Casos de MLM para la junta multidisciplinaria de decisión de 30.01.2018

1. Astorga’s MDTB
2018.01.30
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

2. Nacida 03/1983. Hipotiroidismo / dermografismo
Enfermedad de Castleman
Inicio síntomas: 12/2017: Dolor abdominal superior de 3 meses de evolución
que no mejoró después de terminarl el embarazo.
Ecografía abdominal: Colelitiasis.
Cirugía: 12/12/2017: Colecistectomía laparoscópica.
Resultado patología: Hallazgo incidental: síndrome de Castleman..
Investigación: TAC de tórax, HHV-8, HIV negativos..
Se clasifica: Enfermedad de Castleman Unifocal, R0.
Considero que el tratamiento está terminado. El pronóstico es excelente. Se
estima que la probabilidad de que evolucione a linfoma es menor de 5%. Se
recomienda seguimiento cada 6 meses, TAC.
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

3. Nacido 11/1953. Ninguna comorbilidad importante
Carcinoma de recto
Enfermedad inicial
Inicio de síntomas: 05/2008: hematoquecia por 4 años.
Investigación: 30/05/2008: Colonoscopia: masa en recto.
Patología: Adenocarcinoma bien diferenciado invasor de recto (SOMA Q08-2355).
Cirugía: 06/07/2008: Resección transrectal e tumor rectal,
Quimiorradioterapia: 11/11/2008. Termina quimiorradioterapia preoperatoria con fluoruracilo (MLP, CLA). Se sintió bien, y
abandonó el seguimiento.
Recaída
Inicio síntomas: 11/2017: Disquecia, dolor hipogástrico.
Biopsia: 09/11/2017: Colonoscopia: lesión que estenosa parcialmente el recto, adenocarcinoma de recto, bajo grado, con
componente mucinoso.
Cirugía: 22/12/2017: Colostomía derivativa (HGM).
Complicación: 05/01/2018: Trombosis venosa profunda de miembro inferior derecha.
Investigación: Ecografía abdominal total: múltiples metástasis hepáticas.
Se clasifica como un ypT4a ypNx ypM1a - Estadío IVa
ECOG PS 2, ECOG logístico de 2:
Se recomienda quimioterapia con FOLFIRI + Bevacizumab, se recomienda evaluación del RAS, y se debe terminar la
estadificación formal con TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado. De igual forma, se recomienda evaluación por
radioterapia para considerar re-irradiación con intención paliativa, y cita con la clínica del dolor para el control de
síntomas.
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
SOMA

4. Nacido 12/1942. Con historia de tuberculosis, hiperplasia prostático de 2012, stent coronariano en 2013,
tuberculosis 2014, hipertensión, diabetes mellitus, hipoacusia, páralisis del laríngeo recurrente izquierdo
Carcinoma escamocelular del pulmón
Inicio síntomas: 10/2017: Tos de 3 meses que no mejoró, sombra en Rayos X de tórax, se inicia investigación..
Investigación: 16/11/2017: TAC con lesión en el lóbulo inferior izquierdo, 29/11/2017: PET CT: compromiso hiliar
y mediastinal ipsilateral.
Cirugía: 11/12/2017: Mediastinoscopia: no compromiso tumoral en mediastino.
Cirugía: 15/12/2017: Lobectomía inferior izquierdo.
Resultado patología: Carcinoma escamocelular.
Se clasifica: pT3 (6 cm) pN0 cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimioterapia adyuvante. No es candidato a cisplatino porque tiene
hipoacusia y alto riesgo de daño renal. Se recomienda entonces quimioterapia adyuvante
con Carboplatino + Paclitaxel. No se recomienda radioterapia.
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

