Procedimientos terapeúticos en la gstón MC complicada

Módulo 6. Terapia fetal
Eugenia Antolín Alvarado
Sección de Ecografía y Medicina Fetal
Madrid, noviembre 2018
Procedimientos terapeúticos
en la gestación MC complicada

signo “lambda” signo “T”
S y E 100%
VPP ↑↑↑
BC (80%) MC (20%)
Riesgo de complicaciones
Única
(%)
BC
(%)
MC
(%)
Malformación mayor 1 1 3
Muerte perinatal 0.5 1-2 3-4
CIR (<P3) 3 10 15
PP < 32s. 1 5 10
Lesión neurológica 1 3 15
Gratacós E. Gestación múltiple: aspectos generales y relevancia en Medicina Fetal. En: Gratacós E, Gómez R,
Nicolaides K, Romero R, Cabero L, eds. Medicina Fetal. Madrid: Editoral Médica Panamericana 2007: 687
medicinafetal.hulp@salud.madrid.org
Resultado perinatal corionicidad

Lewi. Vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol 2013
Anastomosis AV
Anastomosis vaso-vaso
STFF
CIRs
Defecto congénito
discordante
MCMA
TAPS
ÉXITUS DE 1 GEMELO

Exanguinación
aguda
Hipotensión
Hipovolemia
Anemia
Hipotensión
Daño hipóxico-isquémico
multisistémico
SNC (25-45%)
Renal
Gastrointestinal
IUFD (25%)
Éxitus de un gemelo en la gestación MC (exanguinación en el co-gemelo)

Control de la gestación MC

13 estudios; 1991 gestaciones MC; 323 desarrollaron STFF
Stagnati et al. Early prediction of twin-to-twin transfusion syndrome: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obtet Gynecol 2017; 49: 573
11-13.6s: marcadores precoces

STFF
 10%
tipo
número
tamaño
CIR selectivo
 10%

20s
 la  biométrica no es un criterio Dº
 no se requiere el Doppler para su Dº
(sí para su estadificación)
• feto donante (patrón de hipovolemia):  IP AU/AFTD/FR
• feto receptor (patrón de hipervolemia):  IP DV/IT
30-40% de los casos remitidos a una Unidad de
Medicina Fetal por STFF no cumple criterios estrictos
Criterios diagnósticos
1. polihidramnios-oligo/anhidramnios
— polihidramnios
> 8cm si ≤ 20s.
> 10cm si > 20s.
— Oligo/ anhidramnios < 2cm. (“stuck twin”)
2. vejigas discordantes
Receptor
Receptor
Donante
Donante

Estadios de Quintero
 Estadio I
 TOPS con vejiga del donante aún visible
 Estadio II
 la vejiga del donante no se visualiza
durante toda la exploración
 Estadio III
 alteraciones críticas del Doppler en
alguno de los fetos
 IIID: AFTD/FR en AU
 III R: FR en DV y/o PVU
 Estadio IV
 hidrops en alguno de los fetos
 Estadio V
 muerte de alguno de los fetos
+ Doppler
Quinteroy cols. J Perinatol1999; 19: 550
Estadio I
Estadio II

Estadio III Estadio IV
Urgencia en el tto

Crombleholme TM, Shera D, Lee H, et al. A prospective, randomized, multicenter trial of
amnioreduction vs selective fetoscopic laser photocoagulation for the treatment of severe twin-
twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2007;197:396.e1-396.e9
Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction
for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Eng J Med 2004; 351: 136-144
16-24s
16-26s
US Food and Drug Administration (2009). Available at: http://www.fda.
gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsand
Clearances/Recently-ApprovedDevices/ucm078275.htm. Accessed Nov.
29, 2012

• elección del punto de entrada (fácil acceso al ecuador vascular a nivel de
la superficie placentaria a través del saco del receptor)
• anestesia local / sedación con remifentanilo
• abordaje percutáneo
• introducción ecoguíada de cánula con trócar (9-10F.)
• sistema de amnioinfusión-amniodrenaje
• introducción de vaina (2-3mm.) con fetoscopio (1.2-2mm.) y fibra láser
Nd-YAG / diodo (400-600 µm.)
• exploración sistemática de la superficie corial. Identificación de las
anastomosis A-V
• coagulación (30-60W. a 1cm. de la superficie durante 3-4 segundos)
• amniodrenaje hasta columna máxima de LA ≤ 6cm.
• retirar el endoscopio bajo control ecográfico examinando el punto de
entrada
(profilaxis AB y tocolisis)
Láser de las anastomosis vasculares. Procedimiento

