1. Se discuten los resultados exitosos de la CTO-PCI y las dificultades para desarrollar un programa de CTO. 2. Se presentan datos de 42 casos de CTO-PCI 2012-2015 con éxito del 83% y despliegue de stent del 95%. 3. Se analizan los pros y contras de la CTO-PCI, incluyendo la reducción de carga isquémica pero también el reto técnico que representa.

1. CTO-PCI: AN UPDATE
Octavio Beltrán Nevárez, MD, Interventional Cardiology
Centro Cardiovascular de Culiacán
Medical Director, Interventional Cardiology
Hospital Cemsi Chapultepec, CETEN- Cemsi
Clinical Associate Professor of Cardiology,
Universidad Autónoma de Sinaloa
Hospital General de Culiacán, SSA
Interventional Cardiology Department

2. 1.- ¿USTEDES CREEN QUE LA CTO-PCI SE ASOCIA A
BUENOS RESULTADOS CLÍNICOS?
2.- ¿CUÁL ES LA MAYOR DIFICULTAD PARA
DESARROLLAR UN PROGRAMA DE CTO?

3. Nuestra experiencia
42 casos CTO 2012-2015
Successful CTO 83% (35)
Stent deployment 95%
Use of drug-eluting stent 84.5%
Procedure time, min 64.37±17.9
Contrast dose, ml 170.12±50.6
Fluoroscopy time, min 17.68 ± 5.8
Air Kerma, mGy 3538.28 ± 875

4. La hipótesis de la apertura tardía de la
arteria: pros y contras de la CTO PCI
• Reduce la carga isquémica
• Permite una revascularización
completa
• Mejora los síntomas
• Mejora la función del VI
• Reduce la predisposición a las
arritmias y eventos isquémicos
• Evita más procedimientos y
reduce los medicamentos
• Mejora la supervivencia
Nota: Capacidad para realizar una CTO PCI provee conocimiento clínico para
decidir cuando está y no indicada.
• Reto técnico y de procedimiento
• Malas concepciones de viabilidad y
flujo colateral
• Incertidumbre respecto a cuales
pacientes pueden beneficiarse
debido a las complicaciones en
aquellos pacientes en quienes no
tendrían un beneficio clínico
La presencia de CTO es el
predictor mas fuerte de
revascularización incompleta
PROS CONTRAS

5. Impacto en la mortalidad de CTO-PCI

6. Mejora en la fracción de eyección
Fracción de eyección Engrosamiento de pared segmentaria
La evaluación en baseline y a 6 meses mostró mejoría en la fracción de eyección y
engrosamiento de la pared segmentaria en pacientes con CTO-PCI exitosa.

7. Las colaterales son insuficientes
para prevenir la isquemia

8. CABG no siempre es una opción
SYNTAX CTO substudy
266 pacientes
randomizados a
CTO se realizó
CABG

9. Permeabilidad de injerto de safena
>35% oclusion
@ 1 año

10. At 30 days post op At 1 year post op
J Cardiovasc Surg 2001 Dec;42(6):719-21 Circulation. 2004: 110:3418-3423
PERMEABILIDAD DE INJERTOS

11. ¿Es menos costo-efectiva?
Physician Payment
Basic PTCA/Stenting Procedure $604
CTO $677
AMI $677
SVG $604
Atherectomy $676

12. 59.0
96.0
0.8
0
20
80
100
ProceduralSuccess MACE
60
%
40
CTO Non-CTO
p < 0.001
1.6
p < 0.001
Éxito de procedimiento y MACE
594,510 procedimientos
22,365 CTO PCI
Brilakis et al, TCT 2014 and JACC Cardiovasc Intv 2015

