Historia clinica psiquiatrica
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Historia clinica psiquiatrica Document Transcript

  • 1. Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino ÁlvarezHistoria clínica psiquiátricaFicha de identificaciónNombre: José Ramón Vázquez. Sexo: masculino. Edad: 24 años.Lugar y fecha de nacimiento:23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de México.Raza:Mestiza. Religión: Católica. Ocupación: Bombero. Ocupación anterior:Tornero.Domicilio: Silverio Pérez, Nicolás Romero Estado de México # 121. Tel: 16607923Responsable: José Ramón Vásquez Alvarado. Relación: Padre.Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte. Edo civil: Soltero.Tipo de interrogatorio: directoMotivo de la consulta:Paciente masculino de 24 años que es referido de PEMEX Azcapotzalco por presentarheteroagresividad y errores de juicio.Padecimiento actual:Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente a problemas familiares yeconómicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de tristeza, anhedonia,aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después se suma a su cuadro abulia ysoliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatría en el Hospital de Pemex Norte yse le inicia tratamiento antipsicótico (Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó unamejoría parcial pero presentó una pérdida de conciencia por efecto adverso almedicamento, el cual ocurrió al estar en una alberca y requirió maniobras deresucitación por aproximadamente 5 minutos. Posteriormente despertó con mascarillapara O2. El paciente estuvo hospitalizado por tres díasdonde se le tomó un EEG que adecir del paciente estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos comoQuetiapina, olanzapina, fluoxetina, lorazepam, risperidonay midazolam, son los que elpaciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no especificacuales fueron aunque tuvo mejoría con estos.A la edad de 6 años comenzó a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba unavoz masculina y recuerda que en el kínder veía luces y sombras. También presentodesde temprana edad alteración de la memoria; “Se me olvidaba todo, olvidaba dondedejaba la mochila, los cuadernos, todo.” Así como fenómenos de lo ya vivido (Deja vu)que fue notorio al ingresar a este hospital “Siento que ya había estado en este hospital.”El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde del 28 dediciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestadarompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo además de tomar por el
  • 2. cuello a un compañero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: “Medesperté para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo yal llegar me dio un ataque de ira.” Refiere haber escuchado una voz femenina mientrasagredía a sus compañeros (no recuerda que decía esa voz) y no recuerda con detallestodo el suceso. Fue acompañado por dos hombres de seguridad afuera de su centro detrabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte.Durante su internamiento se encontró tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones,continua desorientado y con alteración de memoria. Tras dos semanas fue dado de altapor mejoría y continuará tratamiento en casa.Antecedentes heredofamiliares:Abuelo paterno con diagnóstico de esquizofrenia, abuela paterna con antecedentes deglaucoma, abuela materna murió de cáncer (no especifica), abuelo materno con EPOC,madre hipertensa.Antecedentes personales no patológicos:Alimentación adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas al día, el desayunoy cena en su casa, la comida alterna entre su casa y trabajo. Carne (3/7), leche (7/7),leguminosas (2/7), tortilla (7/7), huevo (7/7).Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre,cuenta con todos los servicios, techo de loza, piso de cemento 1 baño. Convive con unperro.Se baña una o dos veces al día con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manosdespués de ir al baño y antes de comer. Inmunizaciones completas.Antecedentes personales patológicos:Padeció varicela y parotiditis en la infancia, alcoholismo de los 17 a los 19 años a basede cerveza, tequila, ron cada 8 días, llegando hasta la ebriedad y 3 veces hasta quedarinconsciente. Tabaquismo desde los 18 años a razón de una cajetilla al día. Es alérgicoal polvo. A la edad de 19 sufrió un episodio convulsivo, se le dio tratamiento que noespecifica. Niega antecedentes quirúrgicos y transfusionales. Fractura de nariz por ungolpe directo.Antecedentes andrológicos:Circuncisión: noCriptorquidia: negadaPoluciones nocturnas: negadasIVSA: 23 años (con una prostituta) con uso de preservativo.No. de parejas: 1ETS: negadasAntecedentes familiares:
  • 3. Su familia está conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su Esfamilia pertenece a un nivel socioeconómico medio. hermana en el Estado de México.Vivió con sus padres y hermana hasta la edad de 18 años, momento en que estos sesepararon.Con su hermana también llevaba una buena relación hasta la adolescencia,donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla.Actualmente ella vive en el Edo. de México y casi no tiene comunicación con ella. Elpadre termino sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX, quien mantenía ala familia. La madre estudio una carrera técnica la cual ejerció durante un tiempo con untrabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tienebuena relación.Antecedentes escolares:En la escuela primaria tuvo buena relación con profesores y compañeros, su desarrolloacadémico fue bueno obteniendo el “primer lugar” hasta 5º de primaria y en 6º obtuvoel “tercer lugar”. Por estos logros era recompensado por sus padres con regalos. En laescuela secundaria también tuvo un buen desempeño hasta que” comenzó a juntarse conunos amigos” y se distrajo de los deberes escolares, lo que se reflejo en su promedio quefue de 7. En la escuela preparatoria tenía muchos amigos, se llevaba bien con todos.Reprobó materia de matemáticas y en sexto semestre decidió dejar la escuela paraestudiar música. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria.Historia psicosexual:Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables deaproximadamente 7 meses de duración. Las cuales terminaban por que ellas salían conalguien mas o conocían a alguien. Su primera y única relación sexual fue a los 23 añoscon preservativo y con una prostituta.Historia ocupacional:Ha tenido 3 empleos, el primero después de desertar de la preparatoria a los 18 años enun Burger King, abandonó este trabajo porque lo acusaron de haberse robado $200 sinser cierto después de 6 meses de laborar ahí, después de un año consiguió otro en untaller de torno, lo abandono después de un año de laborar. Por influencia de su padreentro a trabajar como bombero y actualmente sigue allí aunque no le guste (porque esmucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ahí para ahorrar dinero y estableceruna zapatería.Tiempo libre:Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batería y escuchar música. Algunas veces tambiénayuda a su madre en las tareas de la casa.Interrogatorio por aparatos y sistemas:
  • 4. Síntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de pesoni modificaciones del hambre.Aparato respiratorio: No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoración,disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni sibilancias.Aparato cardiovascular: No presentapalpitaciones,dolor precordial, disnea deesfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia niedemas.Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticación, salivación, disfagia,alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,meteorismo, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea,constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmoni prurito anal.Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es defuerza norma.Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo,disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisiónsexual.Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad,aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en lascaracterísticas sexuales secundarias.Sistema hematopoyético y linfático: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad,astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.Piel y anexos: Presenta una costra serohemàtica en el dorso de la mano derecha entre elprimer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración, prurito, hiperhidrosis.Musculoesquelético:No presenta mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía nidisminución de la masa muscular.Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vértigo,mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales.Órganos de los sentidos:No presenta alteraciones de la visión, audición, olfato, gusto otacto.Exploración física y neurológica:Signos vitales y somatometria:Presión arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca:89xminTemp: 36.5ºC Peso: 70kg Talla: 1.73m Índice de masa corporal: 23.4
  • 5. CabezaCráneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia eimplantación normales, sin exostosis.Ojos:pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntivapálida.Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo permeabley membrana timpánica normal.Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal,amígalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.Cuello: cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución,no se palpatiroides, sin ingurgitación yugular ni adenomegalias, carótidas con pulsos simétricos,normocrotos, de baja intensidad y sincrónicos con el radial.Tórax:Normolineó, simétrico, con adecuados movimientos de amplexacion yamplexion, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinámico,rítmico con un áreade aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidosrespiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma normal.Abdomen: Plano,cicatriz umbilical normal,peristalsis presente, blando, depresible, sinhiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias.Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simétricas,con reflejopatelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normalesy pulsos pedios de baja intensidad y sincrónicos. Tono muscular y fuerza normales.Exploración neurológica: funciones mentales superiores conservadas, pares cranealesnormales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal, reflejososteotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.Examen mental:Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, se encuentra en posiciónlibremente escogida sin facies características, higiene y aliño adecuado. Alerta, atento alentrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor.Complexión mesomorfica, integra, marcha adecuada.Se encuentra, parcialmenteorientado en la esfera del tiempo (no sabe el día, pero si el mes y el año) orientado enlugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensión adecuada.Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso escoherente y congruente llegando a metas y centrado en la patología médica.
  • 6. No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes.Niega alucinaciones, deja vu,jamais vu mas no se descartan.Talanteeutímico.Su juicio autocritico y heterocrito estándentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a suescolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con conservación de la memoriareciente y remota.Pensamiento es organizado con capacidad de análisis y síntesisadecuados.El paciente es parcialmenteconsciente de su enfermedad psiquiátrica.Diagnósticos:DSM-IV-TREje I Trastorno esquizofreniforme orgánicoEje II AplazadoEje III Probable epilepsia de Lóbulo temporalEje IV Problemas relativos al grupo primario, Sobreprotección de los padres.Eje V 60-51Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,laboral o escolar.FundamentaciónEn los adultos, la Epilepsia de Lóbulo Temporal se caracteriza por crisisestereotipadas que consisten en la sensación de malestar epigástrico, detención dela actividad, mirada perdida, cambios en el estado de la conciencia (agitación,desorientación, confusión), automatismos oroalimentarios, automatismos de lasmanos como el rascado nasal que focalizan hacia el lóbulo temporal ipsilateral,sensación de temor con activación autonómica manifestada por palidez de piel ymucosas, piloerección, rubefacción facial, midriasis, taquicardia y taquipnea;estas crisis reflejan la activación de las estructuras temporolímbicas, así como delos circuitos de la corteza prefrontal, relacionados con la amígdala, el giro delcíngulo y los ganglios basales. Igualmente, los pacientes refieren episodiossíquicos, como de haber vivido algo previamente (déjà vu) o de no haberlo vividoantes (jamais vu). Además, es posible encontrar alteraciones del lenguaje durantela crisis que sugieren un foco en el lóbulo temporal dominante o alteraciones dellenguaje en el estado posictal que sugieren un foco del lóbulo temporal nodominante.REV NEUROL 2004; 38 (7): 663-667