SEPSIS<br />
Definiciones<br />SIRS<br />Bacteremia<br />Sepsis<br />Sepsis Severa<br />Shock Séptico<br />Disfunción orgánica múltiple...
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica<br />American College of ChestPhysicians/Society of CriticalCareConsensusConf...
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Actualmente se tieneunamotralidad de 750000 al año y 600 casosdiarios<br />Mundial: Anualmenteafecta a un millon y medio d...
En México de 40 957 internamientos anuales, se presentaron 11 183 Sepsis (27.3 %)<br />Mortalidad = 30.4%<br />Las etiolog...
Gram negativas clásicamente son los agentes productores de sepsis.<br />Ultimamente  han aumentado las Gram + = cateterese...
Los focos más frecuentes son:<br />PULMONES    40%<br />INTRAABDOMINAL    30%<br />TRACTO URINARIO    10%<br />TEJIDOS BLA...
BARRERAS MECÁNICAS<br />DEFENSAS CELULARES<br />DEFENSAS HUMORALES<br />DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCIÓN<br />Glauser...
BARRERAS  MECANICAS<br />LA PIEL INTACTA: <br />QUERATINIZADA;<br />pH;   <br />GRASA <br />FLORA   AUTOCTONA;<br />LA CAP...
DEFENSAS CELULARES <br />(RESP.  INFLAMATORIA)<br />GRANULOCITOS PMN   <br />Quimiotaxis-fagocitosis<br />SISTEMA MONOCITO...
DEFENSAS HUMORALES<br />LINFOCITOS B <br />Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización<br />CASCADA DEL COMPLEMENTO-<b...
Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for <br />prevention and treatment o...
FISIPATOLOGÍA<br />DAÑO ENDOTELIAL<br />Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial<br />
Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial<br />Estas mismas citoquinasproinflamatoria...
Inespecífica<br />Algunos presentan:<br />Fiebre (IL-1 TNFα) 55%<br />Hipotermia (mal pronóstico)15%<br />Taquicardia<br /...
50% de los casos de sepsis grave o shock aparece distress respiratorio agudo (SDRA)<br />Infiltrados pulmonares difusos<br...
Manifestaciones renales:<br />Oliguria<br />flujourinario &lt;0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h<br />Insf. renal aguda<br />por necros...
Compromiso Hematológico:<br />Leucocitosis<br />12.000 a 30.000/mm3<br />Neutropenia<br />Malpronóstico<br />Anemia<br />F...
Manifestaciones gastrointestinales<br />Alteraciones de la motilidad<br />Atonía gástrica<br />Ílioadinamico generalizado<...
Manifestaciones Hepáticas<br />En Sepsis severa<br />Incremento leve o moderado <br />enzimas hepáticas y la bilirrubina<b...
Manifestaciones Cutáneas:<br />Púrpura o petequias x<br />N. meningitidis<br />Ectima gangrenoso x<br />Pseudomonaaerugino...
HEMOCULTIVO<br />2-3 tomas <br />PROCALCITONINA<br />propéptido de calcitonina producido en la glándula tiroides<br />Norm...
Surviving Sepsis Campaign: <br />International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:<br />MANEJO<br />
Curva térmica<br />BH<br />Dímero D<br />Tiempos de coagulación<br />Proteína C disminuida<br />Citoquinas Pro-inflamatori...
Magnitud del efecto del tratamiento<br />Estimación de la precisión del efecto del tratamiento<br />
ResucitaciónInicial<br />				(Primeras6 horas)<br />Iniciar la resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o ...
Diagnóstico:<br />Obtener los cultivosapropiados antes de iniciar los  antibióticos, <br />siempreque no implique un atras...
Antibióticos<br />Iniciarantibióticos  tan pronto como sea posible,<br />1ra hr despues de el dx sepsis severa (1D) o choq...
Considerar la terapiacombinada en <br />infeccionesporPseudomona. (2D)<br />Considerar la combinaciónempírica  en <br />pa...
Control de la fuente de infección<br />Debe de establecerse tan rápidocomo sea posible<br />sitioanatómico de infecciónesp...