5. Varón de 72 años con aneurisma cerebral, hipertensión, pre-diabetes, dislipidemia a quien se le diagnostica un carcinoma
escamocelular queratinizante, bien diferenciado de la hipofaringe. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III. Inició ciclo
de quimioterapia con Cetuximab. Inicia en fecha: 03/10/2015. Se le practicó resección de la lesión del colon en forma
intrahospitalaria. También cirugía de columna lumbar por razones no oncológicas. Se complicó con disquitis por
Staphylococcus aureus, que se trató con ceftriaxona y cirugía en 17/06/2016. Lobectomía del lóbulo inferior izquierdo en
18/05/2017 por carcinoma escamocelular de 9 mm de diámetro, sin compromiso en mediastinal. En 29/06/2017 TAC simple
de tórax: nódulo de adherencia pleural del vértice izquierdo de 8.3 mm, derrame pleural izuqierda y otro en el lóbulo inferior
derecho de 6.2 mm (la derecha ya existía).
Fecha reporte (mm/dd/aaaa): 24/01/2018: Para analizar imágenes
Reporte (mm/dd/aaaa): Tac de tórax simple (CediMed Dra. María Raquel Aldana).Identificamos nuevo nódulo en el
segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo, mide en está oportunidad 6.5 mm, permanece estable con
respecto a estudio previo. En 12/12/2017 Resonancia de cuello contrastada (CediMed Dr. Aergio Vargas). El estudio se
compara con la resonancia magnética del 2015 y se demuestra que ya no se encuentra la masa en la hipofaringe en el lado
izquierdo que se observaba en el año 2015. En el lóbulo izquierdo continúa observandose un nódulo sólido que ya se
observado desde el 2015 mide 13 mm. En 12/12/2017 tac de tórax simple (CediMed Dra. Alejandra Berdugo). El nódulo
descrito en estudios previos en el segmento basal medial del lóbulo inferior derecho ha aumentado de tamaño, tiene un
diámetro máximo de 10 mm y presenta cavitación central, la cual se insinuaba desde estudio previo. Persisten sin cambios
otros pequeños nódulos pulmonares, no calcificados, menores de 3 mm.
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

6. Nacido 05/1944. Hipertensión arterial, reflujo gastroesofágico
Carcinoma de próstata
Inicio síntomas: 05/2017: PSA de 17, se inicia investigación con RM que mostró lesión del lóbulo central y lado
derecho.
Resultado patología: 27/07/2017: Biopsia transrectal de próstata: no compromiso del lado izquierdo;
compromiso de 6/6 cores en el lóbulo derecho (70%), compromiso de 4/4 cores de la base y lóbulo medio (70%),
Gleason 3+3 (SaludSura 17-61662).
Investigación: 05/08/2017: Gammagrafía ósea: negativa.
Se clasifica: cT2b cN0 cM0 - Grupo 1 (3+3), riesgo intermedio..
Cirugía: 06/09/2017: Resección transuretral de próstata (paliación de obstrucción prostática).
Se clasifica: cT2x cN0 cM0 - Grupo 2 (3+4), compromiso del 42% de los bloques, porcentaje de patrón 4: 1%,
riesgo intermedio.
Investigación: 12/01/2018 antígeno 7.89 ng/ml.
Considero que se beneficia de radioterapia externa combinado con bloqueo androgénico por 6 meses. Se le
inicia la goserelina y se solicita evaluación por radioterapia. Se termina estadificación con TAC de tórax,
abdomen y pelvis contrastado.
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

7. Nacido en 12/1969.
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon, con metástasis hepáticas, diagnosticado en 06/02/2015.
Mutación del KRAS en codón 2. Inició FOLFOX en 12/03/2015, seguido por Bevacizumab. En 07/07/2015 TAC de abdomen
contrastado: respuesta parcial por RECIST de las lesiones en el segmento VI, VII y II de 15, 14 y 11 mm respectivamente. No
aparición de nuevas lesiones. Respuesta parcial por RECIST (luego de ciclo 4). En 05/10/2015 Metastasectomía hepática R0
(se resecan 3 lesiones de los segmentos VI x2, III de 25, 8 y 3 mm, respectivamente) (HPTU 15-73355) CEA (Normal <4): 1.4.
Inició FULV-Bevacizumab. Inicia en fecha: 09/11/2015. Terminó curso programado en 11/04/2016. En 12/07/2016 TAC que
muestra lesión de 21 x 22 mm en la unión de los segmentos IV y VII, adenopatía aortocava. Inicia quimioterapia con FOLFIRI +
Bevacizumab. Inicia en fecha: 10/08/2016. En 17/08/2016 Con deficiencia de MLH1 y PMS2 en inmunohistoquímica: En
31/10/2016 PET-CT: Estabilidad de las lesiones hepáticas que ahora miden 3.3 y 1.8 cm, con necrosis central, adenopatía
retroperitoneal de 1.3 cm y mesentérica de 1.2 cm, así como la lesión de tejidos blandos subctostal en niveles 11 y 12 de 4
cm. Con enfermedad estable en PET-CT de 04/05/2017 (aunque leve incremento en la lesiòn hepática y región subcostal
derecha. Radiocirugía robótica en pared costal y metástasis hepática que terminó en 16/06/2017. Se reinició quimioterapia
con FOLFIRI + Bevacizumab. Inicia en fecha: 05/07/2017. En 26/09/2017 PET-CT: Con presencia de lesiones metastásicas
hepáticas, con SUV máximo de 3.86, en segmento VI y VII con ejes largos de 37 y 12 (vs 47 y 20). Reducción del 27% por
tamaño. Adenopatía retrpoeritoneal de 24 mm (previo de 15 mm). Estabilidad de la elsión subcostal derecha que ahora mide
4.4 cm (vs 4.7 cm antes). En el hilio hepático hay una lesión entre la porción distal de la vena porta y la cava inferior, sin
correlación morfológica. De reciente aparición. Con progresión hepática y costal en 22/01/2018:
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

