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GUÍA N° 5
Valencia, 2014
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social
Departamento de Salud Mental
Escuela de Medicina
Práctica Médica
PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

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PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
La Adolescencia forma parte del proceso evolutivo normal que tiene que pasar la persona, niño y niña, para convertirse en adultos. Dicha transición de la niñez al periodo adulto no es ni uniforme ni sincronizada en todos sus aspectos: biológicos, psicológicos, sociales o emocionales. Este es un proceso muy dinámico, en el cual podemos observar el crecimiento y el desarrollo tanto del aspecto físico como del intelectual; por no formar un conjunto homogéneo, presentan gran variabilidad en su maduración.
Muchas personas confunden los términos pubertad y adolescencia. Otras tantas, los consideran sinónimos. Para efectos prácticos y academismos, nos basaremos en la definición hecha por el pediatra experto en adolescencia Dr. García-Tornel: “la pubertad se describe como el periodo durante el cual el cuerpo adquiere las características adultas, y la adolescencia como el tiempo en que la persona crece y se desarrolla psicológica, emocional y socialmente”.
Así, tenemos lo siguiente:
La Pubertad es el proceso biológico y somático que produce:
1. Crecimiento rápido puberal (estirón puberal)
2. Cambios en la composición corporal
3. Maduración sexual (caracteres sexuales secundarios)
4. Adquisición de la capacidad reproductora
La Adolescencia es el periodo de intensos cambios psicológicos, emocionales y sociales, que suele comenzar con la aparición de los caracteres sexuales secundarios y termina alrededor de los 20 años, cuando cesa el crecimiento somático y la maduración psicosocial.
Para profundizar en el conocimiento de los cambios anteriormente mencionados, es preciso estudiar y conocer, la fisiología del desarrollo puberal. Estos procesos biológicos que suceden durante la etapa de la pubertad, dependen de una condición inherente a cada persona, que evidentemente reserva para si el punto de encendido para el desarrollo de la cascada de los eventos puberales. En Venezuela, el comienzo de la pubertad se estima entre los 9 y 10 años para los varones y entre los 8 y 9 años para las mujeres.

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En el recién nacido en algunos casos se produce una descarga elevada de
niveles de estrógenos, causando un ensanchamiento del útero del bebé
provocando una leve pérdida de sangre, que durará uno o dos días, A este hecho
se le conoce como “mínima pubertad precoz de Jaquet” y se debe a la
transferencia de los estrógenos de la madre a la recién nacida.
FISIOLOGÍA DEL DESARROLLO PUBERAL
Los cambios puberales que se observan durante este periodo tienen
un sustrato predominantemente endocrino. Estos obedecen a la
maduración o reactivación de dos ejes endocrinos: el eje Hipotálamo-
Hipófisis-Gonadal (Gonadarquia) y el eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal
(Adrenarquia).
GONADARQUIA
La porción ventral del diencéfalo (eminencia media del hipotálamo)
se constituye en el marcapaso biológico para la iniciación de los
fenómenos puberales El funcionamiento del eje Hipotálamo-Hipófisis-
Gonadal (H-H-G), varía con la edad, cumpliendo su maduración en
esta etapa puberal. Dicha estructura hipotalámica, a través de sus
terminaciones nerviosas, secreta los Factores Liberadores de
Gonadotrofinas (GnRH), los cuales son vertidos en la red capilar que se
dirige a la hipófisis anterior (adenohipófisis). Ellos, a su vez, logran la
síntesis y liberación de las hormonas gonadales (LH y FSH).
Es así como en el feto, el eje H-H-G, está operando ya a los 80 días de
vida intrauterina con una secreción por las neuronas secretoras de LH-RH,
a nivel del hipotálamo, permaneciendo con una secreción
desenfrenada hasta la mitad de la gestación. Posteriormente, comienza
a operar el mecanismo de retroalimentación negativa que ejercen los
esteroides sexuales producidos por la unidad fetoplacentaria.
Después del nacimiento, la caída del estradiol, producida por la
separación de la placenta, estimula abruptamente el nivel de
gonadotrofinas, produciéndose niveles puberales de estradiol en los
niños entre los 6 y 12 meses, declinándose estos a valores puberales
alrededor de los 2 años.
¡Dato
Curioso!

