Magnifica sesión clinica a cargo de nuestra R1 Julia Hernandez Zapata. Repaso a la fisiopatología, clinica y tratamiento de esta importante enfermedad. Gran trabajo.
2. ¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?
- Dos presentaciones clínicas: TVP y TEP
- La presentación más común es la TVP de la extremidad inferior
- Tríada de Virchow: estasis sanguínea, daño endotelial e
hipercoagulabilidad.
- En el 60% de los casos se desencadena un síndrome postrombótico
Dolor crónico, edema, induración e incluso ulceración
- Problema de salud pública:
- Alta incidencia y elevada morbimortalidad.
- La tasa es más alta en hombres.
- Incidencia aumenta con la edad en ambos sexos.
- Un 50% de las TVP proximales van a embolizar, frente a
un 30% de las distales.
- Pese a un tratamiento correcto, el 1-8% va a desarrollar
una embolia pulmonar, mientras que hasta el 40% presentará
un síndrome postrombótico.
3. FACTORES DE RIESGO
• Factores de riesgo hereditarios y factores de riesgo adquiridos
>80% de los pacientes se identifica algún FR
• El 56% de los pacientes, en el momento del diagnóstico, muestran tres
o más de los siguientes:
Inmovilización >48h en el último mes.
Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses.
Neoplasia maligna.
Proceso infeccioso en los últimos 3 meses.
Hospitalización.
FR en relación con su potencial riesgo trombótico:
Riesgo bajo Sin profilaxis 10%
Riesgo moderado Entre el 10-40%
Riesgo elevado Entre el 40-80%
4.
5. CLÍNICA
Aunque pueden estar asintomáticos, sospechar ante:
Cordón venoso palpable.
Edema o tumefacción unilateral, con diferencia de diámetro en muslo o pantorrilla.
Calor, eritema o sensibilidad unilateral.
Dolor o sensibilidad aumentada en el trayecto de venas mayores.
Signos locales o generales de malignidad.
Signo de Homans (poco relevante)
6. DIAGNÓSTICO:
- Modelo de Wells Probabilidad pretest.
- No utilizar en:
- Embarazadas
- Pacientes anticoagulados
- Pacientes con TVP previa
- Síntomas de más de 60 días de duración
- Sospecha de embolia pulmonar
- Pacientes con pierna amputada
7. ◦ Dímero D: (<500ng/ml)
Muy sensible pero poco específica
VPP=44% VPN=98%
Pacientes con bajo riesgo de TVP según el modelo de Wells y un resultado
negativo del dímero D, tienen un VPN suficientemente alto para descartar
TVP sin necesidad de recurrir a técnicas de imagen.
◦ Eco doppler:
Prueba de imagen de elección Falta de compresibilidad de la vena
Recomendada en pacientes con probabilidad mod-alta
S=89-96% E=94-99%
Diagnóstico diferencial:
◦ Celulitis
◦ Tromboflebitis superficial
◦ Rotura de quiste de Baker
◦ Hematoma muscular
◦ Esguince
◦ Edema de éstasis
◦ Síndrome postrombótico
◦ Artritis
◦ Linfedema
9. Prevención:
◦ Medidas generales y mecánicas:
Movilización precoz y ejercicios
Medidas de compresión elástica externa
Compresión neumática intermitente
◦ Medidas farmacológicas:
Heparinas:
◦ HBPM de elección
◦ EA más frecuentes Hemorragias/Trombopenia
10. ◦ Fondaparinux (inhibidor sintético y selectivo
del factor X activado)
◦ Hirudinas (inhibición irreversible de la
trombina)
Lepirudina (Refludin)
Desidurina (Revasc)
◦ Anticoagulantes antivitamina K
◦ Nuevos ACO
Dabigatrán (Pradaxa)
Rivaroxabán (Xarelto)
Apixabán (Eliquis)
11. Profilaxis en el paciente QX:
◦ El mayor riesgo se asocia a qx ortopédica, sobretodo
rodilla y cadera, seguido de qx mayor abdominal y
pélvica.
Riesgo bajo Deambulación precoz
Riego mod Deambulación precoz + HBPM a dosis
profilácticas
Riesgo alto Deambulación precoz + HBPM a dosis
terapéuticas, ACO (INR 2-3) o fondaparinux
◦ Qx ortopédica Mantener mínimo 30 días
◦ Qx abdominal/pélvica Hasta deambulación
12.
13. Profilaxis en el paciente médico:
◦ Guía PREMETED:
Permite establecer recomendaciones sobre
intervenciones preventivas a partir de la combinación
de factores de riesgo
Valores 1-3 Medidas generales/mecánicas
Valor 4 o >4 HBPM dosis profilácticas
14.
15. Tratamiento:
◦ Pilar del tratamiento ANTICOAGULACIÓN
◦ HBPM Reducción de la mortalidad y disminución del
riego de hemorragia.
◦ Fondaparinux
◦ ACO Terapia de mantenimiento
Administrar en el primer día tras la dosis de carga de
HBPM o HNF
Tardan aprox 72h en actuar, mantener durante al
menos 5-6 días el solapamiento
Retirar la heparina cuando INR>2 durante 2 días
consecutivos
16.
17.
18. Bibliografía:
◦ Cuixart Costa L, Escobar Oliva A. La prevención de la
enfermedad tromboembólica venosa. 2013
◦ Villa Estébanez R, Veiras del Río O. Trombosis venosa
profunda.2009