 Resultados actuales
 34 estudios (1990-2014)
 n=3868 STFF
Akkermans J et al. Twenty-Five Years of Fetoscopic Laser Coagulation in Twin-Twin Transfusion Syndrome:
A Systematic Review. Fetal Diagn Ther 2015;38:241
Supervivencia 1990-1995 2011-2014 p
2 fetos (%) 35 65 < 0.01
≥ 1 feto (%) 70 88 0.009
EG media al parto de 32s.
Secuelas NRL < 10%

 Complicaciones fetales
─ éxitus precoz del R x sobrecarga cardiaca/
éxitus de donante por insuficiencia placentaria
─ fallo quirúrgico:
• no resolución del STFF/ recurrencia (10%)
• Secuencia anemia-policitemia (TAPS) ( 10%)
→ LA y vejigas / valoración de Vmáx en ACM
─ hipertrofia miocárdica / OTSVD en el R
─ prematuridad extrema (RPM)
─ 5-15% lesión neurológica (EG parto < 30s) →
RM a las 28-30sem.
bridas
necrosis EE (R)
Isquemia intestinal (D)
insuficiencia renal (D)
 Complicaciones maternas
 sangrado intrauterino (retirada de trócar)
 anemia dilucional
 ascitis amniótica
 hemoperitoneo
 corioamnionitis
 Mirror Syndrome
 abruptio placentae
 embolia de LA
DonanteReceptor

 PREDICCIÓN DE ÉXITUS DE 1 O AMBOS GEMELOS TRAS LÁSER
─ Estudio caso control (2007-2013); Leiden (Holanda)
─ 273 STFF tratados con láser
─ S-IUFD 30 donantes (11%) y 27 receptores (9.9%)
─ 67% de las s-IUFD ocurrieron ≤ 1s postláser
Donante
Receptor
Eschbach SJ et al. Prediction of single fetal demise after laser therapy for twin–twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 356

Supervivencia
global
(%)
Doble supervivencia
(%)
Al menos 1
(%)
Conducta expectante 79
(62-92)
70
(54-84)
87
(69-98)
Amniorreducción 77
(68-85)
67
(57-76)
86
(76-94)
Láser 68
(54-81)
54
(36-72)
81
(69-90)
 18 estudios
 172 STFF I valoración progresión; 433 STFF I valoración supervivencia
Progresión 27%
USA  Europa
polihidramnios sintomático
LC
estudio cardiaco
paciente desplazada

3-5% espontáneo / 10% tras láser
Lewi. Vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical
consequences. Am J Obstet Gynecol 2013

Algoritmo de manejo del TAPS
Tollenaar L, Slaghekke F, Middeldorp J, Klumper F, Haak M, Oepkes D, Lopriore E. Twin anemia polycythemia sequence: Current views on pathogenesis, diagnostic criteria, perinatal management and
outcome. Twin Res Hum Genet 2016; 19: 222-233.

• Hospital Leuven
• Hospital Strasbourg
• Birmingham Women’s Hospital
• Buzzi Hospital Milan
• Leiden University Medical Centre
(mayo 08-julio 12)
(n=274; 139 Solomon, 135 estándar)
STFF < 26s (≥ estadio II o estadio I + Sª x
polihidramnios)
Lancet 2014; 6: S0140-6736 (13) 62419-8

medicinafetal.hulp@salud.madrid.org Lancet 2014; 6: S0140-6736 (13) 62419-8
estudio placenta en 151 gestaciones
anastomosis residuales en 14/77 (19%) placentas procedentes de técnica
Solomon vs 23/77 (30%) de técnica estándar (p=0.12)

 122 placentas: 44 (36%) técnica de Solomon; 78 (64%) láser selectivo
Akkermans J et al. What is the impact of placental tissue damage after laser surgery for twin-twin transfusion syndrome? A secondary analysis of the Solomon trial. Placenta 2017; 52: 71
¿Todo ventajas con la técnica de Solomon?
El grado de lesión 2 y 3 se correlacionó con:
─ Menor EG al nacimiento (- 0.167, p=0.002)
─ Mayor incidencia de RPM <32 semanas (0.016, p=0.003)
─ Menor intervalo láser- parto (B - 0.168, p=0.002)
ENERGIA TOTAL

 Si cerca viabilidad (>28s?) en casos
de:
 En estadios I o II
 Si APP
 Si dificultades técnicas 
– Anastomosis de gran calibre
– Útero y placenta de gran tamaño
grandes
– LA no transparente
 Láser de primera elección
¿ Amniodrenaje?

