Histoplasmosis Diseminada Reporte de un caso clínico Dra. Elizabeth Cabal Uriegas Septiembre de 2009 Chiapas
<ul><li>Paciente masculino de 27 años de edad que acude a Consulta por los siguientes problemas: </li></ul><ul><li>Fiebre ...
Antecentes <ul><li>HEREDOFAMILIARES:   Diabetes línea paterna.  </li></ul><ul><li>Cáncer de mama tía materna. </li></ul><u...
Antecentes <ul><li>PERSONALES PATOLOGICOS: </li></ul><ul><li>- Seropositivo para VIH desde 2 años antes, tratado con  Truv...
CUADRO CLINICO <ul><li>Tres semanas previas a su ingreso presenta fiebre de 39 grados por lo que toma antibióticos y anti-...
CUADRO CLINICO <ul><li>Cinco días antes de su ingreso reinicia con picos febriles de 39 a 40 grados. </li></ul><ul><li>Esc...
Exploración Física <ul><li>Presión Arterial: 80/50 </li></ul><ul><li>Frecuencia Cardiaca: 148 por minuto. </li></ul><ul><l...
Laboratorio <ul><li>Hemoglobina: 10 gr.  Hcto: 28.7 </li></ul><ul><li>VCM: 77.6  Leucocitos: 580  </li></ul><ul><li>( Neut...
Laboratorio <ul><li>PCR para Dengue Negativo </li></ul><ul><li>Investigación de plasmodio: Negativo </li></ul>
Radiología <ul><li>Tele de tórax:  </li></ul><ul><li>Infiltrado mixto parahiliar derecho.  </li></ul><ul><li>Ultrasonido d...
Frotis de Sangre Periférica El frotis de sangre periférica muestra la presencia de Histoplasma capsulatum
Listado de problemas: 1)  Seropositivo para VIH, estadío C3, con abandono de  tratamiento. 2)  Pancitopenia Severa. 3)  Sí...
Diagnóstico <ul><li>El hallazgo de Histoplasma en el frotis de sangre periférica, agilizó diagnóstico y  </li></ul><ul><li...
EVOLUCION La aplicación de Amphosil se efectuó por vena periférica, por una vía exclusiva, diluyéndose en 500 cc de sol. g...
EVOLUCION <ul><li>La fiebre desapareció a los tres días de </li></ul><ul><li>iniciado el tratamiento, observándose mejoría...
EVOLUCION <ul><li>Se observó una elevación progresiva de Leucocitos totales de 580 hasta 9,020 tras la infusión de la amfo...
EVOLUCION <ul><li>El Tiempo de protombina se normalizó a los 4 días de tratamiento. </li></ul><ul><li>No hubo alteración d...
Efectos Adversos de la Amfotericina B <ul><li>1 .- Disminución de la Hemoglobina </li></ul><ul><li>A su Ingreso el pacient...
Efectos Adversos de la Amfotericina B <ul><li>2.- Trombocitopenia </li></ul><ul><li>A su Ingreso el paciente tenía 42,000 ...
Efectos Adversos de la Amfotericina B <ul><li>3.- Hipocalemia severa . </li></ul><ul><li>Se observó caída brusca de los ni...
Efectos Adversos de la Amfotericina B <ul><li>También se observó disminución de Calcio sérico y de albúmina durante el tra...
Evolución final del paciente <ul><li>Mejoría clínica progresiva. </li></ul><ul><li>Afebril desde la tercera dosis de Amfot...
Tratamiento de Mantenimiento <ul><li>El paciente se egresó con : </li></ul><ul><li>Itraconazol 200 mg cada 12 horas vo por...
<ul><li>La histoplasmosis diseminada asociada a SIDA ocurre </li></ul><ul><li>aproximadamente en un 5% según diferentes es...
<ul><li>El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se relaciona con infecciones oportunistas causadas por Mycobacte...
<ul><li>El diagnostico se puede hacer por examen </li></ul><ul><li>histopatológico  y cultivo de médula ósea   el cual </l...
<ul><li>En un reporte efectuado en el Hospital de Infectología del Centro Médico La Raza </li></ul><ul><li>en la Ciudad de...