Implementarlasmedidas de control tan rápidocomo sea posibledespués de la  resucitacióninicialexitosa. (1C)<br />Excepción:...
Manejo de Líquidos<br />La resucitación con líquidospuede ser utilizandocristaloides o coloides. (1B)<br />El objetivo de ...
Vasopresores:<br />Mantener PAM ≥ 65mmHg. (1C)<br />Norepinefrina y/o dopaminaadministradosporunavía central son los vasop...
Utilizarepinefrinacomo el  agenteinicialalternativo, en choquesépticocuando no existeunarespuestaadecuada de la presión ar...
Terapia Inotrópica<br />Utilizardobutamina en pacientes con disfunciónmiocárdicabasada en presiones de llenadocardíacoelev...
Esteroides<br />Considerar la hidrocortisonaintravenosaparaadultos con choquesépticocuandoexistaunapobrerespuesta de la  h...
PuedeincluirseFludrocortisona (50 μg oral unavez al día) si se utilizaalgunaalterantiva a la hidrocortisonaque no poseaefe...
Proteína C activada recombinante humana (rhAPC)<br />ConsiderarrhAPC en pacientesadultos con disfunciónorgánicainducidapor...
Uso de productos hematológicos<br />Administrarcélulasrojascuando la Hbes &lt;7.0 g/dl <br />meta Hb de 7.0 – 9.0 g/dl en ...
No usar plasma fresco congeladoparacorregiranomalías de la coagulación a menosqueexistasagrado o se planeeprocedimientosin...
Ventilación Mecánica en LPA/SDRA inducido por sepsis<br />Utilizarvolumencorrientebajo, 6ml/kg de peso (predicho) 1B)<br /...
La PresiónPositiva al final de la espiración  (PEEP) debe de utilizarseparaevitar el colapsopulmonar al final de la espira...
La ventilaciónmecánica no Invasivapuedeconsiderarse en la minoría de los pacientes con LPA/SDRA con fallarespiratoria de l...
Antes de la SBT,lospacientesdeben:<br />despertarfácil<br />estarhemodinamicamenteestable, sin vasopresores<br />no tengan...
Sedación,analgesia y bloqueo neuromuscular en sepsis<br />Utilizarprotocolos de sedación con metasdefinidas en los pacient...
Control de Glucosa<br />Utilizarinsulina IV para el control de la hiperglucemia, después de estabilizar  a los  pacientes ...
Reemplazo renal<br />La hemodiálisisintermitente y la hemofiltraciónveno-venosa continua (CVVH) son consideradasequivalent...
Bicarbonato<br />No utilizar la terapia con bicarbonato con el objetivo de mejorarhemodinamicamente o disminuir los requer...
Profilaxis para Trombosis venosa profunda (TVP)<br />Utilizarheparina no fraccionada a dosisbajas (HNF) o heparina de bajo...
Profilaxis  de Ulceras por stess<br />Administrar  profilaxis para úlceras por estrés  utilizando bloqueadores H2 (1A) o i...
