Cmv y toxoplasmosis 2015

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infecciones en la embarazada y RN por citomegalovirus y toxoplasmosis

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  • REACTION ELISA DILUTION DETERMINEE DE SERUM DU MALADE
    Rapport de TITRE OU DO
    RATIO
  • Orina, secreciones orofaríngeas, semen, secreciones vaginales, leche materna, lágrimas, hemoderivados, órganos trasplantados, fomites (superficies de plástico, juguetes). La excrecion es prolongada e intermitente.
  • Vía de transmisión: a través de la saliva, las manos y los juguetes
  • Es la infección congénita más frecuente.
  • Cmv y toxoplasmosis 2015

    1. 1. INFECCIÓN FETAL POR TOXOPLASMOSIS Y CMV Dra Liliana Vázquez Médica Infectóloga
    2. 2. Toxoplasmosis y CMV • No son patologías que se evalúen en el control rutinario durante el embarazo. Porque son importantes ?Porque son importantes ? • En ambas, intervenciones oportunas de diagnóstico y tratamiento durante el embarazo, mejoran la morbimortalidad del fetal.
    3. 3. Toxoplasmosis congénita (TxC) El 80% de los niños con TxC se encuentranEl 80% de los niños con TxC se encuentran asintomáticosasintomáticos al naceral nacer
    4. 4. Toxoplasmosis congénita Compromiso neurológico oHidro o microcefalia. oCalcificaciones cerebrales. oConvulsiones. oDisminución del C.I. oHipoacusia uni o bilateral.
    5. 5. ConcepciónConcepción 1er trimestre1er trimestre 2do trimestre2do trimestre 5% 40% 80% NacimientoNacimiento Probabilidad de Infección Congénita severidad de los signos y síntomas Toxoplasmosis y Embarazo Riesgo de Infección fetal
    6. 6. Dificultades en la Interpretación serológica de Toxoplasmosis durante el embarazo • 20% de la pacientes tendrán un título de IgG positivo. • La mayoría de las pacientes no tiene una IgG previa al embarazo, que permita interpretar los resultados. • Las IgG positivas más allá del 1er trimestre son dificiles de interpretar. • La IgM tiene falsos positivos y positivos persistentes. • Los laboratorios no congelan suero, y es dificil procesar sueros pareados para curva serológica.
    7. 7. Toxoplasmosis congénita Epidemiología Vázquez L. VIII Congreso Panam. de Infectología. 1997 Riesgo de Toxoplasmosis Congénita 30%
    8. 8. Toxoplasmosis congénita Eficacia del trat. durante el embarazo European Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis TratamientoTratamiento PrenatalPrenatal NNoo dede madresmadres Tiempo deTiempo de inf. (sem)inf. (sem) promediopromedio TransmisiónTransmisión %% SecuelasSecuelas Global %Global % SecuelasSecuelas Severas %Severas % SI 119 (4 abortos) 18.7 38.7 10 3.5 NO 25 29 72 (p>.05) 28 (p.026) 20 Total 144 20.5 44 13 6 Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5 * (p.007) *
    9. 9. Toxoplasmosis Cinética de los anticuerpos
    10. 10. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos Como diferenciar Infección aguda de pasada?: • Pedir la 1er muestra con < 12 semanas de EG. • Solicitar estudio de IgG x 2 por IFI (con 15 días de diferencia) pareada (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica). • Solicitar IgM (dentro del 1er trimestre). Resultado negativo descarta la infección reciente. • Con IgM (+) solicitar test de avidez.
