Polimedicado

ATENCIÓN AL PACIENTE
ANCIANO
POLIMEDICADO

Sesión Mª Nieves Mendieta
Intercentros Sara Guerrero
29 Abril , 2011 Isabel Orlandis

Introducción

• Introducción
• Concepto y Riesgos de Polifarmacia.
• Cambios en el anciano. Comorbilidad y prescripción.
• Problemas asociados a la prescripción en el anciano.
• Herramientas de prescripción en el anciano.
• Interacciones medicamentosas y RAM.
• Adherencia terapéutica.
• Normas para una prescripción adecuada.
• Conclusiones.

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Paciente anciano polimedicado

• Gran impacto sanitario.
• Durante el 2006 un 72,7% del consumo de medicamentos se dispensó
en recetas de pensionista.
• Media de fármacos en población anciana: 4,5-8 /pers/día.
POLIFARMACIA:
• Consumo diario de 4 o más fármacos
• No sólo se consideran los prescritos, sino también la automedicación ,
las plantas medicinales y los suplementos alimenticios
• Afecta en nuestro país a 1/3
de los ancianos.


Riesgos de la polimedicación

• Mayor utilización de medicación inadecuada.
● Mayor probabilidad de RAM.
● Mayor probabilidad de interacciones medicamentosas.
● Factor de riesgo de mortalidad en anciano.


Cambios en la farmacocinética y
Farmacodinamia

PARÁMETRO EFECTO POR LA EDAD IMPLICACIONES
CLÍNICAS
ABSORCIÓN Poco afectada. Interacción fco-fco.

DISTRIBUCIÓN Aumenta cociente agua/grasa -Fármacos liposoubles
-Fármacos hidrosolubles
Disminuye albúmina -Aumenta efecto de los fcos
que se U a prot

METABOLISMO Disminuye flujo sang -Fcos con mtb por
hepático oxidación(diazepam,
fenitoína, ATD, verapamilo).
Disminuye metabolismo de -Conjugación afectada:
fármacos lorazepam.

EXCRECIÓN Disminución de FG -Estimación de FG (no
creat)
-Ajustar dosificación

FARMACODINAMIA Menos predecible Efecto prolongado de
Alt en sensibilidad y nº de morfina
receptores -Mayor sedación (BZD).

Here comes your footer más intensos.
Efectos -Dismin beta adrenérgicos

COMORBILIDAD

• En un 35% coexisten 3 o más enfermedades, sobre todo patologías
crónicas
• Destacan: alteraciones sensoriales, insomnio, problemas,
osteoarticulares, problemas cardiovasculares, estreñimiento, HTA, DM
alteraciones respiratorias crónicas y trastornos depresivos.
• A veces minimizamos los trastornos, aumentando riesgo de
automedicación.
superposición
• Distintos especialistas de tratamientos

• Reagudizaciones de procesos crónicos: más fármacos.


El prescriptor

• En muchas ocasiones el médico prescriptor es el Médico de Familia.
• Fundamental: reconocer y conocer qué medicamentos son los
necesarios, analizar globalmente el coste- beneficio del tratamiento ,
dosis y vía de administración, teniendo como referencia:

Paciente
Edad Valorar
Patología
Medicación De
concomitante Base


Receta electrónica


Instrucciones de la medicación para el paciente


PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS A LA
PRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO:

1. Infrautilización de la medicación apropiada:
• Misma magnitud de importancia que la polifarmacia como tal.
• Tratamientos con fármacos con buena evidencia según MBE y sin
contraindicación.
• Miedo a la prescripción por causar RAM
• Ensayos clínicos generalmente centrados en jóvenes.



2. Medicación inadecuada:
• Aquellos fármacos que deberían ser evitados en los ancianos por riesgo
de RAM / interacciones o por ser ineficaces.
• También cuando se dan dosis, frecuencias y duraciones del tto
inapropiados para el anciano
• Prevalencia 11-65% (institucionalizados o no) de medicación inadecuada
para las características de la población estudiada.
• DIVERSOS CRITERIOS ORIENTAN A LA CALIDAD DE LA
PRESCRIPCIÓN- HERRAMIENTA DE AYUDA:


Criterios de Beers

• Desarrollados en 1991-actualizados en 2003.
• Incluyen:
A) Fármacos que deberían ser evitados en > 65 años (por
ineficacia o por presentar riesgos innecesarios).
B) Fármacos inadecuados en personas mayores con determinadas
patologías.
• Existen limitaciones:
• Algunos fármacos sí pueden estar justificados.
• No actualizados a la farmacología actual (distintos países).
• Basados en opiniones de expertos (escasa evidencia).