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Durante el período prepuberal, hay una baja producción de FSH (Hormona Foliculoestimulante), LH (Hormona Luteinizante) y de los esteroides sexuales. El eje H-H-G estaría frenado por una alta sensibilidad del “gonadostato” a la acción inhibitoria de los esteroides sexuales y factores inhibitorios intrínsecos del SNC que actúan a nivel del generador del pulso hipotalámico.
Alrededor de los 8 años, se producen liberaciones pulsátiles de GnRH, a predominio nocturno, en forma inicial, e íntimamente relacionado con el sueño REM (MOR), el cual tiende a ser de mayor amplitud y frecuencia en la medida que avanza la edad en dirección a la pubertad. Esto ocasiona respuestas gonadales cada vez de mayor magnitud, que tienen su expresión corporal en el denominado Dimorfismo Sexual.
Dicha activación es originalmente nocturna y luego se vuelve pulsátil durante las 24 horas (cada 90 minutos). Además, se suma el incremento en los niveles de la Hormona de Crecimiento, la cual actúa en forma sinérgica con los esteroides sexuales en la producción del fenómeno de aceleración estatural de la pubertad, así como de la remodelación corporal propia de cada sexo.
ADRENARQUIA
Ocurre alrededor de los 6 a 8 años y precede a la gonadarquia en aproximadamente 2 años. Si bien existe una relación temporal de la adrenarquia con la gonadarquia ambos eventos son independientes y regulados por distintos mecanismos. Se piensa que el mecanismo de producción de la adrenarquia está principalmente bajo el control de la ACTH. También existe otra hormona, llamada hormona estimuladora de andrógenos suprarrenales, probablemente de origen hipofisario, que estimularía específicamente la zona reticular de la corteza suprarrenal.
En la Adrenarquia se produce histológicamente: Un aumento del grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal, lo que aumenta los niveles de andrógenos, especialmente de Androstenediona, Dehidroepiandrosterona (DHEA) y su Sulfato de Dehidroepiandrosterona (DHEAS).
Gonadarquia: Hace referencia al aumento brusco en la secreción de las hormonas sexuales por el testículo en los niños y en los ovarios para las niñas
Adrenarquia: Hace referencia al aumento de la producción de hormonas sexuales por parte de las glándulas suprarrenales.

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Importancia de la Gonadarquia y Adrenarquia:
Gonadarquia:
En el varón: La LH estimula la maduración de las células de Leydig generando la producción de testosterona. La FSH actúa sobre las gónadas, promoviendo el desarrollo tubular, el aumento del volumen testicular y la espermatogénesis (producción de espermatozoides). Estimula la gametogénesis.
En la niña: La FSH estimula la producción de estradiol y actúa sobre los folículos primordiales del ovario dando lugar a la producción de Estrógenos, generando la maduración del óvulo y la aparición de la ovulación. La LH u hormona luteinizante estimula las células de la teca ovárica para la producción de andrógenos y el cuerpo lúteo para la producción de progesterona.
Adrenarquia: La Androstenediona se encarga de la aparición del característico olor axilar del adulto. Además, del vello pubiano y axilar La Estrona es la responsable de la aparición del brote mamario.
PREPUBERAL
PUBERAL Sensibilidad Hipotalámica Elevada Disminuye
GnRH
Hipotálamo LH / FSH Hipófisis
Esteroides
Sexuales +
+ + Gónadas Caracteres Sexuales Infantiles En desarrollo
TABLA I. Cambios prepuberales/ puberal en la sensibilidad del gonadostato.

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Figura 1. Eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en mujeres.
TABLA II. Principales cambios hormonales durante la pubertad.
1. Pulsátil de GnRH.
2. De FSH y nocturno pulsátil de LH.
3. De hormonas sexuales: estrona, estradiol, progesterona, 17-hidroxiprogesterona, testosterona, 5 dehidrotestosterona, androstendiona, dehidroepiandrosterona y dehidroepiandrosterona sulfato.
4. De los esteroides suprarrenales: dehidroepiandrosterona, dehidroepiandrosterona sulfato y androstendiona.
5. De GHRH.
6. De GH libre, IGF-1 e IGFBP-3.
LHRH
Andrógenos
FSH LH
ACTH
Folículo/ Cuerpo lúteo
Estrógenos
Progesterona
Célula efectora
Célula secretora
Hipotálamo
SNC
Hipófisis
Glándula Suprarrenal
jhgggf
Ovario

