Actualización guias gold 2013
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Actualización guias gold 2013 Presentation Transcript

  • 1. Global Iniciative of chronic Obstructiva Lung DiseaseGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATED 2013) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc .
  • 2. DEFINICIÓN YDESCRIPCIÓNGENERAL DE LAENFERMEDAD
  • 3. DEFINICIÓN Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación del flujo aéreo de forma persistente, que suele ser progresiva y asociada con una mayor respuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias y de los pulmones debido a las partículas o gases nocivos.Bronquitis Enfisema:crónica: Tos y destrucción de laproducción de superficie deesputo durante intercambioal menos 3 gaseosomeses en cada de los pulmonesuno de dos añosconsecutivosDEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
  • 4. CARGA DE LA ENFERMEDAD Se prevé que la carga y la prevalencia de la enfermedad aumente en las MORTALIDAD: Sexto lugar (1990) próximas décadas Tercer lugar (2020) Cuarta causa principal de muerte (en 2030) Todo debido a la epidemia del tabaquismo.PREVALENCIA: *6% población*Hombres>Mujeres.*Fumadores activos y pasivos >No fumadores.*Mayores de 40 años>Menores de 40 años.*Ciudad deMéxico 7.8%*Montevideo 19.7%DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
  • 5. CARGA DE LA ENFERMEDAD MORBILIDAD: Las consultas médicas, las visitas a urgencias y el número de hospitalizaciones son directamente proporcionales a la edad y a la presencia de comorbilidades. CARGA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD: ECONOMÍA DE LA doceava causa de ENFERMEDAD: AVAD(discapacidad de años de U.E. 6% de los costos en salud vida ajustado) perdidos en el son para las enfermedades mundo. Responsable de un 2,1% respiratorias de los cuales el del total. 56% es para la EPOC. Séptima causa principal de AVAD EUA : costos directos perdidos en todo el mundo en de29.5mil millones e 2030 indirectos de 20.4billonesDEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
  • 6. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD*Genes: Deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. Gen de la metaloproteinasa.*Edad y Género: Hombres>Mujeres*Crecimiento y desarrollo pulmonar: Asociación positiva entre el peso al nacer y el FEV1 en adultos.*Exposición a particulas: El tabaquismo es el factor de riesgo más común para la EPOC. Exposiciones ocupacionales 10-20%. Tabaquismo en el embarazo. Uso de biomasa en espacios cerrados. ¿Contaminación atmosférica?*Posición socioeconómica: La pobreza es claramente un factor de riesgo para la EPOC*Asma /hipereactividad bronquial: El asma puede ser un factor de riesgo aunque la evidencia no es concluyente (20%). Hipereactividad bronquial(15%)*Bronquitis crónica: Asociación positiva entre fumadores con bronquitis crónica y la hipersecreción de moco con disminución de la FEV1*Infecciones: Asociación positiva para infecciones respiratorias graves de la infancia, al igual que VIH y TB. Comprender las relaciones y las interacciones entre los factores de riesgo requiere más investigación.DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
  • 7. PATOLOGÍA, PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA PATOLOGÍA: Inflamación crónica, infiltrado celular y cambios estructurales debidos a ciclos de daño y reparación.PATOGÉNESIS: Irritantes modificación de la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias  Inflamación pulmonar persiste (por mecanismos desconocidos) así se deje de fumar. Reducción del factor de transcripción Nrf2 que regula varios genes antioxidantesFISIOPATOLOGÍA: El grado de inflamación, fibrosis y exudados en las vías respiratorias se correlaciona con la reducción en FEV1 y con el cociente FEV1/FVC. La obstrucción progresiva hace trampas de aire durante la espiración, dando lugar a la hiperinflación. La hiperinflación reduce la capacidad inspiratoria, lo que genera hipoxia, esta tardiamente hace hipertensión pulmonar por vasoconstricción hipóxica de las arterias pulmonares y luego hipertrofia cardiaca derecha que puede evolucionar a falla cardiaca .DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
  • 8. Diagnóstico yvaloración de la EPOC
  • 9. Indispensable espirometría HISTORIA DE EXPOSICIÓN A SÍNTOMAS FACTORES DE RIESGO: Disnea Humo de tabaco Tos crónica Polvos de sustancias Espectoración químicas laborales FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la presencia de limitación del flujo del aire.DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 10. Tabla 2.1. Los indicadores clave para tener en cuenta un diagnóstico dela EPOCConsidere la posibilidad de EPOC, y de realizar la espirometría, si algunode estos indicadores están presentes en un individuo >40 años de edad.Disnea: Progresiva (empeora con el tiempo).Es característico que empeora con el ejercicio.Tos crónica: Puede ser intermitente y puede ser no productiva.La expectoración crónica: Cualquier patrón de producción crónica deesputo puede indicar EPOC.La historia de exposición a factores de riesgo: El humo del tabacoEl humo de la cocina casera (Leña) y los combustibles para calefacción.Exposición laboral a polvos y productos químicos.Antecedentes familiares de EPOC Evaluación de la enfermedad - Modificación British Medical Research Council (MMRC) - EPOC evaluation test (CAT) - Cuestionario Clínico EPOC (CCQ) (Basado en el conocimiento actual, un punto de corte de 0-1 puede ser considerado para grupos de pacientes A y C; una CCQ ≥ 1 para Los grupos de pacientes B y D).DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 11. VALORAR RIESGO DE EXACERBACIONES: - Historia de exacerbacioes - Espirometría - FEV1 <50% ó >2 exacerbaciones el último año son indicadores de riesgo alto. VALORAR GRADO DE LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO: - GOLD 1: Leve FEV1 >80% - GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% - GOLD 3: Severo 30%< FEV1 < 50% - GOLD 4: Muy severo FEV1 < 30%DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 12. Valorar comorbilidad • Las comorbilidades deben ser activamente detectadas y tratadas apropiadamente. • Las enfermedades concomitantes más frecuentes son: Cardiovascular, depresión y Osteoporosis.DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 13. mMCR: Escala de Disnea CAT: Escala de calidad de vida en EPOC Suma de puntuaciones (0-40 puntos) • < 10 Impacto bajo de la EPOC • > 10 Impacto medio/altoDIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 14. DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 15. Los grupos se pueden resumir de la siguiente manera: • Pacientes Grupo A – Riesgo bajo, síntomas menores normalmente GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitación) y / o 0-1 exacerbaciones por año y MMRC de grado 0-1 o CAT <10 • Pacientes Grupo B - Riesgo bajo, más síntomas que afectan calidad de vida GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitación) y / o 0-1 exacerbaciones por año y MMRC grado ≥ 2 o CAT puntuación ≥ 10 • Pacientes Grupo C – Riesgo alto, síntomas menores GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año y MMRC grado 0-1 o CAT puntuación <10 • Paciente Grupo D - Riesgo Alto, más síntomas afectando al paciente GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año y MMRC grado ≥ 2 o CAT puntuación ≥ 10.DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 16. La evidencia para apoyar este sistema de clasificación se basa en: • Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones tienden a ser de las categorías GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) • Mayores tasas de exacerbación se asocia con mayor rapidez en la pérdida de FEV1 y mayor deterioro del estado de la salud. • Resultados de CAT ≥ 10 se asociaron significativamente con deterioro de la salud.DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 17. Investigaciones adicionales Rx: No es útil en el diagnóstico de la En EPOC se puede ver signos EPOC, pero sirve para excluir de hiperinsuflación pulmonar diferenciales y establecer la presencia de e hiperopacidad de los comorbilidades. Campos pulmonares. Oximetría y gasometría arterial: Para evaluar la oxigenación del paciente y si Deficiencia de alfa1-antitripsina: Se necesita terapia con Oxígeno presenta en pacientes < 45 años con suplementario (SatO2 < 92%) enfisema del lóbulo inferior.DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 18. Diferenciales • Asma: Aparición temprana (infancia), síntomas varían, peores en la noche. • ICC: Rx muestran cardiomegalia, edema pulmonar, pruebas de función pulmonar muestran restricción de volumen, no limitación del flujo. • Bronquiectasias: Volúmenes de esputo purulento, Rx muestran dilatación bronquial. • Tuberculosis: Rx muestra infiltrados pulmonares, muestra microbiológica. • Bronquiolitis obliterante: Jóvenes, no fumadores, áreas hipodensas en TAC.DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC
  • 19. OPCIONESTERAPEUTICAS
  • 20. OPCIONES TERAPEUTICAS
  • 21. Anticolinérgicos: corta acción (bromuro de ipratropio), larga acción (tiotropio). Metilxantinas: teofilina Combinación de terapia broncodilatadora: • β-2 agonista corta acción + un anticolinérgico. • β- 2 agonista + antigolinérgico y/o teofilina. Corticosteroides: inhalados, combinación corticosteroides inhalados / terapia broncodilatadora, orales. Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast.OPCIONES TERAPEUTICAS
  • 22. Vacunación: influenza, pneumococol Antibióticos: no está claro y no es recomendado. Mucolíticos: no es recomendado Inmunoreguladores: no es recomendado. Antitusivos: no es recomendado. Narcóticos: morfina.OPCIONES TERAPEUTICAS
  • 23. Terapia no farmacológica • Rehabilitación pulmonar. Otros Oxigenoterapia: terapia de administración a largo término (> 15 horas): • PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia confirmada 2 veces en un periodo de 3 semanas. • O también, PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si hay evidencia de HTP, edema periférico sugiriendo ICC o policitemia (Hcto > 55%)OPCIONES TERAPEUTICAS
  • 24. MANEJO DE LAEPOC ESTABLE
  • 25. MANEJO DEL EPOC ESTABLE.MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 26. Medidas no Farmacológicas: • Dejar de fumar es la intervención clave para todos los pacientes con EPOC • Disminuir exposiciones laboralesMANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 27. TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLEMANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 28. MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 29. CRITERIOS DE INCLUSION EN EPOC: FEV1 basal Reversibilidad con broncodilatadores Síntomas Antecedentes de exacerbaciones. Historia de TabaquismoMANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 30. Tratamiento no farmacologico. • Dejar de fumar • Ejercicio • Rehabilitacion: Mejora la tolerancia al ejercicio, mejora la disnea y disminuye la sensación de fatiga. • Vacunas: Influenza Pneumococo.MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 31. TRATAMIENTOFARMACOLOGICO
