Caso Completo

1. A P R O P Ó S I T O D E
U N C A S O
Sesión Medicina Interna - Infecciosas
11/06/21
Carlos Comesaña Castellar
R1 Aparato Digestivo
Hospital Universitari Son Espases

2. C A S O C L Í N I C O
• Varón de 74 años
• Acude a UCIAS del HUSE el
02/08/2019
• Motivo de consulta: Sensación
distérmica

3. A N T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S
• Alergias: Sin AMCs
• Hábitos tóxicos: Exfumador (DTA: 17 paq/año).
Exenolismo de 60g/d
• Situación basal: DABVD. Buen soporte familiar. Vida
cama-sillón. NYHA II-III

4. A N T E C E D E N T E S M É D I C O S
• FRCV: HTA
• ACxFA permanente
• 1990: Válvula mecánica aórtica
• 2013: Endocarditis infecciosa por Streptococcus spp
• Último ETT (18/01/19):
- Función sistólica global normal
- Estenosis de la válvula aórtica
- HTP moderada
- Disfunción diastólica grado II
• Insuficiencia venosa crónica + Úlceras venosas
• Anemia macrocítica crónica

5. A N T E C E D E N T E S M É D I C O S
• Cirrosis hepática enólica Child B, MELD 12
- Descompensaciones previas: Ascitis y EH
- Última ecografía abdominal (01/19): Hepatopatía crónica + HTP
- Última gastroscopia (05/15): VVEE incipientes + Gastropatía
HTP

7. I N G R E S O S H O S P I TA L A R I O S
• 12/13: Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica aórtica por
Streptococcus sp
• 11/14: IC descompensada
• 07/17: Bacteriemia por S. agalactiae de probable foco cutáneo
• 08/17: Hematoma profundo de MII
• 09/17: Sobrecarga hídrica, ascitis moderada, HTP severa, pancitopenia

8. A N T E C E D E N T E S Q U I R Ú R G I C O S
• Apendicectomía a los 18 años
• Herniorrafia umbilical hace 10 años
• Carcinomas basocelulares

9. M E D I C A C I Ó N H A B I T U A L
• ALOPURINOL
• ESPIRONOLACTONA
• FUROSEMIDA
• LACTULOSA
• OMEPRAZOL
• PARACETAMOL
• POTASIO EN COMBINACION
• PROPRANOLOL
• WARFARINA

10. E N F E R M E D A D A C T U A L ( 0 2 / 0 8 / 1 9 )
• Sensación distérmica
• Aumento del perímetro abdominal
• Edemas EEII, estables
• Úlceras venosas en ambas EEII
• Estreñimiento

11. E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A
• Signos vitales
Tª axilar: 38,1 ºC FC: 160lpm TA: 99/65mmHg FR: 20rpm SatO2: 97 %
• Examen físico
- BEG. NC y NH. C y O en las 3 esferas
- CAR: Arrítmico. No soplos
- RESP: Hipofonesis generalizada. Sin ruidos sobreañadidos
- ABD: Distendido. No doloroso a la palpación. Timpanismo
- EEII: Edemas y piel indurada. Úlcera venosa extensa supurativa
en EII

13. P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S
• ECG
ACxFA a 160-180 lpm. QRS <100ms. ST rectificado en cara lateral, ya descrito
previamente. Sin alteraciones de la repolarización.
• Analítica sanguínea:
- Hemograma: Leucocitos 9.610/uL, Neutrófilos 8.030/uL, Linfocitos
850/uL, Hb 11,60g/dL, VCM 105fL, Plaquetas 160.000/uL
- Coagulación: TP 18%, INR 3,53
- Bioquímica: Glucosa 93 mg/dL, Creatinina 1,06mg/dL, Urea 45mg/dL, BT
1,9mg/dL, ALT 16U/L, GGT 94 U/L, Na 137mEq/L, Amilasa 30U/L, PCR 8,79mg/dL

14. P R U E B A S
C O M P L E M E N T A R I A S

15. P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S
• Sedimento de orina: sin alteraciones patológicas significativas
• Urocultivo
• Hemocultivos

16. P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S
• Frotis cutáneo úlcera venosa EII
• Ecografía abdominal: Hígado heterogéneo de bordes irregulares y
cambios morfológicos (hipertrofia del LHI y atrofia del LHD) atribuibles a
hepatopatía crónica. Vena porta central permeable. Vía biliar de calibre
normal. Esplenomegalia homogénea de 20cm. Riñones de tamaño y
morfología normal. Sin evidencia de hidronefrosis. Vejiga poco
replecionada, sin alteraciones valorables. Moderada ascitis de
distribución difusa. Conclusión: Signos de hepatopatía crónica con
signos de hipertensión portal