Criterios STOPP- START

• Desarrollados en el año 2008
• STOPP: ( Screening Tool of Older Person´s Prescription):
• Detección de las prescripciones potencialmente inapropiadas en
personas mayores.
• Son 69 criterios, organizados por sistemas.
• Demostrada mayor sensibilidad que los criterios de Beers a la hora de
identificar los pacientes con riesgo de efectos adversos.


Criterios STOPP: ejemplo

A. Sistema Cardiovascular
3) Betabloqueantes cardioselectivos en EPOC (riesgo broncoespasmo)
8) Antagonistas del Ca++ en estreñimiento crónico (lo agravan).
B. SNC
10) Uso prolongado de neurolépticos en parkinsonismo (empeoran
síntomas extrapiramidales).
C. Sistema Respiratorio
2) Corticosteroides sistémicos en vez de inhalados para EPOC
(exposición a efectos secundarios)


Criterios STOPP- START

• START (Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment):
• Consta de 22 items englobados en 6 grupos según la patología de base.
• Llaman la atención del médico sobre tratamientos indicados y
aprobados.
• Estos fármacos deben ser considerados en > 65 años y que tengan las
enfermedades que constan en la tabla, cuando no exista contraindicación
para su uso.


Criterios START: ejemplo

A. Sistema cardiovascular
2) AAS o clopidogrel con antecedentes de enfermedad arteriosclerótica coronaria,
cerebral o periférica en pacientes en RS.
6) IECA en IC crónica.
B. Sistema respiratorio
2) Corticosteroide inhalado pautado en asma/EPOC mod-grave, cuando FEV1 es
< 50%.
C. SNC
2) AD en presencia de síntomas depresivos moderados-graves durante al menos
3 meses


Otras herramientas de prescripción

Además de estos criterios, existen otras herramientas que pueden ayudar
a la prescripción:
Criterios IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool) realizados en
base a los 14 errores más frecuentes que se pueden realizar en una
prescripción.
Criterios MAI (Medication Appropiatness Index): Consideran 10 criterios
implícitos como medida de prescripción adecuada sin referencia explícita
a determinados fármacos que son complicados en el paciente mayor.
Criterios ACOVE (Assesing Care of Vulnerable Elders):
Indicadores de calidad de atención en el anciano frágil,
292 indicadores, con 26 condiciones.



3.Sobreutilización
• 97% de los que viven en residencias y el 61% de los que viven en
domicilio consumen algún fármaco innecesario.
• No todos los fármacos prescritos tienen clara indicación y no todos los
administrados tienen una utilidad terapéutica demostrada.
• Automedicación es frecuente (prevalencia 31.2%)
• Promoción directa de los fármacos a los consumidores


Sobreutilización

 Existen varios motivos por los que un paciente recibe un fco no indicado:

 Pacientes con enfermedades crónicas y múltiples fármacos están en
especial riesgo.


Cascada de prescripción



4. Interacciones medicamentosas
• Supone la alteración del efecto de un fármaco como consecuencia de la
acción del otro.
• El resultado de interacción puede ser sinérgico, potenciador o
antagonista.
• A veces no somos conscientes de los medicamentos que toman nuestros
pacientes (automedicación, plantas medicinales… )
• Varios tratamientos a la vez por distintos
profesionales.



5. Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
• OMS: Cualquier respuesta a un fco que sea nociva o
indeseable y que se produzca en las dosis utilizadas en el hombre para la
profilaxis, diagnóstico o tratamiento.
• Las que se producen en colectivo geriátrico afectan:
Sistema cardiovascular.
Sistema nervioso.
Sistema urinario.

• A diferencia de los jóvenes: piel y sistema digestivo.
• Especial importancia en ancianos por Presentaciones Atípicas.


RAM como Síndrome Geriátricos


Reacciones adversas a medicamentos



6. Adherencia al tratamiento
• OMS: incumplimiento terapéutico como la magnitud con que el paciente sigue las
instrucciones médicas.
• Proceso complejo, influido por múltiples factores, relacionados con: paciente,
profesional, sistema sanitario, la enfermedad y los propios fármacos.
• A MAYOR COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO,MENOR CUMPLIMIENTO DEL
PACIENTE.
• 1/3 -1/2 NO cumplen los tratamientos de forma adecuada.
• Para no cumplidores:
“Test Morisky-Green”
“Comunicación de autocumplimiento


Otros problemas implicados

• Factores de confusión
• Errores de medicación
• Distintos niveles asistenciales (cambios de medicación, duplicación de
fármacos...).


Prescripción adecuada

NORMAS PARA UNA ADECUADA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES
GERIÁTRICOS:
1) THINK BEFORE PRESCRIBING:
a)¿Es el medicamento necesario?
b)¿Existe alguna manera NO farmacológica de tratar el episodio?.
c)¿Estoy tratando la causa o los síntomas?
d)¿Riesgo-beneficio?
e)¿Será el paciente capaz de tomar el fármaco?
f) ¿Estará el paciente de acuerdo?


