Embarazo de alto riesgo: preeclampsia y eclampsia nuevos criterios de clasificacion segun la ACOG 2016

1. UMF NO. 28 “GABRIEL MANCERA”
EMBARAZO DE ALTO RIESGO; PREECLAMPSIA,
ECLAMPSIA
R3 LOPEZ HERRERA MONSERRAT
R2 FLORES GONZALEZ ARIADNA
R1 HERNANDEZ MARTINEZ MARIANA
R1 HERNANDEZ LIRA IDALIA
MPSS JIMENEZ MARTINEZ ISABEL

2. INTRODUCCION
 Las principales causas directas de defunciones maternas son las hemorragias, las infecciones y los
trastornos hipertensivos, estos últimos se consideran a nivel mundial como causas del 12% al 25% del
total de defunciones.
 Las enfermedades hipertensivas del embarazo y en especial la preeclampsia son las principales
causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna.
GUIA DE PRACTICA CLINICA: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD 2010.

3. FACTORES DE RIESGO
James M. R., Phyllis A. A.,Bakris A. et al. Hypertension in Pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 5 noviembre 2013; 122(5):1122-1131.
Primigesta
Preeclapmsia en
gestación previa
(7 VECES EL
RIESGO)
HAS, ERC o
ambas
Trombofilia
Embarazo
múltiple o
Fertilización in
vitro
Historia familiar
de preeclampsia
(2 A 4 VECES EL
RIESGO)
DM2, Obesidad Lupus
Edad materna >
40 años

4. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS
HIPERTENSION GESTACIONAL Presencia de hipertensión arterial mayor o igual de
140/90 mm Hg después de la semana 20 de
gestación en ausencia de proteinuria. Desaparece
en menos de 12 semanas posparto.
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA Se presenta después de la semana 20 de la
gestación durante el parto o en las primeras 6
semanas después de éste.
El cuadro clínico se caracteriza por hipertensión
arterial ≥140/90 mm Hg acompañada o no de
proteinuria, es frecuente que además se presente
cefalea, acúfenos, fosfenos, edema, dolor
abdominal y/o alteraciones de laboratorio
PREECLAMPSIA AGREGADA A HIPERTENSION
CRONICA
Ocurre cuando en pacientes con hipertensión
conocida antes de la gestación, se agregan datos
del síndrome de preeclampsia después de la
semana 20 del embarazo
HIPERTENSION CRONICA Presencia de hipertensión arterial mayor o igual de
140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de
gestación o la que persiste después de doce
semanas posteriores al nacimiento.LAGUNES-ESPINOSA AL ET AL. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. REV MED INST MEX SEGURO SOC 2014; 49 (3): 213-224

5. PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD DE
ACUERDO A LA ACOG
Hipertension sistolica igual o mayor a 160 y diastolica Igual o
mayor a 110 mmhg en dos ocasiones por lo menos con 4 horas de
diferencia mientras que el paciente esta en cama o en reposo
Trombocitopenia menor a 100 000
Función hepática dañada (elevación de transaminasas al doble),
persistencia del dolor en CSD o epigastrio sin respuesta al
tratamiento
Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN,

6. Insuficiencia Renal Progresiva,
elevacion de creatinina serica
mayor a 1.1 mg/dl o elevacion al
doble de creatinina en ausencia de
otra enfermedad renal.
Edema pulmonar
Nueva aparicion de desordenes
visuales
Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN,

7. ETIOLOGIA
 Su frecuencia oscila entre 1-5% de embarazos
 Etiología desconocida, 2 grupos:
 Factores placentarios: Defecto en la placentación y un fallo en la reorganización de las arterias
espirales. Origen inmunológico/tamaño excesivo de la placenta
 Factores maternos: nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares, preeclampsia en gestación previa,
la hipertensión crónica, ERC, DM, gestación multiple y presencia de trombofilias
LAGUNES-ESPINOSA AL ET AL. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. REV MED INST MEX SEGURO SOC 2014; 49 (2): 213-224

