Síndromes Coronarios<br />
ateroesclerosis<br />
Dislipidemia<br />
Lipoproteinas<br />
Aterogénesis<br />
Adhesiónendotelialcrónica<br />
DisfunciónEndotelial<br />
Proliferacióny migracióncelular<br />
Estría Grasa<br />
Formaciónde placafibroadiposa<br />
Clasificaciónde lesionesAteroesclerosas<br />
Fases de desarrolloy expansiónde la placa<br />
Rupturay trombosis<br />
Definiciónes<br /><ul><li>Infarto del Miocardio:</li></ul>   Interrupción abrupta del flujo coronario por la oclusión trom...
Estudio de SICA<br />
Angina Inestable(Concepto)<br />Angina inestable debe de reunir cuando menos alguno de los siguientes:<br />A.) Angina de ...
Angina CCS<br />CF	Característica<br />I		La actividad habitual no produce angor<br />II		La actividad habitual limitada<b...
Estudio del SICA<br />
SICA<br /> TEP<br /> Pericarditis<br /> Disección Ao<br /> Neumotórax<br />DOLOR TORÁCICO<br /> Angor Atípico<br />(HAS – ...
Factores de Riesgo Coronario <br /><ul><li>Edad: > 45 masc.; > 55 fem.; o mujeres post-menopausicas sin terapia sustitutiv...
Sexo masculino
Hipertensión
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia / Hipertrigliceridemia
Tabaquismo
Historia familiar de enfermedad coronaria temprana</li></ul>    (mujeres < 65; hombres < 55)<br /><ul><li>Historia persona...
Hipertrofia de VI
Alcohol / Cocaina
Obesidad
Sedentarismo
Homocisteinemia
Fibrinógeno, Prot. C reactiva, Lp (a) </li></li></ul><li>Estudio de SICADiagnóstico Clínico<br />Historia<br />Síntomas cl...
Nausea, vómito (deseo de defecar)
Diaforesis, piel pálida y fría
Disnea
Los síntomas pueden ser leves o sutiles</li></li></ul><li>Estudio de SICADiagnóstico Clínico<br />Examen Físico<br /><ul><...
Extrasístoles u otros transtornos del ritmo
S3 or S4, soplo de insuficiencia mitral
Estertores pulmonares crepitantes
Hipertensión o hipotensión
Palidez, ansiedad</li></li></ul><li>Estudio de SICAEstratificación de riesgo<br />n=9461<br />NSTE<br />PURSUIT -Circulati...
Estudio de SICADiagnóstico Clínico<br />Clasificación de Killip<br />Ausencia de estertores y de S3.<br />Estertores en < ...
Estudio de SICA - Rx<br />
Estudio de SICADiagnóstico Clínico<br />Subgrupos Hemodinámicos- Killip<br />		GISSI-1 (%)<br />KillipIncidencia	Control	T...
HX<br />CV Disease<br />(0.4%)<br />HTN (0.6%)<br />Prior CABG (0.8%)<br />Accel t-PA (0.8%)<br />Smoker (0.8%)<br />Weigh...
Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Inicio deSín...
Estudio de SICA<br />
Estudio de SICA<br />
Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Dolor Precor...
Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />ECG Normal o...
Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Dolor Precor...
Estudio de SICA - ECG<br />GSS -HECT<br />
Estudio de SICA- ECG<br />
Estudio de SICA- ECG<br />Seguimiento de 4<br />años de pacientes<br />con SICA sin elevación<br />del segmento ST<br />Hy...
Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />ECG sugestiv...
Infarto posterior
Hipertrofia ventricular
Efecto digitálico
Pericarditis
TEP
BRIHH
Hiperventilación
Ansiedad
Variante normal</li></ul>• Terapia Anti-isquémica<br />• Analgesia<br />Admitirlo en UCC<br />Exámenes iniciales<br />• BH...
Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Dolor Precor...
Estudio de SICA- ECG<br />DI	   DII	          DIII	aVR	       aVL		aVF<br />V1	     V2		V3	   V5	           V6<br />
Estudio de SICA - ECG<br />GSS -HECT<br />
Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Elevación de...
