1. Cirugía mínimamente invasiva
de la incontinencia urinaria
de esfuerzo
J. Amblard, B. Fatton, G. Chene, B. Jacquetin
Ulmsten (Suecia) fue el primero que, en 1995, describió la técnica de banda vaginal sin
tensión (TVT, tensión-free vaginal tape). El concepto básico de esta operación
innovadora es crear un sostén de la parte media de la uretra por medio de una cintilla de
polipropileno. La TVT se ha impuesto como la primera técnica mínimamente invasiva que
puede hacerse con anestesia local o locorregional, permitiendo la cirugía ambulatoria. Se
describen las distintas técnicas y vías quirúrgicas, basadas en un concepto mínimamente
invasivo para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), así como sus
resultados y complicaciones: bandas suburetrales protésicas retropúbicas,
transobturatriz de dentro a fuera o de fuera a dentro e inyecciones periuretrales. La TVT
es una técnica fácil de aprender y de realizar, reproducible y segura. Es muy eficaz en
numerosas situaciones: pacientes mórbidas, insuficiencia esfinteriana, incontinencia
recidivada tras cirugía anterior o asociada al tratamiento del prolapso. Las
complicaciones peroperatorias son raras: heridas vesicales sin consecuencias (5-10%) o
hemorragias. Las complicaciones postoperatorias son excepcionales, y la tolerancia local
del polipropileno es excelente. Los fracasos son raros y oscilan en torno al 6%, tanto en
las intervenciones aisladas como en las asociadas al tratamiento del prolapso. Tras un
seguimiento de 7 años, el porcentaje de curaciones es del 81% con TVT aislada. La vía
transobturatriz permite reducir la morbilidad y sortear los riesgos asociados a la vía
retropúbica. Con ello se evitan las lesiones uretrales o vesicales que se asocian a la
cistoscopia no sistemática durante la intervención. Aunque las distintas vías
transobturatrices son seguras, reproducibles y rápidas, queda por demostrar mediante
seguimientos más prolongados la equivalencia de este procedimiento y la TVT
tradicional. Es probable que las inyecciones periuretrales sean el tratamiento menos
invasivo de todos los que pueden hacerse en la IUE, con una proporción muy escasa de
complicaciones. Sin embargo, su menor eficacia en comparación con las demás técnicas
hace que sus indicaciones sean más limitadas.
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Palabras Clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer;
Bandas suburetrales protésicas; Vía transobturatriz; TVT; TOT; TVTO; Inyección periuretral
Plan
¶ Indicación 1
¶ Reseña fisiopatológica 2
¶ Técnicas quirúrgicas 3
Historia 3
Bandas suburetrales protésicas 3
¶ Conclusión 11
■ Indicación
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la
forma de incontinencia urinaria más frecuente en la
mujer. Según el estudio epidemiológico de Minaire y
Jacquetin [1], el 37% de las mujeres presentan al menos
un episodio de fuga de orina al mes y un 77% de ellas
sufren estas fugas con el esfuerzo. Es bien sabido que en
la mayoría de estas mujeres las fugas son mínimas, pero
en un estudio reciente efectuado por el Instituto Ipsos
con el apoyo de la Associaton Française d’Urologie, se
consideró que el 25% de estas mujeres experimentan
repercusiones funcionales significativas. Por tanto,
puede calcularse que, en Francia, necesitan tratamiento
cerca de 2 millones de mujeres y que, de ellas,
500.000 sufren ya alteraciones graves. En los 10 últimos
años, el mejor conocimiento de los mecanismos fisiopa-
tológicos ha permitido desarrollar procedimientos
quirúrgicos menos invasivos y más eficaces.
El diagnóstico de incontinencia es, sobre todo, clínico
y depende de la anamnesis y la exploración física. El
¶ E – 41-840
1Ginecología-Obstetricia

2. interrogatorio dirigido debe tratar de precisar la anti-
güedad y la evolución de la alteración, valorar de forma
subjetiva los factores favorecedores y la abundancia de
las fugas y evaluar, sobre todo, su repercusión en la vida
social como causa de minusvalía. En último lugar, la
cirugía se orientará según los trastornos urinarios,
genitales o anorrectales asociados. En cuanto a la
exploración clínica, se lleva a cabo con la mujer en
posición ginecológica y con la vejiga llena con alrededor
de 300 ml. En caso necesario, se repetirá en posición
erecta. En la exploración se busca y cuantifica la exis-
tencia de fuga urinaria con la tos; también se registran
los elementos prolapsados y la movilidad de la unión
uretrovesical. Primero se lleva a cabo la maniobra de
Bonney, que consiste en reducir la basculación del
cuello vesical con las dos palas del bocado de una pinza
colocados a ambos lados de la uretra, para establecer el
pronóstico quirúrgico de una colposuspensión. En la
actualidad se prefiere la maniobra llamada de Ulms-
ten [2], que permite predecir de la misma forma las
probabilidades de éxito tras la implantación de una
cintilla suburetral. Esta maniobra consiste en realizar un
apoyo suburetral con dos tallos de algodón colocados a
los dos lados de la uretra (en su parte media) y compro-
bar el cese de la fuga urinaria con la prueba de la tos.
Hay que insistir desde el principio en el hecho de
que, aunque la técnica ha evolucionado, no conviene
operar a una paciente en la que las molestias son
mínimas, pues podría desarrollar una sintomatología
nueva y más invalidante.
La cirugía debe ir precedida de un examen preopera-
torio que, según las recomendaciones de la Agence
Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
(ANAES), consiste en una exploración urodinámica [3].
Con este estudio se precisa la fisiopatología causante de
las fugas, y también se pretenden reconocer las contra-
indicaciones de la cirugía (p. ej., la hiperactividad
vesical mediante la cistomanometría o los obstáculos a
la micción por flujometría) e identificar los factores de
mal pronóstico (como la insuficiencia esfinteriana
mediante una perfilometría estática). También pueden
efectuarse otras exploraciones como el pad test, un
cuestionario de calidad de vida, ecografía uroginecoló-
gica, colpocistograma, resonancia magnética, electro-
miografía perineal, cistoscopia, etc. Sus indicaciones
están justificadas tanto por la confirmación de los
fundamentos de la cirugía como por la búsqueda de
alguna enfermedad asociada que necesite una interven-
ción quirúrgica complementaria (tratamiento del pro-
lapso, etc.) (Cuadro I) [5, 6, 8-10].