  • 32. MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 33. RECOMENDACIONES BRONCODILATADORES Se prefieren los de larga duración sobre los de corta y los inhalados sobre los orales Se puede combinar β-2 + anticolinérgico si no mejoran síntomas con monoterapia Teofilina no se recomienda como primera medida por la poca evidencia de su utilidad.MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 34. CORTICOSTEROIDES Y LOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4 Corticoesteroides se recomiendan en pacientes graves y frecuentes exacerbaciones. No se recomienda monoterapia con corticoesteroides orales ni inhalados El tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados No se debe prescribir fuera de sus indicaciones por los efectos adversos Roflumilast se recomienda en exacerbaciones frecuentes, bronquitis crónica y EPOC grave.MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 35. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO • Medición de la función pulmonar • Evolución o cambios en los síntomas • Estado del tabaquismo • Monitorear Farmacoterapia y otros tratamientos médicos • Monitorear Historia de Exacerbaciones • Monitorear ComorbilidadesMANEJO DE LA EPOC ESTABLE
  • 36. EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • 37. Generalidades • Evento agudo caracterizado por empeoramiento de síntomas respiratorios del paciente mas allá de las variaciones normales diarias e implican un cambio en la medicación. El diagnóstico está basado en la clínica. • Su causa es diversa (infecciones de tracto respiratorio inferior, polución del aire) pero 1/3 no tienen etiología clara. • Su frecuencia es diversa, depende del paciente, los que presentan más de dos exacerbaciones por año se les denomina “exacerbadores frecuentes”. • Otras causas pueden simular o empeorar los síntomas respiratorios y deben ser diagnosticadas y tratadas si se presentan. (neumonía, EP, ICC…)EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • 38. Valoración • Está basada en la HC del paciente y signos clínicos, también se pueden hacer pruebas complementarias. (pulsoximetría, Rx de tórax, EKG, HLG, cultivo de esputo, electrolitos y glicemia).EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • 39. Tratamiento • Metas: minimizar el impacto de la exacerbación presente y prevenir la aparición de nuevas exacerbaciones. El 80% pueden ser manejadas de forma ambulatoria.EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • 40. Tratamiento • Las metilxantinas son consideradas segunda línea de tratamiento (si el paciente presenta respuesta insuficiente a broncodilatadores de acción corta) • Los corticoesteroides reducen el tiempo de recuperación de la exacerbación, mejoran la función pulmonar (FEV1), mejoran la hipoxemia arterial (PaO2) y reducen el tiempo de estancia hospitalaria, riesgo de recaídas y falla al tratamiento. • Los antibióticos se deben usar si el paciente tiene 3 signos cardinales(incremento en disnea, purulencia y volumen de esputo) o requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva). • Los antibióticos de elección son: aminopenicilina con o sin ácido clavulánico, tetraciclina o macrólido. La decisión debe estar basada en la resistencia local.EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • 41. Soporte respiratorio • Oxígenoterapia: preferiblemente por venturi para lograr SaO2 de 88% a 92%. Gases arteriales cada 30- 60 minutos.EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • 42. EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • 43. Prevención • Dejar de fumar • Vacunarse contra neumococo e influenza • Conocimiento de la terapia actual, incluyendo técnica de inhalación. • Tratamiento con broncodilatadores de acción larga, con o sin corticoesteroides inhalados, y posiblemente inhibidores de la fosfodiesterasa 4.EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • 44. EPOC YCOMORBILIDADES
  • 45. Enfermedades cardiovasculares • Enfermedad coronaria isquémica: se maneja igual en el paciente con EPOC, igualmente no hay cambios en el manejo del mismo. • Falla cardiaca: es un diagnóstico diferencial en las exacerbaciones. Se prefieren los betabloqueadores cardioselectivos, Bisobrolol y carvedilol han demostrado mejorar la función pulmonar. • Fibrilación auricular: los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de FA. • Hipertensión: es la comorbilidad más frecuente y tiene implicaciones en el pronóstico.EPOC Y COMORBILIDADES
  • 46. • Osteoporosis: es una comorbilidad mayor, está más asociado a enfisema, y frecuentemente a disminución del índice de masa corporal. La triamcinolona estuvo asociada a incremento de la perdida de masa ósea. Los corticoesteroides sistémicos han aumentado el riesgo de osteoporosis, deberían ser evitados.EPOC Y COMORBILIDADES
  • 47. Elaborado por: Jean Paul Gómez Gil Daniel Gómez Ortiz Carlos Mario García González Juan David González Q Juan Pablo Giraldo Ortiz Estudiantes de Medicina Universidad de Antioquia Nivel VIIIProfesor:Julián Humberto Ramírez UrreaMedico internista HUSVF