ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Dr. José Rafael Olmedo
Médico Residente de Ginecología y Obstetricia
Complejo Hospitalario
...
INTRODUCCIÓN
 El embarazo tiene un impacto profundo sobre
la glándula tirodes
10%
20-40%
50%Estos cambios fisiológicos
pu...
INTRODUCCIÓN
TSH
HCG
1º Trimestre
2.5 mIU/L
Limite superior normal
De TSH en el 1º Trimestre
3
OBJETIVOS
 Repasar el metabolismo del Yodo y la Fisiología de la
Tiroides
 Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidism...
CONTENIDOS
 Metabolismo del Yodo
 Fisiología de la Tiroides
 Pruebas de Función
Tiroidea y Embarazo
 Hipotiroidismo y ...
FISIOLOGÍA
6
Nucleos Paraventriculares
Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis
Alfa: LH/FSH
Beta: GCH
Asa Larga
Asa Corta
METABOLISMO
7
Yoduro Pendrina
Oxidación I-
Tiroperoxidasa
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
Y EMBARAZO
8
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
 Para afrontar el aumento del
matabolismo ocurrido en el...
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
10
• Comienzan aumentar a partir de la concepción con pic...
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
11
¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
12
El intervalo normal en una mujer no embarazada
0.4 – 4.0 mIU/L
¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
 Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores
normales por tr...
¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
 Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido...
¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
 El método óptimo para evaluar T4 L en suero durante el
...
HIPOTIROIDISMO
Y EMBARAZO
16
HIPOTIROIDISMO
 Hipotiroidismo materno primario se define como la presencia
de niveles elevados de TSH durante la gestaci...
HIPOTIROIDISMO
18
HIPOTIROIDISMO
19
HIPOTIROIDISMO
¿Qué tan frecuente es?
20
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIONES
 Hipotiroidismo
 Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a
concentraciones...
HIPOTIROIDISMO FRANCO
 CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
...
HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
 CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del produ...
HIPOTIROIDISMO
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
 Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser
tratadas con le...
HIPOTIROIDISMO
 ¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC?
 La levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se ...
HIPOTIROIDISMO
CONSIDERACIONES
 Mujeres con HSC no tratado con embarazo viable deben ser
monitorizadas con laboratorios ...
HIPOTIROIDISMO
CONSIDERACIONES
 Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se
debe aumentar la dosis usua...
HIPOTIROIDISMO
PUERPERIO
 La dosis de levotorixina debe ser disminuida al valor usado
antes de la concepción en mujeres ...
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO
 Niveles normales de TSH con valores de T4 libre por debajo del
percentil 5 ...
HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS
Y EMBARAZO
30
HIPERTIROIDISMO
 Sindrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e
hiperactividad que resulta cuando las concentracio...
HIPERTIROIDISMO
32
HIPERTIROIDISMO
33
HIPERTIROIDISMO
 Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume
 Bocio toxico multinodular
 Adenoma Toxico
 Uso no ad...
HIPERTIROIDISMO
 Más frecuente que la enfermedad de graves, la tirotoxicosis
es causada por el “Sindrome de hipertiroidis...
HIPERTIROIDISMO
36
El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia de
De niveles indetectables u...
HIPERTIROIDISMO
¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada?
Al momento de
lograr un control de
la enfermedad y...
HIPERTIROIDISMO
38
2-4
Sem
4-6
Sem
Bocio
Fetal
TSH y T4 LibreNiveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
Hipotiroidismo
Fetal
EBM –...
HIPERTIROIDISMO
 TIROIDECTOMÍA
 Indicada solo en
pacientes alergicas a
las drogas AT, poca
adherencia, altas dosis
de me...
HIPERTIROIDISMO
Seguimiento a la paciente con
Enfermedad de Graves
40
Medir niveles de TRab 20-24 Sem
Debe disminuir lueg...
HIPERTIROIDISMO
 Mujeres con pobre control
del hipertiroidismo y/o
niveles altos de TRab son
candidatas a seguimiento
ser...