8. Este paciente tiene inestabilidad microsatelital demostrada por inmunohistoquímica, y además tsu tumor
progresó luego del uso de FOLFOX y FOLFIRI y Bevacizumab. Además, tiene mutación del RAS.
La opción que queda, a mi juicio profesional, es el uso de inmunoterapia con Pembrolizumab que ha demostrado
ser activo en pacientes con inestabilidad microsatelital en diferentes tumores (especialmente con cáncer de
colon como el de Mauricio). Se les explica que t el Pembrolizumab no tiene indicación del INVIMA pasra esta
indicación, pero el medicamento está disponible en Colombia para otras entidades.
En los Estados Unidos, la FDA dio autorización para su uso en esta indicación basados en los resultados
espectaculares, sin precedentes, en este grupo de pacientes. Considero que este tratamiento debe ser iniciado
en 2 semanas dado que este se constituye en la única opción disponible que puede prolongarle la cantidad y la
calidad de vida al paciente.
Le, D. T., Uram, J. N., Wang, H., Bartlett, B. R., Kemberling, H., Eyring, A. D., … Diaz, L. A. (2015). PD-1 Blockade in
Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. New England Journal of Medicine, 372(26), 2509-2520.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500596
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

9. Nacido 07/1946.
Antecedente (inactivo): Adenocarcinoma de próstata pT2c pN0 cM0 - Estadío IIb (Gleason 5 + 3) - riesgo alto, tratado con prostatectomía
radical en 31/10/2007, seguido por radioterapia en 09/01/2015 por recaída bioquímica, con bloqueo androgénico que terminó en 10/2017,
con control de PSA con 0.008
Problema: Carcinoma escamocelular de cabeza y cuello (posiblemente metastásico de cáncer de piel).
Inicio síntomas (tentativo): 2000: Resección de tumor de piel pre-auricular derecha, sin patología. Resuelto..
Inicio síntomas (tentativo): 08/11/2016: Resección de carcinoma escamocelular de piel invasor, bien diferenciado, R0..
Inicio síntomas: 12/2017: Nota lesión en nivel V por detrás del esternocleidomastoideo izquierdo..
Biopsia: 15/12/2017: Biopsia de cuello.
Resultado patología: Valorado por cirugia y se realiza biopsia de la lesión de cuello.
Patología: 15/12/2017 con reporte de patologia compromiso por neoplasia maligna pobremente diferenciada: positividad: CK, CK 5/6, P63,
P40, negatividad: CK7, CK20, S100, HMB45, MELAN-A, MITF-1, PSA, CDX2, TTF1. Cuadro compatible: Ca escamocelular pobremende
diferenciado..
Investigación: 18/01/2018: PET-CT sólo compromiso en cuello izquierdo..
Investigación: 25/01/2018: Nasofibrolaringoscopia: negativa para malignidad.
Consulta inicial: 26/01/2018: Evaluación por ORL-Oncológica (Carlos Simón Duque Fisher): Se recomienda disección de cuello izquierdo. El
doctor Duque considera que la lesión es sugestiva de metástasis de su cáncer de piel (frontal izquierda).
Se discute en extenso. Los cánceres epidermoides de piel rara vez generan metástasis. Sin embargo, cuando lo hacen, lo
pueden hacer al territorio afectado actualmente. Considero que el vaciamiento de cuello puede informarnos sobre el
primario. En condiciones especiales, no se requeriría terapia postoperatoria. Se evaluará después de la cirugía.
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

