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A.R

  1. 1. Artritis Reumatoidea<br />Diagnóstico clínico<br />Principios de tratamiento<br />Rosario 30 de junio 2011<br />Daniel Siri<br />
  2. 2. Artritis Reumatoidea - Generalidades<br /><ul><li>Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida y sin tratamiento curativo conocido hasta la actualidad cuyo blanco principal lo constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen.
  3. 3. Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que afecta las manos y pies, aunque cualquier articulación con sinovial se puede ver afectada.
  4. 4. LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales
  5. 5. El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel, ojos, pulmones, cardíaco.
  6. 6. Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general, fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición de los signos inflamatorios evidentes.
  7. 7. Comienzo insidioso, abrupto (10 %)
  8. 8. Remisión espontánea: posible antes de los 3 a 6 meses de inicio, pero muy infrecuente. </li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la consulta: dolores articulares crónicos.<br />En pacientes que se presentan con dolores articulares subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en búsqueda de signos de inflamación.<br />¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.<br />¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFD de manos, trapezometacarpianas. metatarso falángica de los pies<br />¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas oculares: “sensación de cuerpo extraño”, “ardor”, “ojos rojos”, síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.<br />
  9. 9. Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica<br />
  10. 10. Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos<br />Sinovitis de MCF<br />Nodulosis por MTX<br />
  11. 11. Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos<br /><ul><li>20 / 25 % de todos los pacientes
  12. 12. Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos
  13. 13. Factor reumatoideo títulos altos- AR agresiva
  14. 14. Característicos de AR seropositiva.</li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo<br /> Vasculitis digital Úlceras vasculíticas<br />Vasculitis leucitoclástica<br />Histoplasmosis<br />
  15. 15. Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones<br />Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000 nuevos casos por año.<br />Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino<br />Prevalencia: 1 %<br />Los familiares de primer grado del paciente con AR tienen un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA.<br />Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo mayores de 50-60 años.<br />
  16. 16. Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida<br /><ul><li>Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR
  17. 17. Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc
  18. 18. Otros genes no pertenecientes al CMH.
  19. 19. Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos como ag modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,
  20. 20. Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.
  21. 21. Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinasproinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”</li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea - Patogenia<br />
  22. 22.
  23. 23. Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular<br />
  24. 24. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”<br />1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.<br />2.-Artritis de tres o más articulaciones observadas por médico.<br />3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.<br />4.- Artritis bilateral y simétrica.<br />5.- Presencia de nódulos reumatoideos.<br />6.- Presencia de factor reumatoideo positivo <br />7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia periarticular en manos o carpos; erosiones .<br />Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas.<br />PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares, nuevos anticuerpos específicos <br />
  25. 25. Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal<br />¿Que es la rigidez matinal?<br />¿Cómo determinamos su duración?<br />¿Es importante determinar su duración?<br />¿Cómo le preguntamos al pacientes?<br />¿En que sitio nos interesa saber si está presente y porqué?<br />Hay que “SEPARARLA” del dolor<br />¿ Sirve como marcador de AR temprana?<br />
  26. 26. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular<br />¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para contribuir al diagnóstico de AR?<br />¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para contribuir al diagnóstico?<br />¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso falángicas de pies<br />
  27. 27.
  28. 28. Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido axoidea<br />
  29. 29. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular<br />Jerarquía de la evaluación articular<br />¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?<br />
  30. 30. Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo<br />Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpoIg M” anti Ig G en suero<br />Técnica de detección: Aglutinación de Partículas de Látex<br />Sensibilidad: 80 % <br />Especificidad: no es específico de AR<br />Inconvenientes:<br />1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informes inadecuados: “positivo ¼ ”<br />2.- Positivo en sujetos normales de más de 60 años <br />3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis pulmonar, infecciones <br />4.-Límite de positividad: ≥ 1/80<br />
  31. 31. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP<br />La citrulinación de los residuos de arginina se produce en diversos tejidos asociada a la inflamación.<br />
  32. 32. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP<br />La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.<br />Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80 %<br />Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 %<br />Son detectables tempranamente en el curso de la enfermedad y en formas seronegativas<br />Son predictores de agresividad de la AR<br />Son predictores de viraje a AR en artritis indiferenciada<br />Contribuyen al diagnóstico diferencial entre AR del Geronte y Polimialgia Reumática.<br />
  33. 33. Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico<br />
  34. 34. Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif<br />Factor reumatoideo 88 U/I<br />Factor reumatoideo + 1/40<br />AR avanzada lesiones caractarísticas<br />OA lesiones características<br />
  35. 35. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010<br />
  36. 36. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010<br /><ul><li>Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:
  37. 37. 1.- al menos una articulación con sinovitis clínica bien definida
  38. 38. 2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad ( lupus, psoriasis, gota, osteoartritis)
  39. 39. “Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:
  40. 40. 1. Compromiso articular
  41. 41. 2. Resultados de test serológicos
  42. 42. 3. Resultados de reactantes de fase aguda
  43. 43. 4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas.
