ARTICULO DE INMUNOLOGIA

1. LA PSORIASIS COMO UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE
Angie Michelle Santos Macías (1)
DR. Jorge Cañarte Alcívar (2)
1. Autora. Estudiante de Medicina de la universidad técnica de Manabí
2. Coautor. Docente en la universidad técnica de Manabí
INTRODUCCIÓN
La autoinmunidad es el proceso por el
cual el sistema inmune del organismo
ejerce una respuesta inmune contra un
antígeno propio, desencadenando un
proceso patológico. El reconocimiento
de lo propio y lo no propio por el sistema
inmune es de mucha importancia para el
entendimiento de la autoinmunidad. Para
prevenir la autoagresión, el sistema
inmune cuenta con mecanismos que le
permiten identificar a los antígenos
derivados de la misma o de otras
especies y puede distinguirlos de los
propios.
Existen tres mecanismos que explican la
tolerancia y el reconocimiento de los
antígenos propios, éstos son: la deleción
clonal, la anergia clonal y la mutación
somática. Al fallar estos mecanismos, en
especial si la antígena semeja a los
componentes propios del organismo, la
respuesta inmune podría resultar en
enfermedad autoinmune. Existen
muchas patologías autoinmunes. Un
grupo de estas enfermedades afecta a
todo el organismo lo que denominamos
autoinmunidad sistémica, mientras que
otras afectan a órganos o localizaciones
del cuerpo concretas lo que
denominamos autoinmunidad específica.
Una característica común de las
enfermedades autoinmunes es el
rompimiento de la tolerancia a los
antígenos propios y una de las
consecuencias de esta disfunción inmune
es la producción de autoanticuerpos que
reaccionan contra una gran variedad de
proteínas propias, que son blanco para
la producción de autoanticuerpos. La
psoriasis es una enfermedad auto-
inmunitaria, pero sin la presencia de
auto-anticuerpos circulantes
documentados; el concepto de auto-
inmunitaria se justificaría porque los LT
que se han activado luego de la
presentación antigénica no entran en
apoptosis, desconocen el principio de
tolerancia inmunológica y viajan por los
vasos linfáticos eferentes, para dirigirse
al territorio cutáneo que van a agredir.
De esta manera el LT, representando al
sistema inmune, daña al huésped.
La psoriasis es una enfermedad
inflamatoria crónica de la piel mediada
por células T que afecta a individuos con
predisposición genética y presenta varios
subtipos clínicos. Se caracteriza por la
presencia de placas eritematosas bien
definidas, escamosas y de bordes
irregulares, que afectan
fundamentalmente las regiones de los

2. codos, las rodillas, el cuero cabelludo y
el tronco.
La psoriasis es una enfermedad inmune
de tipo Th1, en la que es fundamental el
eje IL-23/Th17. Las células Th17
producen las citocinas proinflamatorias
(IL-17A, IL-17F, IL-22 e IL-26) que
activan los queratinocitos y causan
hiperproliferación y mayor producción
de citocinas proinflamatorias y péptidos
antimicrobianos, los que a su vez
reclutan y activan otras células inmunes
de la piel inflamada. Se produce así una
amplificación de la respuesta
inflamatoria que conduce a las
manifestaciones clínicas de la
enfermedad.
El tratamiento de la psoriasis incluye
agentes antiinflamatorios tópicos,
fototerapia, inmunosupresores
sistémicos y agentes biológicos, entre los
que se encuentran las proteínas de
fusión, los inhibidores del factor de
necrosis tumoral alfa y los inhibidores de
las interleucinas 12 y 23.
AUTOINMUNIDAD
La Inmunología es la rama de la
medicina que estudia al sistema inmune.
Este es el sistema encargado de la
respuesta protectora frente a diversos
microorganismos, la cual está dotada de
especificidad y memoria. Hoy en día es
conocido que ante la exposición a un
antígeno, el sistema inmune pude
responder fundamentalmente de dos
maneras: iniciar una respuesta inmune
efectora la cual intentará eliminar la
fuente antigénica cuando se trata de un
antígeno foráneo, o responder con
tolerancia cuando se trata de un antígeno
propio.1
Ambas variantes son respuestas inmunes
activas dotadas de especificidad y
memoria cuyo fin es garantizar la
permanencia del antígeno en nuestro
organismo. Los mecanismos de
tolerancia evitan el desarrollo de
procesos autoinmunes, y de respuestas
innecesarias contra microorganismos
comensales o no patogénicos. Los
antígenos que inducen este estado de
tolerancia se denominan tolerógenos. A
diferencia de los que originan respuestas
inmunes a los cuales se les denominan
inmunógenos.
La autoinmunidad es una respuesta
inmune contra uno o varios antígenos
propios. Para que se produzca la
autoinmunidad es necesario que exista
reconocimiento previo del sistema
inmune a estos antígenos propios, este
proceso se denomina autorreactividad.
Las enfermedades autoinmunes son el
resultado del daño o la pérdida de
función fisiológica en órganos y tejidos
debido a una respuesta autoinmune.2
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Las enfermedades autoinmunes suelen
ser progresivas. Esto se debe a que una
respuesta iniciada contra un antígeno
propio que daña los tejidos puede dar
lugar a la liberación y alteración de otros
antígenos tisulares, a la activación de
linfocitos específicos frente a esos otros
antígenos y a la exacerbación de la
enfermedad. Este fenómeno se llama
propagación del epítopo y explica por
qué una vez que se ha desarrollado una

