El documento resume la historia de tratamiento de las fístulas anales, desde Hipócrates hasta los métodos actuales. Describe las clasificaciones de Parks y Goodsall, así como exploraciones como ecografía endoanal y resonancia magnética. Explica tratamientos como fistulotomía, sedal, colgajo de avance rectal y LIFT para fístulas simples y complejas, con tasas de recurrencia e incontinencia variables según el método.

1. Dr. Wilson Manuel Sánchez Bautista
R4 de Cirugía General y Digestiva
Tutor: Dr. Carlos Medina Achirica
Hospital Gral. de Jerez de la Frontera

2. Historia
• Hipócrates en el año 400 AC describe la fistulotomía mediante el uso de un sedal
cortante confeccionado con pelo de caballo
• Félix de Tassy, 1686 operó, el Rey Sol de Francia, Luis XIV, de una fístula anal que
tenía de más de 10 años de evolución
• Percival Pott (1714-1788), Londres, Inglaterra, en su “Tratado de fístulas”, hace
énfasis en una mínima sección, lo que actualmente conocemos como fistulotomía.4
• Frederick Salmon (1796-1868), en 1835 abre una institución con el nombre de “El
hospital para el alivio de los pobres, afectados con fístulas y otras enfermedades del
recto” y después de dos reubicaciones fue abierto el 25 de Abril de 1854, día de San
Marcos, lo que hoy hospital St. Mark’s, en Londres, Inglaterra.
• David Henry Goodsall (1843-1906), realizó en conjunto con W. Ernest Miles, en un
libro titulado “Enfermedades de ano y recto”, donde Goodsall, en el capítulo de
fístulas, expone la regla que lleva su nombre, vigente hasta nuestros días.

3. Anatomía

4. Etiopatogenia
Antecedente de absceso perianal previamente
Causas específicas
Cuerpos extraños/ Traumatismos/EII
Procesos infecciosos específicos/Tumores,
Secuelas de tratamientos radioterápicos
la fisura anal entre otras.
Inespecíficas,
La teoría criptoglandular: estas glándulas que desembocan en las criptas, de 6 a 10
alrededor del canal anal esbozada en el siglo XIX por Chiari y Herrmann (2, 3),
Klosterhalfen confirmo en 1991 la importancia de las glandulas anales
Abscesos drenaje amplio y desbridamiento y no es obligado buscar el OFI 50% de los
.
abscesos drenados no van a desarrollar fístula.
A. Recidivantes : en las interfaces no queda OFE recomendamos que gente experimentada
busque el OFI y tutorice el trayecto mediante un sedal o, si estamos seguro de que se trata
de una fístula baja, realice una fistulotomía

5. Etiopatogenia
• Criptoglandular
D/Diferencial
• E.I.I.
• Actinomicosis
• TB
• Trauma
• Neoplasia
• RT
Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano. World J Gastroenterol 2011; 12: 3277-85.

6. Clasificación de Parks
A: Subcutánea
B: Interesfinteriana
C: Transesfinteriana: bajas /altas
D: Supraesfinteriana
E: Extraesfinteriana
Si hay incontinencia sobreañadida o es multirrecidivada la consideraremos compleja
independientemente de su clasificación, y lo mismo sucederá si la fístula no engloba a más del 30% del
complejo esfinteriano pero se trata de una mujer y el trayecto se ubica en la parte anterior.

8. Exploración Física (Fundamental junto de la clínica)
• Inspección perianal
• Palpación
• Tacto rectal
• Anuscopia
Describir sistemáticamente
• Orificios Externos
• Palpación del Trayecto bajo la piel
• Orificio interno (utilizando H2O2 o suero fisiológico)
Posterior
(curvilíneo)
3 cm
Anterior
(rectilíneo)
Exploraciones complementarias??
Fig. 2.- Regla de Goodsall. Se cumple para
orificios externos a menos de 3cm del ano.
Ejemplo: absceso interesfinteriano o pelvirrectal /
Personal poco experimentado
Exploración bajo anestesia
además puede ser terapéutica
En cirujanos habituados a este tipo de patología la exploración física es capaz de definir
correctamente las fístulas en más del 90% de los casos (7).

