2. CASO CLINICO
Paciente de 70 años con antecedentes de HTA, deterioro
cognitivo de 3 años de evolución , fibrilación auricular con
tratamiento con acenocumarol, que presenta en su
domicilio en mes de julio, cerca de la madrugada, con
cefalea , vómitos, seguido de deterioro del estado de
conciencia. Es trasladado por ambulancia ingresando con
un Glasgow de 6/15 (O: 1 V: 1 M:4 ). bobbing ocular
PA 190/100 mmHg. FC 120/min. irregular. Hemiplejia
derecha .
Pupilas 3 mm simétricas con reflejo fotomotor no
evaluable por opacidad de medios. Rigidez nucal. Babinsky
derecho.
Cual es el mejor manejo de este paciente?
Qué pronóstico tiene? Hasta donde llegamos?
3. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
A diferencia del Stroke isquémico hay pocos
tratamientos basados en la evidencia para este
tipo de cuadro
El manejo es fundamentalmente de soporte para
limitar la injuria cerebral y prevenir las
complicaciones
Lancet Neurol. 2012: 11:101
4. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Tratamiento óptimo temprano es crucial dado el
deterioro en las primeras horas
Más del 20% deterioro de 2 o más puntos de la
Escala de Glasgow entre el prehospitalario y el
servicio de emergencia ( cuando es de más de 6
puntos: 75% de mortalidad)
5. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Es el tipo mas desvastador de Stroke y la principal
causa de discapacidad y mortalidad
Representa entre 10-30% de los Stroke
Mortalidad a los 30 días del 30-55%, la mitad dentro
las primeras 48 hs.
Lancet Neurol. 2012: 11:101
6. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
En el servicio de emergencia dentro de la primera
hora declina la E. Glasgow mayor a 2 puntos
en el 15%.
Los de pequeño volumen buena evolución y
sobrevida
7. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Entre el 10-15% de todos los ACV
Alta mortalidad
Factores de riesgo:
*HTA
*Consumo de alcohol
*Antiagregación (AAS + clopidogrel)
*Anticoagulación oral (10-100 veces más frecuente)
*Tabaquismo, cocaina
18. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTÁNEA
Mecanismos fisiopatológicos:
Fases Eventos Tiempo Mecanismo
___________________________________________________
I Proceso patológico rotura vascular 1-10 segundos lipohialinosis, amiloide
II Origen del hematoma formación del < 1 hora HTA, trastorno de la
hematoma coagulación
III Progresión expansión del 1-6 hs HTA, lesión tisular
hematoma y vascular perihematoma
IV Lesión secundaria formación de 24-72 hs Toxicidad humoral y
edema celular, degradación de
sangre
_______________________________________________________________________
19. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Cuadro clínico: no específico
*Instalación abrupta
*Puede progresar en las horas posteriores
*Déficit focal
*Convulsiones
*Signos meníngeos
*Hipertensión endocraneana: cefalea y vómitos,
vagabundeo ocular.
*Alteración del estado de conciencia
*HTA severa
20. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Historia clínica:
Factores de riesgo vascular: HTA, DBT, dislipemia y
tabaquismo
Medicaciones: ACO, antiplaquetarios, descongestivos,
simpaticomiméticos.
Trauma
Cirugía: endarterectomía carotidea o stent carotideo
Demencia: angiopatía amiloide
Alcohol y drogas ilícitas
Convulsiones
Enfermedad hepática
Cáncer y trastornos hematológicos
21. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Sospecha clínica de causa secundaria:
Pródromos de cefalea, síntomas neurológicos o
constitucionales
Sospecha radiológica de causa secundaria:
Presencia de hemorragia subaracnoidea
Inusual forma del hematoma (no circular)
Edema desproporcionado
Localización inusual
Imágenes con sospecha de masa cerebral
23. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Laboratorio:
Creatinina alta se asocia a expansión del hematoma
Glucemia elevada se asocia a expansión del hematoma
y peor evolución
RIN prolongado se asocia a incremento del volumen
del hematoma, mayor riesgo de expansión y aumento
de morbimortalidad
24. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Escala pronóstica de hemorragia cerebral:
Variable Rango Puntaje
______________________________________________________________
Glasgow 3 – 4 2
5 – 12 1
13 – 15 0
______________________________________________________________
Volumen ml > 30 1
(A x B x C )/2 < 30 0
______________________________________________________________
Volcado ventricular si 1
no 0
______________________________________________________________
Origen infratentorial si 1
no 0
______________________________________________________________
Edad (años) > 80 1
< 80 0
______________________________________________________________
25. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Escala pronóstica de hemorragia cerebral:
Puntuación de 0 a 6
Mortalidad(%) según puntuación
________________________________________________
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6
________________________________________________
(%) 0 13 26 72 97 100 100
________________________________________________
27. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
TAC de cerebro sin contraste: estudio inicial para
diferenciarlo de ACV isquémico
AngioTAC o TAC con contraste: puede ser considerado
para identificar pacientes con riesgo de expansión de
hematoma (extravasación de contraste dentro del
hematoma)
Cuando hay sospecha de lesión estructural subyacente
por clínica o radiología( malformación vascular o
tumor): las anteriores más RMN con cte., angioRMN,
venografía con RMN o TAC.
34. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
A Vía aérea SIR (HIC)
B Ventilación Evaluar ARM
C Circulación Corregir hipotensión.
Solución isotónica
Estabilizado se traslada a realizar TAC:
*Localización
*Volumen
*Volcado ventricular
*Hidrocefalia
*Desviación de la línea media
38. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se
relaciona con las demandas
metabólicas del cerebro y en
condiciones normales es de
FLUJO SANGUÍNEO Y PRESIÓN DE PERFUSIÓN
CEREBRAL
TAM entre 50 y 150 mmHg,
no altera el FSC cuando
existe autorregulación
50 – 55 ml/100grs de
tejido cerebral/minuto.
La PPC de un adulto esta entre 50-
70mmhg para proporcionar un
adecuado aporte sanguíneo al cerebro.
Si PPC > 70 ………………. Hiperemia
Si PPC < 50 …………… ISQUEMIA
PPC= PAM-PIC
40. Cascada de la isquemia
continua
PPC
Isquemia
Edema
PIC FSC
Pr. tisular
41. PIC
•Hipotensión arterial
•Hipoxemia
•Anormalidades de la glucemia
•Anormalidades de la natremia
•Fiebre
•Convulsiones
•Tos
•Cabecera horizontal
•Acidosis y alcalosis
Elevan la PIC:
•Estímulos sensoriales
•Maniobras invasivas
•Aspiración del tubo endotraqueal
•Hipovolemia
•Cuello torcido
•Dolor
•Esfuerzo respiratorio
•Exitación psicomotriz
42. TAM
•Aumento de la PIC
•Sepsis
•Hipovolemia
•Insufiencia cardíaca
•Fiebre
•Relajantes musculares
•Sedantes
•Anestésicos
•PEEP
Descienden la TAM:
•Hemorragias
•Distensión abdominal
•Mal uso de inotrópicos
•Broncoespasmo
43.
44.
45.
46. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
ARM:
* Permeabilidad y protección de vía aérea
independiente del Glasgow
* Glasgow 8 o menor
* Caída de 2 o más puntos del Glasgow
* Hipertensión endocraneana / Excitación paicomotriz
* Patrones ventilatorios anormales
* Insuficiencia respiratoria refractaria
47. Objetivos de la ARM en Neurocriticos
Evitar hipoxemia.
Evitar la hiperventilación
prolongada .
(PaCO2< 25 mmHg).
Asegurar un adecuado
intercambio gaseoso.(PPC)
49. Programación de la VM en pacientes
Neurocriticos
VT 8-10 ml/Kg.
FR 12-16 /m
PEEP 3-5cm H2O
FiO2 regulable SaO2>96%
No existe un modo ventilatorio mejor que otro, se
prefiere los modos Asistido/Controlado.
52. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Tratamiento quirúrgico:
Para la mayoría la utilidad es incierta (2010)
Beneficio en pacientes previamente autoválidos con
Glasgow > 8 al ingreso y hemorragia > 30 ml a < 1cm
de la corteza puede considerarse puede considerarse
craneotomía con evacuación del hematoma.
53. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Tratamiento quirúrgico:
Para la mayoría la utilidad es incierta (2010)
Hemorragia cerebelosa(complicaciones):
hidrocefalia por bloqueo del cuarto ventriculo,
acueducto de Silvio o volcado ventricular;compresión
o extensión del hematoma al tronco cerebral,
herniación ascendente o descendente.
Hemorragia cerebelosa que presenta deterioro
neurológico o compresión troncal y/ o hidrocefalia
55. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Monitoreo de la PIC:
* Glasgow igual o < 8 con evidencia clínica de hernia
transtentorial o hemorragia intraventricular
significativa o hidrocefalia.
