Sesión de @albamartosrosa donde nos explica el uso de Levosimendán en pacientes críticos con falta de respuesta a inotrópicos y posible uso posterior ambulatoria

1. Levosimendán:
intermitente/perfusión continua
en Insuficiencia Cardiaca
Avanzada
Alba Martos Rosa
FEA Farmacia Hospitalaria
UGC Interniveles Farmacia
Agencia Sanitaria Poniente
07/02/2019

2. Insuficiencia cardíaca
AVANZADA
-Persistencia de síntomas de IC (NYHA III-IV).
-Antecedentes de episodios de congestión y/o hipoperfusión periférica.
-Evidencia objetiva de disfunción cardiaca severa.
-Deterioro grave de la capacidad funcional.
-Historia de más de 1 o 1 episodio de hospitalización por Insuficiencia
Cardiaca en los últimos 6 meses.
-Presencia de los criterios anteriores a pesar de intentar optimizar la
terapia farmacológica.
-Clase I: disfunción asintomática.
-Clase II: limitación leve en la actividad física. La actividad
física ordinaria lleva a fatiga, palpitaciones, disnea o angina.
-Clase III: limitación marcada en la actividad física. La
actividad física inferior a la ordinaria lleva a fatiga,
palpitaciones, disnea o angina.
-Clase IV: incapacidad para llevar a cabo cualquier tipo de
actividad física sin molestias. Los síntomas se presentan en
reposo.

4. MANEJO CON FÁRMACOS
INOTRÓPICOS
-Fármacos que mejoran la contractilidad miocárdica y tienen efectos
sobre los vasos periféricos; algunos son vasodilatadores (dobutamina),
otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos
efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina).
-Su uso suele estar reservado para pacientes con rendimiento cardiaco
muy reducido con compromiso de la perfusión de órganos vitales.
GUIA ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica

5. Francis et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:2069-78
Mecanismo de acción inotrópicos:

6. Levosimendan: efectos
cardiovasculares
Papp et al. Int. J. Cardiol. 2012; 159:82
Efectos Hemodinámicos:
-Aumenta el GC.
-Reduce RV Pulmonares y
sistémicas.
-Propiedades para revertir el
aturdimiento miocárdico.
Efecto hemodinámico
sostenido gracias a su
metabolito activo OR-1896
(incluso > 1 semana tras una
única administración iv.)

7. MECANISMO
ACCIÓN
EFECTOS BOLO TASA
INFUSIÓN
DOBUTAMINA R. ᵝ-1 Adrenérg.
Crono e Ino +
GC
R.perif.
No 2-20 mcg/kg/min
*tolerancia:
40mcg/kg/min
DOPAMINA Precursor
síntesis NA e
inhib de su
recaptación
Dopaminergico
(+flujo renal)
Beta (aumento
de Fc,
contractilidad)
Alfa (VC
periferica)
No <3mcg/kg/min
3-10mcg/kg/min
>20mcg/kg/min
MILRINONA Inhib.
Fofodiesterasa
RVP y
postcarga
GC
Sí: 25-75
mcg/kg/min
10-20 min
0,375-
0,75mcg/kg/min
LEVOSIMENDAN Sens Ca++ Inotropo+VD
periférico
6-12 mcg/kg/min
(opcional)
0.05-0,1-0,2
mcg/kg/min
NORADRENALINA R. α potente. Resist.
Periféricas
No 0,2-1
mcg/kg/min

8. En base a los efectos y mecanismo de accion, la eleccion del agente
inotropo se base en la situacion del paciente, si:
-hipotension: se prefiere dobutamina (el resto presenta efectos VD
prominentes)
- i renal: dobutamina mejor que milrinona (milrinona se acumula y
puede producir hiotension)
-Pacientes en tto con beta bloqueantes de base (carvedilol , metoprolol)
dado el efecto residual que contribuye a la hipoperfusion , se prefiere
milrinona. En estos casos levosimendan tb seria una buena opción
(cuando se sospecha que la hipotension y consecuente hipoperfusion
puede ser creada por los beta bloq