Estudio de SICA - ECG<br />Electrocardiograma<br />Define localización, extensión, y pronóstico del infarto<br /><ul><li>E...
Onda Q no significa infarto transmural
Depresión de ST o inversión de T:  la oclusión total de la coronaria es improbable
Elevación de ST en V4R en caso de infarto de ventrículo derecho
Observación hasta de 24 hrs si en ECG no es diagnóstico
Diferenciar repolarización temprana en V1-2</li></li></ul><li>Causas de Elevación del Segmento ST<br />IAM<br />Repolariza...
Causas de Elevación del Segmento ST<br />IAM<br />Repolarización precoz<br />BRIHH<br />Hipertrofia del VI<br />Aneurisma ...
Causas de Elevación del Segmento ST<br />IAM<br />Repolarización precoz<br />BRIHH<br />Hipertrofia del VI<br />Aneurisma ...
Causas de Elevación del Segmento ST<br />IAM<br />Repolarización precoz<br />BRIHH<br />Hipertrofia del VI<br />Aneurisma ...
Estudio de SICA - ECG<br />Elevación del ST en al menos 2 derivaciones contiguas<br />>2 mm en precordiales.<br />> 1 mm e...
Anterior = V1-V4<br />Inferior = DII, DIII, aVF<br />Lateral alta = DI, aVL<br />Lateral baja = V5-V6<br />Posterior = R a...
Estudio de SICA - ECG<br />NEJM 2003;348(10):933-940 <br />
Estudio de SICA - ECG<br />
Estudio de SICA - ECG<br />NEJM 2003;348(10):933-940 <br />
Estudio de SICA - ECG<br />
Estudio de SICA - ECG<br />
Estudio de SICA - ECG<br />Edhouse. BMJ 2002;324:963.<br />
DI	          DII		  DIII		aVR	         aVL	 aVF<br />V1	          V2		   V3		V4	        V5		   V6<br />Estudio de SICA - E...
Estudio de SICA - ECG<br />
Estudio de SICA - ECG<br />
Estudio de SICA - ECG<br />CATEGORIA<br />NUMERO<br />% IM<br />DOLOR TORACICO<br />1420<br />20<br />DOLOR > 30 min, CAMB...
Category	Occlusion Site	ECG	1-Year<br />				Mortality<br />1.	Prox LAD	before septal	ST V1-6, I, aVL	25.6%<br />			fasicu...
Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />ENZIMAS CARDIACAS<br /><ul><li>Isoformas de CK-MB útiles para Dx de IM dentro de...
Troponina I y Troponina T útiles para diagnóstico tardío de infarto.
CK-MB + troponinas, la mejor combinación.
NO basarse solo en troponinas ya que permanecen elevadas por 7-14 días y no permiten la detección de infarto recurrente</l...
Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />
Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />CK-MB<br /><ul><li>CK-MB > 10-13 U/L o > 5% de la actividad total de CK
Incremento de la actividad MB-CK de > 50% entre dos determinaciones, tomadas con al menos 4 hrs de separación.
Si sólo se dispone de una muestra debe tener al menos dos veces sobre lo normal.
Después de 72 hrs, elevación de troponina T o I, o LDH-1 > LDH-2.</li></li></ul><li>Estudio de SICA - Marcadores Séricos<b...
Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />Ohman EM, et al. GUSTO-IIa. NEJM 1996;335:1333–1341 <br />
Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />Seguimiento 5 meses<br />976 ptes. FRISC<br />Lindahl B. - Circulation 1996;93:1...
Estudio de SICA - ECO<br />Ecocardiografía<br /><ul><li>Apoyo para los hallazgos clínicos
Identifica anormalidades de la movilidad regional
La ausencia de hipercinesia de paredes contra-laterales a la zona infartada sugiere afección multivascular
Establece la función ventrícular (F.E.)