13. PROSPECTIVE GLOBAL REGISTRY FOR THE STUDY OF CTO
INTERVENTIONS
RADIAL VS. FEMORAL ACCESS
N=650
6 US centers
Transradial (17%)
Technical success: 92.6% femoral vs. 93% radial, p=0.87
Alaswad, Menon, Christopoulos, Lombardi, Karmpaliotis, Grantham, Marso, Wyman, Pokala, Patel, Kotsia, Rangan,
Lembo, Kandzari, Lee, Kalynych, Carlson, Garcia, Thompson, Banerjee, Brilakis. Cath Cardiovasc Intv 2015

14. Resultados: Estrategia Usada
Progress CTO Study
P<0.001 P=0.002 P=0.16
Transradial Approach for Coronary Chronic Total Occlusion Interventions: Insights from a Contemporary Multicenter Registry
Presented at TCT 2014 by Georgios Christopoulos,MD

15. 1/2012 to 2/2014
n=632
Technical success: 92.4%
Major complications: 1.9%
•Appleton Cardiology, WI
•Dallas VAMC/UTSW, TX
•Peaceheath Bellingham, WA
•Piedmont Heart Institute, GA
•St Luke’s Mid America Heart
Institute, MO
•Torrance Medical Center, CA
65
37
44
40
60
80
100
20
0
Techniques Used
Christopoulos, Karmpaliotis, Alaswad, Wyman, Lombardi, Grantham, Thompson, Brilakis et al, JIC 2014
%
Antegrade
Antegrade DR
Retrograde
Success similar w/o and with
prior CABG (93.7% vs.
90.0%)
Successful technique
PROspective Global REgiStry for the Study of CTO interventions

16. J-CTO score y CTO PCI
PROspective Global REgiStry for the Study of CTO
interventions
J-CTO score validation
Tiempo de procedimiento y J-CTO score
Christopoulos G, Wyman MR, Alaswad K, Karmpaliotis D, Brilakis ES et al. submitted
1/2012 to 7/2014
6 centers, n=650
lesions

17. Euro CTO Club Membership
0
10
20
30
40
50
60
70
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
13
21
29
33
38
43
52
55
61

18. 0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
1303
1724
2189
2634 2603 2660 2615
ONLINE REGISTRY 2008-2014

19. 0%
20%
40%
60%
80%
100%
2008 2014
90 88.5 89.5 86
77
71 72.4
10 11.5 10.5 14
23
29 27.6
2009 2010
Antegrade
2011 2012 2013
Retrograde± Antegrade
Procedimientos Anterógrado /Retrógrado

20. 0
20
40
60
80
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
75 77
80 82
85.3 85 85.3 87 85.8
Éxito Angiográfico
%

21. Case enrollment : 3,294 CTO-PCIs
Final subject for analysis:
3,229 CTO-PCIs
Total(n) 2012 (n) 2013 (n)
CTO-PCIs 3,229 1,553 1,676
- Antegrade alone 2,201 1,063 1,138
- Retrograde 1,028 490 538
65 cases were excluded
due to insufficient case
card information
Registry Data 2012-2013

22. Procedure outcome
2012 (1553) 2013 (1676) P
Successful CTO crossing by GW 89.6% 89.6% 0.9925
Number of guidewire used for CTO
approach
3.1±2.2 3.2±2.3 0.1788
Stent deployment 93.5% 100.0% <0.0001
Number of stent 1.8±1.0 1.9±0.9 0.0033
Total stent length, mm 51.8±24.9 55.4±27.9 0.0008
Use of drug-eluting stent 98.0% 98.8% 0.0907
Procedure success 88.3% 88.4% 0.9437
Procedure time, min 142.7±83.4 153.2±88.0 0.0012
Contrast dose, ml 228.7±107.2 226.2±103.4 0.5187
Fluoroscopy time, min 64.2±42.4 70.6±47.8 0.0002
Air Kerma, mGy 4715.8±3760.8 4920.3±3879.7 0.2031

23. MACCE
2012 (1553) 2013 (1676) P
MACCE 0.7% (11) 0.7% (11) NS
- Cardiac death 0.2% (3) 0.2% (3) NS
- Non cardiac death 0.1% (2) 0.2% (4) NS
- MI 0.3% (4) 0.1% (1) NS
- Stroke / non-bleeding 0.1% (2) 0.1% (1) NS
- Emergent CABG - 0.1% (2) NS