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Sepsis

  1. 1. SEPSIS<br />
  2. 2. Definiciones<br />SIRS<br />Bacteremia<br />Sepsis<br />Sepsis Severa<br />Shock Séptico<br />Disfunción orgánica múltiple<br />Falla orgánica múltiple<br />
  3. 3. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica<br />American College of ChestPhysicians/Society of CriticalCareConsensusConferenceCommittee. <br />Definitions of sepsis and organfailure and guidelinesfor de use of innovativetherapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665<br />
  4. 4. American College of ChestPhysicians/Society of CriticalCareConsensusConferenceCommittee. <br />Definitions of sepsis and organfailure and guidelinesfor de use of innovativetherapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665<br />
  5. 5. +H:M-<br />- razablanca<br />En un periodo de 1979-2000 hubo un crecimiento annual de 8.7% de los casos (de 164 000 a 660 000)<br />Sepsis fungica se incremento en un 207%, <br />Los gram + son la mayoria de los casos<br />La mortalidadintrahospitalariabajo de 27.8% a 17.9% pero continua incrementandoce.<br />Los hombres negros tienen mayor posibilidad de mortalidad<br />EPIDEMIOLOGÍA<br />The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000, Greg S. Martin, M.D., David M. Mannino, M.D., Stephanie Eaton, M.D., and Marc Moss, M.D. NEJM, Volume 348:1546-1554ª April 17, 2003<br />
  6. 6. Actualmente se tieneunamotralidad de 750000 al año y 600 casosdiarios<br />Mundial: Anualmenteafecta a un millon y medio de habitantes<br />Mueren 1400 personas al día<br />
  7. 7. En México de 40 957 internamientos anuales, se presentaron 11 183 Sepsis (27.3 %)<br />Mortalidad = 30.4%<br />Las etiologías más frecuentes:<br />infección de punto de partida abdominal en 47 %, pulmonar en 33 %, <br />tejidos blandos en 8 %, <br />renal en7 % y <br />miscelánea en 5 %. <br />Bacterias aisladas, <br />52 % gram negativas, <br />38 % a gram positivas y <br />10 % a hongos.<br />Estudio epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia intensiva mexicanas <br />Raúl Carrillo-Esper,* Jorge Raúl Carrillo-Córdova,** Luis Daniel Carrillo-Córdova**<br />CirCiruj 2009;77:301-308<br />
  8. 8. Gram negativas clásicamente son los agentes productores de sepsis.<br />Ultimamente han aumentado las Gram + = cateteresendovasculares (+ s epidermidis)<br />Germenes mas frecuentes:<br />E. coli<br />S. aureus<br />S. pneumoniae<br />S. epidermidis<br />Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial<br />
  9. 9. Los focos más frecuentes son:<br />PULMONES 40%<br />INTRAABDOMINAL 30%<br />TRACTO URINARIO 10%<br />TEJIDOS BLANDOS 5%<br />SITIOS DE CATETER INTRAVASCULAR 5%<br />Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D. <br />
  10. 10. BARRERAS MECÁNICAS<br />DEFENSAS CELULARES<br />DEFENSAS HUMORALES<br />DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCIÓN<br />Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for <br />prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl<br />
  11. 11. BARRERAS MECANICAS<br />LA PIEL INTACTA: <br />QUERATINIZADA;<br />pH; <br />GRASA <br />FLORA AUTOCTONA;<br />LA CAPA MUCOSA :<br />SECRESIONES;<br />IGG; IGA <br />LISOZIMAS; <br />pH. <br />ENZIMAS DIGESTIVAS; <br />PERISTALTISMO; <br />MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETC<br />Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for <br />prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl<br />
  12. 12. DEFENSAS CELULARES <br />(RESP. INFLAMATORIA)<br />GRANULOCITOS PMN <br />Quimiotaxis-fagocitosis<br />SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO.<br />LINFOCITOS T<br />Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK<br />Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for <br />prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl<br />
  13. 13. DEFENSAS HUMORALES<br />LINFOCITOS B <br />Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización<br />CASCADA DEL COMPLEMENTO-<br />Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad –<br />CASCADAS DE LA COAGULACION .- <br />Factor Tisular <br />Y DEL SISTEMA DE CONTACTO<br /> ( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas ) <br />Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for <br />prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl<br />
  14. 14. Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for <br />prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl<br />
  15. 15. FISIPATOLOGÍA<br />DAÑO ENDOTELIAL<br />Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial<br />
  16. 16. Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial<br />Estas mismas citoquinasproinflamatoria son responsables de:<br /> activación de las vías de coagulación y<br /> inhibición de la fibrinólisis <br />que contribuyen a la lesión tisular.<br />
  17. 17.
