Este documento describe las pautas para el manejo respiratorio de recién nacidos, incluyendo la identificación de aquellos que requieren intervención o soporte respiratorio, la determinación de los requerimientos de oxígeno, y el uso de un score respiratorio para organizar el cuidado. También reconoce las causas comunes de dificultad respiratoria como la taquipnea transitoria, la enfermedad de membrana hialina y la neumonía, y proporciona pautas para el monitoreo y la administración de
2. Manejo Respiratorio - Objetivos
Identificar a los Recién Nacidos que requieren
intervención o soporte respiratorio
Determinar requerimientos de oxígeno y seleccionar el
método apropiado de entrega de oxígeno
Uso del Score Respiratorio para organizar el cuidado sobre
la base de la severidad de la dificultad respiratoria
Reconocer la necesidad y cómo iniciar el soporte
respiratorio
Reconocer y manejar las causas comunes de dificultad
respiratoria
3. Manejo respiratorio
Una demora o incapacidad de completar la normal
transición a la vida extrauterina resulta en
problemas :
Demora en reabsorción de líquido alveolar : Taquipnea
Transitoria del Recien nacido
Alveolos que no son ventilados por deficit de surfactante
: Enfermedad de Membrana Hialina
Alveolos y vias respiratorias pequeñas son obstruidas :
Sindrome de Aspiración
8. Score Respiratorio
Score o 1 2
Frecuencia 40 a 60 / 60 a 80 / > 80 / minuto
respiratoria minuto minuto
Requerimiento Ninguno =< 50 % > 50 %
de Oxígeno
Retracciones Ninguno Leve a Severa
moderada
Quejido Ninguno Con estimulo Continuo
Sonidos Fácil audible Disminuido Apenas
respiratorio a audible
auscultación
Prematuridad > 34 semanas 30 a 34 < 30 semanas
semanas
9. Organización del cuidado respiratorio
Severidad de la dificultad respiratoria
Información clínica adicional
El objetivo en el cuidado del RN con problema
respiratorio es asegurar que la ventilación y
oxigenación sean adecuadas y proveer
temprana intervención y soporte si es
requerido
10. Dificultad respiratoria leve
Score respiratorio < 5 , inicio al nacer y
< 4 horas
Requiere :
Observación continua
Oxígeno suplementario para mantener SpO2
entre 88 – 95 %
Si hay criterio de infección , iniciar trabajo de
sepsis
11. Dificultad respiratoria moderada
Score respiratorio de 5 a 8
Dificultad respiratoria leve pero que persiste más de 4
horas
RN que estuvieron bien previamente pero desarrollan
nuevamente dificultad respiratoria
Están en riesgo de falla respiratoria progresiva
Pueden ser sintomáticos por otras causas como infección
Pueden necesitar algún grado de soporte respiratorio :
CPAP o Ventilación mecánica para prevenir progresión a
dificultad respiratoria severa y falla respiratoria
12. Dificultad respiratoria severa
Score respiratorio > 8
RN con apnea severa o jadeo
RN que están recibiendo ventilación por falla
respiratoria
Otros factores que aunentan el riesgo de falla resp :
RN < 27 sem usualmente requiere soporte respiratorio
RN < 30 sem y/o < 1500 gr están en gran riesgo de
requerir soporte respiratorio
Requerimientos de O2 > 40% en PT , o > 50 % en AT
(indicador de reserva limitada)
13. Dificultad respiratoria severa
Requieren inmediata atención
incluyendo intubación y ventilación
Optimizar la ventilación para :
Disminuir el trabajo respiratorio
Mantener SpO2 entre 88 y 95%
Restaurar equilibrio acido-base (pH : 7.25 -7.40)
Mantener Pco2 entre 45 y 55 mmHg
14. Historia Clínica : Información
Anteparto Intraparto
Valoracion de Edad Líquido meconial
Gestacional Ruptura membranas
Ultrasonido antenatal Corioanmionitis
Diabetes materna Labor y ruta de parto
Esteroides antenatales Medicación
Drogas maternas Antibióticos
Antecedente infección intraparto
15. Historia clínica : Información
Neonatal
Resultado de gases de cordón
Condición al nacer. Incluye score de APGAR
Esfuerzo de reanimación y respuesta
Momento e inicio de síntomas , al nacer o después
de un período de función pulmonar normal
Edad gestacional y peso al nacer
16. Diagnostico especifico de dificultad
respiratoria en RN.