Oclusión de cordón en STFF si:
– malformación asociada
– precoz, con gran  biométrica y AFTD/FR en AU en
feto D
– dificultad técnica para láser
– tto 2ª elección si láser fallido y no visibilidad

Criterios diagnósticos
1. PFE2 < p10 (p5)
2. PFE1-PFE2/PFE1 x 100 > 25%?
vejigas normales
PFE < p010
vejigas normales

columna máx > 8 cm (> 10 cm) / < 2cm
PFE < P10 (+ D-PFE > 25%)
  LA
  biométrica
STFF
CIRs
si
si
no
no
seguimiento
Algoritmo diagnóstico

Clasificación según Doppler AU
 Tipo I: Doppler normal en AU
buen pronóstico
 4% progresa a AFTD-FR AU
† intraútero inesperada  0%
LMPV AGA < 5%
 Tipo II: AFTD-FR en AU
evolución esperable
> 90% deterioro hemodinámico “clásico”
† intraútero inesperada 2.6%
LMPV AGA < 5%
 Tipo III: AFTD-FRi en AU
evolución impredecible
† intraútero inesperada 16%
LMPV AGA 20%
Gratacós E et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic
pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol2007; 30: 28

CIR selectivo
 10%
1. Conducta expectante
(riesgo de éxitus intrauterino del feto CIR)
2. Coagulación mediante láser de las
anastomosis vasculares
3. Oclusión de cordón
severidad del CIRs
Opciones terapeúticas en el CIRs  90 CIRs con Doppler AU patológico
(tipo II, n=41; tipo III, n=49)
 Criterios de severidad:
─ Dº temprano (< 22s)
─  biométrica > 35%
─ ARED-AU o IP DV > p95
Supervivencia de feto AGA: 84/90 (93.3%)
Pérdida fetal < 24s: 3/90 (3.3%)
PP < 32s: 6/84 (7.1%)
EG parto 36.4s
Parra-Cordero M, Bennasar M et al. Cord Occlusion in Monochorionic Twins with Early Selective Intrauterine Growth Restriction
and Abnormal Umbilical Artery Doppler: A Consecutive Series of 90 Cases. Fetal Diagn Ther 2015

CIR selectivo
 10%
Opciones terapeúticas en el CIRs
 15 estudios (748 CIRs)
 11 conducta expectante, 6 OC; 5 láser
Townsend R et al. Perinataloutcomeof monochorionictwinpregnanciescomplicatedby selective fetal growthrestrictionaccordingto management:a systematicreview and meta-analysis
UltrasoundObstetGynecol2018. doi: 10.1002/uog.20114
CIRs tipo I CIRs tipo II CIRs tipo III
IUFD
(%)
No secuelas NRL
(%)
IUFD
(%)
No secuelas NRL
(%)
IUFD
(%)
No secuelas NRL
(%)
Conducta
expectante
3.1
(1.1-5.9)
97.9
(93.6-99.9)
16.6
(6.9-29.5)
89.3
(71.8-97.7)
13.2
(7.2-20.5)
61.9
(38.4-81.9)
Láser 16.7
(0.4-64.1)
100 44.3
(22.2-67.7)
100 32.9
(20.9-46.2)
100
OC 0
(co-twin)
100 5 (co-twin)
(0.03-20.5)
90.6
(42.3-94.3)
5.2 (co-twin)
(0.8-12.8)
98.8
(93.9-99.9)

 Malformación estructural
 no específica
 específicas (secuencia TRAP o gemelo acardio)
 Cromosomopatía (muy raro!!!!)
Defecto congénito discordante
 Conducta clínica
─ tratamiento conservador
─ reducción fetal selectiva
• patología severa
• riesgo para la gestación

Técnicas
1. Cordón umbilical
 Coagulación bipolar
 Coagulación con láser
2. Coagulación intrafetal de los vasos
umbilicales (técnicas intersticiales)
 Láser intersticial
 Ablación por radiofrecuencia
≥16s (9-10F)
<16s (17-18G)
Gaerty K. Selective fetal reduction in monochorionic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 637-643

mejores resultados si entrada
por el saco del feto que hemos
de ocluir
supervivencia del 85-90%
EGp < 32s 10-15%
90% sin secuelas NRL 1 año
Gaerty K. Selective fetal reduction in monochorionic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 637-643

 1% MZ
 el feto acardio (perfundido) presenta múltiples
anomalías
 el feto “bomba” (donante) es morfológicamente
normal
─ ICC (hidrops y muerte fetal)
─ PP secundario a polihidramnios
 patrón circulatorio “TRAP” (“twin reversed arterial
perfusion sequence”)  perfusión arterial retrógrada del
feto acardio
 expresión severa del STFF en un estadio precoz de la
gestación  1 anastomosis AA + 1 anastomosis VV
Pérdida de la gestación del 50%
Secuencia TRAP