  18. 18. Inespecífica<br />Algunos presentan:<br />Fiebre (IL-1 TNFα) 55%<br />Hipotermia (mal pronóstico)15%<br />Taquicardia<br />Taquipnea<br />Alteraciones a nivel de <br /> conciencia<br />Hipotensión <br />CLÍNICA<br />Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D<br />
  19. 19. 50% de los casos de sepsis grave o shock aparece distress respiratorio agudo (SDRA)<br />Infiltrados pulmonares difusos<br />Hipoxemia .(PO2/FIO2) &lt;200<br />Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D<br />
  20. 20. Manifestaciones renales:<br />Oliguria<br />flujourinario &lt;0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h<br />Insf. renal aguda<br />por necrosis tubular aguda <br />puede cursar con diuresis conservada o con oligoanuria<br />Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D<br />
  21. 21. Compromiso Hematológico:<br />Leucocitosis<br />12.000 a 30.000/mm3<br />Neutropenia<br />Malpronóstico<br />Anemia<br />Frecuente y multifactorial<br />Trombocitopenia<br />≤100.000/mm3<br />CID<br />Casosgraves<br />Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D<br />
  22. 22. Manifestaciones gastrointestinales<br />Alteraciones de la motilidad<br />Atonía gástrica<br />Ílioadinamico generalizado<br />Sangrado<br />Secundario a daño en la mucosa<br />+ en MODS<br />Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D<br />
  23. 23. Manifestaciones Hepáticas<br />En Sepsis severa<br />Incremento leve o moderado <br />enzimas hepáticas y la bilirrubina<br />insuficiencia hepática franca con: <br />caída de los niveles de protrombina, ictericia e hipoglicemia Sepsis severa <br />Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D<br />
  24. 24. Manifestaciones Cutáneas:<br />Púrpura o petequias x<br />N. meningitidis<br />Ectima gangrenoso x<br />Pseudomonaaeruginosa<br />Eritrodermia generalizada x<br />S. aureus y S. pyogenes<br />Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial<br />
  25. 25. HEMOCULTIVO<br />2-3 tomas <br />PROCALCITONINA<br />propéptido de calcitonina producido en la glándula tiroides<br />Normal &lt;0,1 ng/mL, <br />Pacientes sépticos &gt; 10 ng/mL -100 ng/ mL<br />PCR<br />proteína de fase aguda liberada por el hígado después del comienzo de la reacción inflamatoria o del daño tisular<br />&gt;50 mg/l<br />DIAGNÓSTICO<br />Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D<br />C-reactive protein as an indicator of sepsis, Intensive Care Medicine, Vol 24 No 10. Oct 1998, p. 1052-1056 ,P. Póvoa1<br />
  26. 26. Surviving Sepsis Campaign: <br />International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:<br />MANEJO<br />
  27. 27. Curva térmica<br />BH<br />Dímero D<br />Tiempos de coagulación<br />Proteína C disminuida<br />Citoquinas Pro-inflamatorias (IL-6 IL-8)<br />Niveles plasmáticos de endotoxinas, fosfolipasa a-2, elastasa de neutrófilos, HLA-DR de monocitos<br />
  28. 28. Magnitud del efecto del tratamiento<br />Estimación de la precisión del efecto del tratamiento<br />
  29. 29. ResucitaciónInicial<br /> (Primeras6 horas)<br />Iniciar la resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactato sérico &gt;4mmol/l; no retrasarla esperando la admisión a la UCI. (1C)<br />Objetivos de la resucitación: (1C)<br />Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg<br />Presión arterial media ≥ 65 mm Hg<br />Diuresis ≥ 0.5 mL.kg-1.hr-1<br />Saturación de Oxígeno Venosa Central (vena cava superior) ≥ 70%, o de sangre venosa mezclada ≥ 65%<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  30. 30. Diagnóstico:<br />Obtener los cultivosapropiados antes de iniciar los antibióticos, <br />siempreque no implique un atraso en la administración de los mismos (1C)<br />2 o máshemocultivos<br />1 debeobtenidoporvíapercutánea<br />Hemocultivo de cadaacceso vascular quehayapermanecido &gt;48 horas<br />Cultivar otrossitios de acuerdo a los hallazgosclínicos<br />Si esseguro, realizarestudios de imágentempranamenteparaconfirmar y tomarmuestras de cualquierfoco de infección. (1C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  31. 