1. Artritis Reumatoidea Diagnóstico clínico Principios de tratamiento Rosario 30 de junio 2011 Daniel Siri

3. Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que afecta las manos y pies, aunque cualquier articulación con sinovial se puede ver afectada.

4. LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales

5. El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel, ojos, pulmones, cardíaco.

6. Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general, fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición de los signos inflamatorios evidentes.

7. Comienzo insidioso, abrupto (10 %)

9. Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica

10. Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX

12. Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos

13. Factor reumatoideo títulos altos- AR agresiva

15. Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000 nuevos casos por año. Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino Prevalencia: 1 % Los familiares de primer grado del paciente con AR tienen un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA. Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo mayores de 50-60 años.

17. Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc

18. Otros genes no pertenecientes al CMH.

19. Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos como ag modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,

20. Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.

23. Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular

24. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma” 1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración. 2.-Artritis de tres o más articulaciones observadas por médico. 3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico. 4.- Artritis bilateral y simétrica. 5.- Presencia de nódulos reumatoideos. 6.- Presencia de factor reumatoideo positivo 7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia periarticular en manos o carpos; erosiones . Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas. PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares, nuevos anticuerpos específicos

25. Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal ¿Que es la rigidez matinal? ¿Cómo determinamos su duración? ¿Es importante determinar su duración? ¿Cómo le preguntamos al pacientes? ¿En que sitio nos interesa saber si está presente y porqué? Hay que “SEPARARLA” del dolor ¿ Sirve como marcador de AR temprana?

26. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular ¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para contribuir al diagnóstico de AR? ¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para contribuir al diagnóstico? ¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso falángicas de pies

28. Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido axoidea

29. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?

30. Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpoIg M” anti Ig G en suero Técnica de detección: Aglutinación de Partículas de Látex Sensibilidad: 80 % Especificidad: no es específico de AR Inconvenientes: 1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informes inadecuados: “positivo ¼ ” 2.- Positivo en sujetos normales de más de 60 años 3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis pulmonar, infecciones 4.-Límite de positividad: ≥ 1/80

31. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP La citrulinación de los residuos de arginina se produce en diversos tejidos asociada a la inflamación.

32. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas. Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80 % Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 % Son detectables tempranamente en el curso de la enfermedad y en formas seronegativas Son predictores de agresividad de la AR Son predictores de viraje a AR en artritis indiferenciada Contribuyen al diagnóstico diferencial entre AR del Geronte y Polimialgia Reumática.

33. Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico

34. Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40 AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características

35. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010

37. 1.- al menos una articulación con sinovitis clínica bien definida

38. 2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad ( lupus, psoriasis, gota, osteoartritis)

39. “Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:

40. 1. Compromiso articular

41. 2. Resultados de test serológicos

42. 3. Resultados de reactantes de fase aguda

43. 4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas.

44. Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.

45. 1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA

47. Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía Luz de articulación MCF Base de falange Cabeza metacarpiano

48. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010 Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN. ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: 1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto. 2-10 art. grandes = 2 puntos. 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

49. Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular Monoartritis articulacion 2 o´+ art grandes 1 a 3 art pequeñas 4 a10 art pequeñas + de 10 art c/ 1 pequeña 0 punto Artritis Séptica? 2 puntos 2 puntos 3 puntos 5puntos

51. FR negativo y Anti CCP negativo = 0 punto

52. FR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntos

54. PCR normal y VSG normal = 0 punto

55. PCR anormal o VSG anormal = 1 punto

56. 4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:

57. Menos de 6 semanas = 0 punto

59. Ejercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular?

60. Monoartritis severa rodilla izquierda

61. Factor reumatoideo : 40 U/I (VN 20 UI)

62. Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)

63. VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)

64. PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)

65. Duración de sinovitis 8 semanas

66. Agrega a las 10 semanas artritis de tobillo izquierdoMujer de 28 años de edad EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR

68. Rigidez articular > 30 minutos

69. Episodios previos

70. Historia Familiar de AR

72. Compromiso articular simétrico de manos o pies

74. Determinaciones Factor ReumatoideoAcpo+ anti CCP

75. Rx de manos, pies y tórax

77. Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar

78. Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana Reconocimiento como tal. Terapia inicial analgésicos y DAINEs Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona Infiltraciones intrarticulares con esteroides Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: ¿MTX? Consulta con médico reumatólogo . Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas alcohólicas Monitoreo de seguridad y comorbilidades. Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo 0 a 6 semanas 06 a 12 semanas

80. Rigidez articular > 30 minutos

81. Episodios previos

82. Historia Familiar de AR

84. Compromiso articular simétrico de manos o pies

86. Determinaciones Factor ReumatoideoAcpo+ anti CCP

87. Rx de manos, pies y tórax

89. 2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.

90. 3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como alternativa baja actividad de la enfermedad(DAS 28 ≤ 3,2).

91. 4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada cada 3 meses.

92. 5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones.

94. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de función. Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquinahidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina: Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab. Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatcept Anti IL-6: tocilizumab Depletor de células B: rituximab

96. Dosis: 7,5 a 25 mg/sem acompañado de ácido fólico.

97. Latencia: 1 mes

98. Mecanismo acción:

99. Indicación: farme de 1ra elección en AR.

100. Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis pulmonar moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.

103. Dosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20 mg/VO/d

104. Latencia: 1 mes

105. Mecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de pirimidinas bloqueando la dihidrooratodehidrogenasa

106. Indicación : FARME en AR, no se recomienda su combinación con abatacept.

107. Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia, plaquetopenia, embarazo

108. Motivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea, hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.

110. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorio Dosis: 2 a 3 g/VO/d Latencia: con dosis de 2 g: 2 meses Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a sulfonamidas o salicilatos, obstrucción intestinal o urinaria Motivo frecuente de suspensión: intolerancia gástrica, reacciones alérgicas, leucopenia, embarazo

111. Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6. Inhiben la progresión de daño estructural: erosiones Usualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico ha sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses) Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab Monoterapias: tocilizumab, abatacept.

112. Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos Beneficio: detención de la progresión de daño estructural Efecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.

114. DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente

115. Terapia con 1 FARME xenobiótico tras confirmar diagnóstico de AR mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta.

116. Terapia con agente biológico tras 3 meses si no se alcanza objetivo.

117. Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado con el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.

118. Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.

119. Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la enfermedad se reactiva.

121. 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin)

122. 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina

123. 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar)

124. 4. MTX + agentes biológicos:Mandatorias: Infliximab (Remicade)+ MTX Rituximab (Mabtera + MTX Convenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia Etanercept (Enbrel) o adalimumab (Humira) + MTX Abatacept (Orencia) + MTX REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR LOGRAR REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD

125. Artritis Reumatoidea MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN ¿PREGUNTAS! Daniel Siri