19. Angina Inestable(Concepto) Angina inestable debe de reunir cuando menos alguno de los siguientes: A.) Angina de Reposo: Angina que ocurre en reposo, usualmente mayor a 20 min, y que tiene una semana o menos de haber iniciado. B.) Angina de Reciente Inicio: Angina de severidad cuando menos CF III CCSC, con inicio en los últimos 2 m. C.) Angina in Crescendo: Previamente detectada como estable que se ha tornado más frecuente, de mayor duración, con deterioro de su clase funcional.
20. Angina CCS CF Característica I La actividad habitual no produce angor II La actividad habitual limitada III Marcada limitación de la actividad habitual IV Angina de mínimos esfuerzos y de reposo
46. Estudio de SICADiagnóstico Clínico Clasificación de Killip Ausencia de estertores y de S3. Estertores en < 50% de los campos pulmonares o presencia de S3. Estertores en más del 50% de los campos pulmonares (Edema Pulmonar). Choque Cardiogénico
48. Estudio de SICADiagnóstico Clínico Subgrupos Hemodinámicos- Killip GISSI-1 (%) KillipIncidencia Control TxLítica MortalidadMortalidad I 71 7.3 5.9 II 23 19.9 16.1 III 4 39.0 33.0 IV 2 70.1 69.9
49. HX CV Disease (0.4%) HTN (0.6%) Prior CABG (0.8%) Accel t-PA (0.8%) Smoker (0.8%) Weight (0.8%) Diabetes (1%) Time-to-Rx (1%) Age x Killip (1.3%) Height (1.1%) MI Location (6%) Prior MI (3%) Heart Rate (12%) Killip Class (15%) Systolic Blood Pressure (24%) Age (31%) Acute MI - Risk Stratification The GUSTO Pyramid - 30 Day Mortality Model Lee et al.- Circulation 1995;91:1659-1668
50. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Inicio deSíntomas Ambulancia presenta paciente a Urgencias El paciente se presentadirecto al Urgencias • Datos clínicos de IAM • ECG 12 Derivaciones • Breve Historia Clínica Manejo inicial • Monitor cardiaco • Aspirina • Oxígeno • Nitroglicerina • Estudio serológico Evaluación clínica • Historia • Examen Físico • Interpretación ECG INFARTO?
53. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria 10 minutos • Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg • Monitoreo ECG continuo • Marcadores serológicos basales Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST Elevación de ST o Bloqueo de rama de reciente aparición ECG Normal / No diagnóstico
54. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. ECG Normal o No diagnóstico • Ingresar para evaluación y monitoreo en la sala de urgencias o unidad de dolor torácico • Marcadores séricos (CK-MB) • ECG seriados • Considerar evaluación no invasiva de isquemia • Considerar otros diagnósticos No Evidencia de IM o isquemia IM o isquemia demostrable Alta y seguimiento apropiado Objetivo: 8-12 hours) Admitir a la unidad de cuidados apropiada
55. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria 10 minutos • Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg • Monitoreo ECG continuo • Marcadores serológicos basales Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST Elevación de ST o Bloqueo de rama de reciente aparición ECG Normal / No diagnóstico
69. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Dolor Precordial sugestivo de Isquemia Coronaria 10 minutos • Evaluación inicial • ECG 12 derivaciones• Línea IV • Aspirina 160-325 mg • Monitoreo ECG continuo • Marcadores serológicos basales Establecer conducta Diagnóstico/Terapéutica de acuerdo a ECG ECG sugestivo de isquemia -inversion de T o depresión de ST Elevación de ST o Bloqueo de Rama de reciente aparición ECG Normal / No diagnóstico
72. Evaluación Inicial del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias. Elevación del ST o bloqueo de reciente aparición. Valorar la posibilidad de reperfusión • Contraindicaciones de fibrinolisis? • Disponibilidad de angioplastía primaria? Iniciar terapia anti-isquémica • Beta-bloqueador • Nitroglicerina Analgesia Examenes iniciales Iniciar fibrinolisis si está indicada Objetivo: 30 minutos ACTP primaria si está disponible Objetivo: 90 30 minutos Admitir - UCC
79. Causas de Elevación del Segmento ST IAM Repolarización precoz BRIHH Hipertrofia del VI Aneurisma de VI Espasmo coronario (Printzmetal) Pericarditis Síndrome de Brugada Hemorragia Subaracnoidea Edhouse. BMJ 2002;324:963.
80. Causas de Elevación del Segmento ST IAM Repolarización precoz BRIHH Hipertrofia del VI Aneurisma de VI Espasmo coronario (Printzmetal) Pericarditis Síndrome de Brugada Hemorragia Subaracnoidea Edhouse. BMJ 2002;324:963.
81. Causas de Elevación del Segmento ST IAM Repolarización precoz BRIHH Hipertrofia del VI Aneurisma de VI Espasmo coronario (Printzmetal) Pericarditis Síndrome de Brugada Hemorragia Subaracnoidea Edhouse. BMJ 2002;324:963.
