Tipos de diseños epidemiológicos para estudios de salud

Tipos de Diseño de
Estudios en Salud

Transversales
Cohorte
Ensayos clinicos
Ensayos
comunitarios
03
02
04
01
Diseños de investigacion epidemiologica
Estudios Primarios y Analiticos
Estudios Analiticos: Comprobacion de hipotesis que investigan la relacion entre una
enfermedad dada o determinado el estado de salud o de otra variables dependiente y
los posibles factores causales

Relación existente entre un factor y el evento que se estudia, de forma que:
o Exista secuencia temporal
o Pueda medirse
o Exista una gradiente dosis respuesta
o Sea repetible (consistencia)
o Exista especificidad
o Exista analogía con otras relaciones causa-efecto
o Pueda demostrase experimentalmente.
Causalidad

Estudian la exposición y el estado de la enfermedad en un solo
punto en el tiempo (una muestra representativa de la población).
Estudios Transversales
Tiempo
El estudio solo existe en este punto en el tiempo
o Prevalencia
o Efecto en la población
o Magnitud de la
Expocision

o Son estudios diseñados para medir la prevalencia de
una exposición y/o resultado en una población definida y
en un punto especifico del tiempo
o No involucra seguimiento
o Este tipo de estudio no estima riesgos de enfermedad
en expuesto y no expuesto (no mide incidencia)
o Son puntos de partida para el estudio de asociaciones
causales
o Son débiles para sustentar la existencia de asociación
causal
o Mas indicados cuando se trata la enfermedad de larga
duración, degenerativas o baja letalidad
o Presentan mas posibilidad de sesgos, debido a que solo
incluyen los casos prevalentes
Características

Objetivo
Conocer todos los casos de personas con una
cierta condición en un momento dado, sin
importar por cuanto tiempo mantendrá esta
característica ni tampoco cuando la
adquirieron
Utilidades
o Describir un fenómeno de salud
o Identificar la frecuencia poblacional de u
fenómeno de salud
o Generar hipótesis de trabajo (explicatorias)
o Estos diseños permiten estimar la magnitud y
distribuir de una enfermedad o condición en
un momento dado

Ventajas Desventajas
● Son útiles para explorar asociaciones
causales
● Son un argumento débil para establecer
asociación causal
● Son comunes en la epidemiologia
ocupacional por la factibilidad para obtener
la información
● Se puede estudiar la asociación que
presenta la prevalencia de la enfermedad
con los factores de expocision
● Solo permite establecer
asociaciones generales
● No permite establecer riesgos
relativos directos
● Condiciona a buen
instrumento de recolección y
trabajo de terreno

¿Cómo se realiza?
1.Seleccionar una MUESTRA de
una población determinada,
durante un tiempo especifico
2.Recoleccion de datos: Se debe
definir claramente las
exposiciones y los eventos que
se desean medir (Ej. Entrevistas
personales, cuestionarios entre
otros)
3.Los datos de estudio se
representan en una tabla de 2x2
Enfermedad
Exposición

PARTIENDO DE LA EXPOSICION: Proporción de prevalencia de punto: indica la
probabilidad de tener la enfermedad en la población (MEDIDA DE FRECUENCIA)
PP=a+c/n Proporción de prevalencia en expuestos: indica la probabilidad de tener la
enfermedad en el grupo expuesto
Ppe=a/ (a+b)
Proporción de prevalencia en no expuestos: indica la probabilidad de tener la
enfermedad en el grupo no expuesto
Ppo= c/(c+d) Medida de asociación:
PP-a/a+b/c/c+d Si la razón de prevalencia es> 1, > es la asociación encontrada.
Análisis e interpretación de resultados

Proporción de enfermos expuestos: indica la
probabilidad de tener la enfermedad y estar
expuesto
PEexp= a/a+c Proporción de no enfermos
expuestos: indica la probabilidad de no tener la
enfermedad y estar expuestos:
Poexp=b/b+d Medida de asociación: a medida
que el valor de OR sea s 1, no habrá
asociación.
OR=-a/a+b/c/c+d
PARTIENDO DEL EFECTO
Finalidad del diseño transversal
Los estudios transversales tienen como
finalidad que el investigador pueda averiguar
la existencia o ausencia del factor de riesgo
y la enfermedad, en el mismo momento;
permitiendo ACERCARSE al problema
causal de la enfermedad, configurando o
dando los primeros pasos para una
hipótesis.

