2. Paciente A (73
años)
Femenina
Paciente B (70
años) Masculino
Paciente C (83
años)
Masculino
Antecedentes
patológicos
Fx de cadera
derecha 2/2013, Fx
de codo izquierdo
7/2013, reoperada
en agosto por
infección. Cx
columna lumbar por
traumatismo en
2009, tumor
pancreático
benigno,
Hipovitaminosis D
Enolismo 1 botella
diaria (78 gr alcohol)
CRM 3 by pass
2001, DLP, HTA, Ex
TBQ,EPOC,
Enfermedad
diverticular,
gastropatía erosiva,
Enolista 1500ml
diarios vino (156 gr),
Depresión,
neuropatía periférica
adquirida crónica a
predominio
sensitiva.
SAE secundario a
hepatitis alcohólica.
HTA, múltiples
consultas al servicio
de emergencias por
TEC y dolores
óseos secundarios a
caídas de propia
altura, hipoacusia,
fractura maxilar
superior izquierdo,
alteración de la
marcha, perdida de
peso, distanciado de
familia. Disección
aortica Stanford tipo
B
Medicación Habitual Trazodone,
Lorazepam,
Olanzapina,
Vitamina B1 B6
B12, Diclofenac si
Zolpidem 12,5mg
dia, desvenlafaxina
50mg/dia,
lanzoprazol
30mg/dia, atenolol
- Enalapril 2.5 mg
por día.
- Vitamina D.
3. Incidencia
50% de los adultos mayores de >65 toman
alcohol y 25% de aquellos >85 años.
1-3% de Trastornos de uso de alcohol (AUD)
en mayores de 65 años.
30% de los adultos mayores internados en
una sala de Clínica Médica presentan algún
tipo de trastorno relacionado al uso de alcohol.
4. Detección
Los problemas de abuso y dependencia de alcohol en
ancianos son subdiagnosticados
HALLAZGOS QUE SUGIEREN AUD EN ADULTOS MAYORES
Deterioro cognitivo y deterioro en la capacidad funcional previa.
Dificultad para la adherencia a citas medicas y tratamientos
Hipertensión de difícil manejo
Accidentes recurrentes, caídas y lesiones varias
Múltiples consultas a la guardia externa
Problemas gastrointestinales
Desarrollo de Síndrome Confusional durante la internación
Distanciamiento de familiares
Hallazgos de laboratorio: Macrocitosis (VCM entre100-110) The
serum carbohydrate-deficient transferrin (CDT) y aumento de
transaminasas con indice GOT/GPT >2 y aumento de GGT
5. Además..
Empeoramiento de enfermedades crónicas
Incremento o disminución de acción de
tratamiento de enfermedades crónicas
Inicio de alteraciones gastrointestinales,
incontinencia fecal o urinaria, hipotermia
accidental, hipotensión ortostática, caídas
frecuentes, sincopes, neumonías aspirativas,
deshidratación y malnutrición
Inicio o progresión de desordenes
psiquiátricos y o deterioro cognitivo previo.
6. Screening
Una vez sospechado el trastorno de uso de
alcohol, el consumo del mismo debe ser
evaluado a traves de distintos cuestionarios.
El CAGE (Cutting down, Annoyance at
criticism, Guilty feelings, and use of Eye
openers), el SMAST-G (Michigan Alcoholism
Screening Test- Geriatric Version) son dos
herramientas que fueron validadas, y su uso
en conjunto aumenta su sensibilidad. Otro
cuestionario usado es el AUDIT (tambien
validado para su uso en adultos mayores.
8. DSM-V : Criterios diagnósticos del AUD (Alcohol
Use Disorder, o Trastorno de uso de alcohol)
Patrón problematico de consumo de
alcohol que deriva en discapacidad y
disteress clinicamente evidente que se
manifiesta con 2 o mas de los sigientes
por un peridoido de 12 meses:
Ingesta de mayores cantidades o por
mayor cantidad de tiempo de lo que se
queria inicialmente.
Esfuerzos no exitosos de disminuir
consumo de alcohol
Grandes cantidades de tiempo
desperdiciada en obtener alcohol,
consumirlo y recuperarse de sus efectos.
Deseos intensos de consumir alcohol.
El consumo recurrente impide cumplir
con obligaciones laborales, estudiantiles
o en el hogar.
Consumo persistente de alcohol a pesar
de problemas sociales o intepresonales
causados por al habito.
Actividades sociales, recreacionales o
ocupacionales son abandonadas por el
consumo de alcohol.
Consumo recurrente de alcohol bajo
circunstancias en las que hay riesgo de
lesiones fisicas.
Consumo persistente de alcohol a pesar
de tener un problema fisico o
psicolpogico que se exacerbe o haya sido
causado por el mismo.