Más sensible que el ECG para detectar infarto del VD</li></li></ul><li>Estudio de SICA - ECO<br />
Strain 2D<br />
Strain 2D<br />
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Síndomes Coronarios

  1. 1. Síndromes Coronarios<br />
  2. 2. ateroesclerosis<br />
  3. 3. Dislipidemia<br />
  4. 4. Lipoproteinas<br />
  5. 5. Aterogénesis<br />
  6. 6. Adhesiónendotelialcrónica<br />
  7. 7. DisfunciónEndotelial<br />
  8. 8. Proliferacióny migracióncelular<br />
  9. 9. Estría Grasa<br />
  10. 10. Formaciónde placafibroadiposa<br />
  11. 11. Clasificaciónde lesionesAteroesclerosas<br />
  12. 12. Fases de desarrolloy expansiónde la placa<br />
  13. 13. Rupturay trombosis<br />
  14. 14. Definiciónes<br /><ul><li>Infarto del Miocardio:</li></ul> Interrupción abrupta del flujo coronario por la oclusión trombótica de una arteria que produce necrosis del tejido miocárdico después de un período prolongado de isquemia; Onda Q vs. No-Q.<br /><ul><li>Isquemia Miocárdica:</li></ul> Falta de oxígeno por perfusión inadecuada del miocadio por falta de balance apropiado entre aporte y demanda de oxígeno.<br />
  15. 15. Estudio de SICA<br />
  16. 16.
  17. 17.
  18. 18.
  19. 19. Angina Inestable(Concepto)<br />Angina inestable debe de reunir cuando menos alguno de los siguientes:<br />A.) Angina de Reposo:<br /> Angina que ocurre en reposo, usualmente mayor a 20 min, y que tiene una semana o menos de haber iniciado.<br />B.) Angina de Reciente Inicio:<br />Angina de severidad cuando menos CF III CCSC, con inicio en los últimos 2 m.<br />C.) Angina in Crescendo:<br /> Previamente detectada como estable que se ha tornado más frecuente, de mayor duración, con deterioro de su clase funcional.<br />
  20. 20. Angina CCS<br />CF Característica<br />I La actividad habitual no produce angor<br />II La actividad habitual limitada<br />III Marcada limitación de la actividad habitual<br />IV Angina de mínimos esfuerzos y de reposo<br />
  21. 21.
  22. 22. Estudio del SICA<br />
  23. 23. SICA<br /> TEP<br /> Pericarditis<br /> Disección Ao<br /> Neumotórax<br />DOLOR TORÁCICO<br /> Angor Atípico<br />(HAS – CMH – EAo)<br /> Pleuritis<br /> Muscular-<br />Neuropático<br /> Somatización<br /> GI<br />Estudio de SICA - Clínico<br />
  24. 24. Factores de Riesgo Coronario <br /><ul><li>Edad: > 45 masc.; > 55 fem.; o mujeres post-menopausicas sin terapia sustitutiva estrogénica.
  25. 25. Sexo masculino
  26. 26. Hipertensión
  27. 27. Diabetes mellitus
  28. 28. Hipercolesterolemia / Hipertrigliceridemia
  29. 29. Tabaquismo
  30. 30. Historia familiar de enfermedad coronaria temprana</li></ul> (mujeres < 65; hombres < 55)<br /><ul><li>Historia personal de EVC
  31. 31. Hipertrofia de VI
  32. 32. Alcohol / Cocaina
  33. 33. Obesidad
  34. 34. Sedentarismo
  35. 35. Homocisteinemia
  36. 36. Fibrinógeno, Prot. C reactiva, Lp (a) </li></li></ul><li>Estudio de SICADiagnóstico Clínico<br />Historia<br />Síntomas clásicos: Dolor intenso, opresivo (ardoroso, sofocante, pesantéz), en el precordio; irradiación a cuello, mandíbula, hombro(s), brazo izquierdo o ambos y región dorsal. <br /> (< Fx inicio epigástrico y/o dorsal).<br /><ul><li>Síntomas asociados (neurovegetativos):
  37. 37. Nausea, vómito (deseo de defecar)
  38. 38. Diaforesis, piel pálida y fría
  39. 39. Disnea