Estudios Transversales o de prevalencia
o Daños
Individuales
o Descriptivos
o No
experimentales
Permiten calcular la
prevalencia de la
enfermedad y de los
factores de riesgo
No hay secuencia
temporal: Expocisiones y
enfermedades se miden al
mismo tiempo
Útiles para la descripción
de problemas y la
planificación
Susceptibles de
errores sistémicos

Estudios de corte transversal (cross sectional)
Estudian la asociación de eventos y factores de riesgo en un momento
determinado o en un periodo muy corto (Estudio de prevalencia)
Población
Evento +
Factores de riesgo
+
Factores de riesgo
-
Evento -
Factores de riesgo
+
Factores de riesgo
-
PRESENTA (Recoleccion simultanea de la información ) TIEMPO
ODDS RATIO= EVENTO+ con FR+/EVENTO+con FR-
EVENTO-con FR/EVENTO-con FR

Muestras y sesgos de selección
Universo de pacientes
Instrumento
• Confiable
• Valido
Población elegible
Población
muestreada
Poblacion ingresada
Interferencia??
Perdidas
No participación
FIN
Poblacion y muestra:
• Representatividad
• Tamaño

Analisis
Casos
Expuestos
Medida de la frecuencia
de la enfermedad
No Casos
No Expuestos
No Expuestos
Expuestos

Recordatorio
Medidas de asociación
Razón de prevalencia
Odds Ratio de prevalencia

Analisis de datos de la prevalencia
Los valores de la Retienen la siguiente significación:
RP < 1 La expocision significa protección
RP = 1 La expocision es indiferente
RP > 1 La expocision significa riesgo mayor riesgo
mientras sea la RP
Limites de confianza de RP
Su estrimacion tiene en si misma una cierta variabilidad:
• Encontrar limites superiores Valore real del
• Limites inferiores RP

Estudios transversales
Ventajas Limitaciones
• Fáciles de ejecutar.
• Relativamente poco costosos.
• Se pueden estudiar varias
enfermedades y/o factores de
riesgo a la vez.
• Caracterizan la distribución de la
enfermedad respecto a diferentes
variables.
• Precisan poco tiempo para su
ejecución.
• Utiles en la planificación y
Administración Sanitaria (Identifican
el nivel de salud, los grupos
vulnerables y la prevalencia).
• Por sí mismos no sirven para la
investigación causal.
• No son útiles en enfermedades
raras ni de corta duración.
• Posibilidad de sesgos de
información y selección.

Ventajas y desventajas
Ventajas Desventajas
• Determinan la prevalencia de un problema
en un momento dado
• Exploran la asociación de diferentes
variables con un evento de interes.
• Generan hipótesis de asociación causal
• Rápidos y baratos Faciles
• Útiles para investigar exposiciones que
constituyen características fijas de los
individuos: Edad, sexo, NSE, Etnia
• La informacion sobre factores de riesgo y
eventos es simultanea lo que impide
interpretar la relacion causa-efecto.
• Poblacion en estudio = conclusiones
generalizables? (De donde se extrajo la
muestra del estudio?)
• Susceptibles de todo tipo de sesgos
(seleccion, informacion y confundidores)
dificiles de controlar.
• Sesgo de incidencia - prevalencia (p.ej. los
sujetos expuestos al FR que sufren el
evento se mueren, antes de poder ser
seleccionados = una proporcion menor de
expuestos con la enfermedad va a ser
observada, subestimando la asociacion).

Estudios de Cohorte
Tiene cercania a la búsqueda de asociaciones causales.
● Con fines descriptivos: describe incidencia de la variable de resultado
(“enfermedad”) en el tiempo
● Con fines analíticos: analiza asociación entre predictores y variable de
resultado “enfermedad”

Estudios de Cohorte
● Estudio de Cohorte Prospectivo
● Estudio de Cohorte Retrospectivo
● Estudio de Cohorte Múltiple
● Estudio de Casos y Controles “anidado”

Estudio de Cohorte Prospectivo
Estructura
Registra y da seguimiento PROGRESIVO a 2 ó más grupos desde una
exposición hasta un desenlace
○ Define la muestra
○ Identifica predictor/es
○ Mide resultado periódicamente
Fortalezas
Mide incidencia
Bueno para inferir causalidad (riesgo precede
resultado)
Recolección de datos prospectiva (menos error)
Debilidades
Caro
Lleva tiempo
Poco eficiente para resultados poco frecuentes

Estudio de Cohorte Prospectivo
Factor de Riesgo
(+)
Factor de Riesgo
(-)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(-)
Enfermedad
(-)
Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001
PRESENTE FUTURO
Muestra
Población

Estudio de Cohorte Retrospectivo
Estructura
Compara grupos de individuos que son iguales en
muchos aspectos, pero difieren por una característica
determinada (estudio histórico)
○ Mide resultado “al final”
● Ya todo ocurrió
● Sólo es posible si se tienen todos los datos

Estudio de Cohorte Retrospectivo
Factor de Riesgo
(+)
Factor de Riesgo
(-)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(-)
Enfermedad
(-)
PASADO PRESENTE
Muestra
Población

Estudiode CohorteMúltiple
Estructura
● Diferentes grupo de sujetos seguidos en el tiempo
● Cada grupo tiene diferente grado de exposición al factor de riesgo
potencial
● El investigador
○ Mide resultado periódicamente
● Útil en medicina ocupacional y ambiental
● No es lo mismo que “casos y controles”

Estudio de Cohorte Múltiple
Factor de Riesgo
(+)
Factor de Riesgo
(-)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(-)
Enfermedad
(-)
PRESENTE PASADO
Población 1
Población 2

Estudio de Cohorte Múltiple
Fortalezas
• Bueno para estudiar exposiciones raras
• Bueno para estudiar exposiciones ambientales y ocupacionales
• Si un grupo es censal es “con base poblacional”
• Más barato y rápido que prospectivo
Debilidades
• Riesgo de factores de confusión
• Control limitado sobre (especialmente si es retrospectivo)
• Muestra
• Datos
• Diseño

Estudio de Casos y Controles “anidado”
Estudios epidemiológicos de tipoobservacional, dado que no se
realiza una intervención sino se “observa” la ocurrencia de eventos,
y analíticos, permiten formular una hipótesis en relación a la
evaluacion
Fortalezas
Bueno para mediciones costosas
sobre materiales archivados
Más barato que toda la población
Debilidades
Riesgo de factores de confusión

Estudio dE Casos y ControlEs “anidado”
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(-)
Factor de Riesgo
(+)
Factor de Riesgo
(+)
Factor de Riesgo
(-)
Factor de Riesgo
(-)
MEDICIONES EN EL PRESENTE
DE MUESTRAS PASADAS
PRESENTE
Cohorte
Población
Casos (todos)
Controles (muestra)
Factor de Riesgo

¿Qué es?
Es una investigación llevada a
cabo en humanos, personas sanas
o enfermas, que permite tener
más información sobre cómo
reacciona el cuerpo ante
determinadas enfermedades y/o
tratamientos
Es un estudio prospectivo que
compara un tratamiento
(Intervencion),con un grupo de
control (placebo o activo) y luego
observa Su efecto o resultado

01
Principal ventaja es su
capacidad de demostrar su
causualidad
02
Nos permite extraer inferencias,
válidas no solo respecto a los
pacientes de estudio si no
también los que están fuera del
estudio
03
Debe ser diseñado de forma
minuciosa, Con una serie de
variables para minimizar el
sesgo
04
Los mal diseñados hacen que los
estudios, parezcan mejores de lo
que realmente son: tratamientos
inadecuados
Ventajas

El primer ensayo..
Probablemente el primer ensayo
clinico que se conoce fue realizado
por el medico escocés, James Lind a
bordo del HMS Salisbury de la
armada británica
Uso a 12 marineros que padecían
de escorbuto y los dividió dividió
parejas, de manera que cada una
recibiera un tratamiento diferente
Concluyo que dar limones
y naranjas disminuia los
síntomas de la
enfermedad
El primer ensayo…

Formado por un mínimo de 10
miembros, y al menos uno de ellos será
una persona ajena a la investigación
biomédica o la asistencia clínica, que
representará los intereses de los
pacientes. Entre los miembros del
comité hay médicos, un farmacéutico y
un diplomado o graduado en
enfermería.
Se rigen siguiendo unas normas éticas y
legales tanto a nivel internacional como
nacional, y conforme a lo establecido en un
protocolo, que debe ser seguido de forma
estricta
Características
COMITÉ DE ETICA
La seguridad (efectos secundarios) de las personas
que participan en los ensayos es el criterio que
siempre prevalece, así como la libertad de éstos de
participar en el ensayo y abandonarlo cuando
quieran, sin que esto condicione su asistencia
médica posterior.
Los datos de los pacientes siempre van a ser tratados
con la privacidad y confidencialidad requerida.

Son caros y
consumen mucho
tiempo
Pregunta de investigación, diseño
apropiado, características de los
pacientes y de las mediciones ,
calculo de tamaño muestra, etc
Características
Gold estándar para la
efectividad de las
intervenciones
Elementos tangibles del
plan de estudio
Utilidad de revisiones
sistemáticas

Diseño
• La pregunta de investigación
es el objetivo de estudio. Lo
que se quiere conocer . DEBE
DE SER FACTIBLE
•El protocolo describe lo que se va a hacer como parte del
estudio, cómo y cada cuánto tiempo se va a hacer y por qué
cada parte del estudio es necesaria. En el protocolo
también se explican los requisitos que tienen que cumplir
los individuos que pueden participar en el estudio.
Requiere una planificación previa
y protocolizacion estricta
Pregunta de
investigación
01
● CIEGO- Serie de medidas o
precauciones que se toman a lo
largo del estudio, con el fin de
minimizar el sesgo

APROBACIóN
• Aprobación del ensayo Autorizado por
organismos oficiales, autoridades
sanitarias y comités éticos, siendo
evaluado por un comité de
investigadores, todos ellos certificarán
que cumple la normativa y que es seguro
y ético para el paciente.
01

RECLUTAMIENTO DE PACIENTES
Reclutamiento de pacientes
por parte del médico.
Este selecciona las
pacientes que cumplen
los criterios establecidos
en el ensayo
Elegir las variables que
se van a evaluar
01
● Especificar el criterio de
selección (tipo de paciente),
criterios de exclusión e
inclusión (validez externa).
Numero de pacientes
necesarios
Revisar la selección
de participantes
02

01
Mientras dura el estudio, las
pacientes pueden en algunas
ocasiones tener que acudir con
mayor frecuencia a las visitas de
control, o acudir para la
realización de analíticas y
pruebas de imágenes.
02
DEFINIR LA INTERVENCION
Efectividad y seguridad, definir si
habrá una o varias intervenciones,
posibilidad de ciego y protocolizar el
tratamiento
03
ELEGIR las variables que se
van a evaluar: Deben terner
relacion con el estudio y ser
reelevantes
04
GRUPO CONTROL
05
CALCULO DE TAMAÑO
MUESTRAL: Los estudios con
menos de 10-15 pacientes no
deberian considerarse
Realizacion del estudio
06
AZAR

07
Pacientes- Adherencia al
tratamiento
INTENCION DE TRATAR: No
siguen el protocolo, igual deben
de arrojarse a los resultados
08
INCORRECION ESTADISTICA Y
MANIPULACION DE DATOS
09
Analizar la intervención de
manera mas aproximada a lo
real, y detectar adherencias
incompletas (efectos adversos,
incomodidad)
10 La parte escrita puede
llevar a un error. La
manipulación de datos
puede ser mas compleja de
detectar
Realizacion del estudio

Pueden ser
problematicos. Deben
considerarse los
resultados relevantes
Análisis de resultados
Una vez finaliza el estudio,
los datos se analizan para
su posterior comunicación
a la comunidad científica.
Directos, efectos adversos
y factores que demuestran
un beneficio real al
tratamiento
ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Desviación estándar o el
intervalo de confianza 95%
Análisis de los subgrupos
No solo debe considerarse
la población de estudio, si
no también la experiencia
clínica, los valores y las
preferencias de los
pacientes

FASES DE UN ENSAYO CLINICO
● La participación en un ensayo clínico es totalmente voluntaria y eres libre de
dejarlo en cualquier momento, Tipos de por la razón que desees y sin dar
explicaciones

FASES DE DESARROLLO DE UN FARMACO
• Tradicionalmente, se han considerado 4 fases de desarrollo clínico de un fármaco:
• Fase I: se evalúa la seguridad del fármaco en un pequeño grupo de personas y cómo se
comporta dentro de nuestro organismo (farmacocinética y farmacodinamia), y se define la
dosis que se va a utilizar en las siguientes fases de desarrollo clínico. En esta fase se pueden
obtener datos preliminares sobre la eficacia del fármaco.
• Fase II: se evalúa la eficacia del fármaco en un grupo de pacientes con una enfermedad
concreta y se obtienen datos adicionales sobre su seguridad.
• Fase III: una vez superadas las fases anteriores de desarrollo clínico, el fármaco tiene que
demostrar ser eficaz en un grupo mayor de pacientes que se considera extrapolable a todos
los pacientes con la misma enfermedad y en un momento de la evolución de la enfermedad
similar. En esta fase se realizan ensayos clínicos comparando el tratamiento que se está
investigando frente al tratamiento establecido hasta ese momento como estándar o frente a
un placebo cuando no hay un tratamiento disponible.
• Fase IV: se sigue investigando la seguridad del fármaco en pacientes tratados dentro de la
práctica clínica y a largo plazo (más allá del tiempo de seguimiento que tienen los estudios en
las fases de desarrollo clínico anteriores).

Evaluan intervenciones en comunidades y
se diferencian de los ensayos clinicos en
que el registro de la intervención o las
acciones de salud no se llevan a cabo de
manera individual, sino sobre una
determinada comunidad o grupos de
personas para evaluar el impacto de ésta.
Definición

De acuerdo con la clasificación de los diseños epidemiológicos y según el
grado de evidencia científica que se les atribuye en la investigación,
los ensayos comunitarios ocupan el tercer lugar
Clasificación de los diseños epidemiológicos
según el grgado de evidencia científica que
se les atribuye en la investigación.
1 representa mayor evidencia científica y
10 la menor.

Comunidad de
intervención
Comunidad de
control
Seguirá de manera habitual o
natural
Será objeto de las acciones de
un programa de intervención.
Características del diseño
Una vez elegida la o las comunidades, se dividen en dos grupos:.

En ocasiones, por motivos éticos es difícil realizar la aleatorización. Según Royo y
Martín, la eficacia de la aleatorización depende del tamaño del grupo de
aleatorización en relación con el tamaño total del estudio; cuanto menor sea esta
fracción, más probable será que la aleatorización dé lugar a que los factores
pronósticos se distribuyan de forma similar en los grupos de intervención

Elevada capacidad de generalización de sus resultados
1
Desarrollo de métodos de reducción de riesgos que sean aplicables en las
condiciones reales en las que viven las poblaciones para evaluar su eficacia.
2
Debido a un incremento de la relación costo-eficacia, al permitir el uso de medios de
comunicación invasivos, cabe la posibilidad de aumentar la eficacia mediante la difusión de
la información y el aumento de la comunicación interpersonal.
3
Llevan a conclusiones que conservan su legitimidad incluso si los procesos complejos que
conducen al resultado no pueden medirse, o no pueden comprender plenamente o no
siguen completamente la trayectoria esperada.
4
Ventajas

Hay dificultad de levar a cabo inferencias causales; la
existencia de tendencias temporales en la evolución
de la exposición y del resultado pueden interferir
1
No pueden utilizarse para evaluar las intervenciones que ya se han
puesto en práctica
2
No son plenamente “controlados”, ya que es dificíl mantener
separadas por completo a las comunidades de intervención y de
control.
3
La escala de operación puede impedir llevarlo a cabo por completo.
4
Es fácil que haya “contaminación” del grupo de
comparación al saberse no intervenido.
5
Es difícil o imposible controlar factores causantes
de confusión capaces de afectar la estimación del
impacto real atribuido a la intervención.
6
Desventajas

En los estudios epidemiológicos y en la
investigación en general se persigue la
validez, precisión y confiabilidad de la
medición. Se desea medir la o las variables
de interés y hacerlo de manera correcta, es
decir, con poco error.
Error en la medición

Error aleatorio
Grado de incertidumbre en los resultados, por
haber observado una muestra de la población de
interés.
Error sistemático
“Sesgo”, l lega a presentarse aun en la
investigación más rigurosa, su efecto es difícil
de evaluar y de corregir
Tipos de errores
La mejor manera de reducir el
error aleatorio es mediante la
estimación correcta del tamaño
de muestra que se requiere
Este tipo de error se cuantifica
en el análisis mediante el
cálculo de los valores de la
estimulación de intervalos de
confianza
El seso no es afectado por el
tamaño de la muestra y
puede ocurrir en el diseño,
desarrollo o análisis de un
estudio.
A la ausencia de error
sistemático se le
denomina validez,

De selección
Distorsión en la estimación de un
efecto causado por la forma
errónea en la que fueron
seleccionados los sujetos de
estudio. Son errores sistemáticos
De información
Errores que se introducen durante la
medición de los eventos de interés en la
población en estudio, que se presentan si
esta medición se realiza de manera distinta
entre los grupos que se comparan y como
resultado se lega a una conclusión errónea.
De confusión
Distorsión debida a que el
efecto del factor de estudio
está mezclado con los efectos
de otros factores distintos al
de interés.
Clasificación

Debido a la naturaleza de los estudios de cohorte, es
necesario seguir a los sujetos de estudio(sanos),
durante un tiempo determinado para identificar el
momento en el que presentan la enfermedad.
Sesgo en la evaluación
del resultado
Sesgo dela calidad de la
información
La calidad de la información obtenida
para los grupos de sujetos expuestos y
no expuestos debe ser comparable.
Sesgo de
seguimiento
Sesgo por falta de
respuesta
Una de las dificultades de los estudios de
cohorte es mantener la participación activa
y comprometida de los sujetos durante
todo el tiempo que dure el estudio
01
03
02
04
Sesgos más frecuentes en los estudios de
cohorte

Falacia de Neyman
(casos prevalentes más
casos incidentes)
No respuesta
Sesgos de
selección
Sesgos de Berkson
(casos hospitalarios)
Referencia selectiva
(expertos)
Detección (por su
estatus de
exposición)
01
04
02
05
03
06
Sesgos más frecuentes en los estudios de
casos y controles

En un estudio existe confusión cuando se observa una
asociación no causal entre una determinada exposición o
factor de riesgo y el evento de interes, debida a los efectos
que produce la presencia de una tercera variable “extraña”
Confusión
Para que se considere que una variable puede causar confusión
debe tener tres características:
No ser un paso
intermedio entre la
exposición y la
enfermedad
Estar asociada con
la exposición
Ser factor de
riesgo para la
enfermedad

Diseño Análisis estadístico
● La selección de la muestra se hace
por aleatorización para que la
probabilidad de exposición sea similar
en todos los sujetos de estudio.
● Se puede hacer un estudio pareado
desde el diseño.
● Si no fue posible controlar
por diseño, se controla en
un análisis estratificado de
acuerdo con la presencia o
no del factor de confusión
y análisis multivariante.
La confusión se puede controlar de dos formas:

Fuentes bibliográficas
o Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001
o https://www.geicam.org/que-hacemos/ensayos-clinicos/que-es-un-ensayo-clinico
o https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Ensayos_Clinicos_JUL18.pdf
o https://www.elaandalucia.es/WP/que-es-un-ensayo-clinico/
o https://www.geicam.org/que-hacemos/ensayos-clinicos/fases-de-desarrollo-de-un-farmaco
o https://www.mdanderson.org/es/clinical-trials/phases-of-clinical-trials.html
o Altamirano Morena Laura, Epidemiologia y estadística en Salud Publica, editorial; MCGRAW HILL EDDUCATION; Edición 1st.

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