  44. 44. Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.
  45. 45. 1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA
  46. 46. 2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo</li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010<br />Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.<br />ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:<br />1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.<br />2-10 art. grandes = 2 puntos.<br />1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos<br />4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos<br />Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos<br />
  47. 47. Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía <br />Luz de articulación MCF<br />Base de falange<br />Cabeza metacarpiano<br />
  48. 48. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010<br />Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.<br />ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:<br />1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.<br />2-10 art. grandes = 2 puntos.<br />1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos<br />4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos<br />Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos<br />
  49. 49. Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular<br />Monoartritis<br /> articulacion<br />2 o´+ art<br />grandes<br />1 a 3 art<br />pequeñas<br />4 a10 art<br />pequeñas<br />+ de 10 art c/<br />1 pequeña<br />0 punto<br />Artritis <br />Séptica?<br />2 puntos<br />2 puntos<br />3 puntos<br />5puntos<br />
  50. 50. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010<br /><ul><li>2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario para la clasificación.
  51. 51. FR negativo y Anti CCP negativo = 0 punto
  52. 52. FR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntos
  53. 53. FR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos</li></ul> Resultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites.<br /><ul><li>3 -Resultados de reactantes de fase aguda:
  54. 54. PCR normal y VSG normal = 0 punto
  55. 55. PCR anormal o VSG anormal = 1 punto
  56. 56. 4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:
  57. 57. Menos de 6 semanas = 0 punto
  58. 58. Duración de 6 semanas o más = 1 punto </li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea - Diagnóstico<br /><ul><li> Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA
  59. 59. Ejercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular?
  60. 60. Monoartritis severa rodilla izquierda
  61. 61. Factor reumatoideo : 40 U/I (VN 20 UI)
  62. 62. Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)
  63. 63. VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)
  64. 64. PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)
  65. 65. Duración de sinovitis 8 semanas
  66. 66. Agrega a las 10 semanas artritis de tobillo izquierdo</li></ul>Mujer de 28 años de edad<br />EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR<br />
  67. 67. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana<br />Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción articular con dolor o rigidez <br />Diagnóstico de AR 2010<br />Historia<br /><ul><li>Dolor y tumefacción articular
  68. 68. Rigidez articular > 30 minutos
  69. 69. Episodios previos
  70. 70. Historia Familiar de AR
  71. 71. Síntomas gralessimil gripe y fatiga</li></ul>Examen clínico<br /><ul><li>Tres o más áreas articulares doloridas
  72. 72. Compromiso articular simétrico de manos o pies
  73. 73. Test de compresión art MCF/MTF +</li></ul>“squeeze test”<br />Investigación diagnóstica<br /><ul><li>Eritrosedimentación y PCR cuantitativa
  74. 74. Determinaciones Factor ReumatoideoAcpo+ anti CCP
  75. 75. Rx de manos, pies y tórax
  76. 76. Laboratorio general + ANA test.</li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana<br />Setiembre 10<br />Junio 11<br />
  77. 77. Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar<br />
  78. 78. Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana<br />Reconocimiento como tal.<br />Terapia inicial analgésicos y DAINEs<br />Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona<br />Infiltraciones intrarticulares con esteroides<br />Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio<br />Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: ¿MTX?<br />Consulta con médico reumatólogo .<br />Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas alcohólicas<br />Monitoreo de seguridad y comorbilidades.<br />Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo<br />0 a 6 semanas<br />06 a 12 semanas<br />
  79. 79. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana<br />Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción articular con dolor o rigidez <br />Diagnóstico de AR 2010<br />Historia<br /><ul><li>Dolor y tumefacción articular
  80. 80. Rigidez articular > 30 minutos
  81. 81. Episodios previos
  82. 82. Historia Familiar de AR
  83. 83. Síntomas gralessimil gripe y fatiga</li></ul>Examen clínico<br /><ul><li>Tres o más áreas articulares doloridas
  84. 84. Compromiso articular simétrico de manos o pies
  85. 85. Test de compresión art MCF/MTF +</li></ul>“squeeze test”<br />Investigación diagnóstica<br /><ul><li>Eritrosedimentación y PCR cuantitativa
  86. 86. Determinaciones Factor ReumatoideoAcpo+ anti CCP
  87. 87. Rx de manos, pies y tórax
  88. 88. Laboratorio general + ANA test.</li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo<br /><ul><li>1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).