24. Resumen
• Se observó calcificación severa en CTO con CABG, lo cual puede
disminuir la tasa de éxito de PCI
• Las CTO de larga duración sin CABG demostraron remodelado severo
negativo, mientras que las CTO de corta duración sin CABG
demostraron trombos abundantes core necrótico mayor sin menos
remodelado negativo.
• La prevalencia del patron de Tapering en el lumen distal fue
significativamente mayor que el del lumen proximal, sugiriendo una
ventaja de la técnica retrógrada.
• La mayoría del los micro canales tuvieron menos de 40μm de diámetro
• La lesión severa de la media secundaria al stent del lumen falso
frecuentememente terminó en restenosis y oclusión a largo plazo

25. Complicaciones CTO PCI Coronaria:
¿Son más frecuentes con técnica retrógrada que la anterógrada?
Complicaciones agudas CTO PCI
• Coronarias
• IAM
• Perforación
• Pérdida de Equipo/atrapamiento
• No Coronarias
• Disección Aórtica
• Sitio de Acceso Vascular
• Inducidas por contraste
• Inducidas por radiación
Complicaciones crónicas de CTO
• Aneurisma coronario

26. Datos acumulados In-lab de Radiación
Sistema a dosis bajas de
fluoroscopio 15 fps
Totales desde inicio del
procedimiento:
Fluoroscopy time Air
Kerma Area Product Air
Kerma at the
reference point
Utilidad: para que el operador pueda dar seguimiento a la
radiacion total usada a medida que progresa cada
procedimiento

27. Medidas de seguridad

28. Nefropatía por contraste
• Nuevo caso o exacerbación de disfunción
renal posterior a medio de contraste sin
otra causa identificable:
– Incremento de >25%
absoluto  de >0.3 mg/dL
• Ocurre 24-48 hrs post exposición a contraste
con pico de creatinina 5-7 días posterior y
normalización en 7-10 días en la mayoría de
los casos.

29. Significancia pronóstica de
Nefropatía por contraste

30. Score-esquema para la evaluación de
la Nefropatía por contraste
Risk Factors Integer
Score
Hypotension 5
IABF 5
CHF 5
Age > 75 years 3
Anemia 3
Diabetes 3
Contrast volume 1 for 100cc3
Serum creatine > 1.5mg/dl 4
OR
eGFR (ml/min/1.732) = 2 for 40 – 60,
186x(SCr)-1.154x(Age)-0.203 4 for 20 – 40,
x(0.742 if female)x(1.210 if
AfricanAmerican)
6 for < 20
Risk
Score
Risk
of CIN
Risk of
Dialysis
0 to 5 7.5% 0.04%
6 to 10 14.0% 0.12%
11 to 16 26.1% 1.09%
> 16 57.3% 12.6%
Recalculate

31. Conclusiones
• El medio de contraste y las radiaciones son
potencialmente toxicas en especial en CTO
• Adelantar estrategias para minimizar ambos
riesgos
• La retroalimentación durante los casos de
manera activa puede atenuar los riesgos
• ALARA aplica a ambos y la constante
vigilancia del equipo minimizará las
complicaciones

32. SOLO 8 OPERADORES REALIZARON
50 O MAS CTO PCI POR AÑO.
Brilakis et al, TCT 2014 and JACC Cardiovasc Intv 2015

33. 87.2
93.7
78.1
90.0
70
80
90
100
2006-2011 2012-2013
% No prior CABG
PriorCABG
Δ=9.1%
P<0.001
CTO PCI: PRE Y POST ERA HÍBRIDA
N=1,363
3 US sites
Prior CABG: 37%
Complications: 1.5% vs. 2.1%
Retrograde: 27.1% vs. 46.7%
Michael, Karmpaliotis, Brilakis, Lombardi,
Kandzari et al. Heart 2013;99:1515-8
Δ=3.7%
P=0.092
Pre “Hybrid” era “Hybrid” era
N=630
6 US sites
Prior CABG: 37%
Complications: 2.5% vs. 0.8%
Retrograde: 34% vs. 39%
Christopoulos, Menon, Karmpaliotis, Alaswad,
Lombardi, Grantham, Brilakis et al. AJC 2014;113-1990-4