17. PA R A C E N T E S I S D I A G N Ó S T I C A
• Cultivo
• Citología

19. A S C I T I S < 2 5 0 P M N / m m 3

20. O R I E N TA C I Ó N D I A G N Ó S T I C A
1. Síndrome febril. Foco cutáneo vs abdominal
- AS, Rx tórax, SO, UC y HC
- Paracetamol 1g
- Amoxicilina-Clavulánico
2. Cirrosis hepática + Ascitis
- Ecografía abdominal
- Paracentesis diagnóstica: BQ, citología y cultivos
3. ACxFA
- Bisoprolol 7,5mg

21. O R I E N TA C I Ó N D I A G N Ó S T I C A
4. Edemas + úlcera venosa
- Medicación habitual (furo+espiro)
- Frotis + Cura tópica
5. Sobredosificación leve de warfarina
- PIC HEM

22. Ingreso en MIR

23. E V O L U C I Ó N H O S P I TA L A R I A
( 0 3 / 0 8 / 1 9  2 0 / 0 8 / 1 9 )
03/08
- Ingreso en MIR
- LA: 1º BGNs  2º Aeromonas hydrophila
- ATB: Ceftriaxona
04/08
- HC: A. hydrophila
- UC: Neg
- BQ urg: Crea 1,54 ( 1,06) y PCR 21,30 ( 8,79)
- EF: Crepitantes bibasales e hipoTA
05/08
- HEM: Ajusta Sintrom
- Frotis úlcera: Enterobacterias + Flora cutánea
- AS: NT-PRO BNP: 4.331 pg/mL, Proteínas
46g/L y Albúmina 26,2 g/L
09/08
ETT:
- Sin signos de EI
- Función sistólica global normal
- Prótesis aórtica con gradientes elevados
- Presiones pulmonares severamente elevadas

24. E V O L U C I Ó N C L Í N I C A
( 0 3 / 0 8 / 1 9  2 0 / 0 8 / 1 9 )
• Síndrome febril: Afebril en todo momento
• ACxFA: Digoxina y βB
• Insuficiencia cardiaca + Edemas EEII + Ascitis: Diuréticos
• Úlceras EEII: Curas C/2d + Seguimiento por unidad de úlceras
• Estreñimiento: Duphalac + Enemas

25. E V O L U C I Ó N A N A L Í T I C A
( 0 3 / 0 8 / 1 9  2 0 / 0 8 / 1 9 )
Parámetro 03/08/19  20/08/19
Leucocitos 9.610/uL  2.660/uL
Neutrófilos 8.030/uL  1.810/uL
Hemoglobina 11,60 g/dL  8,92 g/dL
Plaquetas 160.000/uL  90.000/uL
TP 18%  30%
INR 3,53  2,42
Creatinina 1,06 mg/dL  1,54 mg/dL  0,85 mg/dL
PCR 8,79  21,30  1,74

26. A LTA H O S P I TA L A R I A ( 2 0 / 0 8 / 1 9 )
1. Cirrosis hepática
2. Bacterioascitis/PBE por A. hydrophila
3. Bacteriemia por A. hydrophila
4. Edemas + Úlceras venosas sobreinfectadas en MMII
5. ACxFA
6. IC descompensada
7. HTP severa
8. Leve sobredosificación de warfarina
9. Insuficiencia renal aguda

27. A LTA H O S P I TA L A R I A ( 2 0 / 0 8 / 1 9 )
HAD (20/08/19  02/09/19)
- Ceftriaxona iv (03/08  25/08)
- Curas tópicas úlceras MMII
- Necesidad de O2 por insuficiencia respiratoria aguda
- Aumento espironolactona

28. R E V I S I Ó N B I B L I O G R Á F I C A

29. B A C T E R I O A S C I T I S
1. Concepto:
Infección del LA con:
- Cultivo +
- PMN <250/uL
- Ausencia de infección intraabdominal
2. Prevalencia: 8-11% (Cirróticos + Ascitis)
PBE PBS
Bacterioascitis
monomicrobiana
no neutrocítica
PMNs >250 >250 <250
Cultivo +/-
+
(polimicrobiano)
+

30. B A C T E R I O A S C I T I S
3. Fisiopatología: varias posibilidades
- Traslocación bacteriana intestinal
- Infección concomitante extraintestinal
- Contaminación exógena (flora cutánea)

31. B A C T E R I O A S C I T I S

32. B A C T E R I O A S C I T I S
• Dolor abdominal
• Encefalopatía hepática
• Fiebre
4. Clínica (38%):
• Respiratorias
• Cutáneas
• Urinarias
5. Infecciones
concomitantes (18%):

33. B A C T E R I O A S C I T I S
6. Diagnóstico: Paracentesis
7. Etiología:
≠ PBE
25% multirresistentes:
- MRSA
- BLEEs

34. B A C T E R I O A S C I T I S
8. Tratamiento:
9. Mortalidad
- 1 mes ≈ 36%
- 1 año ≈ 66%
TRATAMIENTO
Asintomáticos: Repetir cultivo a las
48h
- Positivo: ATB
- Negativo: No ATB
Asintomáticos: No ATB
Sintomáticos: ATB Sintomáticos: ATB