31. Antibióticos<br />Iniciarantibióticos tan pronto como sea posible,<br />1ra hr despues de el dx sepsis severa (1D) o choqueséptico. (1B)<br />Antibióticos de amplioespectro: 1o másagentes contra los patógenosbacterianos/hongosmásprobables y con buenaprenetración en la fuentesospechada. (1B)<br />Re-evaluardiariamente el régimenantimicrobianopara<br />optimizar la eficacia, <br />prevenirresistencia, <br />evitartoxicidad y <br />minimizarcostos (1C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  32. 32. Considerar la terapiacombinada en <br />infeccionesporPseudomona. (2D)<br />Considerar la combinaciónempírica en <br />pacientesneutropénicos. (2D) <br />No usarterapiacombinadapormás de 3-5 días, y considerar de escalamiento de acuerdo a susceptibilidad. (2D)<br />La duración de la terapiatípicamenteestalimitada a 7-10 días , <br />aunquees mayor si la respuestaeslenta, existenfocossépticos no drenados o en casos de inmunodeficiencia. (1D)<br />Suspender la terapiaantimicrobianasi se demuestraunacausa no infecciosa (1D)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  33. 33. Control de la fuente de infección<br />Debe de establecerse tan rápidocomo sea posible<br />sitioanatómico de infecciónespecífico (1C) <br />dentro de lasprimeras 6 horas de presentación. (1D)<br />Evaluarformalmente en el paciente la presencia de un foco de infección susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resecciónquirúrgica de tejido). (1C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  34. 34. Implementarlasmedidas de control tan rápidocomo sea posibledespués de la resucitacióninicialexitosa. (1C)<br />Excepción: necrosis pancreáticainfectada , dondeesmejorretrasar la intervenciónquirúrgica. (2B)<br />Seleccionar la medida de control de la fuente con máximaeficacia y menoresalteracionesfisológicas. (1D)<br />Retirar los catéteresintravascularessi se encuentranpotencialmenteinfectados. (1C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  35. 35. Manejo de Líquidos<br />La resucitación con líquidospuede ser utilizandocristaloides o coloides. (1B)<br />El objetivo de la PVC es de ≥ 8mmHg (≥12mmHg si se encuentra en ventilaciónmecánica). (1C)<br />Utilizar la técnica de dosis- respuestamientras se asocie a mejoríahemodinámica. (1D)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  36. 36. Vasopresores:<br />Mantener PAM ≥ 65mmHg. (1C)<br />Norepinefrina y/o dopaminaadministradosporunavía central son los vasopresoresiniciales de elección. (1C)<br />Epinefrina, fenilefrina o vasopresina no deben de utilizarsecomo los vasopresores de inicio en el choqueséptico. (2C)<br />La vasopresina 0.03 unidades/min puede ser añadidasubsecuentemente, anticipando un efectoequivalente al uso de norepinefrinacomoúnicovasopresor.<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  37. 37. Utilizarepinefrinacomo el agenteinicialalternativo, en choquesépticocuando no existeunarespuestaadecuada de la presión arterial con norepinefrina o dopamina. (2B)<br />No utilizardosisbajas de dopaminaparaprotección renal. (1A)<br />Colocarunalínea arterial tan pronto como sea práctico en aquellospacientesquerequierenvasopresores(1D)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  38. 38. Terapia Inotrópica<br />Utilizardobutamina en pacientes con disfunciónmiocárdicabasada en presiones de llenadocardíacoelevadas y gastocardiacobajo. (1C)<br />No incrementar el índicecardiaco a nivelessupranormalespredeterminados.<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  39. 39. Esteroides<br />Considerar la hidrocortisonaintravenosaparaadultos con choquesépticocuandoexistaunapobrerespuesta de la hipotensión a pesar del manejoadecuado de líquidos y vasopresores. (2C)<br />La prueba de estimulación con ACTH no se recomiendaparaidentificar a aquelsubgrupo de pacientes con choquesépticoquedebenrecibirhidrocortisona (2B)<br />Se prefierehidrocortisona a dexametasona.(2B)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  40. 