  40. 40. Los síntomas pueden ser leves o sutiles</li></li></ul><li>Estudio de SICADiagnóstico Clínico<br />Examen Físico<br /><ul><li>Taquicardia o bradicardia
  41. 41. Extrasístoles u otros transtornos del ritmo
  42. 42. S3 or S4, soplo de insuficiencia mitral
  43. 43. Estertores pulmonares crepitantes
  44. 44. Hipertensión o hipotensión
  45. 45. Palidez, ansiedad</li></li></ul><li>Estudio de SICAEstratificación de riesgo<br />n=9461<br />NSTE<br />PURSUIT -Circulation 2000;101:2557–2567 <br />
  46. 46. Estudio de SICADiagnóstico Clínico<br />Clasificación de Killip<br />Ausencia de estertores y de S3.<br />Estertores en < 50% de los campos pulmonares o presencia de S3.<br />Estertores en más del 50% de los campos pulmonares (Edema Pulmonar).<br />Choque Cardiogénico<br />
  47. 47. Estudio de SICA - Rx<br />
  48. 48. Estudio de SICADiagnóstico Clínico<br />Subgrupos Hemodinámicos- Killip<br /> GISSI-1 (%)<br />KillipIncidencia Control TxLítica<br />MortalidadMortalidad<br />I 71 7.3 5.9<br />II 23 19.9 16.1<br />III 4 39.0 33.0<br />IV 2 70.1 69.9<br />
  49. 49. HX<br />CV Disease<br />(0.4%)<br />HTN (0.6%)<br />Prior CABG (0.8%)<br />Accel t-PA (0.8%)<br />Smoker (0.8%)<br />Weight (0.8%)<br />Diabetes (1%)<br />Time-to-Rx (1%)<br />Age x Killip (1.3%)<br />Height (1.1%)<br />MI Location (6%)<br />Prior MI (3%)<br />Heart Rate (12%)<br />Killip Class (15%)<br />Systolic Blood Pressure (24%)<br />Age (31%)<br />Acute MI - Risk Stratification<br />The GUSTO Pyramid - 30 Day Mortality Model<br />Lee et al.- Circulation 1995;91:1659-1668<br />
  50. 50. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Inicio deSíntomas<br />Ambulancia presenta<br /> paciente a Urgencias<br />El paciente se presentadirecto al Urgencias<br />• Datos clínicos de IAM<br />• ECG 12 Derivaciones<br />• Breve Historia Clínica<br />Manejo inicial<br />• Monitor cardiaco • Aspirina<br />• Oxígeno • Nitroglicerina<br />• Estudio serológico<br /> Evaluación clínica<br /> • Historia • Examen Físico • Interpretación ECG<br />INFARTO?<br />
  51. 51. Estudio de SICA<br />
  52. 52. Estudio de SICA<br />
  53. 53. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria<br /> 10 minutos<br />• Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg <br />• Monitoreo ECG continuo<br />• Marcadores serológicos basales<br />Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG<br />ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST<br />Elevación de ST o Bloqueo de rama<br />de reciente aparición<br />ECG Normal / No diagnóstico<br />
  54. 54. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />ECG Normal o No diagnóstico<br />• Ingresar para evaluación y monitoreo en la sala<br /> de urgencias o unidad de dolor torácico<br />• Marcadores séricos (CK-MB)<br />• ECG seriados<br />• Considerar evaluación no invasiva de isquemia<br />• Considerar otros diagnósticos<br />No Evidencia de IM o isquemia<br />IM o isquemia<br />demostrable<br />Alta y seguimiento<br />apropiado<br />Objetivo: 8-12 hours)<br />Admitir a la unidad de<br />cuidados apropiada<br />
  55. 55. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria<br /> 10 minutos<br />• Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg <br />• Monitoreo ECG continuo<br />• Marcadores serológicos basales<br />Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG<br />ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST<br />Elevación de ST o Bloqueo de rama<br />de reciente aparición<br />ECG Normal / No diagnóstico<br />