34. The “LADDER”
Approach
Aumenta el éxito
de las CTO
RESULTS
EQUIPMENT
DEVICES
DECISIONS
ANATOMY
LESION

35. Evaluando el angiograma
1. Vaso Proximal
(tortuosidad, calcificación, bifurcación, anomalía coronaria, etc.)
2. Capuchón Proximal de CTO
(calcificación, bifurcación, muñón, tapered o tipo cónico, etc.)
3. Cuerpo de la CTO
(longitud de la oclusión, micro canales, isla y calcificación, etc.)
4. Capuchón Distal de CTO
(calcificación, cónico, placa difusa, bifurcación, muñón, etc.)
5. Canal Colateral
(entrada, cuerpo y salida del vaso principal, etc.)

36. La Lesion Anatómica determina las
decisiones para el tratamiento de CTO
• Lesión <20 mm con un capuchón proximal
bien definido y buen objetivo distal favorece
el cruce anterógrado por estrategia de
escalamiento de guía.
• Lesión >20mm con vaso distal ambiguo
favorece la disección anterógrada y re-entrada
o el manejo retrógrado.

37. Evaluación Angiográfica de las lesiones
Inyección coronaria Dual Lesión + Colaterales
• Permite estudio cuidadoso de las lesiones
objetivo de la CTO para:
• Longitud de la lesión
• Tamaño y localización del vaso distal
• Bifurcación en el capuchón distal
• Circulación colateral
• Define la estrategia de la CTO PCI

39. ¿Por qué un patron de lumen proximal de
tipo cónico está asociado con mayor éxito de
CTO PCI?
Tapering types Abrupt types
* * *Side
branch
Side
branch
Katsuragawa M, et al.
JACC 1993;21:604-11
Number of cases 4 (80%) 1 (20%) 2 (40%) 3 (60%)
Small recanalization (+) (-) (-) (-)
Loose fibrous tissue Continuous Disperse Disperse Continuous
CTO length Short Long Long Short

40. Organizing
Thrombus
Organized
Thrombus
Organized
ThrombusProximal Distal
CTO Distal
CTO-6CTO-5CTO-4CTO-3
CTO Proximal
CTO-1 CTO-2
CTO-5 (x100)CTO-4 (x100)CTO-3 (x100)
Thr NCThr NC Thr NC
CTO de corta duración sin CABG
Sakakura K, et al. Eur Heart J 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht422

41. P-2
IEL10.7mm2
P-1
IEL10.6mm2
CTO-1
IEL8.7mm2
CTO-2
IEL5.9mm2
CTO-3
IEL5.0mm2
CTO-4
IEL3.9mm2
CTO-6
IEL6.4mm2
CTO-5
IEL4.5mm2
D-1
IEL5.1mm2
D-2
IEL6.6mm2
Proximal
Distal
Sakakura K, et al. Eur Heart J 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht422
CTO de larga duración sin CABG

42. A CB
Movat Movat
MC
MC
MC
MC
MC
MC
MC
MC
N=209
N=183
N= 42
N = 14
N = 6 N = 5 N = 3
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<20μm 20μm-<40μm 40μm-<60μm 60μm-<80μm 80μm-<100μm 100μm-<200μm ≥200μm
(%)
Tamaño de microcanales
CD 31
CVPath unpublished data

43. Patrón de morfología abrupto (Abrupt)
P-3 CTO-1(proximal end)P-1P-2
CTO-1 (proximal end)P-2 P-1
Bifurcation
Proximal
Sakakura K, et al. Eur Heart J 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht422
Distal
Proximal Distal