<ul><li>CUADRO RESUMEN DE LAS MANIFESTACIONES DE LA HDP ASOCIADA CON EL SIDA  %  </li></ul><ul><li>A.- Generales : </li></...
<ul><li>En la literatura médica encontramos que las manifestaciones cutáneas, por su elevada frecuencia de aparición, han ...
 
Métodos diagnósticos <ul><li>Para el diagnóstico de laboratorio de la HDP, uno de los métodos </li></ul><ul><li>más sencil...
 
Métodos Diagnósticos <ul><li>El cultivo ha sido de gran ayuda para la mayoría de los casos de </li></ul><ul><li>HDP que se...
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Métodos Diagnósticos <ul><li>Wheat   ha desarrollado recientemente un sistema de </li></ul><ul><li>detección de antígeno p...
Tratamiento <ul><li>La droga de elección para el tratamiento de la </li></ul><ul><li>HDP es la Amfotericina B.  </li></ul>...
Tipos de Amfotericina y Dosis <ul><li>1.- Amfotericina B (Regular) </li></ul><ul><li>Presentación:  ampolletas de 50 mg. <...
Tipos de Amfotericina y Dosis <ul><li>2.- Amphotericin B cholesteryl sulfate complex (ABCD )   </li></ul><ul><li>Presentac...
Tipos de Amfotericina y Dosis <ul><li>3.-  Amphotericin B lipid complex (ABLC)   </li></ul><ul><li>Presentación:  ampollet...
Tipos de Amfotericina y Dosis <ul><li>4.-  Amphotericin B liposomal   </li></ul><ul><li>Presentación:  ampolletas de 50 mg...
<ul><li>La asociación entre la histoplasmosis y el SIDA seguramente irá en </li></ul><ul><li>aumento, particularmente en l...
Conclusiones <ul><li>1.- En todo paciente VIH positivo con menos de 200 CD4, que presenta fiebre, pancitopenia rápidamente...
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Histoplasmosis Diseminada

  1. 1. Histoplasmosis Diseminada Reporte de un caso clínico Dra. Elizabeth Cabal Uriegas Septiembre de 2009 Chiapas
  2. 2. <ul><li>Paciente masculino de 27 años de edad que acude a Consulta por los siguientes problemas: </li></ul><ul><li>Fiebre de 39 a 40 grados, precedida por escalofríos intensos. </li></ul><ul><li>Pérdida de peso de aproximadamente 10 kg. </li></ul><ul><li>Hiporexia, astenia y adinamia. </li></ul>
  3. 3. Antecentes <ul><li>HEREDOFAMILIARES: Diabetes línea paterna. </li></ul><ul><li>Cáncer de mama tía materna. </li></ul><ul><li>PERSONALES NO PATOLOGICOS : </li></ul><ul><li>Soltero, Médico </li></ul><ul><li>Tabaquismo y alcoholismo leves . </li></ul><ul><li>No alergias. </li></ul>
  4. 4. Antecentes <ul><li>PERSONALES PATOLOGICOS: </li></ul><ul><li>- Seropositivo para VIH desde 2 años antes, tratado con Truvada y Eavirenz, el cuál suspende desde hace un año. </li></ul><ul><li>- Neumonía Lobar Derecha dos años antes, con Derrame Pericárdico ambos de origen fímico, recibiendo manejo por un año, sin dejar secuela. </li></ul>
  5. 5. CUADRO CLINICO <ul><li>Tres semanas previas a su ingreso presenta fiebre de 39 grados por lo que toma antibióticos y anti-inflamatorios no esteroideos, presentando hematemesis y melena, siendo hospitalizado, cediendo el sangrado de tubo digestivo y con disminución en picos febriles. </li></ul>
  6. 6. CUADRO CLINICO <ul><li>Cinco días antes de su ingreso reinicia con picos febriles de 39 a 40 grados. </li></ul><ul><li>Escalofríos intensos. </li></ul><ul><li>Disnea de esfuerzos mínimos. </li></ul><ul><li>Hiporexia, astenia, adinamia, pérdida de 10 Kg. de peso. </li></ul><ul><li>Mialgias </li></ul><ul><li>Tos irritativa. </li></ul>