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Figura 2. Eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en hombres.
Suprarrenales:
Entre los 6 – 8 años de edad ósea se produce la adrenarquia o maduración de las suprarrenales. La actividad de las glándulas suprarrenales se inicia unos 2 años antes que el aumento de los esteroides gonadales y es independiente del eje H-H-G. Aumenta la secreción de los andrógenos: DHEA, DHEA-S y androstendiona, los cuales son responsables en las chicas de una pequeña aceleración del crecimiento prepuberal y de la maduración ósea, aparición del vello axilar y pubiano y del olor a sudor. Mientras que en los varones su acción pasa más inadvertida al sumarse a la de la testosterona.
LHRH
Andrógenos
FSH LH
ACTH
Células de Leydig
Célula efectora
Hipotálamo
SNC
Hipófisis
Glándula Suprarrenal
Testículos
Conductos Seminíferos
Espermatogénesis

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Eje hipotálamo-hipófiso-somatomedínico:
En la pubertad se produce la activación de este eje, dando lugar a un aumento en la producción de:
GnRH. GH libre, que es la hormona biológicamente activa IGF-1. (Factor de crecimiento insulínico tipo 1) IGFBP-3 (proteína 3 de unión al factor de crecimiento parecido a la insulina)
La activación de este eje es importante tanto para el crecimiento del estirón puberal como para el normal desarrollo de las gónadas, de tal forma que para un normal desarrollo gonadal se precisa una normal secreción de GH. Tanto es así, que en el déficit aislado de GH se produce un marcado retraso en el desarrollo puberal, que se corrige con la administración de GH exógeno.
¿Por qué la pubertad es una etapa importante en la vida?
Ocurren los cambios más importantes en la composición corporal, incluyendo alteraciones en las proporciones relativas de agua, músculo, hueso y grasa corporal, acontecen durante la pubertad.
Bajo la influencia de los esteroides gonadales y la GH, se produce un incremento en el contenido mineral óseo y en la masa muscular, y el depósito de grasa alcanza el momento de máxima expresión en su dimorfismo sexual.
Durante la pubertad, se producen cambios importantes en la distribución regional de la grasa corporal. Ésta se incrementa rápidamente durante los primeros años de vida, para declinar en los siguientes cinco años.
 En términos generales, desde los 5 a los 10 años de edad, los varones tienen de 1 a 3 kg más de masa grasa que las niñas, aunque ambos suelen ganar masa grasa en proporciones similares.
 Los cambios en la distribución de la grasa corporal generan el característico patrón androide y ginoide de distribución de grasa del adolescente y del adulto.

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 En el varón, se produce un pico de desaceleración de la masa grasa por debajo de los niveles basales en el momento en que se produce el pico máximo de velocidad de crecimiento y, posteriormente, se genera un incremento lento y menor que en las mujeres.
 En las niñas, la masa grasa es aproximadamente tres veces mayor en el estadio V de Tanner que en estadio I (Ver tabla de Tanner).
Incremento de la masa muscular.
 El pico de masa muscular en las mujeres coincide con la menarquia y, posteriormente, se produce un descenso.
 En los varones, la masa muscular continúa incrementándose durante el desarrollo puberal, alcanzando una mayor masa magra corporal que las niñas.
Cambios en la mineralización ósea. Estos cambios van a depender de la interacción de factores nutricionales, hormonales y de los diferentes estilos de vida.
 Los niños tienen un marcado retraso relacionado con la edad en la mineralización esquelética en comparación con las niñas.
 Los niños continúan adquiriendo cantidades considerables de masa ósea entre los 15 y los 18 años de edad y, por consiguiente, el incremento de la masa ósea continúa progresando después del estirón puberal.
Los factores nutricionales son importantes en el proceso de mineralización, regulando el crecimiento y la mineralización del tejido óseo y aportando los nutrientes energéticos necesarios para la realización de este proceso.

