Conferencia en la cátedra de parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés.

1. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Dr. Igor Pardo Zapata
Profesor Titular
Facultad de Medicina
Universidad Mayor de San Andrés

2. • La seroprevalencia y la prevalencia de la
infección congénita está altamente relacionada
a la región geográfica.
• A los hábitos de higiene y alimentación.
• Aumenta con la edad.
• No varia mayormente por sexo.
• Tiende a disminuir en zonas frías, desérticas y a
grandes alturas.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis;
J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

3. Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis;
J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Colombia 51%
Brasil 56%
Canadá 20%
USA 30-40%
Francia 50-60%
Japón 25%
Alemania 64%
Bolivia 30-70%
Barcelona 28%
SEROPREVALENCIA

7. TRANSMISIÓN
• Vía oral
– Carnes poco cocidas
– Agua o comida contaminada
• Trasplante de órganos
• Vía Transparentaría
• Accidental
– Contacto con agujas o animales infectados.

8. Ooquistes contaminando
caja gato
Ooquistes
fecales
Ooquistes
Ooquistes
Ooquistes
Ooquistes
Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en presas
Ooquistes ingeridos
por animales
Tierra, agua y pasto
Contaminados ooquistes
Ooquistes
ingeridos
por animales
> 1 a 2 días
Ooquistes en frutas
y vegetales
no lavados
Quistes en tejido conteniendo bradizoitos
en carnes crudas o mal cocidas
Taquizoitos
transmitidos
al feto
Organos conteniendo bradizoitos
o sangre conteniendo taquizoitos
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

9. PATOGÉNESIS
Ingesta oral
Invasión de células del epitelio intestinal
Vacuola intracelular
Secreción de proteínas
del parasito
Lesión celular
Liberación taquizoitos
Infección tejidos
Muerte celular
Manifestaciones clínicas
Rta. Inflamatoria
IL 12, interferon, FNT
Rta. Inmune TH1
CD4, CD8, linf T
IgG, IgM, IgA, IgE
Transformación a bradizoito
Formación quistes

10. Importancia en Gineco-obstetricia
PRECONCEPCIONAL GESTACIONAL
TAMIZAJE

11. Aborto repetición
Aborto iterativo
Aborto habitual
Aborto recurrente
Ampliar el período de estudio
PERDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO
Perdida Gestacional Repetida (recurrente)
Se evita el estigma que puedan
generar las palabras "aborto" o
"habitual
Preconcepcional

12. Pérdida espontánea de dos o más embarazos de forma consecutiva.
Menos restrictivo que tres o más abortos consecutivos o más de tres no
consecutivos. (ABORTO HABITUAL).
Adelanta el momento del estudio del caso.
Se recomienda considerar solamente las gestaciones clínicas (no
bioquímicas)
Puede ser:
Precoz, hasta 12,6 semanas
Tardio de 13 a 23,6 semanas
Primaria o secundaria.
PERDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO

13. Hasta en 50-60 % de las parejas afectas no logra identificarse un
factor causal.
En las pacientes sin factor de riesgo identificado pueden lograrse
embarazos viables hasta en el 40 % de ellos.
70% concepciones no logra viabilidad
50% se pierde antes que falte período menstrual
15% gestaciones se pierden antes de la semana 20 (embarazos
clínicos)
En dependencia de la terminología usada 1-2% incidencia
CONSIDERACIONES GENERALES

14. Múltiples factores descritos
Tres reconocidos
Genéticos
Endócrinos
Anatómicos
Infecciosos
Ambientales
Inmunológicos
Trombóticos
Otros
Genéticos
Inmunológicos
Anatómicos
50-60%

15. Infecciosos
Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia y Streptococcus beta.
-Las Infecciones son causa frecuente de PRE.
Posible factor etiológico solo en 0,5% de los casos; infrecuente en el 1er trimestre.
Se investigan el Mycoplasma y la Chlamydia en las precoces y la vaginosis en las tardías.
Causas más controvertidas y menos estudiadas
El Toxoplasma y el Citomegalovirus no constituyen factores etiológicos de PRE.
Capote R. Congreso de la FLACGO. La Habana Cuba 2004
Estudio de comparación prospectivo de 70 casos de PRE no se encontró incremento de algún
marcador de infección presente o previa por Chlamydia en comparación al grupo testigo.
Paukku et al. Lack of association between serum antibodies to Chlamydia trachomatis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril.
1999; 72:427-430