TIROIDITIS POSTPARTO
10-20%
EUTIROIDEAS
1º Trimestre
Tiroiditis PostParto en
mujeres con enfermedad
de Hashimoto coexisten...
TIROIDITIS POSTPARTO
43
Propanolol
Metimazol
TIROIDITIS POSTPARTO
44
TIROIDITIS POSTPARTO
45
SUPLEMENTOS DE YODO
Y EMBARAZO
46
RECOMENDACIONES
 Se recomienda una ingesta diaria
de 250μg/día para todas las
mujeres que planeen
embarazarse, esten emba...
NODULO TIROIDEO
Y EMBARAZO
48
NODULO TIROIDEO
49
BIBLIOGRAFIA
 WILLIAMS ENDOCRINOLOGÏA. 12ed. Thyroid Physiology and Diagnostic
Evaluation of Patients with Thyroid Disord...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Enfermedad Tiroidea y Embarazo

4.590 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
6 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
4.590
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
17
Acciones
Compartido
0
Descargas
602
Comentarios
0
Recomendaciones
6
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • Hay abundante evidencia en la literatura que los valores normales de la TSH disminuyen durante el embarazo el limite normal inferior disminuye en 0.1 -0.2 y el limite normal superior en 1.0
  • Los niveles de TSH caen en el primer trimestre como respuesta fisiologica al efecto estimulante de la GCH sobre el receptor de TSH
  • Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina
    Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto
    33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre
    Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
  • Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina
    Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto
    33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre
    Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
  • Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina
    Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto
    33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre
    Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
  • The prevalence of thyroid nodules varied between 3% and 21% (183,217,218) and in- creased with increasing parity (9.4% without a prior preg- nancy, 20.7% with one prior pregnancy, 20.7% with two prior pregnancies, and 33.9% with three or more prior pregnancies)
  • Enfermedad Tiroidea y Embarazo

    1. 1. ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente de Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero Ciclo de Conferencias Alto Riesgo Obstetrico
    2. 2. INTRODUCCIÓN  El embarazo tiene un impacto profundo sobre la glándula tirodes 10% 20-40% 50%Estos cambios fisiológicos pueden resultar en hipotiroidismo para el final del embarazo en una mujer con deficiencia de yodo que fuera eutiroidea en el primer trimestre. 2
    3. 3. INTRODUCCIÓN TSH HCG 1º Trimestre 2.5 mIU/L Limite superior normal De TSH en el 1º Trimestre 3
    4. 4. OBJETIVOS  Repasar el metabolismo del Yodo y la Fisiología de la Tiroides  Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidismo sobre el embarazo  Estudiar el impacto del hipotiroidismo subclinico sobre la salud materna y fetal  Revisar la relación existente entre aborto y parto pretermino con los anticuerpos antitiroideos  Evidenciar el impacto de la tiroiditis post parto sobre la madre 4
    5. 5. CONTENIDOS  Metabolismo del Yodo  Fisiología de la Tiroides  Pruebas de Función Tiroidea y Embarazo  Hipotiroidismo y Embarazo  Tirotoxicosis y Embarazo  Hipotiroidismo Subclínico  Aborto espontaneo, parto pretermino y anticuerpos tiroideos  Nodulo Tiroideo y embarazo  Tiroidistis Postparto  Recomendaciones nutricionales de yodo en embarazo 5
    6. 6. FISIOLOGÍA 6 Nucleos Paraventriculares Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis Alfa: LH/FSH Beta: GCH Asa Larga Asa Corta
    7. 7. METABOLISMO 7 Yoduro Pendrina Oxidación I- Tiroperoxidasa
    8. 8. PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA Y EMBARAZO 8
    9. 9. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo?  Para afrontar el aumento del matabolismo ocurrido en el embarazo las tiroides se adapta a partir de cambios en EJE HIPOTALAMICO-PITUITARIO- TIROIDES y en PRODUCCIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS  Los cambios ocurren por trimestres y van a diferir de acuerdo a las reservas de yodo de cada embarazada 9