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En la regulación del proceso de mineralización de la matriz ósea, diferentes hormonas desempeñan un papel importante, como es el caso de:
 Algunos metabolitos de la vitamina D.
 La paratohormona (PTH) y la calcitonina, que, además, regulan el metabolismo fosfocálcico.
 Hormonas sistémicas, como la GH, factores de crecimiento, como el IGF-I, insulina, hormonas tiroideas, andrógenos, estrógenos y glucocorticoides.
 Estudios recientes sugieren que los estrógenos, bien directamente o bien a través de la aromatización de la testosterona, son responsables del efecto permisivo sobre la ganancia ósea.
Otros de los cambios importantes que ocurren durante la pubertad es la Adquisición de la Capacidad Reproductora, las niñas inician y completan cada estadio de la pubertad antes que los niños, existiendo una variación interindividual entre el comienzo y el ritmo de la pubertad, incluso entre niños del mismo sexo.
Se valoran tres aspectos de la pubertad:
El desarrollo mamario en la mujer.
El desarrollo genital en el varón.
El desarrollo del vello pubiano en ambos.
El crecimiento puberal pasa por tres etapas:
La primera es el tiempo de la mínima velocidad de crecimiento peripuberal, un fenómeno que se conoce como “depresión prepuberal del ritmo de crecimiento”, y que es especialmente marcado y prolongado en los pacientes con retraso puberal.
La segunda etapa corresponde al estirón puberal, donde se produce una gran aceleración del ritmo de crecimiento, y es debido a la acción sinérgica de la hormona de crecimiento y de los esteroides sexuales.
En la tercera etapa, se produce la deceleración progresiva del ritmo de crecimiento, que conduce al cierre de los cartílagos de crecimiento y a la finalización del mismo.

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PUBERTAD EN LA MUJER
El crecimiento mamario o telarquia, uni o bilateral, es la primera manifestación de pubertad en las niñas y acontece aproximadamente a una edad ósea de 11 años.
Se distinguen cinco estadios del desarrollo de las mamas, que están esquematizados a continuación en la figura.
En cuanto al desarrollo del vello pubiano en la mujer también se han descrito cinco estadios los cuales se esquematizan a continuación.
De la misma forma, en los órganos internos ocurre lo siguiente:
S1: Corresponde al estadio infantil, no existiendo ningún grado de desarrollo mamario.
S2: Se inicia la telarquia, existiendo el botón mamario, palpándose un pequeño nódulo. La areola aumenta discretamente de diámetro.
S3: La mama y el pezón crecen más, mostrando un contorno redondeado en el perfil lateral.
S4: La areola y el pezón han crecido más, formándose una pequeña elevación que sobresale del resto de la glándula.
S5: Corresponde al estadio de la mama adulta.
P1: Sin vello pubiano (aspecto infantil)
P2: Comienza a aparecer vello ligeramente rizado o no, algo pigmentado y disperso, situado en labios mayores.
P3: El vello pubiano se extiende sobre la sínfisis pubiana y es más rizado, oscuro y fuerte.
P4: El vello pubiano es similar al de la mujer adulta, ocupando una superficie menor que en ésta.
P5: El vello pubiano presenta una morfología de triángulo invertido, que puede extenderse a la cara interna de los muslos.

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El útero comienza a aumentar lenta y progresivamente de
tamaño a partir de los 9 años, especialmente el cuerpo, hasta
alcanzar una longitud de 6-8 cm.
Los ovarios, a partir de los 9 años se produce aumento del
estroma y se van desarrollando progresivamente los folículos, que
no suelen superar los 5-7 mm.
Por último, es conveniente señalar la aparición de la menarca, la
cual se produce aproximadamente dos años después del inicio puberal,
cuando el estirón puberal está prácticamente finalizado. Coincide con
el estadio IV de Tanner, aunque el 25% de las niñas pueden tener la
menarquía en el estadio III. En Venezuela, la menarquia aparece
aproximadamente a los 12,5 ± 0,8 años.
Los ciclos menstruales tienden a ser anovulatorios en más de la mitad
de los casos hasta dos años después de la menarquia. EL ciclo femenino
(ver figura) consta de 3 fases:
1. Fase preovulatoria (folicular): crecen varios folículos por acción de
la FSH los cuales segregan estrógenos.
2. Fase ovulatoria: ruptura del folículo y liberación del óvulo debido al
aumento de LH. Se forma el cuerpo lúteo que secretará
progesterona.
3. Fase Lútea (secretora): la progesterona ocasiona el aumento de la
temperatura basal, de secreciones y vascularización del
endometrio y de secreción cervical que forma tapón mucoso en el
cérvix.
Fase proliferativa ó
pre-ovulatoria:
Comienza con el día
1 del ciclo que
corresponde al
primer día del ciclo
menstrual.
Fase ovulatoria:
Corresponde a la mitad
del ciclo y depende de la
duración del mismo. Es la
fase fértil del ciclo.
Fase Lútea o
postovulatoria:
Empieza después de la
ovulación hasta el día
antes del siguiente
periodo menstrual.
comiencemenscomen
ce.