9. ESTUDIOS LIDO RUSSLAN CASINO REVIVE SURVIVE
Tipo de
ensayo
MultiC,
random(R),
DC, gr.
Paralelo
R. controlado
DC
R, DC MultiC. R, DC- R., DC
Población IC severa Fallo VI postIAM ICAD ICAD,
FEVI<35%, iv
dep.
ICA, FE<30%,
enf + avanzada
N 203 504 225 600 1320
NYHA III-IV I-IV IV IV IV
Comparador Dobutamina Placebo Dobuta/Placeb Placebo Dobutamina
Endpoint 1º Mejoría
Hemodinámica
(≥30%GC, ≤25%PCP,
24h)
Hipotensión o
Isquemia clínica
Mortalidad Clínico
(mejoría/empeoram
. A los 5 días)
Mortalidad
cualquier causa
180 d.
Resultados *Mayor %
mejoría grupo
Levo (p=0,02)
*Menor mort
Levo 180 d.
(26%vs38%, p
0,029)
*No dif incid.
Isquem/ hipoTA
todos los grupos.
*<Riesgo muerte
y agravam. IC en
grupo Levo.
*<Mort en Levo
vs Placebo, 14 d y
180 d.
*< Mort a 31d
y 6m en Levo
vs Dobuta
(6vs14%,P 0,04 y
18v42%, P
0,0001)
*Beneficio
clínico
modesto para
Levo.
* BNP 250
mcg/ml
* 2 días hospit.
*>Arritmias en
Levo.
*No dif Mort.
*No dif Mort
(Tendencia
beneficio Levo)
*<BNP Levo
*>FA, <IC

10. M.S Nieminen et al / International Journal of Cardiology 174 (2014) 360-367
ESTUDIOS QUE HAN EVALUADO USO INTERMITENTE/REPETIDO

11. - LION HEART: multicéntrico, randomizado, doble ciego,
controlado por placebo. Evaluó la eficacia y seguridad.
* biomarcadores: NT-proBNP
ENDPOINT 1º:
-Cambios en la concentración basal de NT
proBNP al final de la terapia (12 semanas,
6 ciclos de 6 h infusión Levosimendan sin
bolo).
ENDOPOINTS 2º:
-Eventos clínicos: mortalidad por todas las
causas, hospitalización por IC y endpoints
clínicos compuestos.
-Resultados clínicos, reportados por los
pacientes.
-Seguridad (efectos adversos).

12. OBJETIVO: EFICACIA Y SEGURIDAD
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1)FEVI<35% y criterios de IC avanzada: GF III o IV persistente en las
últimas 4 semanas.
2)Episodios de congestión sistémica o pulmonar que hubiera precisado
terapia iv en los últimos 12 meses.
3)Terapia médica óptima (incluyendo dispositivos…)

13. Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with
advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial. Josep Comín-Colet et al

14. Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with
advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial. Josep Comín-Colet et al

15. CONCLUSIONES LION-HEART
1)Reducción significativa NT proBNP en pacientes con IC avanzada tras
6 ciclos de infusiones intermitentes Levosimendan cada 2 semanas a
dosis de 0,2 mcg/kg/min.
2)Estos efectos positivos sobre NTproBNP se tradujeron en MEJORÍA
CLÍNICA.
3)Adm. Intermitente Levosimendan fue SEGURA Y BIEN TOLERADA en
estos pacientes.
4)Son necesarios más estudios para confirmar estos beneficios en
términos de mortalidad.

16. Indicaciones de
Levosimendan:
Perfil clínico del paciente:
• Insuficiencia Cardiaca Avanzada
• FEVI < 35%.
• y/o NYHA IIIb-IV o INTERMACS 4,5,6
• y/o hospitalización recurrente (≥ 2 último año).
• Todo lo anterior a pesar de tratamiento farmacológico óptimo.
- Persistencia de síntomas de IC (NYHA III-IV)
- Antecedentes de episodios de congestión y/o hipoperfusión
periférica
- Evidencia objetiva de disfunción cardiaca severa
- Deterioro grave de la capacidad funcional
- Historia ≥ 1 episodio de hospitalización por IC últimos 6 meses
- Presencia de los criterios anteriores a pesar de optimizar tto.
-*INTERMACS 4: es posible retirar transitoriamente inotrópicos pero
recaidas sintomáticas frecuentes, habitualmente con sobrecarga hídrica.
-*INTERMACS 5: limitación absoluta de la actividad física, con estabilidad
en reposo, aunque habitualmente con retención hídrica moderada y
cierto grado i.renal.
-*INTERMACS 6: Menor limitación de la actividad física y ausencia de
congestión en reposo. Fatiga fácil con actividad ligera.