  7. 7. Exploración Física <ul><li>Presión Arterial: 80/50 </li></ul><ul><li>Frecuencia Cardiaca: 148 por minuto. </li></ul><ul><li>Temperatura: 40 grados </li></ul><ul><li>Oxemia de 89 </li></ul><ul><li>Cianosis distal </li></ul><ul><li>Palidez generalizada, asterixis, </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia. </li></ul>
  8. 8. Laboratorio <ul><li>Hemoglobina: 10 gr. Hcto: 28.7 </li></ul><ul><li>VCM: 77.6 Leucocitos: 580 </li></ul><ul><li>( Neutrófilos seg. 70, Linfocitos : 26, Eosinófilos: 2, Monocitos: 2) </li></ul><ul><li>Plaquetas: 42,000 </li></ul><ul><li>CD4: 69 células Carga Viral: 990,000 copias </li></ul><ul><li>TGO: 84 U TGP: 35 U </li></ul><ul><li>Fosfatasa alcalina. 319 U DHL: 1027 U </li></ul><ul><li>GGT: 112 BIL. TOTAL: 0.50 </li></ul><ul><li>Prot. Totales: 6.4 gr Albúmina: 3.5 gr. </li></ul><ul><li>TP: 18.9 TTP: 39.3 </li></ul><ul><li>Glucosa, creatinina, urea, ácido úrico, colesterol normales. </li></ul>
  9. 9. Laboratorio <ul><li>PCR para Dengue Negativo </li></ul><ul><li>Investigación de plasmodio: Negativo </li></ul>
  10. 10. Radiología <ul><li>Tele de tórax: </li></ul><ul><li>Infiltrado mixto parahiliar derecho. </li></ul><ul><li>Ultrasonido de Abdomen: </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia. </li></ul>
  11. 11. Frotis de Sangre Periférica El frotis de sangre periférica muestra la presencia de Histoplasma capsulatum
  12. 12. Listado de problemas: 1) Seropositivo para VIH, estadío C3, con abandono de tratamiento. 2) Pancitopenia Severa. 3) Síndrome Febril. 4) Síndrome de desgaste. 5) Hepatoesplenomegalia 6) Datos de choque séptico con hipotensión, taquicardia, hipoxemia, cianosis distal. 7) Elevación de TGO, DHL, GGT, Fosfatasa Alcalina y Tiempo de protombina alargado. 8) Infiltrado mixto en pulmón derecho 9) Presencia de Histoplasma Capsulatum en frotis de sangre periférica.
  13. 13. Diagnóstico <ul><li>El hallazgo de Histoplasma en el frotis de sangre periférica, agilizó diagnóstico y </li></ul><ul><li>por lo tanto el inicio temprano de tratamiento, evitándose otros procedimiento </li></ul><ul><li>como aspiración de Médula Ósea y/o biopsia de hueso. Se decide el siguiente </li></ul><ul><li>tratamiento: </li></ul><ul><li>1.- Manejo con Amfotericina B (Amphosil amp de 50 mg) a dosis de 3 a 4 mg. por kilo de peso por día, por 7 días, seguido de mantenimiento con Itraconazol 200 mg cada 12 horas. </li></ul><ul><li>2.- Durante los 7 días de tratamiento con Amfotericina B se administraron 100 mg de Hidrocortisona diariamente, además de Clarytine 10 mg diarios en ayunas. </li></ul><ul><li>3.- Se inicia Kaletra, Didanosina y Emtriva a dosis establecidas. </li></ul>
  14. 14. EVOLUCION La aplicación de Amphosil se efectuó por vena periférica, por una vía exclusiva, diluyéndose en 500 cc de sol. glucosada al 5% para pasar en 4 a 6 horas. La dosis se calculó de 3 a 4 mg por kilogramo de peso por día, durante siete días. Las reacciones observadas al medicamento fueron: escalofrío intenso una hora después del inicio de la infusión, durante los primeros tres días, efecto que desapareció posteriormente y sólo en una ocasión hubo elevación térmica de 39 grados posterior al escalofrío.