16. MANEJO
Tipo , trimestre y características de las
pérdidas gestacionales previas.
Antecedentes menstruales
Infecciones ginecológicas u obstétricas
previas o actuales.
Historia de trombosis (familiar o personal).
Características de PCOS- SAF – (falsos
positivos para sífilis)
Otros trastornos
Medicamentos
Relación genética entre pareja
Antecedentes familiares de PRE,
complicaciones obstétricas.
Pruebas diagnósticas previas.
Historia clínica detallada
Examen físico
General con atención particular a:
Obesidad
Hirsutismo
Examen tiroideo
Galactorrea
Examen pélvico (anatomía-infección –
traumatismos, efecto estrógeno)
Laboratorio
Cariotipo parenteral
HSG (Laparoscopia- histeroscopia)
Biopsia endometrial fase lútea
Hemograma completo
Pruebas de función tiroidea
Anticuerpos anticardiolipina
Anticoagulante lúpico.
Cultivos cervicovaginales
Otras
Determinación LH
Valoración reserva ovárica

17. TRANSMISIÓN congénita
Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983
Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio
Global: 1 – 10 / 10000 NV

18. RIESGO DE INFECCIÓN CONGÉNITA SEGÚN EG AL
MOMENTO DE LA SEROCONVERSIÓN MATERNA

19. TRANSMISIÓN CONGÉNITA
• La frecuencia de transmisión varia
dependiendo del momento de la gestación
en que la mujer fue infectada.
• La frecuencia de transmisión y la severidad
de la enfermedad están inversamente
relacionadas.
Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983
Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio

20. RESULTADO EN RN DE MUJERES QUE ADQUIRIERON LA
INFECCIÓN DURANTE EL EMBARAZO

21. Transmisión transplacentaria
EG al momento de la
seroconversión
materna (ss)
Transmisión
transplacentaria
(%)
Riesgo desarrollar
signos clínicos antes
3 años (%)
12 6 75
16 15 55
20 18 40
24 30 33
28 45 21
32 60 18
36 70 15
40 80 12
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis;
J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

22. RIESGO DE DESARROLLAR SIGNOS CLÍNICOS
DESPUÉS DE 3 AÑOS DE ACUERDO A EG

23. • Aunque las tasas de transmisión de madre
a feto tienden a ser bajas temprano en el
embarazo, la severidad de la enfermedad
fetal es más alta cuando el feto es infectado
temprano en la gestación.
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

25. Tamizaje y diagnóstico materno
• Aislamiento Toxoplasma gondii.
• Identificación histológica del protozoario en
tejidos (ganglio linfático o músculo).
• Identificación serológica de anticuerpos
anti-toxoplasma.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

26. • Pruebas serológicas disponibles.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis;
J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
•Ig G.
•Ig M:
•Difícil interpretar.
•Confiabilidad “kits” variable.
•Falsos positivos.
•Ig A.
•Test de avidez Ig G.

27. Ig G Ig M Ig A Avidez Dx
Negativo Negativo Negativo - NO existe infección, tomar
medidas preventivas
Negativo Positivo Negativo Baja Infección aguda
Negativo Positivo Positivo Baja Infección aguda
Positivo Positivo Positivo Baja Infección aguda
Positivo Positivo Positivo Alta Infección crónica
Positivo Positivo Negativo Alta Infección crónica
Positivo Negativo Negativo Alta Infección crónica
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

28. Diagnóstico fetal
• Hallazgos US.
• PCR en L.A.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

29. • Hidrocefalia.
• Calcificaciones intracraneales.
• Anormalidades anatómicas SNC.
• RCIU simétrico.
• Hidrops no inmune.
• Hepatomegalia.
• Focos ecogénicos hepáticos.
• Oligohidramnios.
• Placentomegalia.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
Hallazgos US

31. Pruebas de líquido amniótico Pruebas de sangre fetal
Inoculación
ratón
Cultivo
celular
PCR PCR +
inoculación
ratón
PCR +
cultivo
celular
Inoculación
ratón
Acs Ig M Acs Ig A
S 58 15 81 91 93 31 47 38
E 98 100 96 88 78 100 95 97
VPN 93 100 87 97 97 100 78 83
VPP 87 76 94 91 88 79 84 83
Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of different
diagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7

32. • “La predicción de toxoplasmosis congénita es
mejor por el examen prenatal que utiliza la
combinación de PCR e inoculación en ratón de
líquido amniótico”.
• “El papel de la cordocentesis en el diagnóstico de
toxoplamosis congénita es limitado”.
Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of different
diagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7

33. • Evaluar sensibilidad, especificidad y valores
predictivos de la prueba PCR en L.A. para el
diagnóstico de toxoplasmosis congénita.
• Estudio prospectivo multicéntrico.
• n = 270:
– 75 congénitamente infectados.
– 48 PCR (+).
Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;
Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300

34. • “Una PCR en L.A. (-) no descarta infección
congénita”
• “En este caso, continuación del tratamiento con
espiramicina combinado con seguimiento US y
seguimiento postnatal sería adecuado”.
• “Tratamiento presuntivo combinando
pirimetamina y sulfonamidas en caso de
infección materna tardía”.
Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;
Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300