■ Reseña fisiopatológica
Para comprender mejor la fisiopatología de la IUE,
primero hay que conocer los mecanismos que rigen la
incontinencia. La adaptación al esfuerzo en la mujer
depende de dos mecanismos. El primero es neuromus-
cular: en el momento del esfuerzo, se produce una
contracción refleja del esfínter uretral y del periné. El
segundo mecanismo está relacionado con la transmisión
de las presiones abdominales al esfínter uretral y para
ello se requiere que el cuello vesical y la uretra proximal
no se desplacen durante el esfuerzo. La suma de estos
mecanismos garantiza el cierre estanco de la uretra
mediante el adosamiento de las superficies mucosas en
una longitud suficiente. Su alteración conduce a una
incontinencia urinaria clínica.
Recientemente se han propuesto nuevas teorías sobre
la fisiopatología de la incontinencia.
Durante muchos años, sólo la «teoría simplista» del
recinto manométrico de Enhorning podía explicar la
incontinencia de esfuerzo [11]. En esta hipótesis, la
movilidad excesiva del cuello vesical por ruptura de los
elementos fibrosos que la fijan a la sínfisis del pubis
conduce a la incontinencia a causa de la pérdida de
transmisión de las presiones abdominales hacia el
periné. DeLancey, al comienzo de los años noventa [12],
puso en duda este mecanismo y propuso el del aplasta-
miento del trígono, el cuello vesical y la uretra proximal
sobre un cabestrillo subcervicouretral. De esta forma,
durante el esfuerzo, la transmisión de las presiones
provocaría un aplastamiento del cuello vesical y de la
uretra sobre las estructuras de suspensión representadas
por la aponeurosis pélvica y la pared anterior de la
vagina, estrechamente mantenida a este nivel por los
ligamentos pubouretrales.
Ulmsten y Papa-Petros [13, 14]añadieron un concepto
dinámico importante, según el cual la porción subure-
tral de la vagina no es el único apoyo sólido de la
uretra, al que también contribuiría toda la pared ante-
rior de la vagina, que sostendría de delante atrás a la
uretra, el cuello vesical y la vejiga, manteniendo estre-
chas relaciones con los músculos del suelo de la pelvis.
De esta forma, durante el esfuerzo de la tos, la porción
Cuadro I.
Bandas suburetrales protésicas: indicaciones y contraindicaciones.
Indicaciones principales Fronda suburetral aislada Indicación ideal
Incontinencia de esfuerzo pura (IUE) 81% de curación a los 7 años [4]
Indicaciones descritas secundariamente (a
veces hay contraindicaciones relativas que
deben exponerse en cada caso)
Anestesia general No puede realizarse la prueba de la tos: requiere
una buena movilidad de la unión uretrovesical
y cierta experiencia.
Corrección del prolapso urogenital aso-
ciado
Resultados superponibles a los de la TVT aisla-
da [5, 6]
Incontinencia urinaria mixta Sólo en caso de IUE predominante
Resultados: 60% de curación a los 4 años
↓ progresiva después [7]
Insuficiencia esfinteriana Si la PCU es muy débil
curación: entre 66-74 % con TVT [8, 9]
Incontinencia recidivada tras la cirugía Es posible la cirugía de «recuperación» [10]
a condición de que la uretra sea móvil
Contraindicaciones absolutas
Hiperactividad vesical pura o dominante Indicación de tratamiento médico (anticolinér-
gicos) y reeducación perineal.
Disuria con residuo posmiccional previa Riesgo de agravación y de alteración del aparato
urinario
Ausencia de indicación Atención a las indicaciones abusivas
Sintomatología de novo ++
TVT: tension-free vaginal tape; IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; PCU: presión de cierre uretral.
E – 41-840 ¶ Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo
2 Ginecología-Obstetricia

3. de la uretra situada por debajo de la inserción de los
ligamentos pubouretrales sufriría una tracción hacia
delante, mientras que la porción situado por encima y
el cuello vesical se mantendrían en su lugar; esta
cizalladura a la altura de la uretra aseguraría la conti-
nencia por un efecto de válvula.
La hipótesis de Enhorning de la transmisión pasiva de
las presiones gracias a la existencia de un gradiente de
presión abdominoperineal ha dado paso en la actuali-
dad a la teoría del cabestrillo dinámico de la que
derivan los nuevos conceptos quirúrgicos.
■ Técnicas quirúrgicas
Historia
Históricamente, la primera intervención en una IUE
fue la que tuvo lugar en 1832 en Lyon, efectuada por
Gensoul, y consistió en una resección longitudinal de la
uretra.
Más tarde se utilizaron distintas técnicas con resulta-
dos variables:
• las uretroplastias (operación de Berkow) se efectúan
mediante una plicatura suburetral [15];
• las cervicoplastias (operaciones de Marion-Kelly y de
Ingelman-Sundberg) crean un sostén subcervical [16,
17];
• las colposuspensiones (Marshall-Marchetti-Krant,
Burch, Raz, Pereyra, Stamey) consisten en la suspen-
sión del cuello vesical por fijación a la aponeurosis de
los rectos anteriores o del ligamento pectíneo [18-23];
• las bandas (operaciones de Bologna, de Goebell-
Stoeckel, de Crépin, etc.) constituyen el paso inter-
medio entre la suspensión y el sostenimiento (más
cercanas a esta segunda categoría) por medio de una
cintilla que puede ser vaginal, cutánea, de fascia lata,
aponeurótica lo protésica, que se tuneliza bajo el
cuello vesical [24, 25].