3. enfermedad autoinmune puede
prolongarse y perpetuarse.3
Los mecanismos patogénicos
responsables de la lesión son distintos en
diferentes enfermedades autoinmunes.
Estos mecanismos están mediados por
los linfocitos T autorreactivos, los
inmunocomplejos, los autoanticuerpos y
las células B. También son muy
importantes los mecanismos de
amplificación inflamatorios del sistema
inmune innato. Las características
clínicas de la enfermedad y el daño
dependen de estos mecanismos
patogénicos que pueden ser incluso
distintos en la misma enfermedad
autoinmune. Esto puede explicar en parte
la heterogeneidad clínica y de respuesta
al tratamiento que se observa en los
pacientes con la misma enfermedad
autoinmune. 4
El 80% de los pacientes con
enfermedades autoinmunes son mujeres.
Esta mayor predisposición varía de una
enfermedad a otra y su causa es
desconocida, aunque se piensa que
requiere una cierta base genética y varios
factores ambientales como las hormonas
y la historia reproductiva, la
transferencia de material del feto a la
madre (microquimerismo fetal) o la
expresión de genes asociados al
cromosoma X. 5
Las respuestas autoinmunes son muy
similares a las respuestas inmunitarias
frente a antígenos extraños. Ambas están
dirigidas por el antígeno, implican las
mismas células del sistema inmune
adaptativo (células T y B) y producen
daño tisular por los mismos mecanismos
efectores. En todos los individuos se
generan a nivel central linfocitos T y B
autorreactivos que salen a la periferia;
sin embargo, solo unos pocos desarrollan
una enfermedad autoinmune. Esto
implica que existen mecanismos de
regulación que mantienen la tolerancia a
lo propio. La aparición de una
enfermedad autoinmune implica el
fracaso de estos mecanismos normales
de regulación. 6
Estos mecanismos se dividen
habitualmente en tolerancia central,
tolerancia periférica y tolerancia
mediada por células T reguladoras
(Treg). La tolerancia a nivel central
consiste esencialmente en la eliminación
de precursores de las células T y B
fuertemente autorreactivos en los
órganos linfoides primarios (timo y
médula ósea, respectivamente). La
tolerancia periférica son todos los
procesos de inducción de tolerancia que
tienen lugar fuera de los órganos
linfoides primarios y afectan a linfocitos
T y B maduros. Por último, las Treg se
originan a nivel central, pero actúan en
periferia reconociendo antígenos propios
y regulando negativamente. 6
LA PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad
inflamatoria crónica relativamente
común que afecta alrededor del 2-3 % de
la población general y se caracteriza por
una hiperproliferación de los
queratinocitos, secundaria a la activación
del sistema inmune. Aunque afecta
primariamente la piel y las uñas, puede
producir afectación sistémica y suele
asociarse con otros desórdenes clínicos.
Con frecuencia afecta la calidad de vida
y requiere un tratamiento prolongado, lo