  15. 15. EVOLUCION <ul><li>La fiebre desapareció a los tres días de </li></ul><ul><li>iniciado el tratamiento, observándose mejoría </li></ul><ul><li>paulatina en la oxemia, presión arterial y </li></ul><ul><li>frecuencia respiratoria, desaparición de la </li></ul><ul><li>cianosis distal y estabilización hemodinámica. </li></ul>
  16. 16. EVOLUCION <ul><li>Se observó una elevación progresiva de Leucocitos totales de 580 hasta 9,020 tras la infusión de la amfotericina B. </li></ul><ul><li>Las enzimas TGO, Deshidrogenasa láctica, fosfatasa alcalina y GGT paulatinamente se normalizaron (no se observó elevación de TGP) </li></ul>
  17. 17. EVOLUCION <ul><li>El Tiempo de protombina se normalizó a los 4 días de tratamiento. </li></ul><ul><li>No hubo alteración de pruebas de función renal ni durante la aplicación de Amfotericina ni posteriormente. </li></ul>
  18. 18. Efectos Adversos de la Amfotericina B <ul><li>1 .- Disminución de la Hemoglobina </li></ul><ul><li>A su Ingreso el paciente tenía 10 gramos de hemoglobina, que </li></ul><ul><li>posterior a administración de Amfotericina B descendió hasta </li></ul><ul><li>8.1 gramos, ameritando la transfusión de una unidad de </li></ul><ul><li>paquete globular. </li></ul>
  19. 19. Efectos Adversos de la Amfotericina B <ul><li>2.- Trombocitopenia </li></ul><ul><li>A su Ingreso el paciente tenía 42,000 plaquetas, </li></ul><ul><li>que durante los dos primeros días se </li></ul><ul><li>incrementaron hasta 130,000, seguidos por una </li></ul><ul><li>rápida caída de hasta 46,000 en la quinta dosis, </li></ul><ul><li>decidiéndose transfundir 5 unidades de </li></ul><ul><li>concentrados plaquetarios, para evitar riesgo de </li></ul><ul><li>caída mayor en las dos últimas dosis. </li></ul>
  20. 20. Efectos Adversos de la Amfotericina B <ul><li>3.- Hipocalemia severa . </li></ul><ul><li>Se observó caída brusca de los niveles de </li></ul><ul><li>potasio hasta 1.9 mEq. tras la administración de las </li></ul><ul><li>cuatro primeras dosis, por lo que fue necesario pasar </li></ul><ul><li>cargas de potasio de hasta 160 mEq. diarios, sin </li></ul><ul><li>corregirse la hipokalemia en forma completa. </li></ul>
  21. 21. Efectos Adversos de la Amfotericina B <ul><li>También se observó disminución de Calcio sérico y de albúmina durante el tratamiento. </li></ul><ul><li>No se presentó nefrotoxicidad. </li></ul>
  22. 22. Evolución final del paciente <ul><li>Mejoría clínica progresiva. </li></ul><ul><li>Afebril desde la tercera dosis de Amfotericina B. </li></ul><ul><li>Su Biometría Hemática al egreso fue: </li></ul><ul><li>Hemoglobina: 10.6 gramos </li></ul><ul><li>Leucocitos totales: 9,020 </li></ul><ul><li>Plaquetas: 260,000 </li></ul><ul><li>- Se normalizaron pruebas de función hepática, electrolitos séricos y resto de enzimas. </li></ul>
  23. 23. Tratamiento de Mantenimiento <ul><li>El paciente se egresó con : </li></ul><ul><li>Itraconazol 200 mg cada 12 horas vo por 12 semanas. </li></ul><ul><li>Kaletra 2 tabs cada 12 horas </li></ul><ul><li>Didanosina 400 mg diarios </li></ul><ul><li>Emtriva 1 tab diaria vo. </li></ul>
  24. 24. <ul><li>La histoplasmosis diseminada asociada a SIDA ocurre </li></ul><ul><li>aproximadamente en un 5% según diferentes estudios. </li></ul><ul><li>Las principales manifestaciones clínicas son fiebre, </li></ul><ul><li>pérdida de peso, síntomas respiratorios, pancitopenia, </li></ul><ul><li>hepatoesplenomegalia,lesiones de piel y mucosas. </li></ul><ul><li>Generalmente se presenta cuando existe de 150 a </li></ul><ul><li>200 células CD4. </li></ul>