Entre los muchos tratamientos quirúrgicos de la IUE
de la mujer descritos en la literatura, el patrón oro era,
hasta ahora, la colposuspensión retropúbica por vía
abdominal, descrita en 1968 por Burch [19]. En los años
noventa apareció una variante efectuada con laparosco-
pia [26] para reducir la morbilidad de la laparotomía,
pero sus resultados fueron decepcionantes [27]. A partir
de teoría del cabestrillo suburetral se desarrolló por
primera vez la banda vaginal sin tensión (TVT, tensión-
free vaginal tape) [28]. Utilizando el nuevo concepto del
sostenimiento por intermedio de una fronda suburetral
protésica colocada bajo la parte media de la uretra, sin
tensión, esta técnica, que es poco invasiva, muy eficaz
y no modifica la estática de la pelvis, ha complemen-
tado rápidamente a la técnica de Burch. Sin embargo,
aunque la TVT es una técnica mínimamente invasiva, su
morbilidad no es despreciable, con un 5-10% de perfo-
raciones vesicales y, sobre todo, complicaciones hemo-
rrágicas [29, 30] e intestinales [31], raras pero graves. Para
reducir esta morbilidad se han propuesto distintas
opciones. Una de estas alternativas utiliza la vía prepú-
bica [32], pero rápidamente se demostró que sus resulta-
dos eran inferiores a los de la técnica original. En 2001,
el urólogo francés E. Delorme introdujo la vía transob-
turatriz (TOT) para la colocación de una cintilla de
sostén suburetral [33]; esta nueva vía de acceso quirúr-
gico, cuya eficacia parece similar a la de la TVT, permite
reducir el riesgo de perforación vesical y anular el de las
graves complicaciones asociadas al paso por la zona
retropúbica. Desde entonces se han desarrollado nume-
rosos dispositivos que ofrecen a los cirujanos la posibi-
lidad de elegir la vía operatoria (de arriba a abajo, de
abajo a arriba, de fuera a dentro, de dentro a fuera),
elección que dependerá de su experiencia y de los
antecedentes de las pacientes [34].
Deslizándose sobre la ola de la cirugía mínimamente
invasiva, las inyecciones parauretrales han evolucionado
de forma paralela. Su fundamento es distinto y consiste
en inyectar una sustancia por debajo y alrededor de la
uretra para comprimir su luz y, de esta manera, aumen-
tar las resistencias uretrales.
Bandas suburetrales protésicas
El principio común a todas estas intervenciones es la
recreación del apoyo suburetral con ayuda de una
cintilla protésica, con independencia de la vía que se
utilice para su colocación, según la teoría de Ulmsten y
de Papa-Petros [13, 14]. La posición en el quirófano y los
cuidados postoperatorios son idénticos en todas las
variantes, por lo que sólo se describirán una vez.
Vía retropúbica (Fig. 1)
Es la vía fue descrita inicialmente por Ulmsten en
1995 [28] para su intervención, que es desde entonces la
TVT clásica.
Colocación
La intervención puede hacerse, de preferencia, con
anestesia local o regional lo que permite efectuar la
prueba de la tos durante ella, pero también puede
llevarse a cabo bajo anestesia general. La paciente se
coloca en posición ginecológica, con las nalgas en el
borde de la mesa, evitando la hiperflexión de los muslos
▲ Advertencia
Advertencia sobre el uso de materiales
protésicos.
La cirugía con bandas suburetrales protésicas
implica:
• el uso de materiales reconocidos como
«extraños» por el organismo. Se colocan de
manera definitiva, por lo que deben ofrecer una
tolerancia perfecta a medio y, sobre todo, a largo
plazo. Por tanto, han de cumplir un pliego de
condiciones exigente: gran resistencia a la
infección, buena incorporación a los tejidos
vecinos y perfecta tolerancia histológica. En la
actualidad, a la vista de los distintos trabajos en los
que se han estudiado el comportamiento y la
tolerancia de los distintos implantes
sintéticos [35-37] y de los numerosos casos de
complicaciones comunicadas en congresos
(erosiones vaginales, complicaciones infecciosas
secundarias), parece que la prótesis ideal debe ser
de monofilamento de polipropileno tejido con
grande poros;
• durante la colocación de la cintilla hay que
respetar una asepsia estricta porque de lo
contrario, existiría un riesgo de complicaciones
que van desde un simple retraso en la cicatrización
o de una erosión secundaria hasta complicaciones
mucho más graves tales como la gangrena
gaseosa [38, 39], que ponen en peligro la vida de la
paciente. Además del respeto a la asepsia, el
cirujano deberá permanecer atento a los síntomas
postoperatorios que pueden alertar sobre
eventuales complicaciones (a veces incluso a
distancia de la cirugía), como son dolor, exudado
o hemorragia vaginal, induración o granuloma
cicatricial, fístula, exteriorización de la prótesis,
etc. Sólo un tratamiento precoz, que incluso
puede suponer la retirada de la cinta, permite
evitar estas situaciones extremas.
.1
.2
Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo ¶ E – 41-840
3Ginecología-Obstetricia

4. más allá de 60° para evitar el riesgo de lesión de los
grandes vasos. Al comenzar la intervención, la vejiga
debe estar vacía.
Protocolo quirúrgico
El acto quirúrgico poco invasivo comprende una
entrada por el plano sagital de la vagina mediante una
pequeña incisión suburetral par la colocación inicial de
la aguja, y dos incisiones cutáneas suprapúbicas. Se
divide en las siguientes fases:
• Incisión: en la pared vaginal anterior se efectúa una
incisión sagital de 1 cm, a partir de 10 mm del meato
uretral externo, situación que corresponde al tercio
medio de la uretra (Fig. 2).
• Disección vaginal: los bordes vaginales se sostienen
con dos pinzas de Allis. No hay, estrictamente
hablando, un plano de disección, por lo que a
menudo se ha propuesto realizar una infiltración para
crearlo. A los autores de este artículo les parece
importante seccionar con la punta de las tijeras o con
el bisturí el lugar donde se inicia esta disección, de
una forma que no sea ni demasiado superficial para
evitar los riesgos de exposición secundaria de la
cintilla, ni demasiado profunda, debido al riesgo de
lesionar la uretra, que puede controlarse con una
sonda u otro instrumento adecuado. Esta disección
sigue un trayecto parauretral en dirección a la sínfisis
del pubis y en una longitud de 1-2 cm, sin intentar
la perforación de la aponeurosis pélvica (Fig. 3).
• Paso de las guías: con la vejiga vacía, se pasan suce-
sivamente las dos agujas. La punta de la guía se
introduce en la disección parauretral y se empuja
lateralmente hasta perforar el diafragma pélvico en
un ángulo de 30-45°, en relación con la línea media.
A continuación, se endereza la aguja para que salga
de nuevo tras un trayecto paramedial, a ras de la
sínfisis (se trata de pasar cerca, pero sin «afeitar»
demasiado, para no alterar el periostio y los vasos que
corren por la cara posterior del pubis), e inmediata-
mente por encima de ella; la distancia máxima entre
los dos orificios es de 4-5 cm, y pueden efectuarse
antes de pasar las guías con el fin de «obligar» al
cirujano a dirigirse hacia esta zona media suprapú-
bica. Durante estas maniobras, el cuello de la vejiga y
la uretra pueden desviarse al lado contrario, con una
guía intrauretral (o con el cistoscopio), para limitar el
riesgo de lesión de las vías urinarias (Figs. 4, 5).
• Control cistoscópico: con las agujas en su lugar antes
de retirarlas por completo, se efectúa un control
cistoscópico con una óptica de 70°. En este control
hay que descartar una perforación por una aguja, y
las heridas suelen situarse en la pared vesical lateral y
la cúpula, mientras que son excepcionales en el cuello
vesical, donde se tendería más «naturalmente» a
buscarlas; de ahí la necesidad absoluta de utilizar una
óptica de visión lateral (Fig. 6); puede ser útil conti-
nuar la observación cistoscópica mientras se retiran la
aguja y la cintilla para poder observar una posible
herida mínima o una distorsión importante de la
pared vesical, que indicarían el paso por el espesor de
la pared.
• Reglaje de la cintilla (con la tos): las guías se exterio-
rizan en la región suprapúbica y se llena la vejiga con
300 ml de suero fisiológico. Se dirige la fronda bajo
la uretra sin tensión (Fig. 7). Si el tipo de anestesia lo
permite, se efectúa una prueba de la tos para reglar la
tensión hasta lograr que la fuga sea mínima en el
Figura 1. Tensión-free vaginal tape (TVT) clásica por vía
retropúbica.
Figura 2. Incisión sagital de 1 cm de la pared vaginal anterior
de 1 cm, por debajo del meato.
Figura 3. Disección parauretral en dirección a la sínfisis del
pubis de 1-2 cm, sin perforar la aponeurosis pélvica.
Figura 4. La guía se introduce en la disección parauretral y se
empuja lateralmente hasta perforar el diafragma pélvico.
E – 41-840 ¶ Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo
4 Ginecología-Obstetricia

5. meato. Una vez completado el reglaje, se retiran las
hemivainas que aún protegen la cinta de polipropi-
leno, teniendo cuidado para no aumentar la tensión
con esta maniobra; a este fin, se utilizan un instru-
mento o un lazo que se desliza entre la uretra y la
cinta (Fig. 8).
• Corte de la cintilla: las cintas se cortan a ras de la
piel. Luego, se suturan los orificios, primero los
cutáneos y después el vaginal (Fig. 9A, B).
Complicaciones
• Herida vesical (0-7%): descubierta durante la inter-
vención, obliga a retirar la aguja y volver a colocarla.
No es raro que vuelva a seguir el mismo trayecto, por
lo que puede recurrirse a introducirla bajo control
cistoscópico. Si existen dificultades de visualización
relacionadas con una hematuria importante, será
conveniente aplazar la intervención para una fecha
posterior. En el postoperatorio se mantendrá la sonda
urinaria hasta que la orina sea clara. Una medida
preventiva es la infiltración al comienzo de la opera-
ción para crear una hidrodisección del espacio retro-
púbico.
• Herida uretral (0,03%): muy rara y a veces difícil de
visualizar con uretroscopia, su aparición obliga a la
retirada de la prótesis seguida de cicatrización sobre
sonda vesical durante un período de una semana. Este
tipo de lesión es más frecuente durante la disección
inicial; puede evitarse con la infiltración previa.
• Herida vaginal (0,3%): poco grave, tiene sobre todo el
riesgo de extrusión vaginal más adelante (con expo-
sición de la cintilla protésica). Por tanto, debe bus-
carse de manera sistemática en los fondos de saco
vaginales, que se explorarán con cuidado al acabar la
intervención, si es necesario con ayuda de pinzas de
Allis colocadas en los labios menores. Se produce con
mayor facilidad cuando los fondos de saco vaginales
son altos (por ejemplo, en caso de Burch previa); para
prevenirla, debe respetarse un espesor suficiente de
pared vaginal, a lo que puede ayudar la hidrodisec-
ción.
• Hemorragia peroperatoria (1%): aunque el riesgo de
lesión de los grandes vasos es muy escaso y siempre
Figure 6. Antes de retirar por completo las agujas, se efectúa
un control cistoscópico con una óptica de 70°.
A
Figura 5.
A, B. Se vuelve a sacar la guía siguiendo un trayecto paramedial,
a ras de la sínfisis del pubis e inmediatamente por encima de la
misma.
Figura 7. Una vez exteriorizadas las guías sobre el pubis, se
dirige la fronda bajo la uretra sin tensión (con una anestesia
adecuada, puede realizarse una prueba de la tos).
Figura 8. Una vez efectuado el reglaje, se retiran las hemivai-
nas que protegen la cintilla de polipropileno.
Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo ¶ E – 41-840
5Ginecología-Obstetricia

6. relacionado con un defecto técnico, las hemorragias
en el campo quirúrgico son más frecuentes. Si persis-
ten tras aumentar la tensión de la cintilla, se introdu-
cirá una mecha intravaginal asociada a un
pinzamiento de la sonda urinaria, tras llenar la vejiga
con 300 ml durante 2 horas, y a la colocación de un
saco de arena suprapúbico; el efecto compresivo
obtenido favorece la hemostasia local y evita la
extensión de un hematoma disecante, sobre todo en
el espacio de Retzius.
Cuidados postoperatorios
El seguimiento postoperatorio depende del tipo de
anestesia; si ha sido local, la micción podrá reanudarse
de forma precoz, permitiendo por tanto una cirugía
ambulatoria estricta. No es obligado colocar una sonda
urinaria permanente o una mecha vaginal compresiva.
Lo único imprescindible es un control del residuo
miccional. Si éste es inferior a 100 ml en dos medicio-
nes con una micción espontánea superior a 150 ml, no
será necesario, según nuestra experiencia, efectuar
controles suplementarios. En caso contrario, se proce-
derá a una reeducación vesical hasta que los residuos
sean satisfactorios; si la retención persiste, podrá propo-
nerse la conducta descrita en la Figura 10.
Ventajas
Según la ANAES [40], la TVT parece una cirugía eficaz,
segura y reproducible de la IUE aislada, cuyos porcenta-
jes de curación objetiva a corto y medio plazo (5 años)
parecen similares a los de la colposuspensión de Burch.
La proporción de curaciones objetivas de la IUE con la
colposuspensión de Burch a los 4 años se calculó en este
estudio en el 84%, mientras que la proporción de
curaciones objetivas de la incontinencia tras una TVT
oscila entre el 86 y el 90% a los 3 años y entre el 84,7 y
el 87% a los 5 años. La duración de las intervenciones
de TVT y del sondeo pos-TVT es menor que la consta-
tada con la técnica de Burch y lo mismo sucede con la
hospitalización y el intervalo necesario para la reanuda-
ción de las actividades. Las conclusiones son idénticas
cuando se compara la TVT con la colposuspensión
laparoscópica [41-43].
Al mismo tiempo, la intervención de TVT permite
reducir los costes del tratamiento de la IUE en la mujer
en casi un 60%, en comparación con la colposuspensión
de Burch.
Nilsson [4, 7, 44]confirmó también los resultados de la
TVT en la IUE tras un seguimiento de 7 años, con un
84,7% de curaciones. Nuestros propios resultados,
establecidos tras un seguimiento clínico y paraclínico
(análisis urodinámico y pad test de 24 horas) en
94 pacientes con control prospectivo y seguimiento de
5 años, corroboran estos porcentajes, con una tasa de
curación del 84,5% (Cuadro II), y lo mismo sucede en
otras numerosas publicaciones [45-47].
Inconvenientes
Aunque parece que la intervención de TVT es una
cirugía eficaz, segura y reproducible, de morbilidad
inferior a la de la intervención de Burch, no carece por
completo de inconvenientes. Kuuva y Nilsson [48]
valoraron en un 0,34% la proporción de complicaciones
importantes de esta técnica durante un estudio realizado
en 38 hospitales de Finlandia, sobre un total de
1.455 pacientes (Cuadro III). Tras el desarrollo exponen-
cial de esta técnica, las bases de datos rebosan de
complicaciones asociadas a esta intervención «mínima-
mente invasiva». La frecuencia de algunas de ellas
(heridas vesicales peroperatorias en el 5-10% de los
casos, hematomas suprapúbicos) y la gravedad de otras,
aunque sean excepcionales, (heridas lesiones vesicales o
Figura 9.
A, B. Las cintillas se cortan a ras de la piel tras la ablación de las
vainas. Se suturan los orificios cutáneos y vaginales.
Prótesis en una localización con
tensión excesiva
sección simple
Descenso
Dilatación
Sondeos
TVT en
su lugar
TVT
Mala posición
Tensión excesiva
Fracaso
Disuria pos-TVT <1 semana
Ecografía del introito
EcografÌa del introito
Exploración urodinámica
Uretrocistoscopia
sección-resección
Prótesis en posición inadecuada, sintomatología de irritación
o ambas
Figura 10. Árbol de decisiones. Conducta que se debe seguir
en caso de retención postoperatoria. TVT: tension-free vaginal
tape.
Cuadro II.
Resultados de la tension-free vaginal tape (TVT) en la
incontinencia urinaria de esfuerzo en un estudio, realizado por
nuestro equipo, con controles clínicos y paraclínicos (análisis
urodinámico y pad test de 24 horas) en 94 pacientes con un
seguimiento prospectivo de 5 años, comparados con las cifras de
Nilsson [4].
Curación
(mejoría)
1 año 2 años 1/2 5 años Nilsson
IU de es-
fuerzo
88,2%
(11,2%)
91,1%
(7,8%)
84,5%
(8,6%)
84,7%
(10,6%)
IU mixta 61,3%
(6,4%)
51,2%
(17,1%)
67% (8%) 85% (4%)
ISD PCU
>20 cmH2O
75% (ND) 81% (13%) 73% (11%) 74% (12%)
IU: incontinencia urinaria; PCU: presión de cierre uretral.
E – 41-840 ¶ Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo
6 Ginecología-Obstetricia

7. vasculares) [49-51] han incitado a los cirujanos a modifi-
car la técnica y a proponer nuevas vías para la coloca-
ción de la cintilla, en especial la vía transobturatriz.
Vía transobturatriz
Origen
Puede considerarse como una evolución de la TVT
clásica retropúbica. El desarrollo de la TVT ha supuesto
una clara revolución en el tratamiento de la IUE en la
mujer, con resultados excelentes y morbilidad inferior a
la de las intervenciones precedentes. Sin embargo, sigue
produciendo complicaciones preocupantes, bien por su
número (heridas vesicales frecuentes aunque en general
sin consecuencias), bien por su gravedad (lesiones de
grandes vasos, lesiones digestivas) que, además, se
producen en el contexto de una intervención «simplifi-
cada» efectuada en régimen ambulatorio. El conjunto de
estas complicaciones depende del principio mismo de la
intervención que, para permitir el mantenimiento de la
ausencia de tensión en la cintilla bajo la uretra, requiere
su introducción a ciegas en el espacio de Retzius por
detrás de la sínfisis.
