Este documento describe la osteomielitis, una infección del tejido óseo. Define la osteomielitis, discute su etiología, patogenia, clasificación, diagnóstico y tratamiento. El tratamiento incluye antibióticoterapia para eliminar la infección y cirugía para prevenir su empeoramiento. El tratamiento depende de si la osteomielitis es aguda o crónica, y puede incluir métodos como el de Orr, Trueta o Cura de Papineau.

1. República Bolivariana de Venezuela
Instituto Autónomo de la Salud
Hospital Central Dr. Plácido Daniel Rodríguez
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Osteomielitis
Dr. Enrique Contreras.
Residente de 3er Año Postgrado de Traumatología y
Ortopedia
Tutor: Dr. Pedro Urbina
Abril 2016

2. Definición
La osteomielitis es una inflamación del tejido óseo que se
produce secundario a un proceso infeccioso bacteriano y se caracteriza por
que afecta a todas las estructuras del hueso como medula, endostio, periostio,
vasos sanguíneos y nervios.

3. Etiología
Bacteriano:
Staphyloccocus Aureus
Streptoccocus Pyogenes
Streptoccocus del grupo B (Streptococcus
agalactiae, mas común en niños)
E. Coli
Pseudomona Aeruginosa
…algunos casos con Mycobacterias atípicas

4. • Hematógena. 40 a 70%
• Secundaria. 30 a 50%
• Por Contigüidad
• Por inoculación directa de la bacteria
(post quirúrgico o fx. abiertas expuestas)
Según
Patogenia
(Waldvogel)
• Aguda < de 15 días
• Subaguda 15-20 días
• Crónica > de 20 días
Según
Evolución
CLASIFICACION

5. CLASIFICACION DE CIERNY-MADER
Clasificación anatómica:
A- medular
B- superficial
C- localizada
D- difusa

6. Vascularización del Hueso
Epifisiaria
Metafisiaria
Endóstica o medular
Perióstica
Nutricia
Drenaje venoso y linfático

7. Patogenia
Foco Infeccioso
Preexistente
Metafisis Reacción Inflamatoria
Reabsorción Ósea
Absceso
Subperiostico
Hueso Desvitalizado
ó Necrosado
(Secuestro Óseo)
Formación de nuevo hueso alrededor de la
zona de necrosis
(Involucrum o capsula Secuestral)

8. Hematogena:
Cuando el germen llega
al hueso arrastrado por
el torrente sanguíneo
(bacteremia). Mas
común en niños de 3 a
15 años
Estreptococo B- hemolítico

9. Osteomielitis hematogena.
metafisis
Huesos largos
(femur,
humero, tibia)
Metafisis
Circulación mas lenta
Fagocitosis menos activa.
Ph mas acido.

10. Hematogena:
• Es mas frecuente en
niños: Huesos largos.
•En adultos aparece
mayormente en las
vertebras.
•Germen principal:.
Staphyloccocus Aureus.
•Algunos casos raros:
Histoplasmosis,
coccidioidomicosis y
blastomicosis

11. Patogenia de la
via
HEMATOGENA:

14. Por
Contigüidad:
cuando la bacteria
entra en contacto con
los tejidos blandos a
través de una herida y
viaja hasta el hueso
(después de una
lesión). Procesos
fistulosos solo en casos
crónicos

15. Inoculación Directa:
1) Traumatismos penetrantes.
2) Fracturas expuestas o abiertas.
3) Reducciones cruentas.
4) Infusiones o inyecciones intramedulares.

16. Reacción en masa
Secuestro e
involucro
Abscesos
Crónicas

17. INVOLUCRO: cavidad dentro del hueso
formado por la cronicidad del proceso
infeccioso y que contiene en su
interior el secuestro.
SECUESTRO: segmento del hueso
necrosado separado del resto del
hueso por tejido conjuntivo
denominado involucro.

22. Localizaciones especificas:
Mano:
Tenosinovitis piogena de los dedos.
Infecciones de los planos fasciales de la
mano (celulitis, absceso, flegmón)
Linfangitis.
Pie.
Heridas penetrantes.
Diabéticos.
Mordeduras.
Fracturas o luxaciones.

23. • Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae
• Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella
• Niños con inmunodeficiencias: Hongos, parásitos
o micobacterias
• Diabeticos :Pseudomonas
• Drogadictos: Pseudomonas
Situaciones Especiales

24. Síntomas Generales:
Dolor.
Fiebre.
Miembro en posición
antialgica.
Puede o no haber edema o
aumento de volumen.
Presencia de criterios de
celso.
Adenopatías periféricas o
regionales.