    10. 10. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo? 10 • Comienzan aumentar a partir de la concepción con pico maximo a las 6-8 semanas y se mantienen altas hasta el parto • Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles permanecen disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede mantenerse asi durante el embarazo hasta niveles por debajo de 0.4 mIU/L • Algunos estudios reportan niveles bajos de T4L durante en embarazo, es complicado analizar estos niveles porque en el embarazo hay disminución de la albumina plasmática y aumento de la TBG. En general hay un aumento en 1º trimestre y luego se estabiliza
    11. 11. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo? 11
    12. 12. ¿Cuál es el rango normal de TSH en cada trimestre? 12 El intervalo normal en una mujer no embarazada 0.4 – 4.0 mIU/L
    13. 13. ¿Cuál es el rango normal de TSH en cada trimestre?  Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores normales por trimiestre de embarazo debemos considerar los siguientes rangos como validos:  1º Trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L  2º Trimestre 0.2 – 3.0 mIU/L  3º Trimestre 0.3 – 3.0 mIU/L 13 EBM – Level I The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    14. 14. ¿Cúal es el método optimo para medir la T4 Libre en el embarazo?  Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido a proteinas y es la fracción libre disponible para captación en los tejidos.  Los intervalos de T4 Libre no han sido establecidos de acuerdo al trimestre del embarazo.  El suero de las embarazadas esta caracterizado por niveles altos de TGB, acidos grasos no esterificados y bajas concentraciones de Albumina. 14 Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
    15. 15. ¿Cúal es el método optimo para medir la T4 Libre en el embarazo?  El método óptimo para evaluar T4 L en suero durante el embarazo es la medición de la T4 en el dializado o ultrafiltrado de muestras de suero que emplean:  Espectrometría de masas de extracción en línea  Cromatografía líquida  Si estos metodos no estan disponibles en su laboratorio debe emplear lo que se ofrezca, no haciendo conclusiones sin antes analizar las limitantes de ese metodo.  Recordar que la TSH es la medida mas precisa de valorar el estado tiroideo de una embarazada 15 EBM – Level A The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    16. 16. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO 16
    17. 17. HIPOTIROIDISMO  Hipotiroidismo materno primario se define como la presencia de niveles elevados de TSH durante la gestación.  Recordemos que los niveles de TSH ya han sido definidos por trimestre así que valores mayores de 2.5 -30 mIU/L son diagnosticas  Cuando el TSH esta elevado hay que medir la T4 Libre para diferenciar el hipotiroidismo como subclinico o hipotoridismo franco 17 Tumores pituitaria secretadores de TSH Resistencia Periferica a las hormonas Tiroideas Hipotiroidismo central DDx
    18. 18. HIPOTIROIDISMO 18
    19. 19. HIPOTIROIDISMO 19
    20. 20. HIPOTIROIDISMO ¿Qué tan frecuente es? 20
    21. 21. HIPOTIROIDISMO DEFINICIONES  Hipotiroidismo  Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a concentraciones bajas de T4 Libre  Mujeres con niveles por encima de 10 mIU/L independientemente del valor de la T4 Libre  Hiportiroidismo Subclínico  Valores de TSH entre 2.5 -10.0 mIU/L con niveles normales de T4 libre. 21
    22. 22. HIPOTIROIDISMO FRANCO  CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO  Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto  Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos)  Menor desarrollo motor y del habla  Deficit de atención  Parto pretermino  Bajo peso al nacer  Aborto  Abalovich et al – 60% de riesgo de aborto cuando el hipotiroidismo no fue detectado y tratado  Leung et al – 22% de riesgo de THE  Allan et al – Aumento del riesgo de muerte fetal 22