    11. 11. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica Test de avidez Diferencia infección reciente, de pasada. Mide la afinidad de las IgG específicas. La afinidad  a partir de los 3 a 5 meses, luego de la infección aguda. La alta avidez, tiene alta predicción de infección pasada. Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999 Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001 Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989
    12. 12. UREA 6MUREA 6M UREA 6MUREA 6M PBSPBS Indice de avidez = OD urea /OD PBS Alta avidez: Infección pasada Baja avidez: Infección aguda ? Test de avidez PBSPBS
    13. 13. Paciente susceptible Negativo Recomendaciones higiénico-dietéticas Control serológico (IgG) <12 semanas EG. 20-22 semanas EG. Cercano al parto. ToxoplasmosisToxoplasmosis pasadapasada PositivoPositivo NegativaNegativa PositivaPositiva Derivación a laboratoriosDerivación a laboratorios especializadosespecializados o IgG pareada con 3 sem de intervaloIgG pareada con 3 sem de intervalo o IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA) o Test de avidezTest de avidez Toxoplasmosis y Embarazo IgG para ToxoplasmosisIgG para Toxoplasmosis (ELISA o IFI)(ELISA o IFI) Solicitar IgMSolicitar IgM o Falso (+)Falso (+) o Inf. de <2 añosInf. de <2 años o Inf. agudaInf. aguda
    14. 14. Serología para Toxoplasmosis Interpretación en la embarazada Con IgG (+) para toxoplasmosis < 12 sem de EG En 9 mesesEn 9 meses →→ 6/10.000 embarazadas IgG (-)6/10.000 embarazadas IgG (-)
    15. 15. Toxoplasmosis aguda Tratamiento en la Embarazada DrogasDrogas FormaForma ComercialComercial EmbarazadaEmbarazada Esquema 1Esquema 1 Pirimetamina1 1 cpr = 25 mg 25 a 50 mg/día, en 1 ó 2 tomas al día Sulfadiazina2 1 cpr = 500 mg 4 g/día, en 4 tomas al día Ac folínico 1 cpr = 15 mg 15 mg/dosis, tres veces por semana. Esquema 2Esquema 2 Espiramicina 1 cpr = 1 g 3 g/día, en 3 tomas al día.
    16. 16. Toxoplasmosis Diagnóstico prenatal con PCR* PCR en LA % Métodos Convencionales % SensibilidadSensibilidad 97.4 89.5 EspecificidadEspecificidad 100 100 VPPVPP 100 100 VPNVPN 99.7 98.7 Hohlfeld et al. NEJM. 1994::331(11);695 *Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía
    17. 17. Objetivo del control serológico de Toxoplasmosis durante el embarazo Detectar a las ptesDetectar a las ptes IgG (-),IgG (-), educarlas yeducarlas y controlarlas durante el embarazo.controlarlas durante el embarazo. 80% de las pacientes van a tener IgG (-)
    18. 18. Recomendaciones para las pacientes IgG (-) para toxoplasmosis • Comer carne bien cocida. • Consumir agua potable. • Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. • Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina que tuvieron contacto con la carne cruda. • No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados. • Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos. • Evitar el contacto con gatos y sus excretas. * Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8  63%* el riesgo63%* el riesgo de infecciónde infección
    19. 19. Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fueEl 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue adecuadamente evaluada.adecuadamente evaluada. N = 320 pts Vázquez L. SLIPE 2007
    20. 20. Toxoplasmosis y embarazo Screening de rutina Ventajas oIdentificación de ptes susceptibles. oEducación y control serológico. o la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la infección aguda, durante el embarazo. oIdentificación precoz y trat. de los RN infectados..
    21. 21. Toxoplasmosis y embarazo Screening de rutina Desventajas oAlto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la infección. oDificultades para definir infección reciente en pacientes con serología positiva: • Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA). • Controles tardíos durante el embarazo. oCosto económico y emocional de las interpretaciones inadecuadas durante el embarazo.
    22. 22. CMV
    23. 23. CMV congénito Secuelas Sintomático % Asintomáticos % Hipoacusia unilateral 58 7.4 Hipoacusia bilateral 37 2.7 Transtornos del lenguaje 27 1.7 Coriorretinitis 20.4 2.5 Déficit intelectual 55 3.7 Microcefalia, convulsiones, parálisis 52 3.7 Muerte 5.8 0.3 TOTAL DE SECUELASTOTAL DE SECUELAS 90%90% 10%10% Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270 10%10% 90%90%
    24. 24. CMV congénito Impacto en la Salud Pública EEUU* Argentina RN vivos/año (promedio de Infección congénita) 4.000.000 1% 700.000 1% RN con CMV congénitoRN con CMV congénito 40.00040.000 7.0007.000 CMV Congénito Sintomático (7%) * Con Enfermedad fetal (12%) * Sobrevivientes con secuelas (90%) 2.800 336 2.118 490 59 368 CMV Congénito Asintomático (93%) * Con secuelas (15%) 37.200 5.580 6.510 976 Total de secuelas o muerte (13%)Total de secuelas o muerte (13%) 5.1345.134 910910 * Stagno S. N Engl J Med. 1992 Mar 5;326(10):663
    25. 25. Citomegalovirus (CMV) La prevalencia con la edad y varía según antecedentes étnicos, socioeconómicos y geográficos: • Mayor en los países en desarrollo y con más bajo NSE. Mujeres en edad fértil (Argentina): 60-80% • Tasa de adquisición CMV: 2%/ año en las mujeres de mediano-alto NSE vs 6%/año mujeres de menor NSE. Virus DNA, de la familia Herpes virus
    26. 26. CMV Transmisión Requiere contacto cercano o íntimo con fluidos o secreciones. Fuente de infección materna: •Pareja sexual. •Niños pequeños que asisten a guarderías.