  25. 25. <ul><li>El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se relaciona con infecciones oportunistas causadas por Mycobacterium tuberculosis, Candida sp, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii, citomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare y otros. </li></ul><ul><li>La histoplasmosis diseminada se demostró en 3(15%) de 20 enfermos con SIDA estudiados en la Ciudad de México. </li></ul><ul><li>Desde la descripción original de H. capsulatum en 1934, se han publicado alrededor de 20 casos con demostración directa del hongo en los frotis de sangre periférica, casi todos en enfermos de SIDA.. </li></ul><ul><li>En la República Mexicana, la gran epidemia causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se propaga por los estados de Veracruz, Tabasco, Oaxaca, Guerrero, Colima y Morelos, lugares donde la histoplasmosis es endémica, pero también se presenta en otros estados como Chiapas. </li></ul><ul><li>Es necesario afinar el diagnóstico para descubrir los casos diseminados con el hongo en la sangre periférica y otros órganos. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>El diagnostico se puede hacer por examen </li></ul><ul><li>histopatológico y cultivo de médula ósea el cual </li></ul><ul><li>tiene mayor sensibilidad. </li></ul><ul><li>Otros métodos diagnósticos son frotis de sangre </li></ul><ul><li>periférica (FSP), antigenos y anticuerpos para </li></ul><ul><li>histoplasma, biopsia cultivo de ganglio y de </li></ul><ul><li>otros tejidos. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>En un reporte efectuado en el Hospital de Infectología del Centro Médico La Raza </li></ul><ul><li>en la Ciudad de México por los Doctores Casanova, Cardiel y Ruiz-Ordaz, se </li></ul><ul><li>estudiaron cuatro pacientes con Histoplasmosis Diseminada y VIH. La evolución </li></ul><ul><li>de la infección fue fulminante y todos los pacientes murieron las primeras 96 </li></ul><ul><li>horas después de la hospitalización. En los cuatro casos se comprobó la presencia </li></ul><ul><li>de Histoplasma en sangre periférica y por cultivo. En todos los casos se observo </li></ul><ul><li>elevación importante de la deshidrogenasa láctica siendo la cifra menor de 2137 </li></ul><ul><li>UI y la mayor de 4839 UI. El curso clínico fue semejante a una septicemia. </li></ul><ul><li>Ellos reportan la demostración de Histoplasma en frotis de sangre periférica en </li></ul><ul><li>12% de los casos (4 de 34). </li></ul><ul><li>Histoplasma capsulatum en sangre periférica de pacientes con SIDA. Informe de cuatro casos con </li></ul><ul><li>elevación de deshidrogenasa láctica. </li></ul><ul><li>Casanova-Cardiel L.J., Ruiz-Ordaz I., </li></ul><ul><li>Servicio de Infectologia Adultos, Hospital de Infectologia, Centro Medico La Raza, IMSS, México, D.F. </li></ul>
  28. 28. <ul><li>CUADRO RESUMEN DE LAS MANIFESTACIONES DE LA HDP ASOCIADA CON EL SIDA % </li></ul><ul><li>A.- Generales : </li></ul><ul><li>- Fiebre ……. 81 % </li></ul><ul><li>- Pérdida de peso ……. 52 % </li></ul><ul><li>- Escalofríos, sudores nocturnos ……. 19 % </li></ul><ul><li>B.- Del Sistema Retículo Endotelial: </li></ul><ul><li>- Esplenomegalia ………… 31% </li></ul><ul><li>- Linfadenopatías generalizadas……………… 19 % </li></ul><ul><li>- Hepatomegalia …………… 19% </li></ul><ul><li>C.- Del Aparato Respiratorio : </li></ul><ul><li>- Infiltrados pulmonares a las Rx ………. 52 % </li></ul><ul><li>- Tos ………… 21% </li></ul><ul><li>- Disnea ……………… 13% </li></ul><ul><li>D.- Aparato Digestivo : </li></ul><ul><li>- Diarrea ……………. 19% </li></ul><ul><li>E.- Hallazgos Hematológicos: </li></ul><ul><li>- Ttrombocitopenia …………… 27 % </li></ul><ul><li>- Anemia ……………. 23% </li></ul><ul><li>- Leucopenia ………….. 21% </li></ul><ul><li>- Pancitopenia ……… 8 % </li></ul>
