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SIGNOS VITALES Dr. Juan Carlos Perozo Médico Familiar  Práctica médica I
HIPERTENSIÓN ARTERIAL  <ul><li>La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón ...
HIPERTENSION ARTERIAL  <ul><li>La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e indep...
PRESIÓN ARTERIAL <ul><li>Existen dos métodos para la determinación de la presión arterial  </li></ul><ul><li>Método direct...
CRITERIOS PARA LA TOMA DE LA PRESIÒN ARTERIAL   ( Comité Nacional Para la Detección ,Evaluacion y tratamiento de la Hipert...
 
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL  <ul><li>90% de la poblacion la etiologia de la hipertensión es desconocida  </li></ul><ul><li>10 % ...
Factores de Riesgo Cardiovascular <ul><li>Hombre    45 años  Mujer    55 años </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares ...
FACTORES DE RIESGO CV <ul><li>Hipertensión* </li></ul><ul><li>Tabaco </li></ul><ul><li>Obesidad* (IMC  > 30 kg/m2) </li></...
Factores de Riesgo para HIPERTENSIÓN ARTERIAL <ul><li>NO MODIFICABLES  </li></ul><ul><li>EDAD, SEXO, GENETICA  </li></ul><...
Causas identificables de   Hipertensión <ul><li>Apnea del sueño </li></ul><ul><li>Inducida por fármacos u otras causas rel...
Lesión de órganos diana <ul><li>Corazón </li></ul><ul><ul><li>Hipertrofia ventricular izquierda </li></ul></ul><ul><ul><li...
EVALUACIÒN SEMIOLÒGICA  <ul><li>EVALUACIÓN INTEGRAL AMAMNESIS  </li></ul><ul><li>EXAMEN FÍSICO  </li></ul><ul><li>FONDO DE...
Pruebas de Laboratorio <ul><li>De rutina: </li></ul><ul><ul><li>Electrocardiograma  </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis de...
DIFERENCIA ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA   <ul><li>CRISIS HIPERTENSIVA TIPO EMERGENCIA  </li></ul><ul><li>CRISI...
Pulsos arteriales y venosos
PULSO Y PRESIÓN ARTERIAL <ul><li>Pulso:   Resultado de la sístole ventricular que produce una onda de presión a través del...
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO  ARTERIAS PERIFERICAS <ul><li>Palpación de pulsos: </li></ul><ul><li>Los pulsos se palpan mejo...
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO <ul><li>Se palpa con los pulpejos de los dedos 2° y 3°. El pulgar es útil en el braquial y fem...
Pulsos Arteriales <ul><li>Los pulsos carotídeos son los más valiosos para evaluar la actividad cardiaca. (Nunca palpe las ...
Pulsos arteriales <ul><li>El volumen y contorno depende: </li></ul><ul><li>Volumen de eyección VI </li></ul><ul><li>Veloci...
Pulso carotídeo <ul><li>Representa el pulso central aórtico </li></ul><ul><li>Se aplica el pulgar derecho en la arteria ca...
Pulso arterial Arteria pulmonar Aorta P  T
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Pulso arterial <ul><li>Hipercinético Céler </li></ul><ul><li>Pulso grande y lleno indica rápida eyección de un volúmen aum...
Pulsos anormales <ul><li>Bisferiens </li></ul><ul><li>Tiene dos ondas positivas durante sístole </li></ul><ul><li>Se sient...
Pulsos arteriales
Pulsos arteriales
Pulsos arteriales <ul><li>Hipocinético </li></ul><ul><li>Pulso pequeño presente en pacientes con volúmen disminuido </li><...
Pulsos arteriales <ul><li>Parvus et tardus </li></ul><ul><li>Estenosis aórtica moderada o severa </li></ul><ul><li>Pequeño...
Pulso arterial <ul><li>Pulso dicrótico </li></ul><ul><li>Pulso con dos picos, uno en sístole y otro en diástole </li></ul>...
Pulsos arteriales <ul><li>Pulso paradójico </li></ul><ul><li>Marcada disminución en la amplitud del pulso durante la inspi...
Pulsos arteriales normal ancrótico bisferiens Bisferiens MCH Dicrótico en ICC
Pulsos arteriales <ul><li>Alternans </li></ul><ul><li>Patrón característico con latidos irregulares </li></ul><ul><li>Hay ...
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Pulsos arteriales
Pulso venoso yugular <ul><li>Información de la parte derecha del corazón </li></ul><ul><li>Se analiza mejor a la derecha y...
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Pulso venoso <ul><li>La elevación del pulso venoso yugular refleja un aumento en la presión atrial  </li></ul><ul><li>ICC,...