82. Estudio de SICA - ECG Elevación del ST en al menos 2 derivaciones contiguas >2 mm en precordiales. > 1 mm en derivaciones del plano frontal. Depresión del ST en 2 derivaciones contiguas (0.5 mm) Inversión de T de al menos 1 mm (no indica IM). Onda Q en al menos 2 derivaciones con duración mayor de 30 mseg y voltaje de 0.1 mV JACC 2001;38:2114-30
83. Anterior = V1-V4 Inferior = DII, DIII, aVF Lateral alta = DI, aVL Lateral baja = V5-V6 Posterior = R alta en V1-V2 Ventrículo Derecho = V3R-V4R-V5R Estudio de SICA - ECG JACC 2001;38:2114-30
93. Estudio de SICA - ECG CATEGORIA NUMERO % IM DOLOR TORACICO 1420 20 DOLOR > 30 min, CAMBIOS EN EKG 312 49 DOLOR > 30 min, SIN CAMBIOS EKG 551 16 DOLOR < 30 min, SIN CAMBIOS EKG 557 6 Wasimuddin et al. Crit Care Med, 1994
94. Category Occlusion Site ECG 1-Year Mortality 1. Prox LAD before septal ST V1-6, I, aVL 25.6% fasicular or BBB 2. Mid LAD before diagonal ST V1-6, I, aVL 12.4% 3. Distal LAD beyond diagonal ST V1-4 or 10.2% Diagonal in diagonal ST I, aVL, V5-6 4. Moderate-to- proximal RCA ST II, III, aVF and 8.4% large inferior or LCX V1, V3R, V4R or (post, lat, RV) V5-6 or R > S V1-2 5. Small inferior distal RCA or ST II, III, aVF only 6.7% LCX branch Estudio de SICA - ECG ECG Classification - GUSTO I Outcome
95.
96. Troponina I y Troponina T útiles para diagnóstico tardío de infarto.
128. Caso clínico Masculino de 62 años de edad. DM de larga evolución Tabaquismo Dislipidemia Historia de dolor precordial de 1 mes de evolución de patrón cambiante. Ingresa x Dolor precordial de más de 30 min. de evolución característico de isquemia Disnea rápidamente progresiva que amerita ventilación no invasiva en sala de urgencias.
148. 1. Pain began ____ AM/PM2. Arrival time ____ AM/PM3. Begin transport ____ AM/PM4. Hospital arrival ____ AM/PMCheck each finding. If all [YES] boxes are checked and ECG indicates ST elevation or new BBB, reperfusion therapy with fibrinolysis or primary PTCA may be indicated. Fibrinolysis is generally not indicated unless all [NO] boxes are checked and BP 180/110 mm Hg. * Transport to a facility capable of angiography and revascularization if needed Adapted from the Seattle/King County EMS Medical Record
149. Evaluación del Paciente con Signos y Síntomas de Isquemia Aguda en el Departamento de Urgencias.
150. Tratamiento ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS. 1- Alivio del dolor: (Opiaceos) 2- Suplemento de O2: si cianosis, estertores e hipoxemia, con el objetivo de mantener saturación > 95% (útil las primeras 6 hrs.) 3- Antiagregaciónplaquetaria (ASA 300 mg VO masticado, Clopidogrel) 4- TxAntisquémico: Nitratos (sublingual 0.3 – 0.6 mg y si persiste tras 3 dosis cada 5 min, IV 5-10 microgr/min), contraindicado si hipotensión o uso de sildenafil las 24h previas. Beta Bloqueadores si no hay datos de ICC aguda. 5- Tx anticoagulante (Heparinas) 6- SICACES - Txfibrinolítico (STK, TPA, TNK) 7- Selección de pacientes de riesgo para manejo invasivo 8- Ingreso planta/Unidad Coronaria/UCI: Iniciación de la prevención secundaria.
152. Elección del fibrinolítico TNK – Ventajas: Dosificación de acuerdo al peso, acción selectiva, se obtiene buen porcentaje de flujo TIMI III. rTPA – Ventajas: Acción selectiva, buen porcentaje de flujo TIMI III. Desventajas: Mayor riesgo de EVC hemorrágico en pacientes mayores de 75 años. STK – Ventajas: Menor costo, amplia disponibilidad., mayor seguridad en paciente anciano. Desventajas: El uso simultaneo de heparinas aumenta el riesgo de hemorragias. Menor porcentaje de flujo TIMI III
157. ExTRACT – TIMI 25 Gibson CM, J Am Coll Cardiol 2007; 49:2238-46
158. Uso del Clopidogrel en AI - CURE CURE Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events EndPoints muerte, infarto no fatal y EVC 9.3% vs 11.4%; P=0.001; reducción del riesgo RR = 20%) Isquemia refractaria 16.5% vs 18.8%; RR = 14%; P = 0.001 Infarto reducción de RR = 32%; P = 0.007 Isquemia severa con el clopidogrel (2.8% vs 3.8%; RR=26%; P=0.003) y angina recurrente (RR=9%, P=0.01). Reducción de los eventos mayores RR del 21% a los 30 días, a los 9 meses una RR adicional del 18%. Los pacientes con revascularización previa obtuvieron un beneficio mayor, con una RR de eventos primarios del 44%. La hemorragia mayor, como se esperaba, mas frecuente en la cohorte del clopidogrel (3.7% vs 2.7%; P=0.001). Sin exceso de hemorragias fatales o ictus hemorrágicos. La hemorragia moderada fue dos veces mas frecuente con el clopidogrel.