17. Criterios de exclusión
• Historia previa de mala tolerancia al fármaco.
• Diagnóstico de obstrucción severa del TSVI o enfermedad valvular no
corregida con compromiso hemodinámico significativo.
• “TAS < 90 mmHg “
• TFG <30 ml/min

18. PAUTAS DE
ADMINISTRACIÓN
Protocolo Clásico:
24 horas, Hospitalización (Unidad de Cuidados Intensivos)
dosis de carga (Bolo en 10 min) + 0,05-0,2 mcg/kg/min (24h)
Protocolo Ambulatorio= intermitente:
6-12 horas, Hospital de día
0,2 mcg/kg/min

19. Aspectos importantes a tener en cuenta en la
administración:
La duración de la perfusión que se recomienda a pacientes con descompensación
aguda de una insuficiencia cardiaca crónica severa es de 24 horas.
CI: Hipotensión grave y taquicardia. Obstrucciones mecánicas significativas que
afecten al llenado o al vaciado ventricular o a ambos. Insuficiencia renal grave
(aclaramiento de creatinina < 30ml/min) e insuficiencia hepática grave. Historia de
Torsades de Pointes.
usar con precaución en pacientes con TAS y TAD basal baja, o riesgos de episodios
hipotensivos. Se recomienda un régimen de dosificación más conservador.
alcanzan sus concentraciones plasmáticas máximas alrededor de 48 horas después
de detener la perfusión. los efectos hemodinámicos generalmente duran de 7 a 10
días.
perfusión debe realizarse exclusivamente por vía intravenosa, tanto por vía
periférica como por vía central
No se ha estudiado el uso de levosimendán en el shock cardiogénico.

20. La siguiente tabla proporciona las velocidades de perfusión detalladas
para dosis de carga y de mantenimiento de la preparación de Simdax
para perfusión de 0,025 mg/ml:
Ficha técnica. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/64154/FichaTecnica_64154.html.pdf
Perfusión
durante 24h= 33
ml dosis de carga
(max) + 400 ml
en 24h

21. El concentrado de Simdax 2.5 mg/ml para solución para perfusión está
diseñado exclusivamente para uso único.
Para preparar una perfusión de 0,025 mg/ml, mezclar 5 ml de
concentrado Simdax 2.5 mg/ml para solución para perfusión con 500 ml
de solución de glucosa al 5%.
Para preparar una perfusión de 0,05 mg/ml, mezclar 10 ml de
concentrado Simdax 2.5 mg/ml para solución para perfusión con 500 ml
de solución de glucosa al 5%.
Los siguientes medicamentos se pueden utilizar simultáneamente con
Simdax en líneas intravenosas conectadas:
- Furosemida 10 mg/ml - Digoxina 0,25 mg/ml

22. Protocolo
de infusión
intermitent
e Bellvitge:
- Duración del tratamiento: 6 horas. SIN BOLO
- Dilución: 2,5 ml de fármaco (6,25 mg) en 250 ml de SG
al 5%. Dilución 0,025 mg/ml “(preparado por farmacia en
campana de flujo laminar)”.
Perfusión
durante 6h=
42-228 ml

23. Esquema
de
tratamiento
intermitente
ambulatorio
:
Individualizar

24. *Protocolo
de Infusión
en UIC H.
Virgen de
las Nieves:
-Preparación de Levosimendan para perfusión
iv dosis de 0,025 mg/ml: 1 vial de 5 ml (12,5
mg) en 500 cc SG al 5%.
-Perfusión SIN BOLO en dosis de continuación:
0,05-0,1-0,2 mcg/kg/min.
-En pauta intermitente Ambulatoria se puede
fragmentar en 4 dosis de 1,25 ml (3,125 mg)
por “farmacia” (guardar refrigerado) y
administrar en infusión de 6-8 h
semanalmente.