Recuperando la vía transobturatriz, descrita por
primera vez por Novak [52], Delorme utilizó este paso
para la inserción de una cintilla suburetral en el trata-
miento de la IUE [33]. Para evitar el espacio retropúbico,
utilizó una vía más lateral a través del agujero obturador
(Fig. 11). Esta vía atraviesa los músculos aductores largos
cerca de su origen en el pubis, pasa por el borde inferior
del agujero obturador y atraviesa la membrana obtura-
triz. Llega al plano medio del periné después de haber
atravesado el músculo obturador interno y pasa por
encima del pedículo pudendo interno. A continuación,
sigue por el músculo elevador del ano, atraviesa el arco
tendinoso de la fascia pélvica y continúa en la pared
uterovaginal en su tercio medio. El trayecto anatómico
indica que los elementos anatómicos atravesados son
músculo o fascias, sin que en él existan elementos
vasculares o nerviosos importantes. Las ventajas de esta
vía de acceso son, pues, la ausencia de riesgo digestivo,
el muy escaso riesgo vascular y vesical, la sencillez y, por
tanto, la reproducibilidad de la técnica, y para muchos,
la ausencia de necesidad de un control cistoscópico
sistemático.
Vía transobturatriz de fuera a dentro
Desde su primera descripción, la vía transobturatriz
ha sido objeto de varias evoluciones, de las que la más
importante se refiere a la elección de un trayecto menos
horizontal entre los dos agujeros obturadores, creando
un paso parauretral idéntico al de la vía retropúbica.
• Protocolo quirúrgico: la posición de la paciente es
idéntica a la de la vía retropúbica. Aunque es preferi-
ble que la vejiga esté vacía, ello no es imprescindible,
aunque una sonda intrauretral puede facilitar la
disección.
• Incisión y disección vaginal: la incisión vaginal es casi
idéntica a la de la vía retropúbica. No obstante, se
aumenta con objeto de poder introducir un dedo en
el campo de disección durante la intervención. Por
tanto, se efectúa una incisión sagital sobre la parte
anterior de la vagina, que comienza a 1 cm del meato
urinario externo y que mide alrededor de 2 cm. La
disección lateral se lleva a cabo con tijeras en direc-
ción a la rama isquiopúbica, en un trayecto de 1-2 cm
(Fig. 12A, B). El campo así disecado debe permitir el
Cuadro III.
Porcentajes de complicaciones de la tension-free vaginal tape
(TVT) según Kuuva y Nilsson [48] en 38 hospitales y
1.455 pacientes.
Tipo de complicaciones %
Peroperatorias
Hemorragia >200 ml 1,9
Herida vesical 3,8
Lesión de un vaso epigástrico 0,1
Lesión del nervio obturador 0,1
Hematoma vaginal 0,1
Lesión uretral 0,1
Postoperatorias
Retención urinaria completa 2,3
Disuria 7,6
Hematoma retropúbico 1,9
Hematoma pelviperineal 0,5
Infección del lugar de la intervención 0,8
Retraso de la cicatrización vaginal 0,7
Fístula vesicovaginal 0,1
Dolor 0,2
Infecciones urinarias 4,1
Figura 11. Vía transobturatriz de fuera a dentro según
Delorme [33].
Figura 12.
A, B. Vía transobturatriz: la incisión vaginal es idéntica a la
realizada en la vía retropúbica, pero algo ampliada para poder
introducir un dedo para la disección.
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Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo ¶ E – 41-840
7Ginecología-Obstetricia

8. paso del dedo, que entrará en contacto con l guía
desde la membrana obturatriz franqueada por detrás
de la rama isquiopúbica.
• Incisión cutánea: antes de efectuar las incisiones
cutáneas, es importante palpar los relieves óseos que
delimitan el agujero obturador, introduciendo el
índice en la vagina por detrás de la rama isquiopú-
bica, mientras el pulgar se mantiene sobre el plano
cutáneo para poder delimitar entre los dos dedos la
zona anatómica en la que hay que introducir el
dispositivo (Fig. 13A, B). El pedículo obturador se
encuentra en la parte inferoexterna del agujero. Una
vez efectuada la identificación, los puntos de la
incisión cutánea, de 0,5 cm de longitud, se situarán
en la parte interna y superior del agujero obturador,
en contacto inmediato con la rama isquiopúbica y en
la vertical de un línea que pasa a la altura del clítoris,
es decir, a más de 2 cm de la zona con posible riesgo
vascular o nervioso (Fig. 14).
• Inserción de la aguja en el agujero obturador (las
maniobras se repiten a los dos lados): en una primera
fase, la aguja de tipo Emmet (u otras auxiliares
adaptadas) se introduce perpendicularmente a través
de la piel y los tejidos subcutáneos para atravesar la
membrana obturatriz (Fig. 15). El índice de la mano
opuesta a la que sostiene la aguja se desliza en la
disección vaginal, hasta que entra en contacto con la
aguja cuando ésta ha franqueado la membrana obtu-
ratriz por detrás de la rama isquiopúbica, y guía al
dispositivo hasta el punto de salida en la vagina
(Fig. 16A, B). Esta maniobra permite reducir al
máximo el riesgo vesical, uretral vaginal y visceral.
• Inserción de la cintilla: la cinta protésica se fija a la
aguja y se exterioriza a través del agujero obturador.
Para retirar la aguja se sigue el trayecto inverso al
previamente efectuado (Fig. 17).
• Reglaje de la cintilla: una vez colocada a los dos lados
y de forma simétrica, la prótesis se sitúa en la parte
media de la uretra, desde un agujero obturador al
otro. La técnica de reglaje es idéntica a la descrita
para la vía retropúbica (Fig. 18).
Vía obturatriz de dentro a fuera
A partir del mismo concepto de fronda suburetral y
de la vía de acceso, de Leval [53] diseñó un trayecto
distinto al descrito por Delorme [33]. Su objetivo fue
desarrollar un acceso eficaz, seguro y reproducible que
se adaptara a los estudios anatómicos efectuados en
paralelo [54]. Reisenauer et al [55] compartieron sus
observaciones y las disecciones que llevaron a cabo en
cadáveres confirmaron la seguridad de este trayecto, no
sólo en relación con la vejiga, la vena epigástrica y los
vasos iliacos externos, sino también con las estructuras
neurovasculares vecinas.