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PUBERTAD EN EL HOMBRE
La primera manifestación de desarrollo puberal es el aumento del tamaño testicular y de la bolsa escrotal, que se enrojece y adquiere mayor rugosidad, y acontece a una edad ósea de 13 años. (El volumen testicular se medirá con el orquidómetro de Prader).
G1
G2
G3
G4
G5
El vello pubiano puede aparecer simultáneamente pero, en general, suele hacerlo más tardíamente, unos seis meses después.
P1
P2
P3
P4
P5
• Secreción cervical más fértil: Se produce por acción de los estrógenos en los días previos a la ovulación. Su estructura en forma de canales facilita el paso de los espermatozoides.
• Secreción cervical menos fértil: Se produce por acción de la progesterona en los días posteriores a la ovulación. Su estructura en forma de red dificulta el paso de los espermatozoides.

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Cabe considerar, por otra parte la Ginecomastia puberal. Esta es el crecimiento glandular uni o bilateral en varones en fase de desarrollo. Se asocia con una proporción elevada del cociente estrógenos/andrógenos. La principal fuente de estrógenos en el varón es debido a la conversión extraglandular de andrógenos plasmáticos mediante aromatización en musculo, grasa y piel.
El aumento de volumen mamario en un adolescente sano se inicia tras el comienzo de la pubertad normal (Estadio II Tanner). Al inicio suele ser unilateral, no sobrepasa los márgenes de la areola, de consistencia firme, no adherida, ligeramente dolorosa a la presión y de un diámetro menor a 4 cm.
G1:
Corresponde al
estadio infantil. El
volumen testicular
es inferior a 4ml.
G2:
El volumen testicular es igual o
superior a 4 ml.
G3:
El pene aumenta de tamaño, afectando más a su longitud.
El volumen testicular oscila entre 6 y 12 ml.
G4:
El pene aumenta en longitud y circunferencia, el glande se encuentra desarrollado.
El volumen testicular
se sitúa entre 12- 15ml.
G5:
El volumen testicular es superior
a 15 ml.
P1:
Sin vello pubiano.
P2:
El escroto se hace más rugoso, aumenta de tamaño y adquiere un color más oscuro. Aparición de algún vello largo y pigmentado en la base del pene y del escroto.
P3:
El vello pubiano es más oscuro y rizado, ocupando el área que corresponde a la sínfisis del pubis.
P4:
El vello pubiano tiene las características del adulto.
P5:
El vello pubiano ocupa toda el
área pubiana y se extiende por la cara
interna de los muslos y la línea alba.
Todas las Valoraciones médicas se hacen a través de la tabla de Tanner.

