tratamiento conservador trauma

1. CASO CLÍNICO:
TRAUMA ESPLÉNICO
Sara Alvarez

2. Datos de Filiación
◦ Nombre: M Z
◦ Sexo: Masculino
◦ Edad: 47
◦ FI: 18/08/22
◦ FA: 20/08/22

3. Historia Clínica
◦ APP:
- HTA: Telmisartan 40 mg VO c/ 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO c/ 24 hs, amlodipina 10 mg VO c/ 24 hs.
- Tu hipofisario + prolactinoma: carbegolina 0.50 mg.
◦ Aqx:
- Op. CVL hace 3 meses
- Op. Peritonitis biliar hace 3 meses.
◦ AEA: Datos son aportados por paciente y merecen relativa fe. Refiere cuadro de
aproximadamente 8 hs de evolución de accidente automovilístico donde el mismo venia
manejando vehículo de gran porte siendo impactado por otro a nivel de la puerta del chofer
(Colisión fronto-lateral), refiere que utilizaba cinturón de seguridad, niega pérdida de
conciencia, heridas visibles, vómitos u otros síntomas acompañantes.

4. ◦ Examen Físico
PA: 150/80 FC: 58 FR: 20 T°: 36 SO2: 96
- SNC: Lúcido, colaborador, ubicado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.
- ACV: R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular, no soplos, no galopes.
- AR: MV conservado. Sin ruidos sobreagregados.
- ABD: Globuloso a expensa de TCS, asimétrico a expensa de eventración umbilical, blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin defensa muscular ni
de irritación peritoneal. RHA +.
- MS: pares, simétricos, Doloroso con los movimientos.

5. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
◦ Politraumatismo a descartar
◦ Eventración umbilical

6. 1DDI
◦ Ecografía abdominal concluye: lesión traumática del bazo con hematoma subcapsular que
compromete el 40% de su espesor aproximadamente. Lamina liquida en subfrenico izquierdo +
derrame laminar en el seno costo diafragmático izquierdo.
◦ Ecografía de pared abdominal concluye: eventración umbilical, pequeña eventración de la
línea alba en epigastrio.
◦ Rx Tórax: velamiento heterogéneo de base pulmonar izquierda de etiología inespecífica. Senos
costofrénicos libres, sin evidencia de derrame pleural, imagen de solución de continuidad no
desplazada en el arco lateral de la segunda costilla del lado izquierdo.

7. Laboratorio
◦ Hb: 11.5
◦ Hto: 35
◦ GR: 4010000
◦ GB: 7000
◦ Pl: 231000
◦ N: 62
◦ E: 2
◦ L: 32
◦ M: 4
◦ PCR: <6
◦ U:36
◦ Cr: 0.79
◦ Na: 144
◦ K: 4.0
◦ TP: 13.8 – 88 %
◦ TTPa: 31
◦ GOT: 25
◦ GPT: 30
◦ GGT: 26
◦ BT: 0.51
◦ BD: 0.15
◦ BI: 0.26
◦ FA: 103
◦ Lip: 51
◦ Ami: 62

8. 1 DDI
◦ Evaluado por cirujano quien decide aplicar manejo conservador.

9. INDICACIONES 1DDI
◦ I- HP: SRL 1000 cc Goteo 84 cc/h
◦ II- Medicación
- Omeprazol 40 mg: adm 1 amp EV x VOL c/ 24 hs
- Levosulpiride 25 mg: adm 1 amp EV x VOL c/ 8 hs PRN náuseas/vómitos
- Dipirona 1g: adm 1 amp EV x VOL c/ 8hs PRN dolor/fiebre
◦ III- Medicación habitual
◦ IV- Medidas Generales
- UCS
- Dieta: NVO
- CSV y BHS c/ 6 hs
- Control y cuidados de enfermería.

10. 3DDI
◦ Tomografía concluye: bazo con parénquima homogéneo, sin evidencia de re-sangrado.
◦ Tras buena evolución clínica, laboratorial y descartar resangrado de bazo se decide alta con
indicaciones y signos de alarma.
◦ Control por consultorio en 7 días.