9. Examen bajo anestesia
.
• Patrón oro con el cual establecer comparaciones
• Separador anal
• Permite explorar e identificar todos los trayectos
• H202 O azul de metileno
• Relacion con esfinteres / evitar crear falsos trayectos ( uso
cuidadoso de un estilete metálico)
• Paso previo A cualquier tipo de técnica quirúrgica en pacientes
con fístula perianal.
¿¿<<Patrón oro>>??

10. Ecografía Endoanal
• Sonda 360º
• Bien tolerada, rápido, barato
• Defectos hipoecoicos
• Con H2O2 mejora la precisión
ECO 2D
• Identificación de trayectos  85-95%
• Detección del orificio interno  48-95%
• Clasificación  77-95%
Ortiz H, Marzo J, Armendáriz P, Jiménez G. Valor de la ecografía anal con inyección de agua oxigenada en el diagnóstico de fístulas perianales.
Cir Esp 2002; 6: 315-7
Lengyel AJ, Hurst NG, Williams JG. Pre-operative assessement of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Diseases 2002; 4: 436-40.
Navarro-Luna A, García-Domingo MI, Rius-Macías J, Marco-Molina C. Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen peroxide enhancement.
Dis Colon Rectum 2004; 47: 108-14.
Ratto C, Gentile E, Merico M, Spinazzola C, Mangini G, Sofo L, et al. How can the assessment of fistula in ano be improved? Dis Colon Rectum
2000; 43: 1375-82.

11. ¿Aporta algo la ECO 3D?

12. CONCLUSION

13. RMN
• Visión anatómica importante
• Dificultad en diferenciar trayectos de fibrosis
• Aporta información relevante no sospechada en el 21% de los casos (40% en
EC, 24% en fístulas multirrecidivadas y 8% en las primarias)
• Mayor precisión para evaluar el trayecto primario y sus extensiones
• Mayor precisión que la EBA en predecir resultados (48 paciente, 19
reintervenidos, 13 f. complejas por RM y 9 por EBA)
Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI et al. Clinical Examination, Endosonography, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Fistula
in Ano: Comparison with Outcome-based Reference Standard. Radiology 2004; 233:674-681
Spencer JA, Chapple K, Wilson D et al. Outcome After Surgery for Perianal Fistula: Predictive Value of MR Imaging. AJR 1998; 171:403-
406

14. Resonancia magnética

15. Tratamiento
Objetivos 
• Drenar la infección local
• Erradicar el trayecto fistuloso
• Preservar la continencia
Simple vs compleja
Fistulotomía (electrobisturí o RF)
Agentes sellantes, tapones
Sedales o “setones”
Fistulectomía aislada o asociada a:
Colgajo de avance
Cierre OFI
Esfinterorrafia
Técnica LIFT
Células madre
VAAFT
Combinaciones de las anteriores

16. Fistulotomía
• Fístulas simples (muy rara vez en las complejas)
• Interesfinterianas y transesfinterianas bajas
• Resuelve más del 93%
• ¿Marsupialización?
• Preferible a fistulectomía
• Incontinencia resultados variables
Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the Treatment of Anal Fistula: Review
of Variations in Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29:292–300.

17. Fistulotomía Roig JV, García Armengol J, Cir Esp 2013
Malik AI, Nelson RL, Colorectal Dis 2008 ¿Con electrobisturí o con radiofrecuencia?

18. Fistulotomia o Fistulectomía en F. Simples
Colorectal Dis. 2007

19. A B
Fig. 3.- A: Fistulotomía. B: Fistulectomía

20. Fistulotomia + Esfinterorrafia
• Trayectos poco supurativos o fibróticos
• En fístulas altas o bajas con factores de riesgo de continencia
• Requiere legrado con sutura cuidadosa de esfínter y mucosa
• Resultados similares al colgajo
• Mejora continencia si hay trastornos previamente
Roig JV, García Armengol J, Cir Esp 2013

21. Sedal
• Facilita drenaje de foco infeccioso (puente a tto definitivo)
• Estimula la fibrosis
• Tutoriza el trayecto (facilita la inyección de fibrina, colocación tapón o la
técnica LIFT)
• Si es cortante y progresivo minimiza la separación de cabos
• Diferentes materiales
• Diferentes técnicas
• En fístulas complejas
• Muy utilizado en la ECP
¿Laxo o cortante?
Pinedo MG: Modified loose-seton technique for the treatment of complex anal fistulas.
Colorectal Dis 2010;12:e310–e313.