10. Nacida en 06/1945
Paciente con osteoporosis hace 4 años en manejo con ácido zoledrónico cada año, bajo el tratamiento de reumatología. Se le
encontró pico monoclonal de inmunoglobulina en orina en 2015, y se encontró pico monoclonal de sangre en 08/2017. Se le
inició investigación que incluyó una biopsia de médula ósea realizada en 20/12/2017. La biopsia de médula ósea encontró
aproximadamente 10% de células plasmáticas kappa, y el aspirado encontró aproximadamente 1.9%.
Resultados notables:
Resonancia de columna y pelvis, cráneo: negativa para lesiones líticas.
Hematocrito 41%
Calcio: 9.5
Creatinina: 0.61
Inmunoglobulina G cuantitativa: 1239
Cadena Kappa en sangre 164 y cadena Lambda en sangre 11.
Albúmina 4.3
Beta 2 microblobulina: 1.47
Considero que el cuadro es altamente sugestivo de una gamopatía monoclonal de significancia incierta, condición que
puede tener una evolución que es indicada por su nombre. En general, aún si evoluciona a mieloma, se consideraría una
mieloma de riesgo bajo. De todas maneras, se ordena un PET-CT para descartar focos de actividad tumoral de alto
grado que pudieran haber pasado desapercibidos con los estudios ya realizados. En caso de que el PET-CT sea negativo,
se procederá a observación cada 6 meses (epojé).
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

11. Nacida en 07/1953
21-12-17: US mamario, CLA: Lesión de 5 mm, CSE mama izquierda. MG bilateral: B5: lesión CSE izquierdo de 9
mm.
27-12-17: Biopsia por tru-cut guiada por ecografía: Carcinoma ductal infiltrante G1 mama izquierda.
29-12-17: Evaluación por Mastología: Alteración en imágenes mamarias izquierdas (MG) que en biopsia es
reportada como carcinoma ductal infiltrante G1.
10-01-18: Cadrantectomía izquierda con ganglio centinela (FAHM).
16-01-18, Patología quirúrgica: Adenocarcinoma tubulo lobular infiltrante G1, 7 mm, ILV negativa, NLIS,
márgenes negativos, 0/4 ganglios axilares centinelas. ER: Allred 8, PR: Allred 8, Ki67:10%. Her 2 negativo.
26-01-18: Mastología: "Evolución satisfactoria. Se comenta opción de realizar estudio Oncotype Dx para
determinar beneficio del uso de quimioterapia en adición a terapia endocrina".
Si no se realiza ningún estudio adicional, se procedería con hormonoterapia con inhibidor de aromatasa. Se ordena
OncoTypeDx
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016

12. Nacido 05/1944. Hipertensión, extabaquista pesado
Carcinoma escamocelular de esófago
Inicio síntomas: 11/2016: Disfagia para sólidos, se ordena endoscopia..
Investigación: 12/2016: Endoscopia digestiva superior: masa exofítica a 22 cm de la arcada dentaria. No se
realizó nada adicional.
Investigación: 15/08/2017: Nueva endoscopia que confirma lesión estenosante de esófago entre 20 y 30 cm de
la arcada dentaria..
Resultado patología: 15/08/2017: Carcinoma escamocelular mal diferenciado..
Investigación: 08/2016 (intrahospitalario SOMA): TAC, gastrostomía, evaluación de órganos..
Se clasifica: cT3 cN0 cM0 G3, Estadío IIb.
Quimioterapia: 19/09/2017: Inicia quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel, esquema de CROSS.
Cirugía: 17/12/2017: Esofaguectomía con esofagoplastia (JCA, SOMA): resección R0, patología con respuesta
completa. Complicado por fístula tratada con manejo médico.
ECOG 1, ECOG logístico: 1:
Considero que el tratamiento está terminado. Se recomienda seguimiento con TAC, endoscopia en 16
semanas.
1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
SOMA