    23. 23. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO  CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO  Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto  Biologicamente posible pero aun no demostrado  Mujeres con niveles de TSH > 2.5 mIU/L y anticuerpos antitiroideos peroxidasa positivos – Alta tasa de abortos  5.9% de mujeres que experimentan aborto o muerte fetal pueden estar asociadas a un HSC (TSH > P 97.5th y T4 Libre P 2.5th)  Hay un solo estudio aleatorizado que demostro al administrar levotiroxina a las 9 semanas de gestación resulto en una reducción de la tasa de abortos de mujeres con HSC y Tab Positivos 23
    24. 24. HIPOTIROIDISMO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO  Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser tratadas con levotiroxina (Level A)  Debido a la falta de estudios aleatorizados no hay suficiente evidencia que justifique el uso de levotiroxina en mujeres con HSC y Tab Negativos (Level I)  Mujeres con HSC y Tab positivos deben sen tratadas con levotiroxina (Level B) 24 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    25. 25. HIPOTIROIDISMO  ¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC?  La levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se utilizen preparaciones tiroideas como T3 o extractos de tiroides disecada (Level A)  ¿Cúal es la meta en el tratamiento del HF o HSC?  Normalizar los niveles de TSH hasta el rango establecido para su trimestre del embarazo (level A) 25 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    26. 26. HIPOTIROIDISMO CONSIDERACIONES  Mujeres con HSC no tratado con embarazo viable deben ser monitorizadas con laboratorios por si progresan a un HF cada 4 semanas hasta la semana 26 (Level B) y de ahí en adelante cada semana hasta la semana 32 (level I)  La dosis de levotiroxina no es estatica, recordemos que los requerimientos de esta hormona varian de acuerdo a la edad gestacional por lo que el 50 al 85 % de las pacientes tratadas van a necesitar aumento de la dosis durante el embarazo 26 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    27. 27. HIPOTIROIDISMO CONSIDERACIONES  Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se debe aumentar la dosis usual en un 25 – 30% para prevenir el hipotiroidismo y luego seguir con niveles de TSH hasta ajustar su valor según trimestre del embarazo (Level B)  Pacientes hipotiroideas que desean un embarazo deben ser preparadas preconcepcionalmente para que inicien un embarazo con niveles de TSH < 2.5 mIU/L (level A) 27 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    28. 28. HIPOTIROIDISMO PUERPERIO  La dosis de levotorixina debe ser disminuida al valor usado antes de la concepción en mujeres conocidas hipotiroideas y se deben medir niveles de TSH 6 semanas post parto (Level B)  Un 50% de las pacientes que presentas Tab (Tiroiditis de Hashimoto) requieren un aumento de la dosis en el puerperio debio a que desarrollan una disfunción tiroidea autoinmune post parto 28
    29. 29. HIPOTIROIDISMO HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO  Niveles normales de TSH con valores de T4 libre por debajo del percentil 5 -10 del rango de referencia  Problablemente de etiología autoimune  Henrichs et al – En su estudio “Generación R” – Disminución del puntaje en los test motores - riesgo de 1.5 - 2.0 veces mayor a los 3 años de edad.  No hay datos suficientes para avalar estos resultados por lo que no esta justificado el tratamiento de esta patologia con reemplazo hormonal 29 EBM – Level C The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    30. 30. HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS Y EMBARAZO 30
    31. 31. HIPERTIROIDISMO  Sindrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e hiperactividad que resulta cuando las concentraciones sericas de la T4 Libre o T3 Libre son elevadas.  La Enfermedad de Graves es la causa autoinmune más frecuente en el embarazo y ocurre en 0.1 -1% de los casos.  Puede ser diagnosticado por primera vez en el embarazo o presentarse como un episodio recurrente en una mujer conocida hipertiroidea 31
    32. 32. HIPERTIROIDISMO 32
    33. 33. HIPERTIROIDISMO 33
    34. 34. HIPERTIROIDISMO  Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume  Bocio toxico multinodular  Adenoma Toxico  Uso no adecuado de levotiroxina (Tirotoxicosis Ficticia)  Causas muy raras de tirotoxicosis en el embarazo  Struma Ovarii  Tiroiditis silente 34
    35. 35. HIPERTIROIDISMO  Más frecuente que la enfermedad de graves, la tirotoxicosis es causada por el “Sindrome de hipertiroidismo gestacional”  Se define como Hipertiroidismo transitorio limitado a la primera mitad del embarazo caracterizado por valores elevados de T4 libre y TSH suprimida o indetectable en suero, en ausencia de marcadores autoinmunes tiroideos.  Es secundario a los elevados niveles de HGC en el embarazo, asociado a la hiperemesis gravidica y se ve mas frecuentemente en embarazo gemelar, mola hidatiforme, coriocarcinoma. 35
    36. 36. HIPERTIROIDISMO 36 El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia de De niveles indetectables u suprimidos de TSH y niveles elevados de T4 Libre Principal DDx Hipertiroidismo de Graves Vs Hipertiroidismo Gestacional Ante una TSH suprimida en el 1º Trimestre (TSH <0.1 mIU/L) hay que realizar historia clínica y examen físico – Medir niveles de T4 Libre – T3 Total- Anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb)
    37. 37. HIPERTIROIDISMO ¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada? Al momento de lograr un control de la enfermedad y un estado eutiroideo TSH(0.03-2.5 mIU/L) Terapia Ablativa Cirugía de remoción de tejido tiroideo seguído de una dosis de I131 Drogas Antitiroideas Propiltiouracilo (50-300mg/día) Metimazol (*PP) (5-15 mg/día) Carbimazole (10-15 mg/día) 37 Propanolol 20-40 mg C/6-8 horas
    38. 38. HIPERTIROIDISMO 38 2-4 Sem 4-6 Sem Bocio Fetal TSH y T4 LibreNiveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl Hipotiroidismo Fetal EBM – Level B The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    39. 39. HIPERTIROIDISMO  TIROIDECTOMÍA  Indicada solo en pacientes alergicas a las drogas AT, poca adherencia, altas dosis de medicamentos  El 2º Trimestre es el momento ideal para realizar la cirugía 39 EBM – Level A The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    40. 40. HIPERTIROIDISMO Seguimiento a la paciente con Enfermedad de Graves 40 Medir niveles de TRab 20-24 Sem Debe disminuir luego de las 20 sem Prevalencia de 1-5% de Hipertiroidismo Fetal y Neonatal EBM – Level B The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    41. 41. HIPERTIROIDISMO  Mujeres con pobre control del hipertiroidismo y/o niveles altos de TRab son candidatas a seguimiento seriado de usg fetal  FCF  Crecimiento Fetal  ILA  Bocio Fetal 41 EBM – Level I The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
    42. 42. TIROIDITIS POSTPARTO 10-20% EUTIROIDEAS 1º Trimestre Tiroiditis PostParto en mujeres con enfermedad de Hashimoto coexistente que fueron eutorideas antes del embarazo 33-50% 42
    43. 43. TIROIDITIS POSTPARTO 43 Propanolol Metimazol
    44. 44. TIROIDITIS POSTPARTO 44
    45. 45. TIROIDITIS POSTPARTO 45
    46. 46. SUPLEMENTOS DE YODO Y EMBARAZO 46
    47. 47. RECOMENDACIONES  Se recomienda una ingesta diaria de 250μg/día para todas las mujeres que planeen embarazarse, esten embarazadas o lactando.  Para lograr esta meta se deben suplementar 150 μg/día a parte de la dieta y se recomienda que sea en forma de yodo potasico que presenta una mejor absorción  Suplementos con valores de 500- 1100 μg/día deben evitarse por el riesgo de hipotiroidismo fetal. 47
    48. 48. NODULO TIROIDEO Y EMBARAZO 48
    49. 49. NODULO TIROIDEO 49
    50. 50. BIBLIOGRAFIA  WILLIAMS ENDOCRINOLOGÏA. 12ed. Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders DOMENICO SALVATORE • TERRY F. DAVIES • MARTIN-JEAN SCHLUMBERGER • IAN D. HAY • P. REED LARSEN  Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID PREGNANCY AND FETAL DEVELOPMENT Volume 21, Number 10, 2011  HARRISON, Manual de Endocrinología. 2ed. DISORDERS OF THE THYROID GLAND. Capitulo 4.  ACOG. Boletin Practico Número 37. Thyroid Disease in Pregnancy. Agosto 2002. Reafirmado 2013 50

    ×