    27. 27. CMV Niños en guardería • 50% de los niños susceptibles (de1-3 años) que asisten a guarderías, adquieren el CMV. • 33% de las madres seronegativas se infectan dentro de 3-7 meses. Pass, NEJM 1987 Adler SP, Pediatr J 1988
    28. 28. CMV Transmisión perinatal Las vías de infección: • Intrauterina (infección 1ria , reactivación o reinfección) es la responsable del CMV congénito • Intraparto: 30-50% (reactivación) • Postnatal: lactancia materna (30% -70%); transfusión de sangre (10-30%, prematuro PN <1250 g), • Horizontal (adquirida en la nursery): raro
    29. 29. CMV durante el embarazo Riesgo de infección fetal Stagno S. JAMA.1986; 256:1904–8. Bodéus M. J ClinVirol. 2010;47:201 – 2. Enders, G. J Clin Virol. 2011;52:244 – 6. Los hijos de madres conLos hijos de madres con IgG (+) para CMV previa,IgG (+) para CMV previa, tienen una deltienen una del 67%67% dede riesgo de CMV congénito,riesgo de CMV congénito, vsvs los hijos de mujereslos hijos de mujeres inicialmente IgG (-)inicialmente IgG (-) Fowler KB. JAMA 2003; 289:1008-11. Riesgo de CMVRiesgo de CMV congénito encongénito en reactivaciónreactivación 0,2%0,2%
    30. 30. Secuelas neurológicas CMV congénito <14 Sem.EG > 14Sem.EG sordera retardo m ental compromiso multisistémico Pass RF. J Clin Virol 2006;35:216
    31. 31. CMV congénito Secuelas Primoinfección % Reactivación % Hipoacusia unilateral 13 5.4 Hipoacusia bilateral 8.3 0 Transtornos del lenguaje 7.5 0 Déficit intelectual 13.2 0 Coriorretinitis 6.3 1.9 Otras afecc. neurológicas 6.4 1.6 Muerte 2.4 0 Tipo de infección materna Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270
    32. 32. CMV agudo Manifestaciones Clínicas (N= 244 mujeres embarazadas) Signos y SíntomasSignos y Síntomas N (%) de MujeresN (%) de Mujeres Ausente 78 (32) Presente 166 (68)     Fiebre 100 (60)     Fatigua 81 (49)     Cefaleas 44 (27)     Artralgias/Mialgias 25 (15)     Rinitis 25 (15)     Faringitis 23 (14)     Tos 16 (10)     Aumento de enz hepáticas 60 (36)     Linfocitosis 20 (12) Síntomas o anormalidades por pte     Uno 49 (29)     Dos 48 (29)     Tres o más 70 (42) Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715
    33. 33. CMV infección aguda Diagnóstico en la embarazada Dificultades • No tenemos IgG previa. • IgG pareada, no sirve. Tiene una curva lenta de ascenso de IgG • IgM tiene falsos (+) con otras infecciones virales (Parvovirus B19, Epstein Barr Virus, etc), y están presentes en las reactivaciones.
    34. 34. CMV Test de avidez Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715 Alta avidezAlta avidez inf de más de 4-6 m de evolución.inf de más de 4-6 m de evolución. Baja avidezBaja avidez, interpretar en el contexto del, interpretar en el contexto del resto de los resultados serológicos.resto de los resultados serológicos.