  29. 29. <ul><li>En la literatura médica encontramos que las manifestaciones cutáneas, por su elevada frecuencia de aparición, han permitido, en no pocas ocasiones, orientar el diagnóstico de la HDP. </li></ul><ul><li>En algunas series, Sarosi y Johnson señalan que menos del 10 % de los pacientes había mostrado lesiones focales que incluían derrames pleurales y que la tercera parte de los casos no presentó alteraciones en las radiografías de tórax. </li></ul><ul><li>Presentaciones más raras pueden incluir meningitis, abscesos cerebrales y hemorragias gastrointestinales. </li></ul>
  30. 31. Métodos diagnósticos <ul><li>Para el diagnóstico de laboratorio de la HDP, uno de los métodos </li></ul><ul><li>más sencillos es la observación de las células levaduriformes en </li></ul><ul><li>coloraciones preparadas en extensiones de sangre periférica. Estas </li></ul><ul><li>se observan como estructuras pequeñas, redondeadas, de 2 a 4 ìm </li></ul><ul><li>en el interior de leucocitos polimorfonucleares o monocitos. </li></ul><ul><li>La observación microscópica de las biopsias de las lesiones de piel </li></ul><ul><li>puede ser igualmente de utilidad. Sin embargo, se considera que </li></ul><ul><li>la sensibilidad de estas coloraciones para el diagnóstico de la </li></ul><ul><li>histoplasmosis diseminada es aproximadamente del 43 %. Las </li></ul><ul><li>coloraciones preferidas son las de PAS, Giemsa y la de metenamina </li></ul><ul><li>de plata de Gomori. </li></ul>
  31. 33. Métodos Diagnósticos <ul><li>El cultivo ha sido de gran ayuda para la mayoría de los casos de </li></ul><ul><li>HDP que se reportan en la literatura. Según Wheat, este método </li></ul><ul><li>puede llegar a tener una sensibilidad hasta del 92 %, aunque en </li></ul><ul><li>Otros casos se reporta, muy inferior (25 %). El cultivo de H. capsulatum es </li></ul><ul><li>un proceso extremadamente lento; en pacientes con una alta carga, tal </li></ul><ul><li>como ocurre en la mayoría de los pacientes de SIDA, los resultados </li></ul><ul><li>pueden estar disponibles en 2 semanas; en otros, el hongo puede demorar </li></ul><ul><li>hasta 6 semanas para crecer. Los hemocultivos son procesados por el </li></ul><ul><li>método convencional; otros autores, mediante el método de </li></ul><ul><li>centrifugación y lisis han obtenido mejores resultados, aunque en </li></ul><ul><li>la actualidad este método no está disponible en todos los laboratorios. </li></ul>
  32. 34. Métodos Diagnósticos <ul><li>La sensibilidad de los métodos de detección de anticuerpos puede </li></ul><ul><li>variar, los resultados más optimistas indican que puede alcanzar </li></ul><ul><li>hasta 70 y 80 % de sensibilidad; sin embargo, otros autores se </li></ul><ul><li>mantienen escépticos en cuanto al valor real de la serología en este </li></ul><ul><li>grupo de pacientes. Las técnicas más empleadas han sido la </li></ul><ul><li>inmunodifusión doble, la fijación del complemento y, más </li></ul><ul><li>recientemente, algunos laboratorios han incorporado la técnica de </li></ul><ul><li>ELISA indirecta. En algunas series éstas técnicas no han tenido una </li></ul><ul><li>buena sensibilidad para el diagnóstico en pacientes con SIDA, por </li></ul><ul><li>lo que fue necesario realizar un reajuste del sistema ELISA </li></ul><ul><li>indirecto para este tipo de pacientes, en los cuales, como es sabido, </li></ul><ul><li>la respuesta inmune está seriamente alterada. </li></ul>
  33. 35. Métodos Diagnósticos <ul><li>Wheat ha desarrollado recientemente un sistema de </li></ul><ul><li>detección de antígeno polisacárido de H. capsulatum con </li></ul><ul><li>muy buena sensibilidad (92 %) para el diagnóstico de la </li></ul><ul><li>histoplasmosis diseminada progresiva en pacientes con </li></ul><ul><li>SIDA. Su efectividad ha sido probada ampliamente en </li></ul><ul><li>muestras de suero, orina, LCR y lavados bronquiales. Es </li></ul><ul><li>un método sensible y específico mediante </li></ul><ul><li>radioinmunoanálisis (RIA) y ELISA, el cual permite </li></ul><ul><li>seguir la evolución clínica del paciente durante la </li></ul><ul><li>terapia. </li></ul>