25. Síntomas articulares:
• hipersensibilidad, eritema
e inflamación regional en
la extremidad afectada.
• Las articulaciones de la
extremidad comprometida
se mantienen en flexión.
• Se observa resistencia al
movimiento pasivo.
• Los músculos vecinos al
foco infeccioso se tornan
espásticos.

26. Diagnostico:
Buena historia clínica.
-Anamnesis.
-Examen físico completo.
Exámenes de laboratorio.
-HC, VSG, PCR
Cultivo de material fistuloso
por punción/aspiracion.
Biopsia
Métodos de imágenes: Rx,
RMN, TC, GAMMAGRAFIA

27. • El recuento
leucocitario puede ser
normal o estar elevado
(60%)
• La velocidad de
sedimentación (VSG):
está elevada en el 80-
90% de los casos
• La proteína C reactiva
(PCR):
esta elevada en el 98%
de los casos,

28. Diagnostico:
Rx convencional:
De los 10 a 14 días de iniciada la
enfermedad, se puede observar
en la metáfisis un proceso
destructivo rodeado de zonas de
descalcificación. Luego se aprecia
una elevación del periostio.
Eventualmente las trabéculas de la
metáfisis se erosionan y se
aprecian de aspecto apolillado.

29. • Tumefacción de partes blandasPrimera semana
• Desmineralización ósea (visible
con 30% de perdida ósea)
• Elevación del periostio (Absceso)
• Destrucción ósea cortical
>2 semana:
Cambios óseos

30. Diagnostico:
Gammagrafia
• Se realiza generalmente con
tecnecio 99, También se ha
utilizado con citrato de galio-67 y
el indium 111. Este último es más
específico de inflamación que los
dos primeros.
• El tecnecio 99 refleja actividad
osteoblástica y vascularidad del
esqueleto, pero no permite
establecer diferencias entre
osteomielitis, fracturas, tumores,
infartación u osteopatías
neuropáticas.

31. Diagnostico:
Tomografía Computarizada
Es la más adecuada para detectar
secuestros, trayectos y abscesos
de tejidos blandos, y junto al
ultrasonido pueden ser útiles
como guías para aspiraciones
percutáneas, subperiósticas y
secreciones de tejidos blandos

32. Diagnostico:
Resonancia Magnética
Nos suministra una mejor
resolución anatómica de los
abscesos epidurales y otros
procesos de tejidos blandos y es el
procedimiento por imágenes de
elección para osteomielitis
vertebrales

33. Diagnostico diferencial:
-“Artritis séptica”.
- Celulitis.
- Tuberculosis ósea.
- Enfermedad de Paget.
- El sarcoma de Ewing.
- Tromboflebitis.
- Enfermedad de Perhtes.
- Neoplasias.
Perthes
Paget
Sarcoma de
Ewing

35. Tratamiento
Objetivo
Eliminar infección
Prevenir su
empeoramiento
Antibióticoterapia
Cirugía

36. Tratamiento Específico
Antibióticoterapia
Cirugía
Paciente
Médico
Edad, Estado General de Salud, Historia Médica
Qué tan avanzada está la condición
Tolerancia a medicamentos, procedimientos o terapias
Espectativas para la trayectoria de la condición
Opinión o preferencia

37. Tratamiento  O. Aguda
Fluoroquinolonas
Clindamicina
Rifampicina
Cotrimoxazol
Antibióticoterapia
Empírica
Inmovilización
Drenaje
Betalactámicos
Glucopéptidos
Aminoglicósidos
Vancomicina

38. Tratamiento  O. Crónica
Antibióticoterapia
Específica
Tto. Quirúrgico
Resección de los secuestros y de las
zonas infectadas en hueso y partes
blandas
RECONSTRUCCIÓN
Infección de Pié Diabético
Infección de Prótesis A.

39. Tratamiento  O. Hematógena
Niños Adultos
Tratamiento Médico
 Antibióticoterapia
Tratamiento Antibiótico + Cirugía
SITUACION
CLINICA
GERMEN PLAN EMPIRICO INICIAL
Hematógena
(anteriormente sano)
S. Aureus
Enterobacterias
Streptococcus spp.
Cefalosporina 1ª G con o sin
gentamicina (o rifampicina) o FQ
+ rifampicina
Hematógena
vertebral, en
inmunodeprimido o
secundaria a fractura
expuesta
S. Aureus,
Enterobacterias, Salmonella
spp., Brucella spp., Ps.
Aeruginosa, M. Tuberculosis.
Cefalosporina de 1ª G +
ceftriazona (o cefotaxime)
o FQ + rifampicina
UDIV S. Aureus, Ps. Aeruginosa,
Enterobacilos, Candida spp.
Cefalosporina de 1ª G +
ceftazidime (con o sin
aminósido)
Anemia Drepanocítica Salmonella spp., St.
Pneumoniae
Aminopenicilina o ceftriazona (o
cefotaxime)

