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1. Dr. Fernando Bautista Rodriguez

2. 3.2 MILLONES DE OBITOS FETALES OCURREN A
NIVEL MUNDIAL
EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO (73 BASES DE
DATOS)DONDE OCURREN EL 98%, AL MENOS LA
MITAD (25 = 45%) SON DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO (CERCA DE 1 MILLON)

3. CAUSAS DE OBITO FETAL SON INSEPARABLES DE
LAS QUE PRODUCEN MORTALIDAD MATERNA Y
NEONATAL
CADA ANO OCURREN 350,000 MUERTES MATERNAS Y
3.6 MUERTES NEONATALES QUE SON TOMADAS EN
CUENTA EN LAS METAS DE DESARROLLO DEL
MILENIO
NO HAY METAS O REGISTRO DE RUTINA DE LOS
OBITOS FETALES (CERCA DE 3 MILLONES)
ALREDEDOR DEL 40% DE OBITOS ANTEPARTO SON
DE CAUSA INEXPLICABLE

4. A PESAR DE TENER ENORMES IMPLICANCIAS
SOCIALES Y DE SALUD PARA LOS PADRES LOS
OBITOS HAN SIDO INVISIBLES EN LAS POLITICAS Y
PROGRAMAS DE SALUD A NIVEL MUNDIAL

5. Muerte Obito fetal Muerte
Materna neonatal
Complicaciones del parto
Hemorragia X X X
DCP X X X
Parto pretermino - X X
Infeccion
Corioamnionitis X X X
Sifilis - X X
Malaria X X -
Desordenes Maternos
Preeclampsia/eclampsia X X X
Diabetes X X -
RCIU - X X
Anormalidades congenitas - X X
Lawn et al

6. LAS DEFINICIONES DE OBITO
FETAL Y SUS TASAS VARIAN DE
ACUERDO A DIFERENTES
PAISES
Robert M. Silver

7. • Muerte fetal (CIE 10, ACOG, OMS)
• Temprana
• Peso de al menos 500 gr
• 22 o mas semanas de edad gestacional
• Longitud corono nalga de 25 cm o mas
• Tardia
• Peso de al menos 1000 gr
• Edad gestacional de 28 semanas
• Longitud corono nalda de 35 cm o mas

9. Anteparto Macerado
• Antes del inicio de trabajo de • Muerte ocurre luego de pasadas
parto 12 horas (antes del inicio del
parto)
• Piel descolorada y desfacelada
• Craneo blando
• Cordon umbilical y liquido
amniotico tienen una tincion
oscura
Intraparto Reciente o fresco
• Piel intacta
• No signos de maceracion
• Muerte ocurre antes de las 12
horas

12. Factores de riesgo Causa Probable
Edad materna y periodo intergenesico
• Gestacion a edad temprana ↑ riesgo de complicaciones obstetricas
• Madre anosa ↑ riesgo HIG en adolescentes
• Periodo intergenesico corto ↑ riesgo de anormalidades congenitas (anosas)
• Gran multipara ↑ riesgo diabetes gestacional en multiparas
Estado nutricional materno antes de la gestacion
• Talla corta (< 145 cm) ↑ riesgo DCP
• Malnutricion ↑ riesgo defectos tubo neural (deficiencia de acido
• Obesidad folico)
• Anemia severa Muchas vias desconocidas: ej. Obesidad riesgo de
diabetes e HTA
Condiciones medicas maternas durante la gestacion
• Diabetes Diabetes descompensada: macrosomia y DCP
• Trastornos hipertensivos Diabetes descompensada: anormalidades
• Colestasis o enfermedad hepatica congenitas
• Trombofilias Disfuncion placentaria: DPP, RCIU, hipoxia aguda y
cronica
Anormalidades placentarias: trombo IV
Lawn et al