8. Preeclampsia
HTA
Lesión glomerular
proteinuria
Trombocitopenia
hemolisis
Isquemia hepática
Isquemia
SNC/Eclampsia
Patología palcentaria.
Liberación de factores
tóxicos circulantes
Disfunción endotelial
Vasoconstricción e
hipercoagulabilidad
FISIOPATOLOGIA
LAGUNES-ESPINOSA AL ET AL. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. REV MED INST MEX SEGURO SOC 2014; 49 (5): 213-224

9. CONSULTA PRENATAL
Calcular la edad
gestacional
Investigar presencia de
cefalea, acúfenos y
fosfenos
Peso de la paciente y
Medición de la presión
arterial
Medición de la altura del
fondo uterino
Auscultación de la
frecuencia cardiaca fetal
Valorar reflejos
osteotendinosos e
Investigar presencia de
edema
Analizar estudios básicos
de laboratorio (BH,
glicemia, EGO)
GUIA DE PRACTICA CLINICA: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD 2010
En las consultas se debe:

10. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LA DETERMINACION DE LA PROTEINURIA POR TIRA REACTIVA
DURANTE LA ATENCION PRENATAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
Características de las pacientes Tira reactiva Conducta a seguir
Bajo riesgo para desarrollar
preeclampsia, sin signos o síntomas
Negativa
Trazas o positiva +
Positiva ++
Positiva +++
Continuar atención prenatal
Repetir tira reactiva en 24 hrs
Determinación de proteína en orina
de 24 hrs o envío a segundo nivel si
no se cuenta con el recurso
Envío a segundo nivel
Riego moderado para desarrollar
preeclampsia
Negativa
Trazas o positiva +
Positiva ++ o más
No descarta el diagnóstico de
preeclampsia, continuar con
vigilancia estrecha
Determinación de proteína en orina
de 24 hrs
Envío a ginecoobstetricia
Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 2013; 30(3): s1-s48.

11. DIAGNOSTICO:
PREECLAMPSIA
DESPUES DE LA SEMANA 20 DE LA GESTACION O
PRIMERAS SEIS SEMANAS POSTPARTO
PRESION ARTERIAL > 140/90 MMHG
PROTEINURIA > O IGUAL A 300MG/DL EN UNA
COLECCIÓN DE ORINA DE 24 HRS O 30 MG/DL EN TIRAS
REACTIVAS, PROPORCION PROTEINA/CREATININA > O =
A 0.3
Lineamiento Tecnico de Preeclampsia / Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. Peninatol. Reprod.Hum.
2013 Vol 27 N4./ Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. /Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on
Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN, Diagnostico y tratamiento de preeclampsia- Eclampsia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

12. EN AUSENCIA DE PROTEINURIA UNO DE LOS SIGUIENTES
TROMBOCITOPENIA
Plaquetas < 100 000
INSUFICIENCIA RENAL
Concentraciones de
Creatinina Serica >
1.1mg/dl
DAÑO A LA FUNCION
DEL HIGADO
Concentraciones de
transaminasas hepaticas
al doble de lo normal
EDEMA PULMONAR
SINTOMAS
CEREBRALES O
VISUALES
Lineamiento Tecnico de Preeclampsia / Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. Peninatol. Reprod.Hum.
2013 Vol 27 N4./ Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. /Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on
Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN, Diagnostico y tratamiento de preeclampsia- Eclampsia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

13. ECLAMPSIA
PRESION
ARTERIAL >
185/115 MMHG
PROTEINURIA
MAYOR O
IGUAL A 5
GRAMOS
HIPERREFLEXIA
GENERALIZADA
ESTUPOR
Lineamiento Tecnico de Preeclampsia / Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. Peninatol. Reprod.Hum.
2013 Vol 27 N4./ Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. /Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on

14. PREECLAMPSIA AGREGADA A HAS
Presencia de proteinuria
en pacientes
previamente hipertensas
y sin proteinuria (<20
semanas de gestación)
Aumento súbito de
proteinuria en pacientes
previamente con
hipertensión arterial y
con proteinuria.
Incremento súbito de la
TA cuando estaban
previamente controladas.
Trombocitopenia <
150000 mm3
Incremento de los
valores de TGO/AST o
TGP/ALT.
Elevación de niveles de
ácido úrico ≥6 mg/dl
Lineamiento Tecnico de Preeclampsia / Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. Peninatol. Reprod.Hum.
2013 Vol 27 N4./ Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. /Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on
Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN, Diagnostico y tratamiento de preeclampsia- Eclampsia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

15. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
 HIGADO GRASO DEL EMBARAZO
 APENDICITIS
 TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA
 ULCERA PEPTICA
 PIELONEFRITIS
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Lineamiento Tecnico de Preeclampsia / Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. Peninatol. Reprod.Hum.
2013 Vol 27 N4./ Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. /Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on
Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN, Diagnostico y tratamiento de preeclampsia- Eclampsia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

16. USO DE VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA
Se aprecia como: aumento de la resistencia o del índice de pulsatilidad
O por la persistencia de un Notch diastólico unilateral o bilateral
Tiene un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia
Tamizaje y prevención de preeclampsia guiado por Doppler de arterias uterinas: revisión sistemática de la literatura. Nicolás Sáez O., Jorge Carvajal C.., PhD. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): 235 - 242
Tamizaje 1 etapa:
18 y 23 SDG
Tamizaje 2 etapas:
20 y 24 SDG
PREDICTORES DE PREECLAMPSIA

17. MARCADORES BIOQUIMICOS
Tirosin cinasa 1 ( sflt-1)  es el más útil llega a predecirla hasta 4 – 5 semanas
(Factor de crecimiento placentario ) PIGF  Factor de crecimiento placentario , antes de 9 – 11 sem
Proteína de la placenta 13  sus niveles disminuyen en el primer trimestre en las pacientes que
evolucionan a preeclampsia
Ácido úrico  >5.2 mg/dl
James M. R., Phyllis A. A.,Bakris A. et al. Hypertension in Pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 5 noviembre 2013;

18. TRATAMIENTO PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
Preeclampsia
sin datos de
severidad
seguridad de la madre y
el feto, determinar
maduración del producto
valorar uso de
medicamentos
antihipertensivos
prevenir complicaciones
ICC, IRA, ISQUEMIA O
HEMORRAGIA
CEREBRAL
signos y síntomas de
vasoespasmo
persistentes
referencia de la paciente
a 2o nivel de atención
px c/antecedente de
eclampsia, preeclampsia
con datos de severidad y
otras complicaciones
seguimiento en 2o nivel
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica; American College of Obstetricians anf
Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

19. TRATAMIENTO EN 2º NIVEL DE ATENCIÓN
Dieta normo sódica
TA c/4 horas, Peso
diario
Vigilancia de Sx
vasculo espasmódico
Edema , ROT´S
BH, QS, EGO
TP y TPT
Prueba de función
renal
Gpo sanguíneo y Rh
Aplicar esquema de
madurez pulmonar
entre las 24-34sdg
Movilidad fetal
Valorar crecimiento
uterino
Auscultación FCF
Registro
cardiotocográfico en
embarazos ≥ 32
semanas
USG
Perfil biofísico
Valorar interrupción del
embarazo de acuerdo a
condiciones obstétricas
AtenciónMaterna
AtenciónFetal
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico, actualizacón 2012 ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de
la Guia de practica clinica .

20. HOSPITALIZACION:
>37 SDG Sospecha de DPPNI,
> 34 +: TDP o RPM o Peso fetal estimado por USG < percentil
5 u Oligohidramnios (ILA <5cc)o PBF 6/10 o menos
SE SUGUIERE
• Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas
• Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 horas.
• Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica, American College of Obstetricians
anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