40. Tratamiento  O. Por Contiguidad
SITUACION
CLINICA
GERMEN PLAN EMPIRICO INICIAL
Úlcera de Decúbito o
Isquemia vascular
S. Aureus, Anaerobios
Enterobacterias
Streptococcus spp.
Aminopenicilina/IBL con o sin FQ
o Ceftriaxona (Cefotaxime) +
Clindamicina (Metronidazol)
Infección Odontógena Gérmenes de la boca Aminopenicilina/IBL o
Clindamicina
Post-esternetomía S. Aureus, S. Epidermidis Vancomicina + Rifampicina
Fractura Expuesta o
post-operatoria
S. Aureus, St. Spp,
enterobacterias, Ps.
Aeruginosa, anaerobios
Cefalosporina 1ª G +
Aminoglicósido + Clindamicina/
Metronidazol
Prótesis o Material de
Osteosíntesis
S. Spp.,enterobacterias,
anaerobios
Vancomicina + ciprofloxacina (o
amikacina)
o FQ + rifampicina

41. Tratamiento
En adultos se recomienda como tratamiento empírico:
1. Cuando el S. aureus es el microorganismo probable, la nafcilina u oxacilina
2-12 gr/día, c/4 horas, IV con o sin un aminoglicósido; vancomicina (1-2
gr/día, c/12 horas, IV) con o sin un aminoglicósido; clindamicina (1,8-2,7
gr/día, c/8 horas, IV) con o sin un aminoglicósido.
2. Pacientes con hemoglobinopatías, la nafcilina u oxacilina más ampicilina y
sulbactáin (4-8 gr/día, c/4 horas, IV). Alternativa: la nafcilina u oxacilina más
cefotaxima (2-12 gr/día, c/24 horas, IV).
3. En el pie diabético: aminoglicósido más clindamicina, cefoxitina, imipenem,
betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, penicilinas
antipseudomonas o ceftazidima.

42. Características del foco infeccioso
 PH ácido
 Isquemia (secuestros)
 Adherencia bacteriana
 Cronicidad
 Cambios etiológicos
 Resistencias bacterianas
 Falta de tolerabilidad
Dificultades en el tratamiento antibiótico en la
osteomielitis

43. Tratamiento
Osteomielitis crónica:
El tratamiento difiere significativamente del
tratamiento de la infección aguda de los huesos.
Es necesario desbridar, remover los tejidos
desvitalizados y el material extraño. Conviene
igualmente practicar curas, métodos,
inmovilizaciones e injertos.

44. Tratamiento
Osteomielitis crónica:
METODO DE ORR
El año 1924, cirujano norteamericano Winnett Orr, de
Nebraska, publicó un articulo en el que daba a conocer un
método para el tratamiento de la osteomielitis crónica, basado
en un drenaje amplio de los tejidos correspondientes a la región
del hueso infectado, al cierre de la abertura con gasa vaselinada
y la inmovilización de la extremidad afectada mediante un gran
vendaje de yeso

45. Tratamiento
Osteomielitis crónica:
METODO DE ORR - TRUETA
Josep Trueta continuó las investigaciones de Orr en la práctica de la
cirugía civil, que después aplicaría a la cirugía de guerra, hasta estructurar la
cura en cinco puntos esenciales, que Trueta se hará famoso:
1. Limpieza de la herida.
2. Incisión de la herida.

46. Tratamiento
Osteomielitis crónica:
METODO DE TRUETA
3. Excisión de la herida.
4. Drenaje.
5. Inmovilización en el vendaje de yeso.