13. Factores de riesgo Causa Probable
Exposicion a sustancias daninas
• Tabaco/alcohol/drogas RCIU, hipoxia cronica y aguda
• Combustibles ↑ riesgo de anormalidades congenitas
• Toxinas ambientales
Factores ambientales
• Mal acceso a centros de salud por ↑ riesgo de complicaciones obstetricas: DCP
distancia o barreras financieras ↑ riesgo de infecciones
• Minoria etnica o religiosa afectando igual ↑ demora en acceso al centro de salud
acceso a salud Falta de atencion de emergencia obstetrica de
• Analfabetismo/bajo nivel educacional calidad
• Mutilacion genital femenina Incapacidad de pagar cuidado obstetrico de
calidad
Lawn et al

14. • Existen al menos 32 sistemas de clasficacion de obito
fetal (ninguna es aceptada universalmente)
• Instituto nacional de salud del nino y desarrollo humano
Eunice Kennedy Shriver realizo un taller en octubre del
2007 para revisar la fisiopatologia del obito fetal

15. • Complicado establecer una causalidad
• Causa puede ser compleja y multifactorial
• Muchas condiciones son factores de riesgo en lugar de ser la
causa
• La causa de muerte no puede establecerse muchas veces
• Hay causas de obito que no han sido descubiertas

16. • Infeccion • Sd antifosfolipidico
• Sepsis materna • Trombofilias
• Infeccion placentaria • Aloinmunizacion
• Infeccion fetal
• Parto pretermino • Malformaciones congenitas
• Anormalidades cromosomicas
• Condiciones medicas maternas • Hemorragia fetomaterna
• Trastornos hipertensivos • RCIU
• Diabetes Mellitus • Anormalidades placentarias
• Enfermedad tiroidea
• Patologia del cordon umbilical
• Enfermedad renal
• Enfermedad hepatica • Embarazo multiple
• Enfermedad del tejido conectivo • Secuencia banda amniotica
• Colestasis • Lesiones SNC

17. • Se asocia a un 10 a 20% de obitos, siendo mas
frecuente en obitos pretermino
• El rol de la infeccion es dificil de probar por:
• Los organismos no son faciles de identificar
• El hallazgo en la placenta o feto no determina causalidad
• Puede iniciar una serie de eventos (hydrops)
• Tests serologicos positivos no prueban causalidad

18. • Se puede producir infeccion por dos mecanismos
• Ascendente
• Corioamnionitis, funisitis, neumonia
• Hematogena
• Villitis y afectacion hepatica

19. • Puede ocasionar obito por varios mecanismos
• Sepsis materna
• Influenza, polio, neumonia por varicela
• Infeccion e insuficiencia placentaria
• Malaria, sifilis, listeria
• Infeccion y deformidad fetal
• Rubeola
• Infeccion de organo vital fetal
• Estreptococo B, E coli, enterococo
• Parto pretermino

20. • Riesgo de obito en hipertension leve es similar a la
poblacion general
• Riesgo en HTA cronica se incrementa cuando se asocia
a insuficiencia placentaria
• RCIU, preeclampsia-eclampsia
• Riesgo se incrementa con enfermedad multisistemica
• Preeclampsia severa 21 por 1,000
• Eclampsia 22 por 1,000
• HELLP 50 por 1,000

21. • Aumenta el riesgo de obito fetal por multiples vias
• Anormalidad congenita
• Insuficiencia placentaria/RCIU
• Macrosomia: acidosis fetal
• DCP

22. • Enfermedad de Graves:
• Ac contra el receptor de hormona
estimulante tiroidea
• Produce tiroxicosis fetal
• Ocurre aun estando la gestante
eutiroidea

23. • Pregestacional y CPN basico
• Suplemento acido folico
• Prevencion de malaria
• Deteccion y tratamiento de sifilis
• CPN de riesgo
• Deteccion y manejo de trastornos hipertensivos de la gestacion
• Deteccion y manejo de diabetes gestacional
• Deteccion y manejo de RCIU
• Induccion de parto con >41/40 semanas
• Parto
• Atencion calificada del parto y del neonato
• Atencion obstetrica basica en emergencia
• Atencion conjunta en emergencia obstetrica
Bhutta et al (series Lancet)

24. • Examen de placenta
• Mas valioso, determina la causa de
obito en un 95.7% de las causas
• Autopsia
• Determina la causa en un 72.6%
• Analisis citogenetico
• Determina un 29% de los casos
• Hemorragia materno-fetal