35. • Asociación entre toxoplasmosis congénita y parto
pretérmino, BPN y PEG.
• Cohorte prospectivo multicéntrico (10).
• Seroconversión:
– < 20 ss: n = 386 mujeres.
– >/= 20 ss: n = 234 mujeres.
Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,
low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37

36. • “La toxoplasmosis congénita se asoció con una
duración menor del embarazo, pero el
mecanismo subyacente requiere exploración
adicional”.
• “No se encontró evidencia para una asociación
significativa entre toxoplasmosis congénita y
peso al nacer disminuido o pequeño para la edad
gestacional al nacer”.
Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,
low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37

37. Toxoplasmosis congénita
Enfermedad neonatal sintomática.
Enfermedad leve a severa en el primer
mes.
Secuelas infancia /adolescencia.
Enfermedad subclínica (75 – 90%).
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

38. Hidrocefalia
Calcificaciones
Coriorretinitis
Ictericia
Neumonitis
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Insuficiencia hepática
Convulsiones
Linfadenopatía
Rash
Secuelas:
Retardo mental
Convulsiones
Alteraciones tono muscular
Hidrocefalia
Microcefalia
Ceguera
Pérdida de la audición

39. • Variedad de protocolos.
• Espiramicina:
– No aprobada por FDA.
– Previene transmisión parásito a través de la
placenta.
– Teóricamente más beneficiosa en pacientes
con PCR en L.A. negativa.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
TRATAMIENTO

40. • Pirimetamina-sulfadiazina:
– Posible efecto teratogénico (NO </= 12 ss).
– Antagonistas folato.
– Supresión m.o. materna y/o fetal.
– Cruza barrera placentaria.
– Tratamiento in útero.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

41. • Efectividad tratamiento in útero:
– CDC – 1974: 50% disminución de infección
fetal.
– 1988: Disminución severidad manifestaciones
de la enfermedad.
EG Porcentaje de reducción de transmisión
con tratamiento
Periconcepción 1.2
6 – 16 ss 4.5
17 – 20 ss 17.3
21 – 35 ss 28.9
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

42. Espiramicina 2 capsulas c/8 horas por 30 días
Repetir cada 15 días hasta el parto
Sulfametoxipiridazina 1.50 mg x Kg peso/24 horas en 4 dosis
por 20 a 30 días.
Pirimetamina 25-50 mg para evitar recidiva
BOLIVIA
PROTOCOLOS SUMI

43. • A pesar del gran numero de estudios
realizados en las ultimas tres décadas no se
puede afirmar que el tratamiento en
mujeres con toxoplasmosis reduce la
transmisión congénita del toxoplasma
gondii
Peyron F, Wallon M. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy.
The Cochrane Library, Issue 2 2002

44. GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN

45. Prevención primaria
• Prevención casos de infección congénita por
prevención de casos infección materna.
• Consejería preconcepcional y embarazo
temprano:
– Evitar exposición !
• Efectividad:
– Bélgica - 1994: Disminución 63% en seroconversión
durante el embarazo.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis;
J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

46. Prevención secundaria
• Disminuir la tasa de transmisión fetal y la
severidad de la enfermedad vía detección y
tratamiento tempranos de la infección materna
aguda.
Estrategias:
•Tamizaje serológico materno.
•Reconocimiento hallazgos fetales anormales.
•Dx fetal preciso.
•Tratamiento in útero.
•Terminación embarazo.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis;
J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

47. Prevención secundaria
• Limitaciones
– Baja especificidad, sensibilidad y VPP de los test
disponibles.
– Baja prevalencia de toxoplasmosis congénita.
– Riesgo de procedimientos inducidos por la mala
interpretación de las pruebas.
– Controversia de riesgo/beneficio de las medicaciones
usadas para el tratamiento.
– Aplicabilidad de los datos existentes.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis;
J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

48. Prevención terciaria
• Disminuir la severidad de secuelas de la
enfermedad vía detección y tratamiento
tempranos de la enfermedad neonatal.
• Tamizaje neonatal universal (?):
– Enfermedad subclínica.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis;
J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316

49. • Actualmente, no existe protocolo de tamizaje
universal para toxoplasmosis durante los períodos
prenatal y neonatal.
• La toxoplasmosis congénita es un problema raro,
pero potencialmente serio.
• El diagnóstico preciso de la infección materna
aguda por toxoplasma es crítico, evitando así
pruebas fetales invasivas potencialmente
riesgosas y tratamientos innecesarios.
CONCLUSIONES

50. • La incidencia de transmisión placentaria y
la severidad de la enfermedad congénita
dependen de la edad gestacional en la cual
ocurre la seroconversión materna, siendo el
riesgo de transmisión menor en etapa
temprana del embarazo pero con secuelas y
daños neurológicos más severos.

51. • El enfoque de cuidado debería ser
encaminado a la prevención primaria
(disminución 63%).