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TABLA III. Acción de las principales hormonas durante la pubertad
HORMONAS ACCIÓN FEMENINA ACCIÓN MASCULINA
Hormona
Foliculoestimulante
(FSH)
Estimula el desarrollo de los folículos primarios y la activación de enzimas en las células granulosas del ovario aumentando la producción de estrógenos.
Estimula la espermatogénesis.
Hormona Luteinizante
(LH)
Estimula las células de la teca ovárica para que produzcan andrógenos y del cuerpo lúteo para que sintetice progesterona; aumenta en la mitad del ciclo menstrual, induciendo la ovulación.
Estimula las células testiculares de Leydig para que produzcan testosterona
Estradiol (E2)
En concentraciones bajas favorece el crecimiento y en
concentraciones altas aumenta la velocidad de fusión epifisaria
Estimula el desarrollo de las mamas, los labios, la vagina, el útero y el endometrio
Incrementa la grasa corporal
Control de la libido
Aumenta la fusión epifisaria
Estimula las glándulas sebáceas
Aumenta la libido, la masa y el volumen muscular
Progesterona
Convierte el endometrio proliferativo en secretor
Estimula el desarrollo lóbulo-alveolar de las mamas
Testosterona
Acelera el crecimiento lineal
Estimula el crecimiento del vello púbico y axilar
Control de la libido
Acelera el crecimiento lineal y la fusión epifisaria
Estimula el crecimiento del pene, el escroto, la próstata y las vesículas seminales
Estimula el crecimiento del vello púbico, axilar y facial
Estimula el tamaño laríngeo (voz)
Estimula la secreción sebácea
Aumenta la libido, la masa muscular y la cantidad de hematíes
Andrógenos
suprarrenales
Estimulan el crecimiento lineal y del vello púbico
y axilar
Estimulan el crecimiento lineal y del vello púbico
y axilar
Estrona
Estimula la aparición del botón mamario

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Ahora bien, entendemos la
Adolescencia como el periodo de
desarrollo psicológico, cultural y
social. Es el periodo de la vida
donde se alcanza la maduración
cognitiva y la capacidad para
pensar de manera lógica,
conceptual y futurista.
Cronológicamente comprende desde los 10 hasta los 21 años.
La adolescencia la podemos dividir en tres periodos que están diferenciados en: Adolescencia Temprana, Adolescencia Media y Adolescencia Tardía. La adolescencia se podría considerar un periodo de aprendizaje que se prolonga a través del tiempo para la adquisición de conocimientos complejos y estrategias necesarias para enfrentar la edad adulta es una etapa de gran riqueza emocional con aumento de la fantasía y creatividad con una gran fuerza, rapidez, memoria y capacidad cognitiva, se debe recalcar que la niña tiene un periodo de desarrollo biológico y psicológico de 1 año y medio previo al del varón.
Ningún esquema psicosocial puede describir a los adolescentes de forma homogénea debido a que primero cada uno es un individuo que corresponde a una unidad independiente y es una persona un ser inteligente y pensante que a su vez va construyendo su personalidad conjunto de cualidades que lo diferenciarán de otro, entonces se genera una variabilidad tanto biológica como emocional de cada uno.
DESARROLLO COGNITIVO EN LA ADOLESCENCIA
El desarrollo es un proceso inevitable y en cada año de vida se pierde y se gana algo, en conjunto con los cambios corporales se van alcanzando capacidades mayores tanto intelectuales como cognitivas. Piaget postuló que el desarrollo del pensamiento en el niño y el adolescente se va complejizando desde un pensamiento operatorio concreto a un pensamiento operatorio formal, recordemos que las operaciones concretas tienen lugar entre los 7 y 12 años en donde disminuye el pensamiento egocéntrico y tiene la capacidad creciente de centrarse en más de un aspecto de cierto estímulo.
La progresión a la etapa de operaciones formales se desarrolla de un pensamiento simple a complejo, concreto a abstracto y de egocéntrico a descentrado, es decir el adolescente empieza a desarrollar una visión

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abstracta del mundo utilizando la lógica formal, tiene la capacidad para desarrollar hipótesis y tratar de buscar soluciones a los problemas.
En la práctica clínica es importante conocer los estadios del pensamiento porque a medida que los adolescentes se desarrollan va a tener mayor capacidad para comprender los factores ambientales que pueden causar enfermedad y entender consecuencias de las conductas de riesgo que ayudan a preservar la salud.
Ahora bien se desarrollarán los tres periodos de la adolescencia en donde podremos identificar “las 4 i”. Estas 4 i son: independencia, imagen corporal, integración e identidad y nos ayudaran a identificar las características del desarrollo psicológico en el adolescente.
ADOLESCENCIA TEMPRANA
Este periodo va desde los 10 a los 13 años, existen tareas centrales como:
Adaptación al nuevo cuerpo.
Comienzo de la salida del adolescente de sí mismo y de la familia.
1. IMAGEN CORPORAL: componente biológico está influenciado por el cambio puberal que a su vez va a comenzar un cambio corporal. Biológicamente la aceleración del crecimiento comienza en la
•Un sentido coherente de quién soy.
IDENTIDAD PERSONAL
•Capacidad para establecer relaciones maduras sexuales y emocionales.
INTIMIDAD O INTEGRACIÓN
•Aceptación de mi cuerpo, autoconcepción y autoestima.
IMAGEN CORPORAL
•Psicológica: sentido de sí mismo que permite tomar decisiones, no depender de la familia y asumir responsabilidades de adultos.
•Física: es la capacidad de propio sustento.
INDEPENDENCIA