40. PuedeincluirseFludrocortisona (50 μg oral unavez al día) si se utilizaalgunaalterantiva a la hidrocortisonaque no poseaefectomineralocorticoidesignificativo. La Fludrocortisonaesopcionalsi se utilizahidrocortisona. (2C)<br />La terapia con esteroides se puederetirarunavezque no se requiera el uso de vasopresores. (2D)<br />La dosis de hidrocortisonadebe de ser &lt;300mg/día. (1A)<br />No utilizarcorticoesteroidespara el manejo de sepsis en ausencia de choque , a menosque la historiaclínica del paciente lo indique (1D)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  41. 41. Proteína C activada recombinante humana (rhAPC)<br />ConsiderarrhAPC en pacientesadultos con disfunciónorgánicainducidapor sepsis, con alto riesgo de fallecer, (típicamente APACHE II ≥ 25 o fallaorgánicamúltiple) si no existencontraindicaciones (2B; 2C en pacientes en el postoperatorio)<br />Pacientesadultos con sepsis y bajoriesgo de fallecer no deben de recibirrhAPC.(1A)<br />(eg: APACHE II &lt;20 o falla de un orgáno)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  42. 42. Uso de productos hematológicos<br />Administrarcélulasrojascuando la Hbes &lt;7.0 g/dl <br />meta Hb de 7.0 – 9.0 g/dl en adultos. (1B) <br />Un Nivel mayor de Hb se puederequerir en circunstanciasespeciales<br />cardiopatíaisquémica, hipoxemia grave, hemorragiaaguda, enfermedadcardiacacianotizante o acidosis láctica<br />No utilizareritropoyetinapara el tx de la anemia relacionada a sepsis. <br />La eritropoyetinapuede ser utilizadaparaotrasindicacionesaceptadas.(1B)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  43. 43. No usar plasma fresco congeladoparacorregiranomalías de la coagulación a menosqueexistasagrado o se planeeprocedimientosinvasivos.(2D)<br />No usarterapia con antitrombina.(1B)<br />Administrarplaquetascuando:(2D)<br />PQT &lt;5000/mm3 aunque no existasangrado.<br />PQT entre 5000 y 30,000/mm3 y exista un riesgosignificativo de sangrado.<br />PQT ≥ 50,000/mm3 si se requiereparacirugía o procedimientosinvasivos.<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  44. 44. Ventilación Mecánica en LPA/SDRA inducido por sepsis<br />Utilizarvolumencorrientebajo, 6ml/kg de peso (predicho) 1B)<br />Fijarcomolímite superior inicial de presión plateau (meseta) ≤30cmH2O.<br />Considerar la distensibilidad de la pared torácicacuando se evalue la presiónplateu (1C)<br />Permitirque PaCO2 aumenteporarriba de lo normal si se requiereparaminimizar la presión plateau (meseta) y el volumencorriente.(1C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  45. 45. La PresiónPositiva al final de la espiración (PEEP) debe de utilizarseparaevitar el colapsopulmonar al final de la espiración(1C)<br />Considerar el uso de la posiciónprona en aquellospacientes con SDRA querequierennivelespotencialmentedañinos de FiO2 o de presión plateau, asegurandoque no se pone en riesgopor los cambios de posición.(2C)<br />Mantener a menosqueestecontraindicado, a los pacientes con ventilaciónmecánica en unaposición semi-recumbente.(1B)<br />Se sugiereelevación de 30 - 45 grados.(2C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  46. 46. La ventilaciónmecánica no Invasivapuedeconsiderarse en la minoría de los pacientes con LPA/SDRA con fallarespiratoria de leve-moderada.<br /> Los pacientesdeben de estarhemodinamicamenteestables, cómodos, con despertarfácil, capaces de proteger la víaaerea y queesperanunarecuperaciónrápida.(2B)<br />Utilizar un protocolo de retiro de la ventilaciónmecánica y la prueba de respiraciónespontánea (SBT) , paraevaluar la potencialsuspensión de la ventilaciónmecánica (1A)<br />La opciones de SBT incluyen el uso de presión de soportebaja con presiónpositiva continua en la víaaérea (CPAP) de 5 cm H2O o de pieza en T.<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  47. 47. Antes de la SBT,lospacientesdeben:<br />despertarfácil<br />estarhemodinamicamenteestable, sin vasopresores<br />no tengancondicionespotencialmente graves<br />tenerrequerimientosbajos de ventilación y de PEEP<br />requerirniveles de FiO2 quepuedenadministrarse en forma segurapormedio de unamascarilla facial o porunacanúla nasal<br />No utilizar en forma rutinaria la monitorización con cateter arterial pulmonar en pacientes con LPA/SDRA(1A)<br />Utilizarunaestrategiaconservadora en el manejo de líquidos en pacientes con LPA establecido y que no muestrenevidencia de hipoperfusióntisular(1C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  48. 