  56. 56. Estudio de SICA - ECG<br />GSS -HECT<br />
  57. 57. Estudio de SICA- ECG<br />
  58. 58. Estudio de SICA- ECG<br />Seguimiento de 4<br />años de pacientes<br />con SICA sin elevación<br />del segmento ST<br />Hyde TA. - Am J Cardiol 1999;84:379-85<br />
  59. 59. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />ECG sugestivo de isquemia -inversión de la onda T o depresión del ST<br />Diagnóstico diferencial<br /><ul><li>Isquemia
  60. 60. Infarto posterior
  61. 61. Hipertrofia ventricular
  62. 62. Efecto digitálico
  63. 63. Pericarditis
  64. 64. TEP
  65. 65. BRIHH
  66. 66. Hiperventilación
  67. 67. Ansiedad
  68. 68. Variante normal</li></ul>• Terapia Anti-isquémica<br />• Analgesia<br />Admitirlo en UCC<br />Exámenes iniciales<br />• BHC<br />• Electrolitos, BUN, creatinina<br />• Perfil de lípidos<br />
  69. 69. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria<br /> 10 minutos<br />• Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg<br />• Monitoreo ECG continuo<br />• Marcadores serológicos basales<br />Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG<br />ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST<br />Elevación de ST o Bloqueo de<br />Rama de reciente aparición<br />ECG Normal / No diagnóstico<br />
  70. 70. Estudio de SICA- ECG<br />DI DII DIII aVR aVL aVF<br />V1 V2 V3 V5 V6<br />
  71. 71. Estudio de SICA - ECG<br />GSS -HECT<br />
  72. 72. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />Elevación del ST o bloqueo de<br />reciente aparición.<br />Valorar la posibilidad de reperfusión<br />• Contraindicaciones de fibrinolisis?<br />• Disponibilidad de angioplastía primaria?<br />Iniciar terapia anti-isquémica<br />• Beta-bloqueador<br />• Nitroglicerina<br />Analgesia<br />Examenes iniciales<br />Iniciar fibrinolisis <br />si está indicada<br />Objetivo: 30 minutos<br />ACTP primaria<br />si está disponible<br />Objetivo: 90 30 minutos<br />Admitir - UCC<br />
  73. 73. Estudio de SICA - ECG<br />Electrocardiograma<br />Define localización, extensión, y pronóstico del infarto<br /><ul><li>Elevacion del ST = oclusión coronaria
  74. 74. Onda Q no significa infarto transmural
  75. 75. Depresión de ST o inversión de T: la oclusión total de la coronaria es improbable
  76. 76. Elevación de ST en V4R en caso de infarto de ventrículo derecho
  77. 77. Observación hasta de 24 hrs si en ECG no es diagnóstico
  78. 78. Diferenciar repolarización temprana en V1-2</li></li></ul><li>Causas de Elevación del Segmento ST<br />IAM<br />Repolarización precoz<br />BRIHH<br />Hipertrofia del VI<br />Aneurisma de VI<br />Espasmo coronario (Printzmetal)<br />Pericarditis<br />Síndrome de Brugada<br />Hemorragia Subaracnoidea<br />Edhouse. BMJ 2002;324:963.<br />
  79. 79. Causas de Elevación del Segmento ST<br />IAM<br />Repolarización precoz<br />BRIHH<br />Hipertrofia del VI<br />Aneurisma de VI<br />Espasmo coronario (Printzmetal)<br />Pericarditis<br />Síndrome de Brugada<br />Hemorragia Subaracnoidea<br />Edhouse. BMJ 2002;324:963.<br />
  80. 80. Causas de Elevación del Segmento ST<br />IAM<br />Repolarización precoz<br />BRIHH<br />Hipertrofia del VI<br />Aneurisma de VI<br />Espasmo coronario (Printzmetal)<br />Pericarditis<br />Síndrome de Brugada<br />Hemorragia Subaracnoidea<br />Edhouse. BMJ 2002;324:963.<br />