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Fibrilación auricular
Onda a gigante
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RESPIRACIÓN
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  1. 1. SIGNOS VITALES Dr. Juan Carlos Perozo Médico Familiar Práctica médica I
  2. 2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL <ul><li>La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón en todo el mundo. </li></ul><ul><li>Al aumentar  la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementará en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. </li></ul><ul><li>Recientes datos del Framinghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. </li></ul>
  3. 3. HIPERTENSION ARTERIAL <ul><li>La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. </li></ul><ul><li>Cuanto más alta es la presión arterial , mayor es la  posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Para </li></ul><ul><li>individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo  de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg. </li></ul>
  4. 4. PRESIÓN ARTERIAL <ul><li>Existen dos métodos para la determinación de la presión arterial </li></ul><ul><li>Método directo cánula intraarterial </li></ul><ul><li>Método indirecto de mayor uso en la practica clínica </li></ul>
  5. 5. CRITERIOS PARA LA TOMA DE LA PRESIÒN ARTERIAL ( Comité Nacional Para la Detección ,Evaluacion y tratamiento de la Hipertension Arterial de los EUA) <ul><li>Brazalete adecuado según diámetro del brazo del paciente </li></ul><ul><li>Posición adecuada del individuo a evaluar </li></ul><ul><li>No haber fumado ni consumido café media hora antes </li></ul><ul><li>Iniciar 5 minutos posterior a un reposo </li></ul><ul><li>El brazalete debe englobar 2/3 del brazo y el borde inferior debe estar a 3 cms, por arriba del pliegue del codo y los tubos de goma localizados sobre la arteria humeral </li></ul><ul><li>Palpe la arteria humeral </li></ul><ul><li>Seguidamente insuflar con el manguito hasta alcanzar 30 mmhg por encima del punto donde desaparezca el pulso percibido </li></ul><ul><li>Coloque la pieza auscultatoria </li></ul><ul><li>Tomar la lectura de la presión arterial auscultando los ruidos de Korotkoff </li></ul><ul><li>Se toma el primer ruido como valor sistólico y el ultimo como diastólico </li></ul>
  6. 7. CLASIFICACION DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (Según VII Comité Nacional Para la Detección ,Evaluacion y tratamiento de la Hipertension Arterial de los EUA) Normal <120 y <80 Prehipertensi ó n 120 – 139 o 80 – 89 Hipertensi ó n Estadio 1 140 – 159 o 90 – 99 Hipertensi ó n Estadio 2 > 160 o > 100 Clasificaci ó n TA TAS mmHg TAD mmHg
  7. 8. HIPERTENSIÓN ARTERIAL <ul><li>90% de la poblacion la etiologia de la hipertensión es desconocida </li></ul><ul><li>10 % se le denomina secundaria </li></ul><ul><li>Existe una particularidad de hipertensión durante el embarazo y la del anciano </li></ul><ul><li>Asociado a factores de riesgo cardiovascular. </li></ul><ul><li>Hipertensión de bata blanca </li></ul><ul><li>Hipertensión refractaria </li></ul><ul><li>Uso del MAPA </li></ul>
  8. 9. Factores de Riesgo Cardiovascular <ul><li>Hombre  45 años Mujer  55 años </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares de Enfermedad Cardiovascular precoz </li></ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Colesterol-HDL  40 mg./dl. </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus ( equivalente coronario ) </li></ul>
  9. 10. FACTORES DE RIESGO CV <ul><li>Hipertensión* </li></ul><ul><li>Tabaco </li></ul><ul><li>Obesidad* (IMC > 30 kg/m2) </li></ul><ul><li>Vida sedentaria </li></ul><ul><li>Dislipemia* </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus* </li></ul><ul><li>Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min </li></ul><ul><li>Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura </li></ul><ul><li>(en varones de < 55 años o mujeres < 65) </li></ul>* Componentes del síndrome metabólico .