48. Sedación,analgesia y bloqueo neuromuscular en sepsis<br />Utilizarprotocolos de sedación con metasdefinidas en los pacientescríticamenteenfermos y ventilaciónmecánica (1B)<br />Utilizarsedación con bolos intermitentes o porinfusión continua con objetivospredeterminados (escalas de sedación); con disminución o interrupcióndiariaparadespertarlos.Titulando la dosificaciónsiesnecesario.(1B)<br />Evitar el bloqueo neuromuscular siempreque sea posible. Monitorizar el bloqueoprofundo con tren de cuatrocuando se utiliceinfusión continua.(1B)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  49. 49. Control de Glucosa<br />Utilizarinsulina IV para el control de la hiperglucemia, después de estabilizar a los pacientes con sepsis grave en la UCI(1B)<br />Mantener los niveles de glucosa en sangre &lt;8.3 mmol/L (150 mg/dl), utilizando un protocolovalidadopara el ajuste de la dosis de insulina.(2C)<br />Suministrarunafuente de calorías con glucosa y monitorizar los niveles de glucosacada 1-2 horas (4 horas en pacientesestables) en los pacientesque se encuentrenrecibiendoinsulina IV.(1C)<br />Interpretar con precaución los niveles de sangrecapilar, yaqueestastécnicaspuedensobrestimar los valores de glucosaplasmática.(1B)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  50. 50. Reemplazo renal<br />La hemodiálisisintermitente y la hemofiltraciónveno-venosa continua (CVVH) son consideradasequivalentes.(2B)<br />CVVH ofrece un manejomásfácil en aquellospacienteshemodinamicamenteinestables.(2D)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  51. 51. Bicarbonato<br />No utilizar la terapia con bicarbonato con el objetivo de mejorarhemodinamicamente o disminuir los requerimientos de vasopresores, durante el tratamiento de la acidosis láctica con pH ≥ 7.15 ,inducidaporhipoperfusión.(1B)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  52. 52. Profilaxis para Trombosis venosa profunda (TVP)<br />Utilizarheparina no fraccionada a dosisbajas (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM), a menosqueexistacontraindicación.(1A)<br />Utilizardispositivosmecánicosparaprofilaxis, comolas medias de compresión o un dispositivo de compresiónintermitente, cuando la heparinaestecontraindicada.(1A)<br />Utilizarcombinación de terapiafarmacológica y mecánica en aquellospacientes de muy alto riesgopara TVP.(2C)<br />En pacientes de muy alto riesgo la heparina de bajo peso molecular debepreferirsesobre la heparina no fraccionada UFH.(2C)<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  53. 53. Profilaxis de Ulceras por stess<br />Administrar profilaxis para úlceras por estrés utilizando bloqueadores H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (1B). Los beneficios de la prevención del sangrado del tracto gastrointestinal debe de evaluarse contra el potencial de desarrollar neumonía asociada al ventilador.<br />Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008<br />
  54. 54. Masculino de 65 a que vive solo queestabacortandovegetales y accidentalmente se corto el dedo.<br />Se lavo la herida, se pusounacurita y continuócocinando.<br />Dos diasdespuesremovió la curitaencontró la heridaabierta e hiperemicaporunanueva<br />Díasdespuésrevisó la herida y continuóhiperemica y con poca pus. Presentófiebre y malestar general.<br />Acudió a sumedio se hizolimpieza y le recetoantibiótico de amplioaspectro. Pero no siguioni la dosificacion y lo suspendio a los 3 dias, porque se sintiómejor. <br />Díasdespuestubofiebrealta, escalofríos, fatigasevera, taquicardia y confusion mental<br />Un familiar que lo visitó lo llevó a emergencias y a la admisiónsu temp era de 40 °C, TA 88/60 mm Hg,FR 22, FC111. <br />La QS : BUN of 55 mg/dl y creatinina de 1.8 mg/dl.<br />HemocultivospositivosparaE. coli. <br />CASO CLINICO<br />

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