Prescripción adecuada

NORMAS PARA UNA ADECUADA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES
GERIÁTRICOS:
2) Prescripción razonada (diagnóstico preciso y objetivo
terapéutico claro).
3) Considerar tratamientos no farmacológicos.
4) Revisión periódica de la medicación ( todos ).
5) Interrumpir terapia innecesaria.
6) Considerar como posible RAM cualquier nuevo síntoma.
7) Sustituit por alternativas más seguras.
8) Dosis recomendadas en ancianos (aclaramiento FG)
9) Monitorización fármacos problemáticos.
10) Promover la adherencia al tratamiento.


Revisión periódica de la medicación

• Consenso claro basado en la bibliografía: recomienda
revisiones periódicas cada 6-12 meses en función del nº de fármacos y
de cada cambio de medicación.
• Método “brown bag”.
• Siguiendo estas instrucciones: 20% retirada de fármacos y un 29% de
cambios.
• Otra herramienta: (autorreflexión del sanitario): “Cuestionario de
Hamdy”


Cuestionario de Hamdy


Recomendaciones para ajustar el
tratamiento

• Determinar la función renal.
• FG y ajustar dosis.
• Las guías recomiendan usar la ecuación de Cockcroft-Gault o bien la
MDRD.
• Siempre se recomienda revisar la posología de cada fármaco


Promoción de la adherencia terapéutica:

• Se recomienda realizar en la práctica clínica diaria diferentes
intervenciones para promoverla
• Insistir en la revisión de fármacos prescritos, simplificar pautas y mejorar
la información
• Tarea multidisciplinar (médico/enfermera/paciente/cuidador/familia)
• Existen problemas que dificulta el cumplimiento ( problemas de visión,
deterioro cognitivo, enfermedades neurológicas)
• Utilidad de los Sistemas Personales de Dosificación
(SPD).


“Feasibility study of a systematic approach for
discontinuation of multiple medications in older
adults” (2010). Garfinkel D, et al. ARCH INTERN MED

• Good Palliative-Geriatric Practice algoritm (70 pacientes no
institucionalizados)
• Edad media. 82.8.
• Comorbilidad: 43 pacientes (61%) tenía 3 o más procesos patológicos, y
el 26% 5 o más.
• Seguimiento 19 meses.
• Media medicación: 7.7 fármacos.
• Indicación de NO continuar con medicaciones fue de 311 fármacos en 64
pacientes.



• Explicación al paciente, familiar o cuidador del posible impacto en la
supervivencia y calidad de vida
• Supresión paulatina
 Hipotensores: si TA< 150-160/90
 Nitratos: en pacientes sin anginas en los 6 meses anteriores
 IBP: pacientes sin AP de ulcus, HGI o dispepsia en el ultimo año
 BDZ: indicada su supresión siempre
 AINE: indicada su supresión siempre
 Hipoglucemiantes: si HbA1C =<8%
• Supresión electiva: digoxina, diuréticos, estatinas, antidepresivos, antipsicóticos,
AAS, levo-dopa, anticoagulantes, dipiridamol,pentoxifilina, K, Fe…


Algoritmo para la buena práctica en geriatría
Garfinkel D, et al. ARCH INTERN MED
Hay consenso basado en pruebas para utilizar el fármaco
en la indicación, a la dosis habitual en pacientes de esta edad y grado de minusvalía;
Los beneficios superan los riesgos



• Sólo 2% de las medicaciones tuvo que reiniciarse por indicación
principal.
• La retirada de la medicación fue correcta en el 81%.
• Ningún paciente refirió empeoramiento y de hecho, el 88% refirió una
mejoría global del estado de salud
• 14% (10 pacientes) fallecieron durante el seguimientos (13 meses)
• NINGÚN FALLECIMIENTO ATRIBUÍBLE O RELACIONADO CON EL
CESE DE LOS FÁRMACOS.



Conclusiones:
• Es factible disminuir la carga de medicación y fármacos en
pacientes institucionalizados.
• Esta herramienta sería adecuada para la /realización de estudios
controlados y para diversos ajustes clínicos de tratamiento.


Prevención cuaternaria

• Marc Jamouller: Intervención que evita o atenúa las consecuencias de la
actividad innecesaria excesiva del sistema sanitario, evitando el exceso
de cuidados médicos.
• Si la Medicina es “primmum non nocere”, la prevención cuaternaria
debería primar sobre cualquier acto médico.
• Compromiso ético profesional.
• Promoviendo la resistencia a la medicalización
de la vida diaria.


GRACIAS POR LA ATENCIÓN

“El arte de la medicina consiste en
entretener al paciente mientras la
Naturaleza cura la enfermedad”
(Voltaire)


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