Tolerancia: disminucion del efecto de una
misma cantidad de alcohol, o necesidad
de cantidades mayores para generar un
mismo efecto.
Sintomas de abstinencia.
La severidad del trastorno se puede
evaluar segun la cantidad de sintomas
presentes al momento del diagnostico.
Leve: 2-3 síntomas
Moderado 4-5 síntomas
Severo: 6 o mas síntomas
9. EFECTOS ADVERSOS DEL
CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
FRACTURAS : Mayor riesgo de caidas y fracturas óseas espontáneas debido a que genera:
1. Síndrome Confusional Agudo
2. Hipotensión ortostática: Alteración del reflejo y efecto diurético del alcohol
3. Neuropatía periférica sensitivo motora distal
4. Miopatía
5. Ataxia cerebelosa
6. Osteoporosis
FUNCION COGNITIVA: Distintos sindromes que implican deterioro de las funciones cognitivas
pueden ser generadas por el consumo de alcohol. En adultos mayores estos síndromes se
sobreiagregan a otras enfermedades y causas de deterioro cognitivo (Ej. Parkinson Alzherimer
etc)
Delirium, o síndrome confusional agudo pueden ocurrir como sintomas de la abstinencia
alcoholica.
Encefalopatia de Wernicke se caracteriza por confusion, ataxia, y movimientos oculares
anormales relacionados a la deficiencia de tiamina.
Sindrome de Korsakoff deficit de memoria y confabulacion?
Deterioro cognitivo global: es la alteracion mas comun, constituye una demancia relacionada
al consumo de alcohol. No se relaciona a deficiencias nutricionales sino al efecto neurotoxico
directo del alcohol.
10. CARDIOVASCULAR: El consumo excesivo de alcohol aumenta el
riesgo cardiovacular.
1. Genera o exacerba la hipertensión arterial.
2. El consumo excesivo de alcohol es cardiotóxico y genera miocardiopatia
dilatada.
GASTROINTESTINAL:
1. Enfermedad gastrointestinal, sangrado digestivo.
2. Toxicidad hepática: Aumento de transaminasas, puede indicar
hepatitis alcoholica, higado greso o cirrosis.
INMUNOSUPRESIÓN: El paciente alcoholico es un paciente
inmuunosuprimido. Con mayor riegso de infecciones y peor
pronóstico. Es frecuente la neumona aspirativa en el contexto de
vomito y deterioro del sensorio en pacientes intoxicados.
11. DEFICIT NUTRICIONALES: Hay deficit de folatos, vit
B12 y tiamina. Estas carencias nutricionales ocurren
dado que la alimentación es pobre y las calorías se
obtienen del alcohol.
NEOPLASIAS: El consumo de alcohol aumenta el
riesgo de cáncer de cabeza y cuello, laringe, orofaringe,
esófago, mama, colon/recto y hepatocarcinoma (en
pacientes cirróticos)
DESORDENES PSIQUIATRICOS: Es común la
presencia de enfermedades psiquiátricas
concomitantes, como por ejemplo la depresión o
trastornos de la personalidad. Es importante la
detección y tratamiento de condiciones psiquiátricas
coexistentes.
12. TRATAMIENTO
Deshabituación y Abstinencia:
1. La incidencia de complicaciones medicas y
neurológicas durante el síndrome de
abstinencia alcohólica es mayor en adultos
mayores de 65 años.
2. El tratamiento farmacológico apunta a
prevenir los síntomas de abstinencia
alcohólica, y sus formas mas graves.
13. TRATAMIENTO
Síndrome de abstinencia:
Benzodiazepinas: No hay estudios que
evaluen eficacia de distintos tratamientos en
adultos mayores.
Para evitar el riesgo de sedación excesiva se
utilizan BDZ de acción corta como el
lorazepam 30-60mg día cada 4 hrs el primer
día y posteriormente se realiza tappering del
50% en el día 2 y 50% en día 3.
Suplementación con Mg y tiamina
14. Revision narrativa de la literatura sobre
prevencion de recaidas y abstinencia en adultos
mayores.
Recaida: Retorno de patrón de consumo
excesivo, problemático y descontrolado de
alcohol.
15. TERAPEUTICA
PREVENCION DE RECAIDA Y MANTENER
ABSTINENCIA:
Tratamiento Psicológico:
1. Terapia cognitivo conductual
2. Terapia grupal y familiar: con preferencia de
grupos específicos de pacientes adultos
mayores.
3. Grupos de auto-ayuda: Ej. Alcoholicos
Anonimos, etc.
16. TERAPEUTICA
Tratamiento farmacológico:
Entre el 40-70% de los pacientes recaen al
alcoholismo solo bajo tratamiento
psicológico/conductual.
