Quemaduras México prevención primeros auxilios

Otoño MMXIV
•Alma García Carrasco
•Jorge Antonio Mirón
Velázquez
•Edna Andrea Vicente Guerra
•Alejando Villalba Cariño

IMPORTANCIA
2009: incremento en la incidencia
de quemaduras de 109,479 a
Riesgo de 1m1o4r,i3r 825 v .eces mayor
en hombres que en mujeres.
Grupos de edad más vulnerables
son: NIÑOS y ADULTOS
MAYORES
El 5% de las quemaduras
registradas son severas
El 52% ocurren en menores de 15
años (cuatro de cada cinco son
menores de 5 años)
No se ha demostrado con
estadísticas, pero se supone que
muchas de las
familias de los niños/as quemados,
son de escasos recursos ó clase
Orozco-Valerio MJ,Miranda-Altamirano RA, Mendez
Magaña A. Tendencia de mortalidad por
quemaduras en México. Gaceta Médica de México.
2012;148:349-57.
media.

Etiología
5%
Agente Causal
95%
Fuego/flama
Quemaduras resusltantes
del contacto con objeto o
sustancia caliente
Orozco-Valerio MJ,Miranda-Altamirano RA, Mendez Magaña A. Tendencia de mortalidad por quemaduras en
México. Gaceta Médica de México. 2012;148:349-57.

Orozco-Valerio MJ,Miranda-Altamirano RA, Mendez Magaña A. Tendencia de mortalidad por quemaduras en
México. Gaceta Médica de México. 2012;148:349-57.

Lesiones por líquidos calientes
(escaldaduras)
 Gire las manijas de las ollas hacia
adentro al cocinar.
 Cuando sea posible, cocine en las
hornillas traseras.
 Cuando cocine, prepare una zona de
seguridad de 3 pies
(aproximadamente 1 metro)
alrededor de la cocina, el horno y el
microondas para cocinar con
seguridad y evitar otras personas.
 Deje que la comida y las bebidas se
enfríen antes de llevarlas, servirlas,
comerlas o beberlas.
 Mantenga a los niños pequeños
alejados de la cocina, el horno y el
microondas cuando los mismos se
encuentren en uso.
 Evite bañar bebés, niños y adultos
con movilidad reducida bajo el agua
corriente
 Coloque la comida y las bebidas
calientes fuera del alcance de los
niños.
 Caliente las mamaderas para bebés
colocándolas en una taza de agua
tibia
 en lugar de usar el horno de
microondas.
 Evite usar manteles e individuales
que los bebés y los niños pequeños
 puedan tironear.
 Cuando caliente comida en el horno
de microondas, use recipientes
 adecuados para microondas y una
tapa que permita la salida del vapor.
 Para freír, use una tapa o una
cubierta que evite que la grasa
salpique.
 Controle la temperatura del agua
antes de entrar a la bañera o la
ducha o de mojarse en un lavabo.

Quemaduras por contacto
 Cuando use aparatos que se
calientan (como una plancha),
asegúrese de que el aparato y el
cable estén fuera del alcance de
los niños y colocados donde nadie
los pueda tocar o tropezarse con
ellos mientras están calientes.
 Cubra todos los radiadores y las
cañerías de vapor.
 Use guantes para horno y
sujetadores para ollas cuando
cocine en una cocina, horno u
horno de microondas.
 Coloque las camas y los muebles a
un mínimo de 3 pies
(aproximadamente 1 metro) de los
radiadores, cañerías de vapor y
 Use una pantalla de protección
alrededor de la chimenea y
manipúlela con guantes
resistentes al fuego.
 Antes de subir al automóvil,
revise si no hay hebillas o
asientos que estén calientes. Si
estaciona directamente bajo el
sol, cubra el asiento con una
toalla o coloque un protector en
la ventana.
 Use siempre calzado para
caminar, correr o jugar en
espacios abiertos.
 Mantenga a los niños a una
distancia mínima de 3 pies
(aproximadamente 1 metro) de
la correa móvil de una cinta
ergométrica.

Quemaduras químicas
 Use guantes de goma cuando utilice sustancias
químicas o limpiadores.
 Guarde las sustancias químicas en sus frascos
originales.
 Mantenga las sustancias químicas fuera del
alcance de los niños.
 Evite mezclar sustancias químicas.
 Abra las ventanas o las puertas cuando use
sustancias químicas para evitar que los gases le
irriten los ojos o los pulmones.
 Evite fumar o usar fósforos o encendendores o
llamas abiertas cerca de las sustancias químicas.

