Este documento presenta el caso de un hombre de 61 años que acude a consulta por dolor de cabeza progresivo, visión borrosa ocasional, náuseas, debilidad muscular y dificultad para caminar. El examen físico muestra debilidad muscular en extremidades superiores y signos vitales anormales. Los exámenes de laboratorio muestran anemia, leucopenia, elevación de enzimas hepáticas y PCR. Se sospecha una enfermedad infecciosa o inflamatoria.

1. DANIEL ANDRES VALENCIA MORENO
Residente I Año
HMC-UMNG
TUTOR: DR. GUSTAVO ADOLFO HINCAPIE
CASO INTERESANTE
MEDICINA INTERNA

2. ANAMNESIS
 GENERO: Masculino.
 EDAD: 61 años
 NATURAL: Susa (Cundinamarca)
 RESIDENCIA Y PROCEDENCIA: Bogotá
 OCUPACION: Cesante (Servicios Generales)
 ESTADO CIVIL: Casado

3.  MOTIVO DE CONSULTA
Dolor de Cabeza
 ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de un mes de evolución de cefalea
progresiva, global, inespecífica, con visión
borrosa ocasional, náuseas sin vomito,
hiporexia, sensación de pérdida de la fuerza en
MsIs con dificultad para la marcha y limitación
para los movimientos de mano y antebrazo
izquierdo que han empeorado en la última
semana.

4. ANTECEDENTES
 PATOLOGICOS: Niega
 FARMACOLOGICOS: Niega
 TOXICOS: Tabaquismo 10 paq/año + Embriaguez
diaria por 20 años hasta hace 20 años.
 ALERGICOS: Niega
 TRAUMATICOS: Accidente de transito con
fractura fémur derecho hace 20 años
 QX: Osteosíntesis fémur.
 FAMILIARES: Hermana murio de TBC hace 3
años

5. REVISION POR SISTEMAS
 Fiebre ocasional (no cuantificada) , pérdida
de peso (10 Kg), diaforesis de predominio
nocturno y tos seca en accesos de forma
ocasional.
 Niega síntomas gastrointestinales,
genitourinarios o cardiopulmonares
adicionales.

6. EXAMEN FISICO
 ESTADO GENERAL: Afebril, hidratado sin
dificultad respiratoria.
 SIGNOS VITALES:
TA 84/52 FC: 92 LPM FR: 20 RPM SO2: 82%
T°: 37 °C
 C/P: RsRs disminuidos con roncus en HTD
 NEURO: Disminución de fuerza muscular 4/5
en miembros superiores.

8. PARACLINICOS
NOMBRE RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
SGOT 100 0-37 U/I
SGPT 50 0-41 UI
SODIO 129 133-145 mmol/l
POTASIO 3.01 3.3-5.1 mmol/l
GLUCOSA 97 100-125 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA 116 40-129 UI
CREATININA 0.77 0.67-1.17 mg/dl
BT / BD / BI 0.78 / 0.57 0.0-1.0/ 0.0-0.3 mg/dl
LDH 410 135-225 U/L
PSA 1.64 4.1 ng/ml
PCR 13.40 0.0-0.5 mg/dl

9. NOMBRE RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
LEUCOS 4.290 4.500-11.000 mm3
NE 93 40-70%
LY 2.6 20-45%
MO 1.6 2-9%
EO 2.8 0-6%
HEMATIES 5.30 4.0-6.0
HG 13.3 13.5-17 g/dl
HCTO 39.1 40-54%
VCM 73.8 82-98 fl
HCM 25.1 27-31 pg
RDW 18.4 11.5-15.1%
PLAQUETAS 10.000 150-450.000

10. NOMBRE RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
PTT 48.6 25-31.3 (CN 26.1)
PT 13 10.4-12.4 (CN 11.1)
INR 1.19
PARCIAL DE ORINA AMBAR TURBIO
DENSIDAD MAYOR A 1030 1001-1035
PH 5.5 5.0-6.5
PROTEINAS 50 mg/dl NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS 1.5 0-5 XC
MOCO +
ERITROCITOS 1-3 0-2 XC
BACTERIAS ESCASAS
CRISTALES URATOS ++

11. GASES ARTERIALES
PH 7.476
PCOS 24.3
PO2 51.9
BE -6.0
SO2 89.8
HCO3 17.6

12. RX TORAX
 MAÑANA LE TOMO LA FOTO