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adolescencia temprana y a finales de la misma irrumpe la menarca y la espermarca.
Experimenta una gran inseguridad sobre sí mismo (se siente extraño dentro del nuevo cuerpo)
Hay preocupación sobre su apariencia y atractivo: ¿soy normal?
Se compara con otros jóvenes y experimenta un creciente interés sobre la anatomía y fisiología sexual.
2. INDEPENDENCIA: comienza a manifestar menor interés en las actividades paternas y mayor desconfianza a la hora de aceptar consejos o críticas.
Se produce un vacío emocional que puede crear problemas de comportamiento: disminución del rendimiento escolar.
Empieza una búsqueda de otras personas a quienes amar.
El comportamiento y el humor son inestables.
3. INTIMIDAD O INTEGRACIÓN: existe un gran interés por los amigos del mismo sexo cuyas opiniones adquieren gran importancia.
Lo anterior puede suponer un estímulo positivo (deporte, lectura, otros) o negativo (alcohol, drogas).
Siente afecto hacia sus iguales (sentimientos, miedos).
4. IDENTIDAD PERSONAL: empieza a mejorar la capacidad cognitiva: evolución del pensamiento concreto al abstracto flexible (autointerés y fantasías).
Se establecen objetivos vocacionales irreales o ideales (convertirse en estrella de rock, piloto de avión).
Tiene mayor necesidad de intimidad (escribir un diario).
Emergen los sentimientos sexuales.
Hay una falta de control de impulsos que puede ocasionar desafío a la autoridad y comportamiento arriesgado.
ADOLESCENCIA INTERMEDIA
Comprende el periodo entre los 14 y 16 años, existe ya el desarrollo puberal y la menstruación marca la transición a la adolescencia media. Podemos detallar ciertas características en esta etapa:
1. IMAGEN CORPORAL: se va produciendo la aceptación de su cuerpo, con intentos de hacerlo más atractivo.

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Debido a la influencia social pueden aparecer los trastornos alimentarios (anorexia, bulimia).
2. INDEPENDENCIA: aumentan los conflictos con los padres y se dedica a más tiempo con los amigos.
3. INTIMIDAD O INTEGRACIÓN: es muy poderoso el rol de los amigos.
Se produce una intensa integración en la subcultura de los amigos, de conformidad con sus reglas, valores y hasta forma de vestir.
Se produce una integración creciente en las interrelaciones heterosexuales y en clubes.
4. IDENTIDAD PERSONAL: van aumentado la capacidad intelectual y la creatividad.
Amplia el ámbito de los sentimientos con una nueva capacidad para evaluar los sentimientos de otros.
Tienen menos aspiraciones idealistas (perciben sus limitaciones pudiendo sentir baja autoestima y depresión).
Aparecen sentimientos de omnipotencia e inmortalidad lo cual puede llevar a conductas de riesgos: accidentes, drogadicción, embarazos, ITS, suicidio.
El tener amistades íntimas del mismo sexo pudiese generar cierta angustia para el adolescente, ya que la intensidad de sus sentimientos hacia el amigo puede inducir dudas de su identidad sexual. En realidad, esto suele tener un significado de búsqueda de la propia identidad o de admiración por las cualidades apreciadas en dicha persona. No debe por ello considerarse como si fuera una orientación homosexual. Se trata, por el contrario, de una fase normal y transitoria hacia la adquisición de la identidad heterosexual.
Una intervención por parte de un profesional es importante sin emitir ningún juicio y un acompañante (adulto significativo como padres o profesores) en el proceso de definición de su sexualidad explicándole que puede ser un momento transitorio de atracción que no lo define sexualmente.
Es necesario que el adulto esté presente en su vida para que coloque los límites necesarios debido a que existe una alta relación entre la disfunción familiar y las conductas de riesgo de distintos tipos. Por ejemplo, el adolescente puede caer en un estado de consumo de