44. Patrón de morfología cónico (Tapered)
P-3 CTO-1 (proximal end)P-1P-2
D-1 D-3D-2CTO-8 (distal End)
Proximal
Sakakura K, et al. Eur Heart J 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht422
Distal
Proximal Distal
NC

45. Histopatología de las lesiones de CTO
Micro canales Tejido no fibroso Trombo

46. All
n=95
CTO with
CABG
lesions
n=34
Long-
duration
CTO
n=49
Short-
duration
CTO
n=12
Pvalue
Proximal Lumen pattern
Abrupt 49 (51.6) 20 (58.8) 23 (46.9) 6 (50.0) 0.56
Tapered 46 (48.4) 14 (41.2) 26 (53.1) 6 (50.0)
Distal lumen pattern
Abrupt 20 (21.1) 4 (11.8) 12 (24.5) 4 (33.3) 0.20
Tapered 75 (78.9) 30 (88.2) 37 (75.5) 8 (66.7)
P value for Proximal lumen pattern
vs. Distal lumen pattern <0.0001 <0.0001 0.02 0.41
COMPARACIÓN DEL PATRON DEL LUMEN PROXIMAL Y DISTAL
ENTRE CTO CON CABG, CTO DE LARGA DURACIÓN Y CTO DE
CORTA DURACIÓN
Sakakura K, et al. Eur Heart J 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht422
La mitad del patrón del lumen proximal es abrupto. (Abrupt)
La mayoría del patrón del lumen distal es cónico. (Tapered)

47. LA ESTRATEGIA HÍBRIDA
UNA NUEVA MANERA DE TRATAR CTO´S
CUATRO CARACTERISTICAS
ANGIOGRAFICAS DICTAN LA ESTRATEGIA
• Ambigüedad del capuchón Proximal
• Tamaño de la Lesión
• Calidad del Objetivo distal
• Disponibilidad de Colaterales intervenibles
PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA HIBRIDA
• Permite evaluación Consistente
• Enfatiza la seguridad del procedimiento,
éxito y eficiencia
• Minimiza la radiación y el contraste
• Rápida transición para alternar planes
cuando hay fallas.
Disección
Anterógrada
Re-Entrada
Guía anterógrada
Técnica
Retrógrada

48. Disección Re-
Entrada
(CrossBoss™-
Stingray™)
Escalamiento
de guía
Long:< 20mm
RetrógradoAnterógrado
Escalamiento
de guía
Disección Re-Entrada
(CrossBoss™-
Stingray™)
NO
Tapón Proximal libre,
buen lecho distal
SI
SI
Disección Re-
Entrada
(Reverse CART)
Disección Re-Entrada
(Reverse CART)
SI NONO
FALLAFALLA
FALLA
EL ALGORITMO HÍBRIDO
FALLA

49. Hybrid CTO crossing algorithm
Brilakis, Grantham, Rinfret, Wyman, Burke, Karmpaliotis, Lembo, Pershad, Kandzari,
Buller, De Martini, Lombardi, Thompson. JACC Intv 2012;5:367-79

50. CTO: Técnicas actuales
• Escalamiento de guía
• Disección Re-entrada
• Disección Anterógrada
• Técnicas de Re-entrada
• Método LaST: Limited antegrade
subintimal tracking
• Disección Retrógrada re-entrada
• Reverse CART

51. Herramientas especificas para
No-CTO
• Camisas
• Guías
• Balones/Stents
• Guideliner
• Lazo
• Rotablator
• Laser
• Equipo de
perforación

52. • Stent Grafts
• Coils (con microcateteres apropiados)
• Trombina, microesferas, grasa
• Kit Pericardiocentesis
Equipos para perforación

53. • Asahi family: Fielder
Confianza
Pro Sion
Gaia
• Pilot 200
• Specialized: Stingray
Superstiff-CP 8-20,
Inteer
• Externalization: Viper Advance,
R350, RG3
Herramientas especificas para CTO