  10. 11. Factores de Riesgo para HIPERTENSIÓN ARTERIAL <ul><li>NO MODIFICABLES </li></ul><ul><li>EDAD, SEXO, GENETICA </li></ul><ul><li>MODIFICABLES ( ESTILO DE VIDA ) </li></ul><ul><li>HABITOS TABAQUICOS ALCOHOLICOS, SEDENTARISMO, DIETAS RICAS EN SODIO CARBOHIDRATOS Y GRASAS SATURADAS STRESS </li></ul>
  11. 12. Causas identificables de Hipertensión <ul><li>Apnea del sueño </li></ul><ul><li>Inducida por fármacos u otras causas relacionadas </li></ul><ul><li>Enfermedad renal crónica </li></ul><ul><li>Aldosteronismo primario </li></ul><ul><li>Enfermedad renovascular </li></ul><ul><li>Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing </li></ul><ul><li>Feocromocitoma </li></ul><ul><li>Coartación de la aorta </li></ul><ul><li>Enfermedad de tiroides o paratiroides </li></ul>
  12. 13. Lesión de órganos diana <ul><li>Corazón </li></ul><ul><ul><li>Hipertrofia ventricular izquierda </li></ul></ul><ul><ul><li>Angina o infarto de miocardio previo </li></ul></ul><ul><ul><li>Revascularización coronaria previa </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul></ul><ul><li>Cerebro </li></ul><ul><ul><li>Ictus o A.I.T. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictus hemorragico </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad renal crónica </li></ul><ul><li>Enfermedad renal aguda </li></ul><ul><li>Enfermedad arterial periférica </li></ul><ul><li>Retinopatía </li></ul>
  13. 14. EVALUACIÒN SEMIOLÒGICA <ul><li>EVALUACIÓN INTEGRAL AMAMNESIS </li></ul><ul><li>EXAMEN FÍSICO </li></ul><ul><li>FONDO DE OJO Retinopatía Hipertensiva </li></ul><ul><li>EVALUACION DEL APEX HVI </li></ul>
  14. 15. Pruebas de Laboratorio <ul><li>De rutina: </li></ul><ul><ul><li>Electrocardiograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis de orina </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucemia y hematocrito </li></ul></ul><ul><ul><li>Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos </li></ul></ul><ul><li>Opcionales </li></ul><ul><ul><li>Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina </li></ul></ul><ul><li>En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial </li></ul>
  15. 16. DIFERENCIA ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA <ul><li>CRISIS HIPERTENSIVA TIPO EMERGENCIA </li></ul><ul><li>CRISIS HIPERTENSIVA TIPO URGENCIA </li></ul>
  16. 17. Pulsos arteriales y venosos
  17. 18. PULSO Y PRESIÓN ARTERIAL <ul><li>Pulso: Resultado de la sístole ventricular que produce una onda de presión a través del sistema arterial. </li></ul><ul><li>Pulso Normal: Onda fuerte, suave, más rápida en su parte ascendente, forma una bóveda y un descenso suave, menos abrupto. Se puede tomar en las carótidas. </li></ul><ul><li>Presión: Fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria mientras que los ventrículos se contraen y se relajan. </li></ul>
  18. 19. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO ARTERIAS PERIFERICAS <ul><li>Palpación de pulsos: </li></ul><ul><li>Los pulsos se palpan mejor sobre arterias superficiales que descansan sobre huesos. </li></ul><ul><li>Se usan vasos arteriales: Carótida, braquial, radial, femoral, poplítea, dorsal del pie (pedia) y tibial posterior. </li></ul><ul><li>La pulsación arterial es una onda de choque de la sangre que disminuye según se aleja del corazón. </li></ul>
  19. 20. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO <ul><li>Se palpa con los pulpejos de los dedos 2° y 3°. El pulgar es útil en el braquial y femoral. </li></ul><ul><li>La palpación de los pulsos nos informa sobre la frecuencia y ritmo, la forma de la onda, la amplitud, la simetría y a veces la obstrucción al flujo de sangre. </li></ul><ul><li>El ritmo del pulso debe de ser regular, el contorno debe de tener forma en cúpula. </li></ul><ul><li>La FC se determina en el precordio, contando las pulsaciones por minuto. En reposo = 60 a 90 por minuto. </li></ul>
  20. 21. Pulsos Arteriales <ul><li>Los pulsos carotídeos son los más valiosos para evaluar la actividad cardiaca. (Nunca palpe las 2 carótidas simultáneamente). </li></ul><ul><li>Los pulsos de las extremidades nos indican la suficiencia de la circulación arterial en general. </li></ul><ul><li>Se debe de palpar al menos un pulso de cada extremidad (el más distal). </li></ul>