25. • Clinico:
• Cese de percepcion de movimientos fetales
• No auscultacion de latidos cardiacos fetales
• Peso materno se matiene o disminuye
• Altura uterina se mantiene o disminuye si se reabsorbe el liquido
amniotico
• Signo de Boero: auscultacion con nitidez de latidos aorticos
maternos por absorcion del liquido amniotico
• Signo de Negri: crepitacion de cabeza fetal al tacto
• Aumento de consistencia cervical por caida hormonal

26. • Signos radiograficos
• Signo de Spalding: cabalgamiento de los huesos de la boveda
craneal, por licuefaccion cerebral
• Signo de Spangler: aplanamiento de la boveda craneana
• Signo de Horner: asimetria craneal
• Signo de Robert: presencia de gas en el feto, grandes visceras y
vasos
• Signo de Hartley: apelotonamiento fetal por la perdida de la
conformacion raquidea normal
• Signo de Brakeman: caida del maxilar inferior (boca abierta)
• Signo de Tager: colapso completo de la columna vertebral
• Signo de Damel: halo pericraneal translucido

27. SIGNO DE SPALDING

28. • Ecografia
• Ausencia de LCF y MF
• Achatamiento de polo cefalico y perdida de estructura fetal normal
• Contornos mal definidos del feto por penetracion del liquido
amniotico
• Halo pericraneal
• Amnioscopia
• Modificaciones del liquido amniotico (meconial, sanguineo o
achocolatado
• Determinaciones sericas
• BhCG
• Estriol urinario o en sangre (<7 mg)
• Alfafetoproteina
• Amniocentesis
• Signo de Baldi Margulies: liquido amniotico pardo rojizo

29. • Una vez realizado el diagnostico de certeza se debe
proceder a la evacuacion del utero
• Conveniente esperar el inicio espontaneo del trabajo de
parto. 80% casos ocurre dentro de las 2 primeras
semanas
• Evaluacion del estado materno: perfil de coagulacion,
fibrinogeno, hemograma
• Se produce CID por liberacion de sustancias del obito (caida del
fibrinogeno a los 20 dias de muerte fetal)

30. • Toda madre que tuvo un obito fetal
• Hemograma completo
• Kleihauer-Betke (u otro test que mida celulas fetales en
circulacion materna)
• IgG, IgM parvovirus B19
• Sifilis
• Anticoagulante lupico
• Ac anticardiolipina
• TSH
• Solo algunas madres seleccionadas con obito
ACOG Practice Bulletin: Manejo de obito fetal. No 102:1,
2009

31. • Solo algunas madres seleccionadas con obito
• Trombofilia
• Factor V Leiden
• Mutacion gen protrombina
• Antitrombina III
• Homocisteina
• Actividad Proteina C y S
• Cariotipos paternos
• Test Coombs indirecto
• Screening glucosa (TTOG, hemoglobina glicosilada)
• Screening toxicologico
ACOG Practice Bulletin: Manejo de obito fetal. No
102:1, 2009

32. • Induccion
• Prostaglandinas (200 mcg); diversos protocolos
• 02 tabletas VO y 02 intravaginal cada 4 horas
• 03 o 04 tabletas VO cada 12 horas por 4 dosis
• Oxitocina (protocolo de dosis altas)
• 50 unidades en 500 ml suero glucosado 5% por 3 horas y luego
una hora de descanso, luego
• 100 unidades en 500 ml suero glucosado 5% por 3 horas y luego
una hora de descanso, luego
• 150 unidades en 500 ml suero glucosado 5% por 3 horas y luego
una hora de descanso
• Metodo de Krausse
• Cesarea

33. • Se realizara evacuacion del utero en forma inmediata en
las siguientes situaciones:
• Membranas ovulares rotas o signo de infeccion
• Estado psicologico materno afectado
• Fibrinogeno materno < 200 mg/dL
• Productos de degradacion del fibrinogeno > 10ugr%

34. • 5 intervenciones no tienen efecto directo en la tasa de
obitos pero benefician la salud materna y neonatal
• Inmunizacion con toxoide tetanico en gestacion (una o dos dosis)
• Antibioticos para RPM pretermino
• Corticoides antenatales en parto pretermino
• Manejo activo del tercer estadio del parto
• Resucitacion neonatal