54. Guías CTO
• Fielder XT
• Fielder XT-A
• Fielder XT-R
• Ultimatebros
• Miracle 3
• Miracle 6
• Miracle 12
• Confianza Pro
• Confianza Pro 12
• Confianza Pro 8-20
• Gaia 1st
• Gaia 2nd
• Gaia 3rd
• Progress 40
• Progress 80
• Progress 120
• Progress 140T
• Progress 200T
• PILOT 50
• PILOT 150
• PILOT 200
• SION
• SION black
• SION bleu

55. Selección de Guías
Procedure Guide-wire Commercial name
Antegrade micro-channel
or soft tissue probing
A hydrophilic and/or polymer-jacket 0.014-inch
guidewire, low gram-force, with tapered 0.009-I
Fielder XT wire (Asahi Intecc, Nagoya,
Japan) & Runthrough taper wire
(Terumo Corporation, Tokyo, Japan)
Knuckle techniques
A hydrophilic and/or polymer-jacket 0.014-inch
guidewire, low gram-force, with tapered 0.009-inch
tip - Moderately high– gram-force (4 to 6 g),
polymerjacket, nontapered 0.014-inch
Fielder XT wire (Asahi Intecc, Nagoya,
Japan)
Fielder FC wire (Asahi Intecc)
Retrograde collateral
channel crossing
Nontapered, polymer-jacket hydrophilic 0.014-inch
guidewire
Fielder FC wire (Asahi Intecc) and
Pilot 50 wire (Abbott Vascular, Santa
Clara, California)
Complex lesion crossing
Moderately high–gram-force (4 to 6 g),
polymerjacket, nontapered 0.014-inch High– gram-
force 0.014-inch guidewire, with a
tapered 0.009-inch nonjacketed tip
Pilot 200 guidewire (Abbott Vascular)
(for tortuous vessels)
Confianza Pro 12 wire (Asahi Intecc)-
straight vessels
Long lesions Moderately high–gram-force (4 to 6 g),
polymerjacket, nontapered 0.014-inch
Pilot 200 guidewire (Abbott Vascular)
Dissection/re-entry
Moderately high–gram-force (4 to 6 g),
polymerjacket, nontapered 0.014-inch High– gram-
force 0.014-inch guidewire, with a tapered 0.009-
inch nonjacketed tip
Pilot 200 guidewire (Abbott Vascular)
Confianza Pro 12 wire (Asahi Intecc)
Penetration techniques High–gram-force 0.014-inch guidewire, with a
tapered 0.009-inch nonjacketed tip
Confianza Pro 12 wire (Asahi Intecc)
Cap puncture High–gram-force 0.014-inch guidewire, with a
tapered 0.009-inch nonjacketed tip
Confianza Pro 12 wire (Asahi Intecc)

57. • Corsair
• Fine Cross
• Turnpike
• Dual Lumen
Microcatéteres especificos para CTO

58. Herramientas específicas CTO: Punto de unión
Disección Anterógrada/dispositivo de Re-entrada
• CrossBoss
• Stingray Balloon
• Stingray Wire

59. The CrossBoss™ CTO Catéter
para cruce anterógrado

60. The Stingray™ CTO Sistema de
Re-Entrada

61. Stent liberadores de medicamento: grosor del Strut y de su recubrimiento
Biomatrix
316L-BES
Nobori
316L-BES
BVS
PLLA-EES
SYNERGY
PtCr-EES
Xience CoCr-EES Resolute
Promus PtCr-EES CoNi-ZES
Durable
Polymer Coated Stents
Bioabsorbable
Polymer CoatedStents
Bioabsorbable
Scaffold
Strut Thickness
81µm 89µm 120µm 125µm 74µm 60µm 150µm
Polymer Coating
Conformable
7-8µm / side
Conformable
6µm / side
Abluminal
11µm
Abluminal
20µm
Abluminal
3-4µm
Abl. 7.4µm
Lum. 3.5µm
Conformable
3µm / side
Orsiro
Co-Cr-SES