35. A . H Y D R O P H I L A
1. Introducción:
- BGNs, anaerobios facultativos
- Distribución global
- Ambientes acuáticos
- Meses cálidos
2. Microbiología:
- Familia: Aeromonadaceae
- Género: Aeromonas. 2 subtipos:
- Móviles, mesofílicas. Humanos  A. hydrophila
- Inmóviles, psicrófilas. Animales acuáticos

36. A . H Y D R O P H I L A
3. Factores de riesgo: Exposición a aguas contaminadas, IS, sanguijuelas…
4. Clínica (orden de frecuencia):
4.1. DIARREA: secretora, disentérica, crónica, colérica, del viajero…
4.2. Infecciones de piel y tejidos blandos: Celulitis, mionecrosis, infección de
herida, ectima gangrenoso, fascitis necrotizante…
4.3. Bacteriemia
4.4. Otras: Infecciones oculares, osteomielitis, meningitis, peritonitis…

37. A . H Y D R O P H I L A
5. Diagnóstico:
- Microbiológico: Cultivos
6. ATB:
- Sensibles: CTMX, Quinolonas, Cefalosporinas 2ª-4ª,
Aztreonam, Aminoglicósidos, Carbapenems, Cloranfenicol y
Tetraciclinas
- Resistentes: Penicilina, Ampicilina, Ticarcilina, Carbenicilina,
Cefalosporinas 1ª, Ácido nalidíxico

38. P E R I T O N I T I S + A . H Y D R O P H I L A
• 34 pacientes
• Descrito en:
- PBE en pacientes cirróticos (73%)
- Diálisis peritoneal (15%)
- 2ario a perforación intestinal o IQ abdominal (9%)

39. P E R I T O N I T I S + A . H Y D R O P H I L A
• Características:
- Hombres 71%
- Edad media: 56,9 años
- Clínica: Similar a otras peritonitis + diarrea (25%)
- Especies aisladas: A. hydrophila (79%), A. sobria (15%), A. caviae (6%)
- Mortalidad: Mayor si PBE

40. P B E + A . H Y D R O P H I L A
• Estudio casos-controles de 43 pacientes

41. P B E + A . H Y D R O P H I L A
• Características demográficas

42. P B E + A . H Y D R O P H I L A
• Características clínicas

43. P B E + A . H Y D R O P H I L A

44. P B E + A . H Y D R O P H I L A
• FR mortalidad

45. P B E + A . H Y D R O P H I L A
Otros datos de interés:
• No diferencias de supervivencia entre ambos grupos
• 3ª causa de PBE en cirróticos en Corea

46. TA K E - H O M E M E S S A G E S
• Bacterioascitis ≠ PBE (Etiología)
• Bacterioascitis: diferentes mecanismos fisiopatológicos
• A. hydrophila: Aguas contaminadas, ambientes cálidos, IS
• A. hydrophila: GI > Piel y partes blandas > Bacteriemia
• Peritonitis + A. hydrophila: PBE en cirróticos (73%)
• Peritonitis + A. hydrophila: Diarrea
• PBE + A. hydrophila: Distintas posibilidades ATBs
• PBE habitual vs PBE Aeromonas  No dif de supervivencia
• 3ª causa de PBE en cirróticos en Corea

47. B I B L I O G R A F Í A
• Runyon BA. Evaluation of adults with ascites. En: Robson KM, ed. UpToDate. Waltham,
Mass.: UpToDate, 2020. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-adults-with-
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• Runyon, BA. Spontaneous bacterial peritonitis variants. En: Robson KM, ed. UpToDate.
Walthalm, Mass.: UpToDate, 2020. https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-
bacterial-peritonitis-
variants?search=bacterascites&source=search_result&selectedTitle=1~3&usage_type=
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2018;38(12):2199-2209. doi:10.1111/liv.13929
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for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018),
https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024

48. B I B L I O G R A F Í A ( I I )
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Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to
cirrhosis 2012. Hepatology. 2013;57(4):1651-1653. doi:10.1002/hep.26359
• Mohr R, Lutz P. How to reduce mortality of bacterascites-That is the question. Liver Int.
2018;38(12):2129-2131. doi:10.1111/liv.13976
• García-Irure J. J., Navascués A., Vivanco M., Rodrigo A.. Peritonitis bacteriana
espontánea y bacteriemia por Aeromonas hydrophila. Anales Sis San
Navarra [Internet]. 2003 Dic [citado 2021 Jun 16] ; 26( 3 ): 429-431. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
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• Aguilar-García CR. Infección de piel y tejidos blandos por el género Aeromonas. Med
Int Méx 2015;31:701-708
• Choi JP, Lee SO, Kwon HH, et al. Clinical significance of spontaneous Aeromonas
bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a matched case-control study. Clin Infect Dis.
2008;47(1):66-72. doi:10.1086/588665

49. A G R A D E C I M I E N T O S
• Dr Melchor Riera Jaume
Jefe de Sección MIR-Infecciosas

50. MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCIÓN