4. Desmielinización Perdida total o parcial VM.
◦ SNC/SNP.
SNC:
◦ Desmielinización Primaria: Daño M/Componentes.
◦ Desmielinización Secundaria: Daño Ax. Axonal-G.
◦ Dismielinización VM Mal formadas genéticamente/D.
Desmielinización del SNC:
◦ Esclerosis Múltiple.
Esclerosis cerebral difusa de Schilder.
Esclerosis concéntrica de Balo
La variante de Marburg.
◦ Neuromielitis Óptica.
◦ Mielinolisis Pontina.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
5. Casos clínicos posibles E.M.
◦ Conde de Holanda Jan van Beieren en 1421.
◦ Sir Augustus d´Estè y el poeta Heinrich Heine
realizaron otro en 1800.
Jean-Martin Charcot 1868 descripción
patológica “sclerose en plaques”.
Triada de Charcot
Nistagmo.
Temblor de intensión.
Disartria.
1era descripción histológica Perdida M,
proliferación de fibras y núcleos.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
6. EM Enf. Neurológica INFLAMATORIA.
Ataca a los axones mielinizados del SNC.
◦ Destruye el axón/mielina grados variables.
Episodios recurrentes inflamación Déficit
Neurológico.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
7. Lesiones desmielinizantes Placas Areas
induradas o esclerosis del tej. Cerebral.
Infiltración periventricular:
◦ Linfocitos.
◦ Macrófagos.
Destrucción M/oligodentrocitos/astrogliosis
reactiva
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
8. Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
9. Paso 1 Células inmunológicas activadas en la
periferia: CelT, Cel B, mieloides.
Paso 2 Acentuación de las moléculas de superficie
que las regulan para tener mayor adherencia efectiva.
Paso 3 A las células endoteliales de la BHE y
responder a los gradientes de las quimiocinas locales.
Paso 4 Secreción activa de las proteasas de la
matriz.
Paso 5 Que facilita la invasión activa de las células
inmunológicas dentro del SNC en donde será
reactivadas.
Paso 6 Impacto en la biología de los elementos del
sistema nervioso.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
10. IL12 Promotor de la inflamación. (lesiones en etapas tempranas)
Prot. B7 Molécula requerida para E-Linf. Y
así liberen citocinas proinflamatorias.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
11. Muy frecuente en adultos jóvenes.
Relación M/H: 7:3.
Dx. Entre los 15 a 45 años de edad.
Pico entre los 25 y 35 años.
2.1 millones de personas sufren esta
enfermedad.
Prevalencia incrementa con la latitud.
◦ Se observan bajas frecuencias en los trópicos.
◦ Altas frecuencias en el norte de Europa.
◦ La incidencia y prevalencia se incrementa con la
latitud al norte y sur del ecuador.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
12. Riesgo genético:
◦ Población general: 0,1%.
◦ Si se ve afectada 1 padre o pariente de primer
grado: 4%-5%.
◦ Si se afectan ambos padres: 20%.
Asociados con el complejo mayor de
histocompatibilidad II (MHC-II) y cierta
haplotipos DR2.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
13. EM es desconocida.
Hipótesis:
◦ Agente ambiental/Geográfico, virus, bacteria,
químico, baja exposición solar
◦ Predisposición Genética.
◦ Disfunción inmunológica.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21
15. Mejor riesgo conocido H. familiar +.
Riesgo de EM es +/- 30 veces.
Haplotipo HLA DRB1*1501-DQB1*0602 en el
cromosoma 6p21 alta suceptibilidad EM.
Alelo HLA-DRB1*15 aumenta el riesgo EMD.
Alelo HLA-DRB1*03 contribuye a un menor
EMR.
Alelo HLA-DRB1*14 disminuye el riesgo de
EM
El alelo HLA-C*05 confiere protección de la
enfermedad
GENÉTICA
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
16. Poligenético
◦ Interacción de múltiples genes.
◦ Expresan en un genotipo propenso.
Heterogenia
◦ Diferentes mx. producen un mismo fenotipo.
Mimetismo molecular
◦ Cel. T periféricas activen con antígenos extraños.
◦ Se dirijan hacia las proteínas cerebrales Epitopes.
GENÉTICA
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
17. VEB Activar Cell. T autorreactivas/Mielina.
Células T
Anticuerpos específicos contra EBV
Reaccionar en forma cruzada
Autoantígenos expresados en el SNC
Mielina/axones.
Antígenos latentes de EBV podrían sostener la supervivencia
de células B auto reactivas.
La infección por EBV activa elementos retrovirales como
HERVs muerte de oligodendrocitos.
La activación de células B autorreactivas
◦ Inician la replicación del EBV
◦ Aumentan la respuesta de las células T y B especificas contra EBV.
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
18. Ag latentes VEBAc específicos VEB
Auto Ag/M/Ax
Reacción X
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
19. Antígeno nuclear-1 del VEB (EBNA-1) EM
80 Pctes.
-Espectometría 28 tenían proteínas VEB
inmunopresipitadas IgG.
-15 de estas fueron EM-precipitados.
-8 se estudiaron
-Anticuerpos a EBNA-1 fue significativamente mayor
en MS, asi como Ac menores (BRRF2,3)
-Conclusiones:
-La respuesta de anticuerpos anti-EBV aumentó sólo a
los antígenos del EBV seleccionados en pacientes con
EM.
-Este hallazgo puede ser relevante para la patogénesis
de la EM.
20.
21. Regulación de las respuestas inmunes.
◦ Disminuye la producción de citocinas pro-inf.
◦ Aumenta la producción de citocinas anti-inf.
Niveles bajos de Vit D Aumentan el riesgo
EM.
Niveles altos de Vit D Bajo riesgo EM.
Baja exposición a la luz Solar.
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
22. Insuficiencia venosa crónica.
◦ Asociación de EM y Insuficiencia venosa cerebro
espinal crónica (CCSVI).
◦ Estenosis del flujo venoso extracraneal altera el
drenaje Reflujo venoso alta frecuencia.
◦ Deposito de Fe en el parénquima.
Factor de discapacidad progresiva.
Acumulación.
Atrofia
Extracranial Venous Drainage Pattern in Multiple Sclerosis and Healthy Controls: Application of the 2011 Diagnostic
Criteria for Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency. Eur Neurol 2016;76:62-68
23. Ataques o exacerbaciones.
Episodios sintomáticos Separados T/E
◦ Tiempo no definido.
◦ Afección de diferentes áreas.
Progresión de discapacidad:
◦ En ausencia de exacerbaciones clínicas.
Exacerbación:
◦ Aparición, reaparición o empeoramiento de los síntomas
>24h.
◦ De presentación insidiosa.
Progresión:
◦ Deterioro neurológico progresivo de 0.5 escala de
Kurtzke (EDSS) mínimo en 6 meses.
◦ 1.0 en un año.
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
24. Parestesias 90%
Fatiga 70 a 90%
Dolor neuropático 30-50%
Deterioro cognitivo 40%
◦ Inatención, olvidos, poca concentración, alteración
del juicio.
Neuritis Óptica
◦ Evento inicial 20%
◦ En el curso EM 40%
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
25. Neuritis Óptica
◦ Pérdida aguda o subaguda AV.
◦ Alteración en la percepción de colores/contrastes.
◦ Dolor ocular al movimiento de los ojos.
◦ Presentación retrobulbar
“El paciente no ve, el medico no ve”
◦ Escotoma central + frecuente campo visuales.
Defecto pupilar aferente Pupila Marcus Gun
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
26.
27. Disfunción sexual, vesical o intestinal.
la tríada de Charcot: disartria, temblor, ataxia;
mareo, insomnio, depresión, euforia
bipolaridad/demencia.
Neuralgia trigeminal, mioquímia facial o paresia
facial.
Mielitis transversa parcial
Diplopía a la mirada lateral en 33%
Intolerancia al calor y signo de Lhermitte.
Se han reportado casos de afasia/disfasia y
epilepsia en 5% de los pacientes.
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
28. Fenómeno de Uhthoff:
◦ Exacerbación de los síntomas, como
discromatopsias, cambios en el contraste visual,
inducidos por el ejercicio, alimentos calientes o
baño con agua caliente.
El efecto Pulfrich:
◦ Las latencias interoculares asimétricas.
◦ Esto se denomina visión con retardo.
El cerebro tarda más tiempo en procesar las imágenes
oscuras que las claras. Es obvio que debe haber
movimiento.
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
31. La escala extendida del estado de la discapacidad
de Kurtzke.
Asigna un puntaje 0 a 10 al estado de gravedad,
con incrementos de 0.5.
Cuantifica la discapacidad EM
Sistemas funcionales.
Piramidal.
Intestino/vesical.
Cerebeloso.
Visual.
Tallo encefálico.
Cerebral.
Sensorial.
Otro.
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
32.
33. Remitente recurrente. 85%
◦ Síndrome aislado clínicamente (CIS):
Episodio único de síntomas neurológicos
◦ Esclerosis múltiple benigna:
Presenta remisión completa entre los ataques
Cada 15 a 20 años después del diagnóstico se agrega poca discapacidad física
Secundaria progresiva
50% RR a los 10 años son SP.
Puede o no dar recaídas.
Progresión continua de los síntomas.
Primaria progresiva
10% EM.
Función disminuye.
No recaídas.
Progresiva recurrente
5% EM.
Recaídas ocasionales y superpuestas.
Desarrollo de la enfermedad progresiva.
Ataque:
◦ Aparición de nuevos síntomas o empeoramiento >24h y menos de 3 meses.
◦ Despues de un periodo de estabilidad, al menos 1 mes
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9
34.
35.
36.
37. Características de las lesiones
desmielinizantes en 95% de los casos:
◦ Hipointensas T1.
◦ Hiperintensas T2.
◦ Ovoides / forma de anillo abierto.
◦ Diámetro de 3 a 6 mm.
◦ Bordes brumosos mal definidos.
◦ Reforzamiento en T1 GDTPA.
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9