• Incisión y disección vaginal: la incisión vaginal es
similar a la realizada para la vía retropúbica, tanto en
lo que se refiere a su localización como a su tamaño.
A partir de la incisión, la disección se efectúa en un
ángulo de 45° en relación con la línea media, en
dirección a la unión entre el pubis y la rama isquio-
púbica. La fascia pélvica se perfora con la punta de las
tijeras (Fig. 19).
Figura 13.
A, B. Vía transobturatriz: antes de efectuar las incisiones cutá-
neas, es importante palpar el relieve del agujero obturador entre
el pulgar y el índice.
Figura 14. El pedículo obturador se sitúa en la parte inferoex-
terna del agujero obturador, a más de 2 cm del paso de la cintilla
que se dirige a la parte interna y superior, en contacto inmediato
de la rama isquiopúbica. 1. Fronda protésica; 2. nervio obtura-
dor; 3. vena obturatriz; 4. agujero obturador; 5. conducto obtu-
rador.
Figura 15. La aguja de tipo Emmet u otras agujas auxiliares
adaptadas siguen un trayecto perpendicular a través de la piel y
los tejidos subcutáneos para franquear la membrana obturatriz.
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E – 41-840 ¶ Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo
8 Ginecología-Obstetricia

9. • Incisión cutánea: se lleva a cabo sobre una línea
horizontal a 2 cm por encima del meato y a 2 cm por
fuera del pliegue del muslo (Fig. 20).
• Inserción de la aguja en el agujero obturador: en la
vía transobturatriz de dentro a fuera se utiliza el
dispositivo TVTO (tension-free vaginal tape obturator),
con sus accesorios helicoidales. Primero se coloca una
guía de aletas en el espacio abierto antes por las
tijeras (Fig. 21), que facilita el posicionamiento de la
aguja que se desliza en su canal. Por tanto, la aguja
se dirige a través de la disección vaginal y después por
la fascia pélvica, por detrás de la rama isquiopúbica,
efectuando una rotación con el fin de enrollar el
dispositivo alrededor del relieve óseo para permitir su
exteriorización a través de las incisiones cutáneas
previamente efectuadas (Fig. 22).
• Colocación de la cintilla: la cinta se exterioriza a
través de los dos orificios cutáneos, situándola de un
Figura 16.
A, B. El índice de la mano con el que se hace la disección vaginal
entra en contacto con la aguja en el paso de la membrana
obturatriz por detrás de la rama isquiopúbica y guía al dispositivo
hasta el punto de salida vaginal.
Figura 17. La cintilla protésica se fija a la aguja y se exterioriza
a través del agujero obturador, retirando la aguja.
Figura 18. La prótesis se coloca a la altura de la uretra media,
de un agujero obturador al otro. La técnica de reglaje es idéntica
a la descrita para la vía retropúbica.
unión palpable
plano horizontal
Planomedio
Figura 19. Para la vía transobturatriz de dentro a fuera según
Leval [53], a partir de la incisión suburetral, la disección se dirige
en un ángulo de 45° en relación con la línea media en dirección
a la unión entre el pubis y la rama isquiopúbica. 1. Unión
palpable; 2. plano horizontal; 3. plano medio.
Figura 20. La incisión cutánea se efectúa sobre una línea
horizontal que pasa a 2 cm por encima del nivel del meato a 2 cm
por fuera del pliegue del muslo, en relación con el punto de
inserción de la aguja en la fotografía.
Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo ¶ E – 41-840
9Ginecología-Obstetricia

10. agujero obturador al otro; el reglaje es idéntico al de
las otras vías propuestas (Fig. 23).
Resultados de la vía transobturatriz
En este momento, los resultados de esta vía, tanto si
se practica de fuera a dentro como de dentro a fuera,
parecen comparables; pero sobre todo son similares a los
obtenidos con la TVT clásica tras una experiencia
acumulada similar [30, 53, 56-59].
Son muy pocos los estudios comparativos existentes
entre las distintas vías. Wang encontró una eficacia
equivalente sin diferencias significativas en cuanto a las
complicaciones [60]. Por el contrario, Fischer et al
publicaron una serie comparativa entre la TVT y la
TOT [61]más favorable a la vía transobturatriz, que
produjo menos complicaciones per y postoperatorias
(sobre todo en lo que se refiere a los signos de hiperac-
tividad vesical de novo). En una serie francesa muy
reciente [62]se llegó a conclusiones similares. Sin
embargo, antes de afirmar de manera definitiva que la
eficacia de esta vía es idéntica y su seguridad superior a
la de la TVT clásica, se necesita un seguimiento más
amplio.
En todo caso, aunque la morbilidad parezca también
reducida en comparación con la intervención original
de TVT, las complicaciones persisten. En este sentido, se
han descrito heridas vesicales [57, 63], erosiones vagina-
les [64], hematoma sobreinfectado y erosión uretral [65] y
retención urinaria [66]. Aunque con el paso del tiempo la
intervención se ha simplificado al máximo para hacerla
menos invasiva, no hay que olvidar que, a pesar de
todo, se trata de una intervención quirúrgica con
complicaciones específicas a las que hay que saber
enfrentarse y de las que sin duda hay que informar a las
pacientes, demasiado a menudo seducidas por el lado
simplista de la técnica.