  89. 89. 2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.
  90. 90. 3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como alternativa baja actividad de la enfermedad(DAS 28 ≤ 3,2).
  91. 91. 4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada cada 3 meses.
  92. 92. 5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones.
  93. 93. 6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a cabo por un reumatólogo.</li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo<br />Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V<br />
  94. 94. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico<br />FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de función.<br />Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquinahidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina<br />Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina: <br />Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab.<br />Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatcept<br />Anti IL-6: tocilizumab<br />Depletor de células B: rituximab<br />
  95. 95. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico<br /><ul><li>Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes
  96. 96. Dosis: 7,5 a 25 mg/sem acompañado de ácido fólico.
  97. 97. Latencia: 1 mes
  98. 98. Mecanismo acción:
  99. 99. Indicación: farme de 1ra elección en AR.
  100. 100. Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis pulmonar moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.
  101. 101. Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias: leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.</li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX<br />
  102. 102. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico<br /><ul><li>Leflunomida: inmunomodulador
  103. 103. Dosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20 mg/VO/d
  104. 104. Latencia: 1 mes
  105. 105. Mecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de pirimidinas bloqueando la dihidrooratodehidrogenasa
  106. 106. Indicación : FARME en AR, no se recomienda su combinación con abatacept.
  107. 107. Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia, plaquetopenia, embarazo
  108. 108. Motivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea, hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.
  109. 109. Metabolismo: circulación enterohepática</li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico<br />Hidroxicloroquina: inmunomodulador<br />Dosis: hasta 6,5 mg/kg/d<br />Latencia: 3 meses<br />Indicación: farme en AR leve o en combinación con otros para moderada a severa<br />Contraindicaciones: alteraciones visuales: maculopatía<br />Motivos de interrupción más frecuentes: alteración campo visual, reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.<br />
  110. 110. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico<br />Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorio<br />Dosis: 2 a 3 g/VO/d<br />Latencia: con dosis de 2 g: 2 meses<br />Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a sulfonamidas o salicilatos, obstrucción intestinal o urinaria<br />Motivo frecuente de suspensión: intolerancia gástrica, reacciones alérgicas, leucopenia, embarazo<br />
  111. 111. Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos<br />Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.<br />Inhiben la progresión de daño estructural: erosiones<br />Usualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico ha sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)<br />Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab<br />Monoterapias: tocilizumab, abatacept.<br />
  112. 112. Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos<br />Beneficio: detención de la progresión de daño estructural<br />Efecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.<br />
  113. 113. Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos <br /><ul><li>Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)
  114. 114. DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente
  115. 115. Terapia con 1 FARME xenobiótico tras confirmar diagnóstico de AR mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta.
  116. 116. Terapia con agente biológico tras 3 meses si no se alcanza objetivo.
  117. 117. Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado con el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.
  118. 118. Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.
  119. 119. Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la enfermedad se reactiva.
  120. 120. Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano. </li></li></ul><li>Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico<br /><ul><li>Terapias combinadas:
  121. 121. 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin)
  122. 122. 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina
  123. 123. 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar)
  124. 124. 4. MTX + agentes biológicos:</li></ul>Mandatorias: <br />Infliximab (Remicade)+ MTX<br />Rituximab (Mabtera + MTX<br />Convenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia<br />Etanercept (Enbrel) o adalimumab (Humira) + MTX<br />Abatacept (Orencia) + MTX<br />REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR LOGRAR REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD<br />
  125. 125. Artritis Reumatoidea<br />MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN<br />¿PREGUNTAS!<br />Daniel Siri<br />

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