatorio.
 Citrato de sodio.
3. Valore la “intubación despierta”.
4. Valore la inducción en secuencia rápida.
5. Preoxigenación: permita que el paciente respire oxígeno puro durante por lo menos 3 min.
6. Presión cricoidearealizadapor un auxiliar. Aumente la presión gradualmente a medida que se
profundiza la anestesia.
7. Intubación de la tráquea. Uso del manguito para sellar la tráquea, siempre que sea posible.
8. Tenga listo y comprobado el funcionamiento de todo lo necesario para la atención del
paciente con riesgo de broncoaspirar: equipo de aspiración funcionando correctamente,
sondas de aspiración del calibre necesario, laringoscopio, espátulas, fuente de oxígeno y
equipo de ventilación, agente de inducción rápida (tiopental), un relajante muscular de
inicio de acción breve como la succinilcolina o el rocuronium, fármacos de reanimación,
etc.

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