21. Tratamiento 2do Nivel
Preeclampsia con datos de severidad
referencia y traslado
urgente. El embarazo se
deberá interrumpir en 2o
nivel de atención en un
plazo no mayor a 6 horas
AHNO
Reposo decúbito lateral
izquierdo
Canalizar vena :
carga rápida 250 cc de solución
mixta, fisiológica o Hartmann en
10 a 15 minutos.
Continuar solución 1000 cc para
pasar en 8 horas.
sonda Foley a permanencia,
cuantificar volumen y proteinuria
tira reactiva.
Medición de la PA c/10 min y
FCF
Hidralazina. bolo inicial 5 mg IV,
continuar bolos de 5 a 10 mg
c/20 min. Dosis máxima: 30 mg.
Labetalol: 20 mg IV seguido de
intervalos de 40 a 80 mg. C/10
min. Hasta una dosis
acumulada máxima de 220 mg.
Nifedipina: 10 mg. VO
simultáneamente carga de sol
cristaloide ( continuar PAD
mayor o igual de 110 mm Hg)
repetir dosis cada/30 min Dosis
máxima: 50 mg.
Estabilizada Px (cifra diastólica ≤ 100 mm Hg) continuar tx mantenimiento
Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas max 2grs
Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas. Max 200mg
Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr. Max 1200mg
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Técnico, actualización 2012 ; Hernández Pacheco- José A et al: Instrumentos de la Guía
de practica clínica

22. PROFILAXIS CON SULFATO DE MAGNESIO
Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin sintomatología se sugiere no
administrar sulfato de magnesio para prevenir eclampsia
Presencia de cefalea, alteración del estado mental, visión borrosa, escotoma, clonus
y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de
convulsiones, se sugiere considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post parto
Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en trabajo de parto pueden
progresar a enfermedad severa, en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de Mg
James M. R., Phyllis A. A.,Bakris A. et al. Hypertension in Pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 5 noviembre 2013; 122(5):1122

23. ABCD
Mismas medidas de 1er nivel .
Control de crisis convulsivas
Sulfato de Magnesio 1ª
Opción Impregnación :4 gr IV
diluidos en 250 ml de solución
glucosa, pasar en 20 minutos.
El gluconato de calcio 1 gr. IV
si existen datos de toxicidad
por sulfato de magnesio
1 gr/ hora, continuar si reflejo
patelar esta presente, FR> 12
por minuto y uresis >100 ml
en 4 horas.
Tratamiento en
Eclampsia
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico, actualización 2012; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica

24. ESQUEMAS DE SULFATO DE MG
1. SULFATO DE MAGNESIO
 ESQUEMA IM PRITCHARD
I: 4g IV en 5mins + 10g IM.
M: 5g IM c/4hr (en concentración al 50%)
 ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPAN
I: 4g IV 5mins + 10g IM.
M: 1-2g IV por hora
 ESQUEMA INTRAVENOSO SIBAI
I: 6g IV en 10 mins.
M: 2-3g IV por hora.
 ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPAN MODIFICADO
I: 4g IV en 250ml Sol Glu 5% para pasar en 20mins
M: 1-2g IV por hora en infusión IV continua.
Instrumentos de la guia de practica clinica. Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. José A Hernández-Pacheco, Salvador Espino-y Sosa, Ariel Estrada-Altamirano, Miguel A Nares-T
Verónica M de J Ortega Casitillo, Sergio A Mendoza-Calderón, Carolina D Ramírez Sánchez. Perinatol Reprod Hum 2013; 27 (4): 262-280.

25. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
INDICACIONES MATERNAS
• Hipertensión severa persistente
• Síntomas persistentes de
preeclampsia
• Falla renal progresiva
• Persistencia de trombocitopenia o Sx
HELLP
• Edema pulmonar
• Eclampsia
• Sospecha de DPPNI
INDICACIONES FETALES
• RCIU severo
• Oligohidramnios (20cc)
• PBF 4/10 en 2 ocasiones en 6 hrs
• Flujo diastólico reverso en art.
Umbilical
• Desaceleraciones variables o
tardías en el RCTG
• Muerte fetal
American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

26. EVOLUCION
Al 6to día de internación y debido a que
la paciente se encuentra refractaria al
tratamiento se decide culminar la
gestación por vía abdominal
obteniéndose un R.N. vivo de sexo
masculino de 2.250gr. de 36 semanas
por capurro.
En el alumbramiento se constata un
desprendimiento del 15% de la totalidad
placentaria. La paciente pasa a sala con
140/80 mmHg. de TA.
Al 5to día de postoperatorio la paciente
es dada de alta ya que evolucionó
favorablemente y se encuentra sin
medicación antihipertensiva manejando
cifras tensionales de 120/90 mmHg.