Secuencia TRAP. ¿Cuál es el tto de elección?
↑ Dº en 1ºt (ecografía 11-13.6s)
pérdidas fetales  30 % < 16s en
manejo expectante
Tto electivo en el momento del Dº
(no esperar a ≥ 16s)
Técnicas ablativas como tto de elección
(17-18G)
Pagani et al. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence: cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 6
Chaveeva P et al. Optimal Method and Timing of Intrauterine Intervention in Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence: Case Study and Meta-Analysis. Fetal Diagn Ther 2014;35:267
Mone et al. Intervention versus a conservative approach in the management of TRAP sequence: a systematic Review. J Perinat Med 2015
www.TRAPISTtrial.eu

 1% MC
 40-50% de mortalidad (inserciones muy próximas de
cordón!!!)
 Entrecruzamiento de cordones en  100% (1T)
 El STFF es más infrecuente, su Dº más difícil y su tto
técnicamente más complejo
 Si malformación discordante, realizar OC y sección de
cordón
 Si éxitus de 1 gemelo, 85-90% de éxitus del co-gemelo y
50-75% de lesión NRL
Gestación MCMA

Peeters S et al. Fetal surgery in complicated monoamniotic pregnancies: a case series and systematic review of the literature. Prenatal Diagnosis 2014, 34, 586–591
 n=58 (Leiden, Leuven, Miami)
(2002-2012)
 Revisión sistemática: n=49 (20 artículos)
(2000-2013)
 Reducción fetal selectiva en MCMA(n=74)

 Discordancia de LA  NO (control semanal
el propio centro)
¿Cuándo derivar una gestación MC a un centro de referencia?
 STFF  SÍ (urgente)

 CIRs
 Tipo I  NO (control semanal el propio centro)
 Tipo II y III  SÍ
PFE < p10
 Biométrica 27%

 Malformación discordante en MC  SÍ
 No específica
 > 16-18s si no riesgo de éxitus
 en el momento del Dº si alto riesgo de
éxitus intrauterino
 TRAP (en el momento del Dº)
 ¿Ante el éxitus de 1 gemelo? NO, EXCEPTO si
anemia en MC (VPSACM) a criterio del centro
MC
%
(IC 95%)
BC
%
(IC 95%)
Éxitus del co-gemelo 15
(9.1–20.9)
3
(0.4 –5.7)
PP 68
(56.7–78.5)
54
(41.5–66.9)
Neuroimagen RN aN 34
(28.8–46.1)
16
(7.8–23.5)
Neuromorbilidad 26
(16.5–34.6)
2
(1.6–4.9)
22 estudios; 6225 gestaciones gemelares; 343 éxitus de 1 feto
Obstet Gynecol 2011;118:928-940

Conclusiones
 Importancia de establecer el Dº diferencial entre  de LA y STFF
 Discordancia de LA ¡no indicación quirúrgica! conducta expectante
con controles ecográficos semanales
 STFF
─ el Dº ecográfico no requiere Doppler
─ el estudio Doppler es necesario para establecer el estadio
─ el tto actual de elección es el láser de las anastomosis vasculares
─ (amniodrenaje)
─ oclusión de cordón en casos seleccionados
Conclusiones

 TAPS
─ Incorporar VPS ACM (especialmente tras procedimiento)
─ tto no bien establecido (repetir láser vs TIU vs expectante) )
 CIRs
─ el Dº ecográfico no requiere Doppler
─ el estudio Doppler es necesario para establecer el tipo de CIR
─ el tto viene condicionado por el tipo de CIR
(OC en CIRs tipo II-III severos y precoces con gran  biométrica y alteraciones
críticas del Doppler)
Conclusiones

 Las técnicas de reducción fetal selectiva en la gestación MC deben conseguir una
interrupción rápida y completa del flujo sanguíneo en el cordón umbilical
(contraindicado la inyección de ClK!!!!)
 Técnicas sobre el cordón umbilical / ablación intrafetal
 Malformación discordante (coagulación con pinza bipolar o con láser en función de
la EG)
 Patología fetal severa
 Riesgo para toda la gestación
 Secuencia TRAP (láser intersticial o coagulación con láser del cordón umbilical)
 Conducta activa (no esperar a la aparición de los signos de mal Pº)
 EG tto?
Conclusiones

 MCMA
 El entrecruzamiento de cordones es la norma
 STFF menos frecuente
 Ante éxitus de 1 gemelo, riesgo muy elevado de muerte concomitante y de
secuelas NRL del gemelo superviviente
 Si reducción fetal selectiva realizar OC + sección de cordón umbilical
Conclusiones

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