  21. 22. Pulsos arteriales <ul><li>El volumen y contorno depende: </li></ul><ul><li>Volumen de eyección VI </li></ul><ul><li>Velocidad de eyección </li></ul><ul><li>La capacitancia del lecho vascular </li></ul><ul><li>Ondas de persión del flujo anterógrado </li></ul>
  22. 23. Pulso carotídeo <ul><li>Representa el pulso central aórtico </li></ul><ul><li>Se aplica el pulgar derecho en la arteria carótida izquierda en el tercio distal del cuello </li></ul><ul><li>Nunca se hace bilateral y al mismo tiempo </li></ul>
  23. 24. Pulso arterial Arteria pulmonar Aorta P T
  24. 25. Transmisión del pulso As des innomin subcl axil
  25. 26. Pulso arterial <ul><li>Hipercinético Céler </li></ul><ul><li>Pulso grande y lleno indica rápida eyección de un volúmen aumentado del VI </li></ul><ul><li>Pulso en martillo de agua </li></ul><ul><li>Quincke: pequeñas pulsaciones visibles en las uñas </li></ul><ul><li>Estados hiperdinámicos </li></ul><ul><li>Enfermedades con volumenes eyectivos aumentados : insuficiencia valvular aortica,tirotoxicosis,anemia,fistulas arteriovenosas </li></ul>
  26. 27. Pulsos anormales <ul><li>Bisferiens </li></ul><ul><li>Tiene dos ondas positivas durante sístole </li></ul><ul><li>Se siente mejor en la carótida </li></ul><ul><li>Insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia </li></ul><ul><li>Fiebre,, ejercicio </li></ul><ul><li>Miocardiopatía hipertrófica </li></ul>
  27. 28. Pulsos arteriales
  28. 29. Pulsos arteriales
  29. 30. Pulsos arteriales <ul><li>Hipocinético </li></ul><ul><li>Pulso pequeño presente en pacientes con volúmen disminuido </li></ul><ul><li>Se asocia con frecuencia cardíaca baja </li></ul><ul><li>Hipovolemia, falla ventricular izquierda, estenosis mitral o aórtica </li></ul>
  30. 31. Pulsos arteriales <ul><li>Parvus et tardus </li></ul><ul><li>Estenosis aórtica moderada o severa </li></ul><ul><li>Pequeño con un pico sistólico retardado </li></ul><ul><li>Puede haber un muesca detectable en el pulso carótido llamado Anacrótico </li></ul><ul><li>Pacientes ancianos </li></ul>
  31. 32. Pulso arterial <ul><li>Pulso dicrótico </li></ul><ul><li>Pulso con dos picos, uno en sístole y otro en diástole </li></ul><ul><li>Se palpa mejor en las carótidas y menos en las arterias periféricas </li></ul><ul><li>Es más común en jóvenes de edad media con falla cardíaca </li></ul><ul><li>Se asocia a bajo gasto cardíaco, presión telediástolica elevada y alta resistencia periférica </li></ul>
  32. 33. Pulsos arteriales <ul><li>Pulso paradójico </li></ul><ul><li>Marcada disminución en la amplitud del pulso durante la inspiración o una caída en la presión sistólica central de más de 10 mmhg </li></ul><ul><li>Taponamiento cardíaco, Síndrome de vena cava superior, asma severa, shock, TEP </li></ul>
  33. 34. Pulsos arteriales normal ancrótico bisferiens Bisferiens MCH Dicrótico en ICC
  34. 35. Pulsos arteriales <ul><li>Alternans </li></ul><ul><li>Patrón característico con latidos irregulares </li></ul><ul><li>Hay variante sistólica por latidos irregulares </li></ul><ul><li>Usualmente hay un tercer ruido </li></ul>
  35. 36. Pulso Deficitario <ul><li>Diferencia entre el pulso arterial y el latido minuto, ya que algunos latidos cardiacos no determinan onda pulsátil </li></ul><ul><li>Típico de la FA </li></ul>
  36. 37. Pulsos arteriales
  37. 38. Pulso venoso yugular <ul><li>Información de la parte derecha del corazón </li></ul><ul><li>Se analiza mejor a la derecha ya que la vena innominada y la yugulares se exteinden en forma directa a la vena cava superior </li></ul><ul><li>Ángulo de 45 grados </li></ul><ul><li>Se ven el nivel de la presión venosa y el patrón de la onda </li></ul><ul><li>Refujo abdomino yugular </li></ul>
  38. 39. Pulso venoso <ul><li>Onda a : distensión en la sístole atrial </li></ul><ul><li>Valle x : relajación atrial y descenso del piso durante la sístole ventricular </li></ul><ul><li>Onda c : ocurre simultáneo con el pulso carotídeo </li></ul><ul><li>Onda v : aumento en la presión atrial derecha durante el llenado en la sístole ventricular </li></ul><ul><li>Valle y : caída de la presión en AD al abrirse la tricúspide </li></ul><ul><li>Onda h : período de relajación de llenado lento de la aurícula </li></ul>
  39. 40. Pulso venoso normal