62. • 2nd gen DES son superiores a los 1st gen DES para el
tratamiento de CTOs.
• Con los 2nd gen DES es menor el riesgo de re estenosis,
re oclusión y stent trombosis.
• El uso de IVUS resulta en mayor post-dilatación, mayor diámetro
mínimo luminal post procedimiento y mejor resultado clínico.
• El riesgo de fractura del stent con 2nd gen DES es 4%.
• Necesita reevaluarse el papel del bioresorbable vascular scaffold

63. Escalamiento de guía anterógrada
Cubierta de
polímero de
punta suave
Cubierta de
polímero con punta
moderadamente
rígida
Punta pesada
sin cubierta
de polímero
Excelente manejabilidad,
pobre penetración
Buena manejabilidad,
moderada penetración
Excelente penetración,
Perforacion sencilla

64. Disección Anterógrada por Re-entrada
CTO: Cruce a través del
espacio subintimal, se
avanza a través de la
oclusión, re-ingreso en
el lumen distal real
Disección
anterógrada
por Re-
entrada

65. 6
Capuchón Impenetrable
• Inhabilidad para cruzar el capuchón con la
guía habiendo:
 Optimizado el catéter guía
 Considerado extensión de la guía
 Contemplado técnicas de anclado de balón
 Intentado escalamiento de guía estandar

66. 6
Capuchón/Lesion incruzable
 La guía ha cruzado y se encuentra dentro de la
arquitectura del vaso pero el catéter de soporte u
otro equipo aún no.
 Soluciones:
 Maximo soporte, Corsair, Tornus, FineCross
 1.5 mm balon
 BAM: Modificación de balón asistida/Microdisección
 Laser/Rotablador
 Ruptura de capuchón externa
 Mover el capuchón proximal ( Soluciones para capuchón
impenetrable)
 Modificación retrograda del capuchón

67. Imposibilidad de penetrar el capuchón
Anterógrado o Retrógrado
 Las guías estándar y los catéteres son insuficientes para
penetrar el capuchón.
 Guías rígidas cónicas
 CrossBoss Catheter
6
7

68. Manejo del capuchón Impenetrable
 Si es proximal convertir a retrógrado
 No es posible 20% de los casos
 Power Options
 Balón inflado adyacente de soporte
 CenterCross
 Ignorar o redefinir el capuchón
 BASE: Disección subintimal asistida del balón
 “Scratch and Go”
 Romper el capuchón
 Disección hidráulica
 Aterectomía Laser Excimer
8

69. 8
Scratch and Go

70. 70
Capuchón Impenetrable: resumen
 Diferente de la lesion “no cruzable”.
 Frecuentemente presenta fallas.
 Arquitectura a favor del vaso, nueva tecnología y
conocimiento de procedimiento para resolverlo.
 Habilidades avanzadas de CTO PCI
 Scratch and go

71. • Precisión exquisita en la localización del sitio de re-
entrada.
• Requiere reaprendizaje de habilidades
• Curva de aprendizaje necesaria
• Estrategia Híbrida: potencialmente acorta tiempos
de procedimiento, reduce la exposición a
radiación con calidad y seguridad igual o mayor al
tratamiento convencional.

72. Piensa en técnica retrógrada cuando…
Capuchón Proximal es ambiguo en anatomía o no
cruzable anterógradamente
Lesión larga con CTO de curso indefinido
Pobre área distal de llegada
El vaso se reconstituye en una bifurcación distal

73. Percepción de Desventajas
Necesidad de habilidades especificas y
equipamiento
Curva de aprendizaje
Casos de mayor tiempo duración
Gran potencial de complicaciones
Técnica retrógrada es a menudo más segura,
eficiente y menos costosa para el paciente