Quemaduras eléctricas
 Use un enchufe múltiple cuando enchufe
varios dispositivos en una sola salida.
 Revise el estado de todos los cables,
dispositivos electrónicos, aparatos y
herramientas eléctricas en cada uso y
reemplácelos inmediatamente si el cable
está roto o resquebrajado, o si el
dispositivo sobrecalienta, echa humo o
suelta chispas.
 Si los enchufes o los interruptores de luz
están calientes al tacto, desenchufe
inmediatamente el cable o apague la luz y
llame a un electricista para que lo revise
antes de usar.
 Desconecte los aparatos y los
dispositivos eléctricos tirando del enchufe
y no del cable.
 Desenchufe los aparatos pequeños
(como las tostadoras) antes de acostarse
y cuando no estén en uso.
 Cuando cambie bombillos de luz, use
únicamente reemplazos que tengan la
cantidad máxima recomendada de vatios o
menos y asegúrese de que la luz esté
apagada antes de cambiar el bombillo.
 Coloque tapas plásticas en los enchufes sin
usar.
 Use los artefactos eléctricos lejos del agua.
 Asegúrese de que sus manos estén secas
antes de tocar cualquier cable, enfuche o
circuito eléctrico.
 Use aparatos electrónicos que cumplan con
la marca de Underwriters
 Laboratory (UL) para asegurar la calidad y
la seguridad.
 Enséñele a los niños a no tocar ni morder
los cables y los enchufes eléctricos ni jugar
en áreas donde se guarden equipos
eléctricos

Primeros Auxilios
NO se debe hacer el diagnóstico de la quemadura pensando que la
lesión de la que se queja el paciente es la única, como tampoco
hay que olvidar que el paciente puede tener patologías
concomitantes o preexistentes.
El objetivo de priorizar la atención en estos pacientes es establecer
rápidamente su gravedad e iniciar oportunamente las acciones
clínicas correspondientes.
El paciente debe ser evaluado siguiendo el ABC de la atención de
urgencia que establecen los programas de formación ATLS y PALS,
recordando que la atención inicial de los pacientes quemados no se
enfoca en la lesión de la piel, sino en el eventual shock.
Aguayo B. Initial care of burned children. Medwave 2010 Mar;10(03):e4442 doi:
10.5867/medwave.2010.03.4442

Tips en la atención inicial del
paciente quemado
 Tip 1: Prioridad en la atención
Tip 2: Evaluación inicial
Tip 3: Prevenir hipotermia
Tip 4: Prevenir la infección
Tip 5: No asignar culpas
Tip 6: Manejar el dolor
Tip 7: No indicar ayunos
Tip 8: Medir diuresis
Tip 9: Obtener accesos vasculares
Tip 10: Sospechar el maltrato infantil
Aguayo B. Initial care of burned children. Medwave 2010
Mar;10(03):e4442 doi: 10.5867/medwave.2010.03.4442

ATLS
 Airway maintenance with cervical spine
protection
 Breathing and ventilation
 Circulation with hemorrhage control
 Disability: Neurologic status
 Exposure/Environmental control: Completely
undress the patient, but prevent
hypothermia
Advanced Trauma Life Suport. ATLS: Student Cours Manual.
American College of Surgeon. 9° Edition.

Primeros Auxilios
 Vía aérea
 Asegurar la permeabilidad actual y
futura de la vía aérea.
 Pacientes con lesiones de cara
 Observar la glotis con laringoscopio;
observar la faringe así como
determinar la vitalidad de la mucosa
y la presencia de inflamación de
cuerdas vocales, ya que los
fenómenos inflamatorios asociados
a la presencia de compuestos
hidrocarbonatos a nivel
broncoalveolar determina una mala
evolución del paciente expuesto a
inhalación de humo.
Mar;10(03):e4442 doi: 10.5867/medwave.2010.03.4442

Primeros Auxilios
 Ventilación
 Es importante asegurar una ventilación adecuada y eficiente.
 La neumonía es frecuente en la evolución posterior de los quemados
graves, de modo que la manipulación de la vía aérea debe ser mínima
y segura.
 En los pacientes quemados graves siempre proporcionar oxígeno
100% hasta que haya total seguridad de que no lo requiere.
 En quemaduras de tórax la escara puede limitar la excursión
respiratoria y producir insuficiencia respiratoria restrictiva por
disminución de la distensibilidad de la jaula torácica; esta complicación
se deAbguea ypor eBv. eInnitiiar.l care of burned children. Medwave 2010
Mar;10(03):e4442 doi: 10.5867/medwave.2010.03.4442

Primeros Auxilios
 Circulación
 Se debe asegurar la perfusión tisular, ya que
cualquier nivel de shock, en cualquier fase de
la evolución del paciente, se relaciona con
sepsis posterior.
 Evaluar hemorragia.
 Evaluar reposición de volumen.
Mar;10(03):e4442 doi: 10.5867/medwave.2010.03.4442

Primeros Auxilios
 Déficit neurológico
 Se debe atribuir al shock y por lo tanto se debe tratar con
reposición de volumen, aunque aparentemente no se
necesite.
 Se debe considerar la posibilidad de compromiso de
conciencia debido a TEC cuando se trata de quemaduras
debido a accidentes de tránsito, explosiones o caídas
desde altura en incendios.
 Se evaluará a estos pacientes con el score de Glasgow
para coma, pero siempre asumiendo que el compromiso
de conciencia no es por el TEC.
 En caso de incendio considerar intoxicación por monóxido
de carbono, en la que el paciente debe recibir tratamiento
con oxígeno al 100% desde el mismo instante de la lesión.
Advanced Trauma Life Suport. ATLS: Student Cours Manual.
American College of Surgeon. 9° Edition