22. Sedal cortante o fistulotomía?
Colorectal Dis. 2007

23. Agentes sellantes
(Tissucol®, bioglue®**, glubran®)
• Legrar e inyectar en interior trayecto
• No en presencia abscesos
• Éxitos muy variables 23-92%
• Preservación de la continencia
• Fístulas recurrentes y alto riesgo de continencia
**De la Portilla
2007  muy buenos resultados
2010  recurrencias inaceptables
Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano.
Wold J Gastro-enterol 2011; 17(28): 3277-3285

24. Tapón de colágeno porcino
• Resistente a la infección
• No daña esfínter
• Altas cifras de recurrencia
• Coste elevado
• Fístulas complejas, EC, multirrecidivadas.
Shawki S, Wexner SD.
Wold J Gastro-enterol 2011

25. Colgajo de
avance rectal
• La mayoría de los autores lo consideran procedimiento de elección en fístulas
complejas criptoglandulares
• Varios tipos (trapezoidal)
• Cierre OFI
• Fistulectomía
• Controversias en el espesor
• El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa
• Recurrencias 5-54%
• Alteraciones en continencia (0-30%)

26. Lift (ligadura interesfinteriana del trayecto)
• Abordaje por espacio interesfinteriano
• Ligadura de trayecto en ese espacio
• Fistulectomía, colgajo parcial, interposición biopótesis ….
• Faltan resultados a largo plazo
• Conceptualmente difícil en algún tipo de fístula
J.-P. Lehmann and W. Graf. Efficacy of LIFT for recurrent anal fistula. Colorectal Dis 2013

27. Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009 Sep;13(3):237-40. Epub 2009 Jul 28

28. Células madre
• Eficaz inicialmente en casos aislados casos
• Ensayo fase III. 200 pacientes. 19 centros. 1 año seguimiento
Grupo cm  57%
Grupo cm + fibrina  52%
Grupo fibrina  37%
• No diferencias entre los grupos

29. Conclusiones
-F. sencilla (interesfinteriana o transesfinteriana baja): Fistulotomía
-F. compleja con cavidades o muy supurativa: Sedal laxo (transitorio)
-F. transesfinteriana baja con incontinencia:
Fistulotomía y esfinterorrafia.
Sellantes
LIFT?
-F. transesfinteriana alta o supraesfinteriana:
Colgajo avance rectal
Fistulotomía y esfinterorrafia
LIFT
Sellantes
-F. extraesfinteriana: Fistulectomía y cierre del OFI
Yassin N, Hammond TM, Lunniss PJ and Phillips RKS. Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal
fistula. A systematic review. Colorectal Disease 2013; 5: 527–535.

30. TÉCNICA QUIRURGICAS RECURRENCIA (%) INCONTINENCIA (%)
FISTULOTOMIA (ELECTROBISTURÍ) 0-13 10-82
FISTULOTOMÍA (RADIOFRECUENCIA) 0-9 0
FISTULOTOMIA (SEDAL CORTANTE) 0-29 2-66
FISTULOTOMIA MAS ESFINTERORRAFIA 0-14 0-21
FISTULECTOMIA 3-10 0-15
SEDALES 0-29 2-66
COLGAJO DE AVANCE RECTAL 0-33 0-53
Del Pino A, Nelson RL, Pearl RK, Abcarian H. Island flap anoplasty for treatment of transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum.
1996;39:224–6.
Vial M, Pares D, Pera M, Grande L. Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal
anal sphincter: a systematic review. Colorectal Dis. 2010;12:172–8.
Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in
Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29:292–300.