Tres drogas utilizadas para mantener la
abstinencia alcohólica:
1. Disulfiram
2. Naltrexona
3. Acamprosato
17. Tratamiento Farmacológico
El tratamiento farmacológico debe usarse en
pacientes con trastornos de uso de alcohol de tipo
moderado a severo que cumplan las siguientes
caracteristicas:
●Consumo excesivo actual y riesgo de
consecuencias graves derivadas del mismo
●Motivación para disminuir el consumo de alcohol
●Prefieran tratamiento farmacológico además o
en vez de, tratamiento psicológico.
●No posean contraindicaciones para recibir las
drogas.
18. Naltrexona
Un metaanálisis de 50 ensayos clínicos
aleatorizados con 7793 participantes demostró
que la naltrexona reduce el riesgo de
consumo excesivo de alcohol([RR] 0.83, 95%
CI 0.76-0.90)
Efectos adversos: Nauseas, cefalea, mareos,
toxicidad hepática (elevación de
transaminasas).
El tratamiento puede iniciarse sin necesidad
de lograr la abstinencia previamente. Dosis
50mg día
19. Acamprosato
Un metaanalisis que incluyó 24 ensayos clinicos
aleatorizados con 6915 pacientes con dependencia al
alcohol comparó la efectividad del tratamiento con
acamprosato. Se encontró una disminución del riesgo
de recaída( [RR] 0.86, 95% CI 0.81-0.91; NNT = 9) y
aumento de la duración de abstinencia en un 11%.
Sin encontrarse efectos significativos en el consumo
excesivo pesado de alcohol.
Sin embargo hay inconsistencia entre distintos
metaanalisis realizados a en Europa, EEUU y
Australia sobre estos resultados.
Efectos adversos: Diarrea, nerviosismo, fatiga.
Contraindicado en insuficiencia renal, se ajusta por
clearence.
20. Tipo de estudio: Revisión sistemática de tratamiento
Objetivo: Determinar la eficacia del uso de terapia cognitivo
conductual para el tratamiento de los trastornos de uso de alcohol.
Método: Búsqueda exhaustiva (Campbell, Cohrane, Pubmed,
PsychINFO, Social Services Abstracts, Social Works Abstracts), se
incluyeron estudios aleatoriazados controlados donde se utilizó la
Terapia congnitivo-conductual como tratamiento (sola o en
combinación con otras terapias) y se evaluó mejoría según test
psicometricos, en pacientes adultos (mayores de 18 años) con
diagnóstico de abuso de sustancias licitas o ilícitas según el DSM
IV. Se incluyeron 52 estudios, con un total de 9308 pacientes.
Resultados: La terapia cognitivo conductual produce un pequeños
pero estadísticamente significativo efecto terapéutico (g = 0.154, p
< .005). El mismo se vió que disminuye a los 6-9 meses (g = 0.115,
p < .005) y continua disminuyendo a los12-meses de seguimiento(g
= 0.096, p < .05). El mejor efecto terapéutico se evidenció en los
pacientes con abuso de marihuana (g = 0.513, p < .005) y en
aquellos estudios que comparaban CBT vs placebo (g = 0.796, p <
.005). El mayor porcentaje de mujeres en la población se asoció a
mejores resultados.
21.
22.
23. Pharmacotherapy for adults with alcohol
use disorders in outpatient settings:
a systematic review and meta-analysis.
Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines
R, Kim MM, Shanahan E, Gass CE, Rowe CJ, Garbutt JC.
JAMA. 2014 May 14;311(18):1889-900.
24. BIBLIOGRAFIA
UpToDate:
1. Pharmacotherapy for alcohol use disorder
2. Alcohol use disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, adverse
consequences, and diagnosis
3. Implementation of continuing care for adiction
“Relapse prevention and maintaining abstinence in Older adults with Alcohol-Use
Disorders”
“Cognitive-Behavioral Treatment with adult alcohol ans Illicit Drug Users: A Meta-
Analysis of randomized controlled trials”
“Alcoholism in the Elderly” American Family Physician SALLY K. RIGLER, M.D.,
University of Kansas School of Medicine, Kansas City, Kansas. Am Fam
Physician. 2000 Mar 15;61(6):1710-1716.
“Alcohol use disorders in the elderly: A brief overview from epidemiology to treatment
options”
Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R, Kim MM,
Shanahan E, Gass CE, Rowe CJ, Garbutt JC. Pharmacotherapy for Adults With
Alcohol-Use Disorders in Outpatient Settings. Comparative Effectiveness Review
No. 134. (Prepared by the RTI International–University of North Carolina Evidence-
based Practice Center under Contract No. 290-2012-00008-I.) AHRQ Publication No.
14-EHC029-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; May
2014. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.