74. Planea
cada
paso

75. Catéter Dual a menos que haya colaterales ipsilaterales
Revisar patrón de llenado del vaso objetivo (VI a DP, DP a VI etc)
Campo visual amplio
Evaluar todas las posibles conexiones
No tomas panorámicas
Altera la comprehensión del flujo y la tortuosidad en la colateral
Amplio angiograma
Provee una mejor evaluación de la longitud de la CTO
Angiografía es la clave

76. Acceso Colateral “ideal”

77. Guía de trabajo: gran
doblez para accesar el
origen septal o
epicárdico
Luego de acoplarse en la
colateral cambiar a “guía de
cruce colateral” con doblez
mucho menor

78. Escalamiento de guía Retrógrada (RWE)
Objetivo: pasar la guía “lumen a lumen”
La técnica retrógrada puede facilitar entrada a un capuchón distal suave/cónico
Puede también resolver la ambigüedad del capuchón proximal
Disección Retrógrada y Re-entrada (RDR) o rCART
La mas segura y mas eficiente para segmentos largos especialmente si la
anatomía del cuerpo de la CTO no esta bien definida.
Opción de rescate cuando la RWE “falla” debido a paso de la guía por la
subíntima
2 opciones técnicas

79. Toyohashi Heart CenterCTO
Reverse CART

80. Toyohashi Heart CenterCTO
Reverse CART

81. Análisis de Regresión Logística Multivariable asociado
con la falla de la técnica retrógrada
Variable OR 95% CI p-value
Age, per 10-yr increase 1.19 1.04-1.36 0.01
Men 0.70 0.47-1.05 0.08
Diabetes 1.16 0.86-1.55 0.33
Ejection fraction <35% 0.89 0.50-1.58 0.68
History of MI, % 0.91 0.68-1.21 0.50
History of CABG, % 1.22 0.86-1.74 0.26
Prior PCI, % 0.98 0.74-1.29 0.87
Occlusion duration <12 months 0.95 0.80-1.12 0.55
Occlusion length < 20 mm 1.00 0.62-1.64 0.99
Operator Experience
<50 versus >100
50-100 versus >100
3.07
2.17
2.19-4.30
1.52-3.10 <0.0001
J-CTO Score
Intermediate versus very difficult
Medium difficult versus very difficult
Quite difficult versus very difficult
0.44
0.42
0.61
0.25-0.77
0.28-0.62
0.44-0.85 <0.0001

82. Experiencia en técnica retrógrada
• 150- 200 procedimientos CTO/año
• 40% componente retrógrado
• Desde 2008
• Experiencia personal de 500 casos
con técnica retrógrada

83. RESULTADOS CLÍNICOS POST CTO PCI
• En ausencia de datos de estudios randomizados, una CTO PCI exitosa es a
menudo asociada con ventaja en supervivencia comparada con una CTO
PCI fallida.
– Mecanismo del beneficio: revascularización completa, identificación del vaso
objetivo, mejora en la función del VI, reduce el potencial de arritmia
• CTO PCI se asocia con reducciones mas duraderas para repetir una
revascularización quirúrgica.
• Los resultados del tratamiento de la CTO muestran al menos mejoría similar en
la calidad de vida y la salud de los pacientes contra los que no realizaron CTO
PCI
• Con los DES contemporáneos, la “brecha” entre los resultados clínicos de los
sometidos a CTO-no CTO ha desaparecido.
– A pesar de una mayor complejidad de la lesión, similares resultados se
obtuvieron de TLR, ST, MACE comparados con los no-CTO PCI
• El beneficio de los CTO PCI se hace relevante especialmente en pacientes
selectos con alta carga de isquemia, Enf. Multivascular y SCA reciente.

84. “ Sin importar lo que todos te digan, la CTO PCI
coronaria tiene un rango de complicaciones mayor
y mas severo que la PCI coronaria tipo no-CTO.
Sin embargo, el rango riesgo/beneficio de una
CTO PCI exitosa sobrepasa por mucho las
complicaciones en manos de un operador hábil
quien puede manejar las complicaciones.”