Inyecciones parauretrales
Sustancias utilizadas
Para completar la perspectiva de la cirugía mínima-
mente invasiva de la IUE, es necesario trata también la
técnica de las inyecciones parauretrales. Este tratamiento
difiere en su fundamento del de las bandas suburetrales,
basado en la teoría del cabestrillo suburetral. En efecto,
las inyecciones actúan sobre la uretra proximal y el
cuello vesical, donde la sustancia inyectada comprime la
luz y aumenta así las resistencias uretrales. Las primeras
que se realizaron fueron inyecciones de teflón en los
años setenta [67]; esta sustancia se descartó después
porque se observaron emigraciones y, sobre todo, el
desarrollo de granulomas secundarios [68, 69]. En una
revisión reciente de la literatura [70] se han reevaluado
los otros productos utilizados; además del teflón, se
citaban otros cinco productos: grasa autóloga, colágeno,
micropartículas [71] o microesferas de silicona y carbono
pirolítico. En la práctica, parece que el mejor estudiado
es el colágeno, que proporciona un porcentaje de
curaciones o de mejoría del 60-80% al año, aunque
estos resultados disminuyen con seguimientos más
largos. La grasa autóloga tiene la ventaja de su compa-
tibilidad, pero sus resultados son muy decepcionantes.
Las demás sustancias ofrecen perspectivas interesantes,
con porcentajes de curación o mejoría del orden del
70%. Con carácter periódico se describen otros numero-
sos agentes, entre ellos nuevas partículas de carbono [72],
ácido hialurónico con ayuda de un dispositivo que
normaliza y simplifica la técnica [73], nuevas microesfe-
ras implantables [74]e incluso, muy recientemente,
microesferas con «cámara implantable» que regulan el
volumen para modular la oclusión del cuello vesical.
Indicaciones
Los porcentajes de curación o mejoría de las inyeccio-
nes periuretrales, de alrededor del 70%, son claramente
inferiores a los de las bandas periuretrales, por lo que
parece que sus indicaciones son más limitadas; además,
sus resultados empeoran con el tiempo.
Por tanto, pueden mantenerse cuatro indicaciones
principales:
• pacientes con gran morbilidad, gracias a la simplici-
dad de la técnica (si bien también en estos casos es
posible la colocación de una fronda);
Figura 21. Para la vía transobturatriz de dentro a fuera, se
utiliza un dispositivo con accesorios helicoidales que requiere la
colocación previa, en el espacio abierto por las tijeras, de una
guía con aletas.
Figura 22. La aguja colocada gracias a la guía se introduce a
través de la disección vaginal y después de la fascia pélvica, por
detrás de la rama isquiopúbica mediante una rotación que per-
mita su exteriorización por las incisiones cutáneas previamente
realizadas.
Figura 23. La cintilla se exterioriza por los dos orificios cutá-
neos, colocada de un agujero obturador al otro; su reglaje es
idéntico al de las otras vías propuestas.
E – 41-840 ¶ Cirugía mínimamente invasiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo
10 Ginecología-Obstetricia

11. • pacientes jóvenes: el inconveniente de la reabsorción
como causa de la alteración del efecto con el tiempo
se convierte en una ventaja ante la expectativa de
una intervención definitiva. La inyección se planteará
como un paso intermedio entre el tratamiento de
reeducación y la cirugía clásica para una incontinen-
cia moderada; es posible que su lugar sea ocupado
pronto por un tratamiento medicamentoso (duloxeti-
na [75], etc.);
• las insuficiencias esfinterianas muy grandes, antes de
una cirugía más importante como la colocación de un
esfínter artificial (también en estos casos la TVT
parece posible como primera medida);
• la cirugía de «recuperación» en pacientes ya operadas
y que han desarrollado una recidiva de su inconti-
nencia, sobre todo en caso de dilatación cervical o de
uretra fija, si bien por el momento no se dispone de
una validación científica de esta indicación.
Intervención
El fundamento de estas inyecciones es el mismo, sea
cual sea la sustancia utilizada. Consiste en inyectar un
agente en situación parauretral a la altura del cuello
vesical, a fin de reducir la luz del meato interno y
favorecer la continencia por refuerzo de las resistencias
uretrales. La sustancia puede introducirse por dos vías:
parauretral o transuretral. La primera requiere una o
varias punciones hechas a algunos milímetros del meato
externo, con la aguja dirigida de forma paralela a la
uretra, sin penetrar en ésta, hasta llegar al lugar deseado;
se inyecta entonces el producto bajo control ecográfico,
radiológico o endoscópico, con objeto de garantizar que
su colocación es correcta (Fig. 24). Para la segunda vía,
la punción se hace por transfixión en relación con la
uretra y directamente a la altura deseada bajo control
uretroscópico o a ciegas, con un dispositivo adecuado
(Fig. 25A a C). Los resultados de las dos técnicas parecen
similares en todos los aspectos, sobre todo en lo que se
refiere a la eficacia [76], aunque para algunos autores, la
morbilidad es algo mayor con la punción
transuretral [77].
■ Conclusión
Desde hace varios años se asiste al desarrollo de la
cirugía mínimamente invasiva de la IUE. Un mejor
conocimiento de la fisiopatología ha permitido un
rápido desarrollo de las técnicas quirúrgicas.
A partir de 1996, la fronda suburetral protésica ha
sustituido de manera progresiva al procedimiento de
Burch, con unos resultados cuanto menos equivalentes
(por no decir mejores) y con una reducción importante
de la morbilidad. Tras la TVT inicial por vía retropúbica,
y gracias a la descripción de un pasaje transobturador
tanto de fuera a dentro como de dentro a fuera, han
desarrollado técnicas derivadas, que reducen aún más
los porcentajes de posibles complicaciones.
Tras la aparición de los primeros resultados de estu-
dios comparativos que comienzan a publicarse, queda
por determinar si existen indicaciones preferentes para
una u otra de estas técnicas, quizá mientras se esperan
nuevos avances.
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Figura 24. Inyección periuretral: la vía parauretral necesita una
o varias punciones a algunos milímetros del meato externo, la
aguja sigue un trayecto paralelo a la uretra sin perforarla hasta la
altura deseada; se inyecta entonces el producto con control
ecográfico, radiológico o endoscópico.
Figura 25.
A, B, C. Inyección periuretral: mediante un acceso transuretral,
se efectúa la punción por transfixión en relación con la uretra,
directamente a la altura deseada.
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11Ginecología-Obstetricia

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Amblard J., Fatton B., Chene G., Jacquetin B. Chirurgie
mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-840, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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