* Mantener la PPC 50-70 mmHg
Drenaje ventricular:
* En hidrocefalia con deterioro del nivel de conciencia
58. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Complicaciones:
Expansión del hematoma
Edema perihematoma
Extensión intraventricular de la hemorragia e
hidrocefalia
Convulsiones y epilepsia
Eventos tromboembolicos venosos
Fiebre
Hiperglucemia
Hipertensión arterial Lancet Neurol. 2012; 11: 101
59. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Expansión del hematoma:
Aumento del volumen en un 33-50% o un cambio
absoluto de 12,5-20ml en el volumen del hematoma en
nueva TAC
Se da entre el 18-38% de los pacientes dentro de las 3 hs
del inicio de cuadro y en más del 70% dentro de las
primeras 24hs
61. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Expansión del hematoma: predictores
Punto de señal
Gran volumen del hematoma a la presentación
Temprana presentación
Heterogeneidad de la densidad del hematoma en la TAC de ingreso
Uso previo de anticoagulante
Hiperglucemia
Stroke isquémico previo
Enfermedad hepática
Disminución del nivel de conciencia
Consumo alto de alcohol etílico
64. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación
preexistente:
Corregir agresivamente dependiendo del agente causal con:
Vitamina K
Plasma fresco congelado (PFC)
Factores de coagulación: concentrado de protrombina
(NR Protomplex)
Concentrados de plaquetas
Desmopresina
Protamina
Factor VIIa recombinante
65. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación
preexistente:
Antagonistas de la vitamina K:
Acenocumarol /Warfarina: objetivo RIN: 1,2-1,5
Vitamina K 5-10 mg en 50 ml SF o DEx5% en 30 min.
+
Plasma fresco congelado(PFC) 10-20 ml/Kg a 10 ml/min.
o
Factores de coagulación (NR Protomplex) 25-50 U/Kg no exceder
2ml/minuto y 2 U PFC
o
2U Plasma fresco congelado y Factor VIIa r 1-2 mg
(10-40 mcg/Kg) en 3-5 min
66. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación
preexistente:
Agentes antiplaquetarios:
Aspirina/Clopidogrel/Pasugrel:
Desmopresina 0,3 mcg /Kg EV en 15 min.( única vez).
Considerar transfusión de plaquetas si terapia dual
( aspirina + clopidogrel o pasugrel) con: Plaquetas 1-2 U
67. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación
preexistente:
Heparinas:
Haparina no fraccionada: heparina sódica en dosis anticoagulante
Protamina: 1 mg revierte 100 U de heparina. No dar a más de 5mg/min.
Y no exceder 50 mg en una sola dosis. Controlar Kptt.
Tiempo transcurrido desde Dosis de Protamina/100U
la administración de heparina de heparina en las últimas 3 hs
______________________________________________________________
< 30 min. 1 mg
30-120 min. 0,5 mg
> 120 min. 0,25 mg
68. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación
preexistente:
Heparinas:
Haparina fraccionadas
Protamina: 1 mg cada 1 mg de enoxaparina o 100U de
dalteparina recibida en las últimas 8 hs. Si persiste el
sangrado, repetir la mitad de la dosis de protamina.
Si pasó más de 12 hs de la última dosis, la protamina no es
necesaria.
69. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación
preexistente:
Inhibidores de pentasacaridos/Factor Xa
Fondaparinux(NR Arixtra)/rivaroxaban(NR Xarelto) : dentro de las
24-36 hs de última dosis
Factor VIIar : 2 mg(40 mcg/Kg) en 2-3 min., se puede
repetir en 2 hs si continua sangrando
o
Concentrado de Protrombina : 25-50 U/Kg ( no exceder
2 ml/min.)+ PFC 1-2 U
70. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación
preexistente:
Inhibidores directos de la trombina
Dabigatran(NR Pradaxa):
Factor VIIar : 5 mg(100 mcg/Kg) en 3-5 min., se puede repetir en 2 hs si
continua sangrando
o
Concentrado de Protrombina : 25-50 U/Kg ( no exceder
2 ml/min.)+ PFC 1-2 U
Considerar demopresina: 0,3 mcg/Kg Ev( única vez)
Hemodiálisis si está disponible.
71. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Edema perihematoma:
Puede estar asociado a incremento del efecto de masa y
deterioro neurológico temprano
Temprano: aumento del volumen en un 75% en las
primeras 24hs con pico 4-5º día por edema vasogénico
Tardío: por 2-4 semanas por edema vasógénico y
citotóxico
73. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Edema perihematoma: tratamiento
Cabecera a 30 grados
Analgesia y sedación
Monitoreo de la PIC en: si Glasgow de 8 o menor,
hernia transtentorial, hemorragia intraventricular
significativa o hidrocefalia
No dar corticoides
Craniotomia o ventriculostomia
74. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Extensión intraventricular dela hemorragia e
hidrocefalia:
Ocurre en el 30-50% de los pacientes
Es predictor de mal pronóstico
Relacionado con la ubicación (talámica) y el volumen
del hematoma
Tanto el volumen del sangrado intraventricular como
su expansión del mismo predicen mal pronóstico
77. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Extensión intraventricular dela hemorragia e
hidrocefalia:
Hasta un 50% de los pacientes con volcado ventricular
pueden desarrollar hidrocefalia obstructiva aguda
Tratamiento: drenaje ventricular externo en pacientes
con deterioro del nivel de conciencia
78. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Convulsiones y epilepsia
Puede ser síntoma de presentación o complicar el
cuadro
El 50-70% dentro de las 24 hs y 90% dentro de los 3
días
Tempranas dentro de las 2 semanas y tardías luego
Las tempranas son predictoras de epilepsia
79. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Anticonvulsivantes:
Convulsiones de inicio o como forma de presentación
de la hemorragia o alteración del estado mental con
EEG con descargas/No como profilaxis (2010)
Antecedentes de epilepsia o convulsiones previas
Hemorragias lobares o con extensión cortical
Paciente bajo tratamiento con anticonvulsivantes
Posoperatorio
Drogas: lorazepam, seguida de carga y mantenimiento de
fenitoina
80. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Eventos tromboembolicos venosos:
En 3-7% de los casos(TVP-TEP)
Prevención:
No farmacológica: compresión neumática intermitente
más medias elásticas
Farmacológica: heparina sódica o de bajo peso en
dosis antiagregante si el paciente está inmovilizado
después de 1-4 días del inicio del cuadro
TVP aguda proximal o TEP: filtro en vena cava
81. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Fiebre:
Hasta en el 40% de los casos
Esta asociado a aumento de la mortalidad y mala
evolución
Más frecuente en hemorragias lobares, ganglios d ela
base, especialmente con hemorragia intraventricular
Entre 15-13% la etiología es infecciosa
Los focos más frecuentes: respiratorio y urinario
83. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Hiperglucemia:
Hasta el 60% pueden desarrollarla sin tener DBT
Asociado al tamaño del hematoma, expansión del
hematoma, edema perihematoma, aumento de
mortalidad y mala evolución
Si glucemia > 180mg% tratarla con insulina
Control durante las primeras 72 hs
84. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Hipertensión arterial:
Se da en más del 70% de los pacientes en la fase aguda
Asociado expansión del hematoma, edema
perihematoma, resangrado, aumento de mortalidad y
mala evolución
El efecto de la presión arterial sobre la mortalidad
tiene una distribución en U
(mayor si PAS < 120 o > 220 mmHg)
85. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
*Si PAS > 200 o PAM >150mmHg:
Tratamiento EV continuo agresivo
*Si PAS >180 o PAM > 130 mmHg:
Tratamiento con objetivos: en bolo o continuo
Sin sospecha de hipertensión endocraneana:
mantener PAM 110 o PA en 160/90 mmHg
Con sospecha de hipertensión endocraneana:
monitoreo de PIC y mantener la PPC> 60-
80mmHg
Stroke 2007; 38:2001-2023
86. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Nueva recomendación:
En pacientes con PAS 150-220 mmHg, el
descenso agudo (dentro de 1 hora) de la
PAS a 140 mmHg y mantenerlo por 24 hs
es probablemente seguro
( menor incremento del hematoma, sin
cambios en la mortalidad)
Stroke 2010; 41:2108-2129
88. LABETALOL
*Bloqueante de los receptores alfa y beta
(relación 1:7)
*No disminuye el volumen minuto
*Reduce la resistencia periférica y no disminuye
el flujo sanguíneo renal, cerebral y coronario
*Inicio de acción: 2 - 5 min.
*Pico de acción: 5 -15 min
*Duración de la acción: 2 - 4 hs.
89. LABETALOL
*Dosificación:
Ampolla de 4 ml : 20 mg NR (Biascor)
Dosis de carga 10 - 20 mg en 2 minutos, seguida de bolos
de 20 – 80 mg cada 10 min. o goteo continuo luego de
la carga de 1 – 2 mg / min.
Dosis máxima total 300 mg.
90.
91. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
Entidad heterogénea en evolución y gravedad
El manejo médico óptimo temprano es el que puede
mejorar las posibilidades del paciente
Las primeras 24 hs. impactan en el pronóstico .( L S)
La decisión de no RCP o suspensión de medidas de
soporte se deciden a partir del 2º día del evento.