  40. 41. Flebograma normal x X´ y h
  41. 42. Pulso venoso <ul><li>La elevación del pulso venoso yugular refleja un aumento en la presión atrial </li></ul><ul><li>ICC, enfermedad del pericardio, hipervolemia, obstrucción tricuspídea, síndrome de vena cava, </li></ul><ul><li>Durante la inspiración la presión cae normalmente </li></ul><ul><li>Signo de Kussmaul es un aumento paradójico de la presión y altura del pulso durante la inspiración </li></ul><ul><li>Onda a prominente : contracción del AD está aumentada: HTP, ET, HVD </li></ul><ul><li>Onda a de cañon : disociación AV </li></ul>
  42. 43. Onda V Desaparece el X´ Ventriculariza Onda CV prominente
  43. 44. Fibrilación auricular
  44. 45. Onda a gigante
  45. 46. RESPIRACIÓN <ul><li>EVALUACIÓN DE LA RESPIRACIÓN </li></ul><ul><li>Para contar el número de respiraciones por minuto puede procederse de tres maneras: </li></ul><ul><li>Vista tangencial. </li></ul><ul><li>Apoyar la mano izquierda sobre la parte superior y anterior del tórax donde lleva el reloj de pulsera. </li></ul><ul><li>Colocar el reloj de pulsera sobre el tórax del paciente. </li></ul><ul><li>TIPOS RESPIRATORIOS NORMALES </li></ul><ul><li>En condiciones normales se conocen dos tipos respiratorios: </li></ul><ul><li>Costal superior ó costo-costal (mujeres). </li></ul><ul><li>Tóraco abdominal (hombre) </li></ul>
  46. 47. RESPIRACIÓN <ul><li>EXAGERACIÓN O INVERSIÓN DEL TIPO RESPIRATORIO </li></ul><ul><li>Exageración de del tipo respiratorio costal superior en pacientes del sexo femenino sugieren: procesos inflamatorios peritoneales y pleuritis diafragmática, que causan reflejamente inmovilidad diafragmática. </li></ul><ul><li>Los procesos patológicos anteriores provocan en le sexo masculino por le mismo mecanismo inversión del tipo respiratorio a costal superior. </li></ul><ul><li>Los procesos torácicos y pleuropulmonares , inflamatorios y dolorosos provocan inmovilidad de la caja torácica, exageran la respiración abdominal en el sexo masculino y la invierten en el femenino. </li></ul>
  47. 48. RESPIRACIÓN <ul><li>FRECUENCIA RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>Varia con la edad. </li></ul><ul><li>Modificaciones fisiológicas en relación con el ejercicio, temperatura ambiental, digestión, etc. </li></ul><ul><li>Aumento del número de respiraciones se le denomina POLIPNEA O TAQUIPNEA .(síndromes febriles, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, anemias, uremia , encefalitis, etc.) </li></ul><ul><li>Disminución del número de respiraciones por minuto se le denomina BRADIPNEA ( coma, colapso, hipertensión endocraneana y estados orgánicos etc) </li></ul>
  48. 49. RESPIRACIÓN <ul><li>Tipos de respiración Patológicas </li></ul>Respiración de Kussmaul Respiración de Cheyne-Stokes Respiración de Biot Taquipnea,Bradipnea y Disnea
  49. 50. RESPIRACIÓN
  50. 51. RESPIRACIÓN
  51. 52. RESPIRACIÓN <ul><li>BIOT </li></ul>
  52. 53. RESPIRACIÓN <ul><li>Disnea : sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. </li></ul><ul><li>La disnea inspiratoria se presenta por obstrucción parcial de la vía aérea superior y se acompaña de tiraje. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiración es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar. </li></ul>
  53. 54. RESPIRACIÓN <ul><li>Puede ser de ambas , se ve en la afecciones pulmonares no obstructivas (fibrosis intersticial, pérdida de elasticidad,trastornos de difusión o perfusión); pleurales, en caso de restricción de la superficie respiratoria (bloque, derrame pleural, neumotórax) y en otras muchas afecciones. </li></ul>
  54. 55. RESPIRACIÓN <ul><li>Clínicamente en las disneas se debe observar: </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria, tiempo respiratorio esforzado (inspiración , espiración o ambas), momento de aparición (diurna, nocturna, </li></ul><ul><li>indiferente), Circunstancias de aparición (grandes o pequeños </li></ul><ul><li>esfuerzos, en reposo),actitudes de la disnea( ortopnea, genupectoral), </li></ul><ul><li>Superficial o profunda, paroxística (accesos) o continua,regular o </li></ul><ul><li>irregular (Cheyne. Stokes, Biot) </li></ul>
  55. 56. <ul><li>AHORA A ESTUDIAR FELIZ DIA </li></ul>
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