47. Tratamiento
Osteomielitis crónica:
METODO DE TRUETA
DEMARCACION CARTOGRAFICA DEL YESO

48. Tratamiento
Osteomielitis crónica:
El método de ORR es una cura oclusiva
para que drenen las infecciones
crónicas
y el método de TRUETA es una técnica
biológica cuya finalidad es la
eliminación de
los tejidos desvitalizados.
«Orr trata la infección ya declarada y
Trueta previene la infección»

49. Tratamiento: Cura de Papineau
FASE I: Desbridamiento de los bordes óseos y de los tejidos blandos
desvitalizados.
• Curetaje del hueso, limpieza quirúrgica exhaustiva con cepillos quirúrgicos
y soluciones antisepticas, se deja compresas empapadas de ATB con la
herida abierta. Se repite proceso en 5 a 7 días las veces que sea necesario.
• Inmovilización con escayola o férula o tutor externo. Papineau y cols.
sugieren clavo intramedular.
• Cambios de apósitos cada 4 a 5 días por 3 a 4 oportunidades.
Criterios de evolución:
• Normalización de VSG, PCR y cuenta leucocitaria.
• Cultivos seriados (mínimo 3 resultados)
• Cambios de apósitos entre 3 a 4 veces.

50. Tratamiento: Cura de Papineau
FASE II: Injerto oseo autologo.
• Extracción de injerto preferiblente de cresta iliaca en laminas de 4 a 5 cm o
en forma de escamas.
• Se deja compresas empapadas de ATB con la herida abierta.
• El primer cambio de apósitos se realiza a los 4 a 5 días y se coloca en su
sitio el fragmento óseo que no haya podido adherirse.
• Luego cambio diario.
• Se extirpan los bordes de la herida si la piel tiende a cubrir el tejido de
granulación antes de que haya cubierto el injerto.
• Inmovilización con escayola o férula o tutor externo. Papineau y cols.
sugieren clavo intramedular.
Criterios de evolución:
• Normalización de VSG, PCR y cuenta leucocitaria.
• Cultivos seriados (mínimo 3 resultados)
• Cambios de apósitos entre 3 a 4 veces.

51. Tratamiento: Cura de Papineau
FASE III: Cobertura cutánea.
• En algunos casos la epitelizacion espontanea produce una cobertura
adecuada de la herida.
• Se pueden usar diversas técnicas quirúrgicas tales como: injertos cutaneos,
colgajos rotados miocutaneos, colgajos musculares pediculados o colgajos
libres que requieren anastomosis.

52. 1 - Saucerización
• Desbridacion
• Exéresis de los secuestros
• Cicatrización dirigida
– Tejido de granulación
– Afrontamiento de los
bordes
– Epidermización

53. • Cicatrización dirigida
– Apósitos grasos
– Tejido de granulación
– Afrontamiento de los bordes
– Epidermización

54. Colgajos de Cobertura
Ventajas :
• Recubrimiento inmediato
• Revascularización ósea por
los vasos del colgajo
• Posibilidad de realizar un
injerto óseo en forma
secundaria

55. Cross-leg : cobertura de la cara anterior de la pierna con un
colgajo de la cara posterior de la pierna contra-lateral

56. Fístulas Fase 1: curetaje Granulación

57. Fase 2: Relleno por Colonización por Epidermización
tejido esponjoso. tejido de granulación. espontánea.

58. - Obtención del injerto de las
metáfisis óseas a través de
orificios en la cortical
- O de hueso cortico-esponjoso de
la cresta iliaca

59. Fijacion con tutores externos

60. Injerto de piel en red

63. Osteomielitis crónica con anquilosis de la rodilla:
Papineau

64. Papineau sobre una pseudoartrosis infectada de tibia

66. Tratamiento de una pseudoartrosis infectada con
pérdida de sustancia ósea

67. Pronóstico
O. Aguda
Bueno
O. Crónica
Desalentador
Inf. Prótesis
Reservado
Complicaciones
Absceso Óseo
Infección por gangrena
Amputación
Secuestro
Fístula
Varias localizaciones óseas
Abscesos a distancia
Septicemia
Pandiafisitis
Artritis
Osteítis crónica
Atrofia en el crecimiento de los niños

68. Transportación Ósea
Pacientes Osteomielitis Diafisaria
Deslizamiento Óseo fragmentario

69. LO MAS ACTUAL…
Actualmente grandes casas comerciales - farmacológicas y
científicas estudian lo que ellos mismos denominaron BIOFILM
Un biofilm es un sistema organizado de capas
de celulas microbianas y de
polímeros extacelulares asociados a una
superficie.
Los biofilm se pueden formar en una multitud
de superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en
materiales inertes en contacto con fluidos.

70. LO MAS ACTUAL…
BIOFILM
• Dependerá de su
localización:
• Las bacterias más externas
(población plactónica)
muestran un estado
metabólico activo y son más
susceptibles a los
antibióticos
• Las bacterias que viven en
el interior del glicocalix
sufren una modificación
fenotípica y su estado de
inactividad energética las
hace resistentes a los
antibióticos.

71. Gracias……..