4. que trae aparejado un alto impacto
psicológico, social y económico.7
Clínicamente se caracteriza por la
presencia en la piel de placas
eritematosas bien definidas, escamosas y
de bordes irregulares. Aunque puede
afectar las extremidades afecta de
manera preferente regiones como los
codos, las rodillas, el cuero cabelludo y
el tronco. La psoriasis es una condición
compleja que se produce como
consecuencia de la combinación de
factores genéticos predisponentes,
mecanismos inmunológicos y factores
medioambientales desencadenantes.
Los tratamientos usuales para la
enfermedad alivian los síntomas, pero no
logran su curación. Aunque la psoriasis
puede aparecer a cualquier edad, suele
iniciarse entre los 15 y los 35 años, con
un pico máximo de incidencia en la
segunda década de la vida.7
La psoriasis es una enfermedad muy
importante por el número de personas
que la padecen y por el sufrimiento que
en ellas produce. Existen muchas teorías
las cuales pretenden aclarar la patogenia
de la psoriasis.
Todas toman conocimientos reales pero
parciales y a partir de ellos construyen
una explicación unifactorial y simple del
origen de esta afección. La teoría
infecciosa, la teoría del descontrol
reproductivo epitelial, la teoría genética
e incluso la psicosomática tuvieron su
tiempo de auge y exploraron aspectos
interesantes de la psoriasis. En la
actualidad predomina la teoría
autoinmune. Según ella, la enfermedad
aparece debido a la acción de los
linfocitos T dérmicos. 8
PSORIASIS COMO ENFERMEDAD
AUTOINMUNE
Se interpreta a la psoriasis como una
enfermedad auto-inmunitaria, pero sin la
presencia de auto-anticuerpos
circulantes documentados; el concepto
de auto-inmunitaria se justificaría
porque los LT que se han activado luego
de la presentación antigénica no entran
en apoptosis, desconocen el principio de
tolerancia inmunológica y viajan por los
vasos linfáticos eferentes, para dirigirse
al territorio cutáneo que van a agredir.
De esta manera el LT, representando al
sistema inmune, daña al huésped.9
No tolera lo propio, lo agrede, no
produciéndose por lo tanto la selección
negativa de clones, que consiste en la
autoeliminación por apoptosis de los LT
intolerantes. En la presentación
antigénica, el receptor del LT (TCR) lee
al antígeno también interpretado como
señal de alarma; si el mensaje que lee, se
refiere a dañar lo propio, en condiciones
normales, el LT debe eliminarse por
apoptosis.
Surge entonces la pregunta: ¿por qué no
respeta el principio de tolerancia
inmunológica y por qué no se auto-
elimina? El LT tiene un comportamiento
anormal, hallándose disregulado: podría
no haber recibido las señales co-
estimuladores necesarias para que se
desarrolle una respuesta inmune normal,
podría existir una falla estructural en el
receptor TCR que le dificulta o impide la
adecuada lectura del antígeno, podría no
estar coordinado bioquímicamente el

5. sistema interno de señalización; Se
desconoce el mecanismo íntimo por el
cual el LT no preserva lo propio. 9
Aunque las evidencias indican que la
psoriasis es una enfermedad autoinmune
dependiente de las células T y existen
diferentes hipótesis para explicar la
generación de autoinmunidad, aún no se
ha definido bien el autoantígeno blanco.
Algunos estudios recientes sugieren que
el péptido endógeno antimicrobiano
LL37 que se expresa en los
queratinocitos, de los que se libera en
respuesta a daño o infección, puede
combinarse con el ADN propio y activar
las células dendríticas plasmacitoides
con la subsiguiente producción de IFNa.
Esto podría explicar cómo el ADN
propio puede estimular autoinmunidad
en la psoriasis.10
El aumento de la expresión del LL37
parece ser específico de la psoriasis, ya
que no se observa en la piel normal ni en
otras enfermedades de la piel ni en la piel
libre de lesiones de los pacientes con
psoriasis. 10
INMUNOPATOGENIA
La psoriasis es una enfermedad
inflamatoria de la piel mediada por
células T, que afecta a individuos con
predisposición genética y en la que se
produce una hiperplasia de la epidermis
debida a la infiltración con células
inmunes.
En el cuadro inflamatorio de la psoriasis
intervienen, tanto elementos de la
respuesta inmune innata, como de la
respuesta adaptativa. Entre los primeros
se encuentran las células dendríticas
presentadoras de antígenos, los
queratinocitos, los neutrófilos,
macrófagos y las células NK (del inglés
natural killer); entre los segundos, los
linfocitos T CD4+ y CD8+.11
CÉLULAS NK
Las células NK pueden activar o inhibir
la respuesta inmune a través de sus
receptores KIRs (del inglés killer
immunoglobulin-like). El alelo HLA-
Cw6 es el ligando natural para el
receptor inhibitorio KIR2DL1 y es
posible que la interacción entre ambos
conduzca a una función aberrante de las
células linfoides que contribuye a la
inmunopatogenia de la psoriasis.12
Las células NK producen
predominantemente IFN-a y pueden
causar citolisis de diferentes células
blanco. En las placas psoriásicas se
observan niveles elevados de
interleucinas, como las IL-2 e IL-15, que
regulan la actividad NK.12
PAPEL DE LAS CÉLULAS
PRESENTADORAS DE
ANTÍGENOS Y SUS PRODUCTOS
EN LA PSORIASIS
En las etapas iniciales y de exacerbación
de la psoriasis se observa una activación
de las células dendríticas de la dermis y
la epidermis. Estas células producen
citocinas, como el factor de necrosis
tumoral alfa (FNTa) y la IL-23, que
promueven el desarrollo de las
subpoblaciones de células T, Th1 y
Th17, las cuales secretan mediadores que
contribuyen a los cambios vasculares y
epidérmicos presentes en la psoriasis.13