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drogas porque su padre es violento, con la relación conyugal conflictiva y alcohólico, lo cual conlleva a un estado depresivo en el adolescente que afecta su rendimiento escolar, tiene inapetencia, irritabilidad y melancolía, factores que influyen en el desarrollo psicológico y en la búsqueda constante de su identidad.
ADOLESCENCIA TARDÍA
Comprende el periodo entre los 17 y 21 años de edad. Hay una mayor aceptación y apropiación de los cambios corporales durante la pubertad comenzándose a consolidar la identidad propia del adolescente que le permitirá establecer una relación con sus padres y amigos. A esta etapa la caracteriza:
1. IMAGEN CORPORAL: se ha completado el crecimiento y desarrollo puberal, y los cambios han sido aceptados.
Solo preocuparía si existiese alguna anomalía.
2. INDEPENDENCIA: se integra de nuevo a la familia y es capaz de apreciar mejor los consejos y los valores de sus padres.
Algunos pueden dudar a la hora de aceptar las responsabilidades de la madurez (conseguir independencia económica y siguen dependiendo de la familia).
3. INTIMIDAD O INTEGRACIÓN: el grupo va perdiendo interés.
Hay menos exploración y experimentación.
Se emplea el tiempo en establecer relaciones de noviazgo.
4. IDENTIDAD PERSONAL: el pensamiento ya es abstracto y con proyección de futuro.
Se establecen objetivos vocacionales prácticos y realistas.
Se delimitan los valores morales.
Se establece la capacidad para comprometerse y establecer límites.
Se produce la independencia económica.

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CONCLUSIONES
1. El proceso de la adolescencia es un proceso complejo, que incluye un intenso crecimiento y un desarrollo psicológico y social, no es solo una etapa de transición, es un período trascendental en donde se terminarían de adquirir todas las destrezas y capacidades necesarias para la vida adulta.
2. No se debe olvidar que cada adolescente es diferente, que cada uno tiene características y compases propios de desarrollo y que a pesar de estudiarse cada etapa de forma sistematizada no es homogénea.
3. Es preciso realizar evaluaciones periódicas del estado de salud, el crecimiento y desarrollo del adolescente, así como de los posibles riesgos biopsicosociales.
• Existe una amplia variación, dentro de la normalidad, en el inicio y duración de la pubertad, así como entre varones y mujeres.
• El primer signo de pubertad en el varón es el aumento del volumen testicular (4 mL) y en la mujer el desarrollo del botón mamario.
• El pico de crecimiento se produce aproximadamente a los 12 años en las chicas (Tanner 3) y a los 14 años en los chicos (Tanner 4).
• La menarquia ocurre hacia el final de la pubertad y en general indica una disminución del crecimiento; sin embargo, éste continúa, pudiendo ser muy variable, desde 4,3 cm (P10) hasta 10,6 cm (P90).
• La mejor referencia sobre la edad de la menarquia en una chica es la edad de la menarquia en su madre y sus hermanas. Tiene lugar después del pico máximo de crecimiento en altura, aproximadamente al cabo de 1-2 años, y coincide con el pico máximo de la curva de crecimiento en peso.
• La edad ósea expresa la maduración ósea y es un parámetro más fiable que la edad cronológica para determinar la edad fisiológica.
• Para diferenciar la pubertad normal de la patológica, es necesario conocer el índice de maduración sexual (IMS) o los estadios de Tanner, así como la secuencia de eventos puberales en el adolescente.
• El inicio puberal y los cambios psicosociales y emocionales se producen
1-2 años antes en las mujeres que en los varones.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

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BIBLIOGRAFÍA: 1. Behrman R, Kliegman R y Jenson, H. (2004). Nelson Tratado de Pediatría, (17º edición). Eselvier España.
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3. Castellano G, Hidalgo M.I, Redondo A.(2012). Medicina de la adolescencia. Atención integral (2da edición). Editorial Ergon.
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6. J.L. Iglesias Diz. (2013) Desarrollo del adolescente: aspectos físicos, psicológicos y sociales. Pediatría Integral 2013; XVII(2): 88-93.