    35. 35. CMV Diagnóstico prenatal Muestra clínica Metodología utilizada Resultado Nº`fetos S % E % VPP % VPN % Infect No infect Sangre fetal Antigenemia Neg 13 35 64 100 100 73Pos 23 0 PCR en sangre Neg 5 27 85 100 100 85Pos 28 0 IgM antibody Neg 15 36 57 100 100 71Pos 20 0 LA Aislamiento Viral Neg 8 44 82 100 100 85Pos 36 0 PCR Neg 3 38 93 100 100 93Pos 38 0 Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715 N= 88 fetos y 86 embarazadas con Inf aguda por CMV durante el embarazoN= 88 fetos y 86 embarazadas con Inf aguda por CMV durante el embarazo
    36. 36. CMV congénito Diagnóstico Prenatal Enders G. Prenat Diag 2001;21:362
    37. 37. CMV congénito Relación entre CV y sordera Bonapa, S. J Pediatr. 2005 Jun;146(6):817
    38. 38. N= 79 ptsN= 79 pts CONCON amniocentesisamniocentesis RN 29/45 con viruria (+) (64%) * Comparando ambos grupos* Comparando ambos grupos hay una reducción del 40%.hay una reducción del 40%.Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62 CMV y Embarazo γ hiperinmune para CMV
    39. 39. CMV agudo durante el embarazo γ hiperinmune específica γ HI CMV Control Tratamiento Prevención N=15 N=63% 50% 16% 40% Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62
    40. 40. CMV congénito Evaluación de la audición al nacimiento vs 12 m Igual o PeorIgual o Peor VALGANCICLOVIR ORVALGANCICLOVIR OR 66 mesesmeses de tratamientode tratamiento Normal o Mejor NO TRATAMIENTONO TRATAMIENTO
    41. 41. VALGANCICLOVIR 6 sem vs 6 meses Bayley III. Resultado a los 24 meses COMPONENTECOMPONENTE TRATAMIENTOTRATAMIENTO pp 6 semanas 6 meses COGNITIVO 76,0 ± 2,6 84,4 ± 2,6 0,0236 LINGUISTICO 72,5 ± 2,9 84,6 ± 2,9 0,0037 COMUNICACIÓN RECEPTIVA 5,2 ± 0,5 7,3 ± 0,5 0,0027 COMUNICACIÓN EXPRESIVA 5,5 ± 0,5 7,3 ± 0,5 0,0158 MOTOR 74,1 ± 3,2 85,5 ± 3,3 0,0130 MOTRICIDAD FINA 6,4 ± 0,6 8,0 ± 0,6 0,0566 MOTRICIDAD GRUESA 5,3 ± 0,5 7,0 ± 0,5 0,0198 P < 0,0071 (=0,05/7) se consideró estadísticamente significativo Kimberly D. N Engl J Med 2015;372:933-43.
    42. 42. Casos N=150 (%) Control N= 369 (%) OR (IC 95%) Madre < 25 añosMadre < 25 años 138138 (92)(92) 278278 (75.3)(75.3) 3.83.8 (2.0-7.8)(2.0-7.8) Primipara 82 (54.7) 159 (43.1) 1.6 (1.1-2.4) Convive con niños <6 años 68 (45.3) 184 (49.9) 0.8 (0.6-1.2) > 3 convivientes 92 (61.3) 189 (51.2) 1.5 (1.0-2.3) Cuidado de niños <3 años 100 (70.4) 174 (47.2) 2.7 (1.7-4.1) Cuidado de niños <6 añosCuidado de niños <6 años 109109 (76.8)(76.8) 201201 (54.5)(54.5) 2.82.8 (1.8-4.4)(1.8-4.4) Debut sexual < 16 años 73 (51.4) 169 (45.8) 1.2 (0.8-1.9) Debut sexual, < 2 años 40 (28.2) 49 (13.3) 2.6 (1.6-4.2) CMV congénito Factores de riesgo materno Fowler K. Pediatrics 2006; 118 (2): 287-292
    43. 43. CMV congénito Prevención • Evitar el contacto con saliva, secr. respiratorias y orina, con niños. • No comparta los utensilios de cocina. • No coma los restos de comida que dejan en el plato. • No limpie el chupete de su hijo, con su boca • Lávese las manos luego de cambiarle los pañales, acompañarlo al baño o limpiarle la nariz. • Lave periódicamente los juguetes que se llevan a la boca. Modificado de Adler, S. Pediatr Rev 2007;28:92
    44. 44.  Mujeres (embarazadas o que intentaban un embarazo), aleatoriizadas: • Intervención: el lavado de manos, uso de guantes, evitando el tipo de contacto íntimo con el niño . • Grupo de control: no hay instrucciones, no hay información Adler SP. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(3):240, Adler SP. J Pediatr. 2004;145(4):485 Seroconversión:  Grupo C: 8/17 mujeres  Grupo E: 4/11 mujeres.  Grupo A: 2/8 mujeres  Ninguno de 14 mujeres embarazadas N: 166 Mujeres CMV(-), con hijo <3 años, que asiste a guardería . 8% (4/51) de las mujeres seroconvirtió.
    45. 45. Encuesta del ACOG a Obstetras Prevención del CMV Congénito • Menos de la mitad (44%) de los encuestadas hacía consejería a sus ptes sobre la prevención de CMV. • Estos resultados hacen hincapié en la necesidad de una capacitación adicional de OB/GINE en la prevención de la inf. por CMV y una mejor comprensión de las razones que podrían dar lugar a la falta de asesoría psicológica. MMWR 2008 Jan 25;57(3):65 Maitena
    46. 46. liliananvazquez@gmail.com

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