  81. 81. Causas de Elevación del Segmento ST<br />IAM<br />Repolarización precoz<br />BRIHH<br />Hipertrofia del VI<br />Aneurisma de VI<br />Espasmo coronario (Printzmetal)<br />Pericarditis<br />Síndrome de Brugada<br />Hemorragia Subaracnoidea<br />Edhouse. BMJ 2002;324:963.<br />
  82. 82. Estudio de SICA - ECG<br />Elevación del ST en al menos 2 derivaciones contiguas<br />>2 mm en precordiales.<br />> 1 mm en derivaciones del plano frontal.<br />Depresión del ST en 2 derivaciones contiguas (0.5 mm)<br />Inversión de T de al menos 1 mm (no indica IM).<br />Onda Q en al menos 2 derivaciones con duración mayor de 30 mseg y voltaje de 0.1 mV<br />JACC 2001;38:2114-30<br />
  83. 83. Anterior = V1-V4<br />Inferior = DII, DIII, aVF<br />Lateral alta = DI, aVL<br />Lateral baja = V5-V6<br />Posterior = R alta en V1-V2<br />Ventrículo Derecho = V3R-V4R-V5R<br />Estudio de SICA - ECG<br />JACC 2001;38:2114-30<br />
  84. 84. Estudio de SICA - ECG<br />NEJM 2003;348(10):933-940 <br />
  85. 85. Estudio de SICA - ECG<br />
  86. 86. Estudio de SICA - ECG<br />NEJM 2003;348(10):933-940 <br />
  87. 87. Estudio de SICA - ECG<br />
  88. 88. Estudio de SICA - ECG<br />
  89. 89. Estudio de SICA - ECG<br />Edhouse. BMJ 2002;324:963.<br />
  90. 90. DI DII DIII aVR aVL aVF<br />V1 V2 V3 V4 V5 V6<br />Estudio de SICA - ECG<br />
  91. 91. Estudio de SICA - ECG<br />
  92. 92. Estudio de SICA - ECG<br />
  93. 93. Estudio de SICA - ECG<br />CATEGORIA<br />NUMERO<br />% IM<br />DOLOR TORACICO<br />1420<br />20<br />DOLOR > 30 min, CAMBIOS EN EKG<br />312<br />49<br />DOLOR > 30 min, SIN CAMBIOS EKG<br />551<br />16<br />DOLOR < 30 min, SIN CAMBIOS EKG<br />557<br />6<br />Wasimuddin et al. Crit Care Med, 1994<br />
  94. 94. Category Occlusion Site ECG 1-Year<br /> Mortality<br />1. Prox LAD before septal ST V1-6, I, aVL 25.6%<br /> fasicular or BBB<br />2. Mid LAD before diagonal ST V1-6, I, aVL 12.4%<br />3. Distal LAD beyond diagonal ST V1-4 or 10.2%<br /> Diagonal in diagonal ST I, aVL, V5-6<br />4. Moderate-to- proximal RCA ST II, III, aVF and 8.4%<br /> large inferior or LCX V1, V3R, V4R or<br /> (post, lat, RV) V5-6 or<br /> R > S V1-2<br />5. Small inferior distal RCA or ST II, III, aVF only 6.7%<br /> LCX branch<br />Estudio de SICA - ECG<br />ECG Classification - GUSTO I Outcome<br />
  95. 95. Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />ENZIMAS CARDIACAS<br /><ul><li>Isoformas de CK-MB útiles para Dx de IM dentro de las primeras 6 hrs.
  96. 96. Troponina I y Troponina T útiles para diagnóstico tardío de infarto.
  97. 97. CK-MB + troponinas, la mejor combinación.
  98. 98. NO basarse solo en troponinas ya que permanecen elevadas por 7-14 días y no permiten la detección de infarto recurrente</li></li></ul><li>Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />
  99. 99. Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />
  100. 100. Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />CK-MB<br /><ul><li>CK-MB > 10-13 U/L o > 5% de la actividad total de CK
  101. 101. Incremento de la actividad MB-CK de > 50% entre dos determinaciones, tomadas con al menos 4 hrs de separación.
  102. 102. Si sólo se dispone de una muestra debe tener al menos dos veces sobre lo normal.