6. En la fisiopatogenia de la psoriasis
intervienen 3 tipos de células
dendríticas: las células de Langerhans,
las células dendríticas dérmicas y las
células dendríticas plasmacitoides. Al
parecer, estas últimas constituyen un
puente entre la respuesta inmune innata
y la adaptativa en la patogenia del
proceso inflamatorio de la psoriasis.14
LAS CÉLULAS T
Entre los linfocitos T, infiltrantes en las
lesiones de la psoriasis, se han
identificado las subpoblaciones T helper
1 (Th1; CD4+), T citotóxicos (Tc1;
CD8+), Th 17 y células T reguladoras.
La psoriasis es un enfermedad tipo
Th121 en la que existen niveles elevados
de las citocinas de ese patrón, como el
IFNy, el FNTa y la IL-12.7
Por otra parte, las citocinas del patrón
Th2 (IL-4, IL-5, IL-10) parecen ejercer
un efecto protector contra la enfermedad.
El uso terapéutico de IL-4 e IL-10 en
pacientes con psoriasis produce una
reversión del proceso inflamatorio. La
psoriasis se considera actualmente un
paradigma de enfermedad inflamatoria
en la que desempeña un papel
protagónico la subpoblación Th 17, lo
que se conoce como el eje IL-23/ Th17.7
Las células Th17 producen las citocinas
proinflamatorias IL-17A, IL-17F, IL-22
e IL-26,41 las cuales activan los
queratinocitos, estimulándolos a la
hiperproliferación y producción de
citocinas proinflamatorias, quimocinas y
péptidos antimicrobianos, los que a su
vez reclutan y activan otras células
inmunes a la piel inflamada. De este
modo se amplifica la respuesta
inflamatoria que conduce a las
manifestaciones clínicas de la
enfermedad.15
Una evidencia que sustenta el papel de
las células Th17 en la psoriasis, es el
aumento de las concentraciones de p40
(una subunidad común de la IL-12, IL-
23 e IL-17) en la piel y articulaciones
afectadas. La IL-12 activa
principalmente a las células Th1,
mientras que la IL-23 interviene en el
desarrollo de las células Th17.7
En la psoriasis existen, además, defectos
de la función y de la proliferación de las
células T reguladoras. Estas células se
caracterizan por su habilidad de suprimir
la activación y proliferación de las
células T efectoras CD4+ y CD8+, a
través de mecanismos que requieren,
tanto el contacto directo con las células
presentadoras de antígeno, como de la
liberación de IL-10 o del TGF-B 1. Los
defectos de las células T supresoras en la
psoriasis pueden conducir a un fallo en el
control de la proliferación y activación
de las células T patogénicas, lo que
contribuye a la inflamación.7
CONCLUSIONES
Cuando falla el mecanismo de
tolerancias en el sistema inmune, es
cuando se produce la autoinmunidad. La
autoinmunidad es el proceso por el cual
el sistema inmune del organismo ejerce
una respuesta inmune contra un antígeno
propio, desencadenando un proceso
patológico.
Existen varios factores que
desencadenan las enfermedades

7. autoinmunes, por ejemplo: factores
ambientales, genéticos y factores
inmunitarios. Para evitar la aparición de
la enfermedad autoinmune, las células T
y B autorreactivas deben ser eliminadas
o reguladas.
Debemos seguir buceando en el océano
de la psoriasis, en esta enfermedad
compleja y llena de misterios, que se
deberán ir develando con el paso del
tiempo. Misterios que involucran el
campo genético, inmunológico y el
emocional.
Estos pacientes a diferencia de la
mayoría, expresan un desarreglo
genético e inmunológico, amén de una
labilidad emocional. El sistema inmune
como lo hace en las enfermedades
autoinmunes pierde el respeto por lo
propio, no lo tolera, lo agrede.
Se deberá dilucidar por qué tal saña con
lo propio, surge la pregunta acerca de por
qué el LT representando cada uno de
ellos el mundo inmune, altera o pierde su
homeostasis interna, alterándose su
capacidad para auto-regularse.
En condiciones normales donde impera
el concepto de tolerancia inmunológica,
cuando un representante del sistema
inmune recibe el mensaje o señal de
alarma de causar un daño al huésped,
debería poner en marcha el mecanismo
de muerte celular programada y auto-
ejecutarse abnegadamente para preservar
al resto del todo, el sacrifico de uno por
el bien de muchos, este principio se pone
en juego a diario en el organismo para
sobrevivir.
Por otro lado no se puede afirmar con
certeza el carácter auto inmunitario de la
enfermedad por la ausencia de
autoantígenos y de autoanticuerpos
específicos.
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