Causas mas frecuentes
Taquipnea Transitoria del RN
Enfermedad de Membrana Hialalina
Sindrome de Aspiración Meconial
Neumonía
Escapes de aire : Neumotórax y otros
Hipertensión Pulmonar Persistente RN
17. Taquipnea Transitoria del RN (TTRN)
Demora en eliminación de líquido
pulmonar luego del nacimiento
Ocurre en RN a término o cercanos al
término
Más frecuente en RN de cesárea
Presencia de dificultad respiratoria leve a
moderada con requerimiento de O2 < 40%
Dificultad respiratoria a menudo se resuelve
primeras horas de nacimiento
18. Enfermedad Membrana Hialina
Deficiencia de surfactante con
colapso pulmonar progresivo
Enfermedad primaria del
prematuro, mayor incidencia a menor
edad gest.
Dificultad respiratoria y necesidad de
O2 de algún grado
Surfactante de rescate
temprano, antes de 2 horas, si Fio2 >
30%
Si no es tratado con surfactante
exógeno podría mejorar en 72 horas
19. Sindrome Aspiración Meconial (SAM)
Mezcla de obstrucción vía
aerea, neumonitis, inactivación surfactante
Enfermedad del PosT , AT, PT tardío, en
presencia de meconio al nacer, más común
en RN deprimido
Presenta algún grado de dificultad
respiratoria y necesidad de O2
Puede estar acompañado de
hipertension pulmonar persistente
SAM severo requiere cuidado urgente
20. Neumonia
Infiltrados infecciosos en el
pulmón, usualmente intersticial y
difuso
Más probable en presensia de
factores de riesgo para sepsis ( RPM
corioanmionitis)
Pueden o no estar enfermos al
inicio, pero el curso clínico puede ser
fulminante
21. Neumotórax
Aire libre dentro espacio pleural
Ocurre en RN con patología pulmonar, o
con CPAP o ventilación mecánica; puede ser
espontáneo
Presentan dificultad respiratoria y
necesidad de O2 en incremento
Neumotórax a tensión puede ocacionar
colapso cardiovascular agudo
Moderado a severo requiere drenaje
Neumotórax pequeño con dif resp leve y no
deterioro cardiovascular puede ser
observado y resolverse espontáneamente
22. Hipertension Pulmonar Persistente RN
( HPPRN)
Persistencia de vasoconstricción pulmonar después del
nacimiento con flujo sanguíneo pulmonar disminuido y
shunt por el ductus arterioso o foramen oval
Usualmente desencadenado por SAM, EMH, neumonía o
HDC, puede ser también primario
Se presenta con altos requerimientos de O2, lábil a la
oxigenación, frecuentemente con O2 preductal mayor que
el posductal ( AGA O SpO2)
Diagnóstico debe ser confirmado por Ecocardiografía
Requiere tratamiento especializado urgente
23. OXIGENOTERAPIA NEONATAL
El oxígeno es una de las drogas más usada en Recién
Nacidos
El oxígeno debe ser usado en concordancia con los
principios farmacológicos reconocidos , desde que tiene
efectos tóxicos y no es completamente inocua y debe ser
dado sólo en las concentraciones o dosis que requiera el
paciente en particular
La meta última de la terapia de oxígeno es
alcanzar adecuada oxigenación tisular pero sin
crear toxicidad por oxígeno y stress oxidativo
24. CONDICIONES ASOCIADAS CON EL USO
INNECESARIO DE L OXIGENO
Retinopatía del PT Colapso
Displasia alveolar, atelectasia
Broncopulmonar Alteraciones del ADN
Estancia hospitalaria Envejecimiento
prolongada Alteraciones
Daño al SNC en endócrinas
desarrollo Reducción de
Infección contractilidad
Más mortalidad miocárdica
Efectos en el flujo
renal
25. AIRE
HUMIDIFICADOR SISTEMA DE
MEZCLADOR
CALENTADOR ENTREGA
OXIGENO
ANALIZADOR
OXIGENO
AMBIENTAL
MEDIDA
OXIGENO
OXIGENOTERAPIA PaO2 y SpO2
26.
27.
28. Oxigenoterapia neonatal
Por qué es importante medir la
concentración de O2 entregado usando
un analizador de O2 ?
Para conocer si el requerimiento de O2 está en
aumento o descenso en el tiempo
Si se necesita > 40% en RN Pretérmino y > 50%
en RN Término, indica que el RN no es capaz de
mantener la ventilacion u oxigenacion adecuada
29. Oxígenoterapia neonatal
Qué mediciones determinan la cantidad
de O2 en la circulación del RN ?