  103. 103. Después de 72 hrs, elevación de troponina T o I, o LDH-1 > LDH-2.</li></li></ul><li>Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />ANGINA INESTABLE – SIN ENZIMAS<br />100<br />ANGINA INESTABLE - ENZIMAS<br /> 80<br /> 60<br />% SOBREVIDA<br />INFARTO DEL MIOCARDIO<br /> 40<br /> 20<br /> 0<br />0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36<br />TIME AFTER EVENT (mos)<br />
  104. 104. Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />Ohman EM, et al. GUSTO-IIa. NEJM 1996;335:1333–1341 <br />
  105. 105. Estudio de SICA - Marcadores Séricos<br />Seguimiento 5 meses<br />976 ptes. FRISC<br />Lindahl B. - Circulation 1996;93:1651–1657 <br />
  106. 106. Estudio de SICA - ECO<br />Ecocardiografía<br /><ul><li>Apoyo para los hallazgos clínicos
  107. 107. Identifica anormalidades de la movilidad regional
  108. 108. La ausencia de hipercinesia de paredes contra-laterales a la zona infartada sugiere afección multivascular
  109. 109. Establece la función ventrícular (F.E.)
  110. 110. Más sensible que el ECG para detectar infarto del VD</li></li></ul><li>Estudio de SICA - ECO<br />
  111. 111. Strain 2D<br />
  112. 112. Strain 2D<br />
  113. 113. Strain 2D<br />
  114. 114. Strain 2D y cardiopatía isquemica<br />
  115. 115.
  116. 116. Estudio de SICA - ECO<br />Fracción de Expulsión<br />Mortalidad (2-Años)<br />Gottlieb et al. Am J Cardiol 1992;69:977-984<br />
  117. 117. Estudio de SICA - ECO<br />
  118. 118. VD<br />VI<br />Estudio de SICA – MN <br />ISQUEMIA – CLASIFICACION<br />Ligera<br />Normal<br />Moderada<br />Severa<br />
  119. 119. Estudio de SICA – MN <br />ISQUEMIA<br />
  120. 120. Sensibilidad 96%<br />Estudio de SICA – MN <br />NECROSIS<br />NECROSIS ANTEROSEPTAL Y APICAL (SPECT)<br />
  121. 121. Estudio de SICA - Hemodinamia<br />Angiografía Coronaria<br /><ul><li>Incorporada en estrategias de ACTP primaria.
  122. 122. Si hay isquemia, espontanea o inducida, o complicada (ICC, arritmia)
  123. 123. Controversial en IM no complicado
  124. 124. Delinea anatomía pero… puede potenciar la realización de revascularizaciones innecesarias
  125. 125. Bajo riesgo pero… costo alto</li></li></ul><li>Estudio de SICA - Hemodinamia<br />
  126. 126. Estudio de SICA - Hemodinamia<br />
  127. 127. Estudio de SICA - Hemodinamia<br />
  128. 128. Caso clínico<br />Masculino de 62 años de edad.<br />DM de larga evolución<br />Tabaquismo<br />Dislipidemia<br />Historia de dolor precordial de 1 mes de evolución de patrón cambiante. <br />Ingresa x Dolor precordial de más de 30 min. de evolución característico de isquemia<br />Disnea rápidamente progresiva que amerita ventilación no invasiva en sala de urgencias.<br />
  129. 129. Caso clínico<br />FC 110 lpm<br />TA 80/40<br />
  130. 130.
  131. 131. Caso clínico<br />
  132. 132. Chest Pain Checklist<br />YES<br /><ul><li>Ongoing chest discomfort ( 20 min and < 12 hours)
  133. 133. Oriented, can cooperate
  134. 134. Age > 35 y (> 40 if female)
  135. 135. ECG done
  136. 136. High-risk profile *
  137. 137. Heart rate  100 bpm
  138. 138. Blood pressure  100 mm Hg
  139. 139. Pulmonary edema (rales > 1/2 way up)
  140. 140. Shock</li></ul>NO<br /><ul><li>History of stroke or TIA
  141. 141. Known bleeding disorder
  142. 142. Active internal bleeding in past two weeks
  143. 143. Surgery or trauma in past two weeks
  144. 144. Terminal illness
  145. 145. Jaundice, hepatitis, kidney failure
  146. 146. Use of anticoagulants
  147. 147. Systolic/diastolic blood pressure Right arm ____/____ Left arm ____/____