35. > 25/1000 nacimientos 15-24.9 /1000 5-14.9 /1000 < 5/1000 nacimientos
nacimientos nacimientos
Region/pais Sur Asia, Africa sub sahara Sudeste y este de Este de Asia, Europa, USA, Canada,
Asia, norte de Africa Latinoamerica, Caribe Singapur
Numero obitos 1,120,000 1,010,000 470,000 45,000
O intraparto 563,000 (50%) 509,000 (50%) 110,000 (23%) 7,000 (16%)
Tasa atencion 50% 65% 98% 100%
calificada parto
Prioridades para Planificacion Familiar Enfocarse en Induccion en post Mejorar la atencion
reducir tasa OF CPN basico trastornos termino profesional
Atencion calificada del hipertensivos Screening RCIU Llevar a cabo
parto+emergencia Deteccion y manejo de auditorias
obstetrica+sala de partos Diabetes gestacional
limpia y segura
Intervenciones Prevencion malaria Lo anterior y Enfocar en calidad de Mejorar calidad de vida
especificas Prevencion trans vertical suplemento de acido vida
HIV folico
Principios de Fortalecer centros de salud Incrementar cobertura Mejorar la calidad de Mejorar la calidad de
politicas de salud locales de centros atencion y asegurar la atencion y asegurar la
Construir en zonas especializados y de igualdad de atencion igualdad de atencion
alejadas referencia
Enfocar en pobreza
extrema
Acortar las diferencias
de igualdad Pattinson et al (series Lancet 2011)

37. • Datos globales y prioridades de politica
• Registrar reduccion de mortalidad
• Debe incluirse el registro de obitos fetales siempre que se
evalue la salud materna o infantil
• Prioridad intraparto
• Mejorar el acceso a centros de salud con atencion calificada
del parto
• CPN efectivo
• Prioridades a establecer incluyen
• Trastornos hipertensivos de la gestacion, hemorragia intraparto,
infecciones maternas
• Condiciones obstetricas de riesgo (embarazo multiple)

38. • Implementacion en paises en vias de desarollo
• Como adaptar los componentes mas efectivos de cuidado
intraparto (uso apropiado de cesarea)
• Como adaptar los componentes mas efectivos de control prenatal
• Como seleccionar e institucionalizar los programas mas efectivos
de mejora de calidad
• Como determinar las habilidades requeridas por los distintos
trabajadores de salud
• Como movilizar las comunidades con eficacia para que los
esfuerzos valgan
• Como mejorar el soporte de la mujer y familias con un obito fetal y
remover el estigma social

39. • Implementacion en paises desarrollados
• Como reducir las diferencias de obitos entre las distintas etnias y
la poblacion rural y urbana
• Como reducir los factores de riesgo asociados a obito anteparto
• Como mejorar el screening anteparto de factores de riesgo
• Como prevenir los obitos fetales de edad gestacional temprana
• Como implementar la auditoria perinatal para mejorar la calidad
de cuidado materno

40. • Datos para accion programada y registro
• Como registrar y reportar mejor los obitos, incluyendo las
encuestas y registros diarios
• Como usar los datos recolectados en la causa de muerte en
localidades para designar y clasificarlo con precision; pudiendo
usarse comparativamente
• Como mejorar la deteccion de infeccion en gestacion con
limitaciones en laboratorio
• Como usar eficientemente herramientas simplificadas de auditoria

43. • SALMO 139 : 13 – 16
• Porque tu formaste mis entrañas; tu me hiciste
en el vientre de mi madre
• Te alabaré; por que formidables, maravillosas
son tus obras; estoy maravillado, y mi alma lo
sabe muy bien.
• No fue encubierto de ti mi cuerpo bien que en
oculto fui formado, y entretejido en lo mas
profundo de la tierra.
• Mi embrión vieron tus ojos, y en tu libro estaban
escritas todas aquella cosas que fueron luego
formadas sin faltar ninguna de ellas

44. GRACIAS….¡¡
¡