Saturación de oxígeno de la hemoglobina (SO2)
Oxímetro de pulso ( SpO2)
Muestra arterial ( SaO2)
Presión parcial de oxígeno (PO2)
Muestra arterial (PaO2)
Concentración de hemoglobima
30. PaO2 y Saturación Oxígeno ( SaO2)
Estudios clínicos han mostrado que saturaciones de O2 > 95%
pueden estar asociado con PaO2 de 80mmHg o aun mayores
32. Saturación de oxígeno hemoglobina (So2)
Indica cuánto de O2 se une a la hemoglobina en sangre arterial
La cantidad de O2 trnsportada por la sangre es determinado por
la SaO2 y la Hemolobina y no por la PaO2
El objetivo de SaO2 en RN recibiendo O2 es 88 a 95%
La SaO2 es un indicador sensible de hipoxemia
La SaO2 es un pobre indicador de hiperoxemia
Si la PO2 es > 80 a 90 mm Hg, SO2 podría ser 100% a
pesar del valor PO2
Mínima cantidad de O2 adicional es transportado por
la sangre > con SaO2 > 95%
33. Presión arterial de oxígeno ( PaO2)
Indica cómo el pulmón transfiere el O2 inspirado a la
sangre
El rango objetivo de la PaO2 en RN es de 50 a 80 mmHg
Hipoxemia ( PaO2 < 5o mmHg) disminuye el flujo
sanguíneo a los pulmones por aumento de la resistencia
vascular pulmonar
Hiperoxemia ( PaO2 > 8O0mmHg) aumenta el riesgo de
injuria en RN PT y debido a toxicidad de O2. Ejem:
Retinopatía del PT, Displasia Broncopulmonar, Falla en el
neurodesarrollo
36. Evidencia de saturación de
Oxígeno Objetivo en la UCIN
No sabemos cuál es la SpO2 óptima perfecta
para cada Recién Nacido que recibe oxígeno
Programar FiO2 necesario en el mezclador de
gases para mantener SpO2 entre 88 y 95%
Pretérminos = < 32 semanas : 88 - 93%
A Término : 90 – 95%
37. MEDIDAS PARA EVITAR HIPEROXEMIA EN
RN PRETERMINO Y DE TERMINO
Todas las medidas deben comenzar desde el momento de nacer
, y continuar en traslados, cirugía, UCIN, pruebas diagnósticas
y cualquier lugar donde se administre oxígeno
Dar O2 suplementario sólo cuando es realmente necesario
Contar con alguna manera de mezclar aire y oxígeno
Medir FiO2 cada vez que se da O2 a un RN
Nunca dar O2 puro (100%, FiO2 1.0) a menos que sea realmente
necesario
38. MEDIDAS PARA EVITAR HIPEROXEMIA EN
RN PRETERMINO Y DE TERMINO
No use “lavado de nitrógeno” con FiO2 1.0 para un
neumotórax . La PaO2 puede ser muy alta (>150 mmHg )
por un largo período de tiempo
No use la “prueba de la hiperoxia “ para diagnóstico
Nunca deje a un RN respirando O2 suplementario por
ningún periodo de tiempo, solo porque tiene
taquipnea, quejido, antecedente materno, etc. Siempre
documente que el RN necesita O2 y cuánto era la PaO2 o
la SpO2 antes de comenzar con dicho tratamiento
39. MEDIDAS PARA EVITAR HIPEROXEMIA EN
RN PRETERMINO Y DE TERMINO
En un RN intubado nunca se debe hacer ventilación
manual con O2 fluyendo en la bolsa directamente del
flujometro de la pared . Esto es O2 puro , seco y frío
Los monitores de SpO2 fueron desarrollados para
detectar hipoxemia ( y bradicardia ) y no sirve para
detectar hiperoxemia
No permitir que los monitores de SpO2 lean > 95%
cuando un RN respira O2 suplementario (FiO2 >0.21)
salvo casos especiales
40. MEDIDAS PARA EVITAR HIPEROXEMIA EN
RN PRETERMINO Y DE TERMINO
Usar un monitor SpO2 neonatal; elegir y poner las
alarmas de mínima y de máxima y NO apagarlas
nunca
La SpO2 en RN sanos y normales respirando aire
ambiente es >94% después del período de transición.
La PaO2 no sería más alta que 65- 80 mmHg a nivel
del mar
No buscar los valores normales de SpO2 (>95%)
cuando un RN está respirando O2 suplementario
41. MEDIDAS PARA EVITAR HIPEROXEMIA EN
RN PRETERMINO Y DE TERMINO
Cuando un RN recibe O2 suplementario y la SpO2 es
96-100% , la PaO2 puede ser > 80mmHg y aveces hasta
200-300mmHg
Siempre que la SpO2 sea > 95%, descender la Fio2
lentamente. Si la SpO2 >95% en aire ambiente (Fio2
0.21), sería una indicación clara y precisa de que el RN
no necesita O2 suplementario
Hacer todo lo anterior NO es lo mismo que
“permitir hipoxemia”.
Se trata de evitar hiperoxemia