  148. 148. 1. Pain began ____ AM/PM2. Arrival time ____ AM/PM3. Begin transport ____ AM/PM4. Hospital arrival ____ AM/PM</li></ul>Check each finding. If all [YES] boxes are checked and ECG indicates ST elevation or new BBB, reperfusion therapy with fibrinolysis or primary PTCA may be indicated. Fibrinolysis is generally not indicated unless all [NO] boxes are checked and BP  180/110 mm Hg.<br /> * Transport to a facility capable of angiography and revascularization if needed<br />Adapted from the Seattle/King County EMS Medical Record<br />
  149. 149. Evaluación del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.<br />
  150. 150. Tratamiento <br />ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS.<br />1- Alivio del dolor: (Opiaceos)<br />2- Suplemento de O2: si cianosis, estertores e hipoxemia, con el objetivo de mantener saturación > 95% (útil las primeras 6 hrs.) <br />3- Antiagregaciónplaquetaria (ASA 300 mg VO masticado, Clopidogrel)<br />4- TxAntisquémico: Nitratos (sublingual 0.3 – 0.6 mg y si persiste tras 3 dosis cada 5 min, IV 5-10 microgr/min), contraindicado si hipotensión o uso de sildenafil las 24h previas. <br />Beta Bloqueadores si no hay datos de ICC aguda. <br />5- Tx anticoagulante (Heparinas)<br />6- SICACES - Txfibrinolítico (STK, TPA, TNK)<br />7- Selección de pacientes de riesgo para manejo invasivo<br />8- Ingreso planta/Unidad Coronaria/UCI:<br />Iniciación de la prevención secundaria.<br />
  151. 151. Beneficios de la Trombolisis Temprana<br />
  152. 152. Elección del fibrinolítico<br />TNK – Ventajas: Dosificación de acuerdo al peso, acción selectiva, se obtiene buen porcentaje de flujo TIMI III.<br />rTPA – Ventajas: Acción selectiva, buen porcentaje de flujo TIMI III.<br />Desventajas: Mayor riesgo de EVC hemorrágico en pacientes mayores de 75 años.<br />STK – Ventajas: Menor costo, amplia disponibilidad., mayor seguridad en paciente anciano.<br />Desventajas: El uso simultaneo de heparinas aumenta el riesgo de hemorragias. Menor porcentaje de flujo TIMI III<br />
  153. 153. TIMI 1<br />
  154. 154. Uso de HBPM en SICACEST + Fibrinolisis – ExTRACT TIMI 25<br />
  155. 155. ExTRACT – TIMI 25<br />
  156. 156. ExTRACT – TIMI 25<br />
  157. 157. ExTRACT – TIMI 25<br />Gibson CM, J Am Coll Cardiol 2007; 49:2238-46<br />
  158. 158. Uso del Clopidogrel en AI - CURE<br />CURE Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events<br />EndPoints muerte, infarto no fatal y EVC 9.3% vs 11.4%; P=0.001; reducción del riesgo RR = 20%) <br />Isquemia refractaria 16.5% vs 18.8%; RR = 14%; P = 0.001<br />Infarto reducción de RR = 32%; P = 0.007<br />Isquemia severa con el clopidogrel (2.8% vs 3.8%; RR=26%; P=0.003) y angina recurrente (RR=9%, P=0.01).<br />Reducción de los eventos mayores RR del 21% a los 30 días, a los 9 meses una RR adicional del 18%.<br />Los pacientes con revascularización previa obtuvieron un beneficio mayor, con una RR de eventos primarios del 44%. <br />La hemorragia mayor, como se esperaba, mas frecuente en la cohorte del clopidogrel (3.7% vs 2.7%; P=0.001). Sin exceso de hemorragias fatales o ictus hemorrágicos. La hemorragia moderada fue dos veces mas frecuente con el clopidogrel.<br />
  159. 159. Uso de Clopidogrel en el IAM<br />Estudio CLARITY – TIMI 28<br />
  160. 160. CLARITY – TIMI 28<br />
  161. 161. CLARITY – TIMI 28<br />
  162. 162. CLARITY – TIMI 28<br />
  163. 163. HBPM + Clopidogrel<br />
  164. 164. HBPM + Clopidogrel<br />
  165. 165. Estudio de SICAEstratificación de riesgo<br />PURSUIT -Circulation 2000;101:2557–2567 <br />
  166. 166.
  167. 167. Guías Clínicas para el manejo del SICACEST en México<br />

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