  34. 36. Tratamiento <ul><li>La droga de elección para el tratamiento de la </li></ul><ul><li>HDP es la Amfotericina B. </li></ul><ul><li>Para la terapia de mantenimiento se recomienda </li></ul><ul><li>el itraconazol . </li></ul><ul><li>Sólo en aquellas formas benignas o moderadas </li></ul><ul><li>se recomienda el uso de los azoles como droga </li></ul><ul><li>de inducción. </li></ul><ul><li>El fluconazol, hasta el momento, no ha </li></ul><ul><li>mostrado ser de utilidad. </li></ul>
  35. 37. Tipos de Amfotericina y Dosis <ul><li>1.- Amfotericina B (Regular) </li></ul><ul><li>Presentación: ampolletas de 50 mg. </li></ul><ul><li>Efectos Adversos : nefrotoxicidad (con o sin nefrocalcinosis), acidosis tubular renal, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcmia,fiebre y escalofríos (pueden ser manejados con meperidina o hidrocortisona),anemia, flebitis, hipotensión, cefalea, naúsea, vómito, sabor metálico. </li></ul><ul><li>Interacciones: Agentes nefrotóxicos (foscarnet, cidofovir, aminoglucósidos, ciclosporina ya que aumentan nefrotoxicidad), diuréticos y corticoesteroides potencian la hipocalemia, digoxina ya que se incrementa su toxicidad por la hipocalemia. </li></ul><ul><li>Dosis : Para Histoplasmosis diseminada la dosis es de 0.7 a 1 mg/kg/día hasta lograr estabilidad y luego se cambia a itraconazol. En presencia de meningitis se considera una dosis total de 35 mg por kilo de peso y si hay falla o recaída se debe considerar la aplicación intratecal de amfotericina B. </li></ul>
  36. 38. Tipos de Amfotericina y Dosis <ul><li>2.- Amphotericin B cholesteryl sulfate complex (ABCD ) </li></ul><ul><li>Presentación: ampolletas de 50 mg. </li></ul><ul><li>Efectos Adversos :Las reaccioes durante la infusión más comunes con éste tipo de amfotericina que con las demás, incluyendo la regular . Las más comunes fueron fiebre 27% y escalofríos 53%, flebitis y dolor en el sitio de la infusión. Las reacciones disminuyeron con la aplicación previa de hidrocortisona 50 a 100 mg diarios, antihistamínicos, AINE. Ocasionalmente elevación de creatinina, elevación de blirrubina, nauseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, anemia, sabor metálico, cefalea, insomnio, elevación de transaminasas,, hipotensión. Raramente rash y prurito. </li></ul><ul><li>Interacciones: Digoxina ya que se incrementa su toxicidad por la deplección de potasio inducida por la amfotericina, por lo que debe monitorizarse estrechamente con la debida reposición. Agentes nefrotóxicos (foscarnet, cidofovir, aminoglucósidos, ciclosporina, pentamidina ya que aumentan nefrotoxicidad), diuréticos ya que potencian la hipocalemia. La pentamidina potencia la hipocalemia y la nefrotoxicidad. Los relajantes del músculo esquelético que potencian el efecto curariforme debido a hipocalemia. </li></ul><ul><li>Dosis : Para Histoplasmosis diseminada la dosis es de 3 a 4 mg/kg/día y puede incremetarse hasta 7.5 mg/kg/día por 7 días y luego se continua con Itraconazol 200 mg vo cada 12 horas. </li></ul>