25. Nuestra experiencia 2018

26. Experiencia previa
233035HOMBRE
dosiis de carga 6mcg + perfusion a
0,1mcg/kg/min
141186MUJER dosiis de carga 6mcg + SIN PERFUSION?
325239HOMBRE perfusion a 0,1mcg/kg/min (3 VIALES)
101112MUJER perfusion a 0,1- 0,05 mcg/kg/min
289700HOMBRE perfusion a 0,1- 0,05 mcg/kg/min (2 VIALES)
85894HOMBRE perfusion a 0,1mcg/kg/min (2 VIALES)
300958HOMBRE perfusion a 0,1mcg/kg/min
119207HOMBRE perfusion a 0,1mcg/kg/min (2 VIALES)

27. RECURSOS NECESARIOS PARA LA ADMINISTRACION
“AMBULATORIA” DE LEVOSIMENDAN:
• Humanos
• Materiales
-Bomba de infusión continua (ml/h)
-Equipo fungible
-Tensiómetro
-Catéter periférico venoso
-Fármaco “preparado desde farmacia”

28. Recomendaciones:
• Se recomienda que la 1ª administración de Levosimendan se realice
durante un ingreso hospitalario programado cuando haya intención de
aplicar la terapia de forma intermitente.
-Monitorizar: TA, Fc y peso corporal.
-Control de niveles de Na, K y creatinina
• Intervalos de revisión en función de la evaluación del riesgo del paciente.
• Asesoramiento sobre dieta y actividad /reposo.
• Evaluación de la calidad de vida.

29. Precauciones:
• Estrecha vigilancia en:
-Pacientes con TAS 85-100 mmHg.
-Los estados de volemia del paciente.
-Diuresis intensa.
• Evaluación de función renal en pacientes con Insuficiencia Renal: umbral
de seguridad en TFG 30 ml/min/1,73 m2.
• Ajuste de dosis de Furosemida si se administra simultáneamente.
• Hipopotasemia.

30. PAPEL DE LOS PROFESIONALES ANTES/DURANTE/DESPUÉS DEL
TRATAMIENTO
ANTES:
-Revisar Criterios de inclusión, registrar HªClínica.
-Pautar tto: 0,05 mcg/kg/mi---0,1mcg/kg/min---0,2 mcg/kg/min, velocidad
según el peso.
-Pautar medicación domiciliaria que pudiera precisar durante la estancia.
-Valorar ajuste de tto domiciliario según TA (si TAS<100 habitual en domicilio,
suspender vasodilatadores 8 h antes).
-Si nunca ha recibido el fármaco, valorar 1ª dosis de 24 h con ingreso
hospitalario programado.
-Contactar con farmacia para preparar medicación.
-Preparar el material.
-Confirmar la prescripción del tto y dosis en la HªClínica.
-Informar al paciente y la familia de la duración del tto.
-Registrar: Fc, TA y Peso.
-Control y evaluación de síntomas de descompensación.
-Canalizar vía venosa y cursar analítica (función renal e iones).
Facultativo
Enfermería

31. DURANTE:
-Revisión de analítica y pauta de suplementos de K si precisa.
-Iniciar Infusión según pauta médica.
-Control de TA y FC cada 30 min hasta alcanzar dosis máximas, luego controles
horarios.
-Si TAS <90 mmHg: asintomático: reducir a 0,1 o 0,05 mcg/kg/min y revalorar;
sintomático: avisar. Suspender perfusión 15 min y
reevaluar.
Enfermería
Facultativ
o

32. DESPUÉS:
-Programar siguiente visita de tratamiento (en 15 días).
-Incluir en el registro de pacientes
-Mantener al paciente 30 min en observación.
-Registrar en Hª Clínica.
-Informar de la siguiente visita.
Enfermerí
a
Facultativ
o

33. CONCLUSIONES:
1.-La Insuficiencia Cardiaca avanzada conlleva un deterioro importante de la
calidad de vida de estos pacientes e ingresos frecuentes lo que hace necesario
encontrar nuevas terapias útiles.
2.-La principal indicación de los Inotrópicos en guías de práctica clínica sigue
siendo el paciente hospitalizado con IC aguda y signos de bajo GC.
3.-En IC AVANZADA el uso de Levosimendan de forma Intermitente puede ser
una opción de tratamiento para evitar hospitalizaciones o como puente a una
intervención más definitiva (trasplante, asistencia…)
4.-El uso de Levosimendan no debe excluir la continuidad del tratamiento
habitual para IC: IECAs, B. Bloqueantes…
5.-Seguro y bien tolerado, pero no olvidar posibles efectos adversos y utilizar
en pacientes seleccionados.