  37. 39. Tipos de Amfotericina y Dosis <ul><li>3.- Amphotericin B lipid complex (ABLC) </li></ul><ul><li>Presentación: ampolletas de 100 mg. (5mg/ml) </li></ul><ul><li>Efectos Adversos : Durante la infusión fiebre, escalofríos, flebitis, dolor en el sitio de infusión que pueden ser manejados con hidrocotisona, meperidina, AINE.Ocasionalmente elevación de creatinina, anemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, naúsea, vómito, diarrea, dolor abdominal, sabor metálico, cefalea, insomnio, hipotensión, elevación de transaminasas, elevación de bilirrubinas. Raramente rash y prurito. </li></ul><ul><li>Interacciones: Digoxina ya que se incrementa su toxicidad por la deplección de potasio inducida por la amfotericina, por lo que debe monitorizarse estrechamente con la debida reposición. Agentes nefrotóxicos (foscarnet, cidofovir, aminoglucósidos, ciclosporina, pentamidina ya que aumentan nefrotoxicidad), diuréticos ya que potencian la hipocalemia. La pentamidina potencia la hipocalemia y la nefrotoxicidad. Los relajantes del músculo esquelético que potencian el efecto curariforme debido a hipocalemia. </li></ul><ul><li>Dosis : 5 mg/kg/día IV </li></ul>
  38. 40. Tipos de Amfotericina y Dosis <ul><li>4.- Amphotericin B liposomal </li></ul><ul><li>Presentación: ampolletas de 50 mg. </li></ul><ul><li>Efectos Adversos : Durante la infusión fiebre, escalofríos, flebitis, dolor en el sitio de infusión que pueden ser manejados con hidrocotisona, meperidina, AINE.Ocasionalmente elevación de creatinina, anemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, naúsea, vómito, diarrea, dolor abdominal, sabor metálico, cefalea, insomnio, hipotensión, elevación de transaminasas, elevación de bilirrubinas. Raramente rash y prurito. </li></ul><ul><li>Interacciones: Digoxina ya que se incrementa su toxicidad por la deplección de potasio inducida por la amfotericina, por lo que debe monitorizarse estrechamente con la debida reposición. Agentes nefrotóxicos (foscarnet, cidofovir, aminoglucósidos, ciclosporina, pentamidina ya que aumentan nefrotoxicidad), diuréticos ya que potencian la hipocalemia. La pentamidina potencia la hipocalemia y la nefrotoxicidad. Los relajantes del músculo esquelético que potencian el efecto curariforme debido a hipocalemia. </li></ul><ul><li>Dosis : 5 mg/kg/día IV </li></ul>
  39. 41. <ul><li>La asociación entre la histoplasmosis y el SIDA seguramente irá en </li></ul><ul><li>aumento, particularmente en las zonas donde la histoplasmosis ha </li></ul><ul><li>sido endémica. Los métodos de diagnóstico deben perfeccionarse; </li></ul><ul><li>las pruebas serológicas de detección de anticuerpos, aunque de </li></ul><ul><li>valor muy discutido en este grupo de pacientes, deben continuar </li></ul><ul><li>siendo indicados como herramientas útiles para el diagnóstico. Es </li></ul><ul><li>de esperar que los métodos de detección de antígenos logren llegar </li></ul><ul><li>a ser lo suficientemente sensibles, específicos y económicos como </li></ul><ul><li>para que permitan su utilización en el diagnóstico temprano de la </li></ul><ul><li>HDP, lo que a su vez contribuiría a la prolongación de la vida de </li></ul><ul><li>estos pacientes. </li></ul>
  40. 42. Conclusiones <ul><li>1.- En todo paciente VIH positivo con menos de 200 CD4, que presenta fiebre, pancitopenia rápidamente progresiva, alteración en las pruebas de función hepática, elevación de deshidrogenasa láctica, y/o signos de choque, debemos pensar en la posibilidad de Hisotplasmosis diseminada. </li></ul><ul><li>2.- Es prioritario establecer el diagnóstico en forma temprana, ya que el hacerlo en forma tardía ensombrece el pronóstico, debido a que la evolución es muy rápida. </li></ul><ul><li>3.- El método diagnóstico más sencillo es por la observación en el frotis de sangre periférica de los hongos. </li></ul><ul><li>4.- Debe iniciarse en forma temprana el tratamiento con Amfotericina B, monitorizando hemoglobina, plaquetas, potasio, calcio, pruebas de función hepática y renal. </li></ul>Dra. Elizabeth Cabal Uriegas

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