• Eliminación rápida de las ropas afectadas.
• Aplicación de un chorro de agua fría o agua helada con grandes
toallas o compresas, para calmar el dolor y disminuir las
alteraciones que la alta temperatura ocasiona a los tejidos
normales circundantes.
Líquido
caliente
• Debe interrumpirse el tiempo de acción del fuego con agua fría;
haciendo que la persona ruede lentamente por el suelo o
cubriéndola con una frazada.
• Se continúa aplicando compresas frías.
• Al sospechar lesiones por inhalación, hay que llevar rápidamente
al paciente a un espacio abierto y si es posible, se le suministra
oxígeno húmedo.
Fuego
•Debe cortarse inmediatamente el suministro eléctrico con herramientas confeccionadas con
material aislante, para proteger las manos del que las maneja.
• ATLS ya que el paciente puede morir por depresión respiratoria o por fibrilación – ventricular
del corazón.
•Se le debe aplicar compresas frías.
Eléctricas
• Inmediatamente se le debe hacer un lavado profuso con agua.
• Si son substancias ácidas, pueden neutralizarse con soluciones de bicarbonato de baja concentración.
• Si son substancias alcalinas, pueden neutralizarse con soluciones ácidas como el vinagre o el ácido
acético de baja concentración.
• En quemaduras con fósforo, además de la irrigación profusa, se le debe cubrir las lesiones con apósitos
húmedos y tela impermeable, para detener su efecto progresivo en presencia del aire.
• En quemaduras con cal, se le debe tratar de remover la mayor cantidad de polvo posible antes del
lavado, porque con el agua ocurre una reacción que genera calor.
Químicas
Mar;10(03):e4442 doi: 10.5867/medwave.2010.03.4442

Diagnósdtico y
Tratamiento del
Paciente "Gran
Quemado",
México Secrearía
de Salud; 2009.

Diagnósdtico y Tratamiento
del Paciente "Gran Quemado",
México Secrearía de Salud;
2009.

Clasificación
Causas Profundidad
Sabiston Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. Elsevier- Saunders 2012

Fuego
Causas
Escalda
miento
Química
Contacto
:
Calor/frío
Radiació
n
Electricid
ad

Necrosis
cuagulativa

Por profundidad
Primer Grado
Segundo grado
superficial
Segundo grado
Profundo
Tercer grado
Cuarto grado

Quemadura de primer grado
 Localización: Epidermis
Dolorosa Eritematosa
Palidece al
tácto
Barrera
integra

Quemadura de Segundo grado
 Localización: Dermis

Quemadura de Segundo grado
 Localización: Dermis reticular

Quemadura de tercer grado
 Localización:
Hipodermis
Escara
curtida
gruesa
Indolora
Eritematosa,
negruzca o
pálida
Destrucción
de epidermis
, dermis y
anexos

Quemadura de Cuarto grado
 Localización: Tejidos
profundos

Reglas para determinar el
porcentaje de superficie corporal
quemada
 Regla de los 9 - Adultos
Parte Superficie
corporal %
Brazo 9%
Cabeza 9%
Cuello 1%
Pierna 18%
Tronco anterior 18%
Tronco
posterior
18%

QUEMADUR
AS
PEQUEÑAS
Transponer la
medición
visualmente
sobre la herida
para la
determinación de
su tamaño.
palma y los
dedos
extendidos = 1%
de la superficie
corporal total

 Regla de los 9 - niños
Parte Superficie
corporal %
Brazo 9%
Cabeza y
cuello
18%
Pierna 14%
Tronco anterior 18%
Tronco
posterior
18%

 Formula de Berkow

EN NIÑOS (0-15 AÑOS), GRÁFICA DE LUND Y
BROWDER.
Ferj David.Quemaduras En Edad Pediátrica: Enfrentamiento Inicial. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6)
849 - 859]

ZONAS
NEUTRAS
ZONAS
ESPECIALES

Ferj David.Quemaduras En Edad Pediátrica: Enfrentamiento Inicial. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6)
849 - 859]

> 15% niños
>25% adultos
50%
muerte

Fisiopatología
Locales
• Zona de Coagulación
• Z. Estasis
• Z. De hiperemia
Generales
• Respuesta hipermetabólica
• Inflamación
• Edema
• Disfunción
• GI
• Renal
• Inmunitario

Cambios locales
x-x
O2
TxA2
O-O
n.
n
Histamina

Respuesta metabólica
Fase de
reflujo
48h
Fase de
Flujo
2-5 días
Estado Catabólico

Citoci
nas
Fase
de
reflujo
Metaboli
smo y T°
Gluc
agón
Cate
cola
mina
s
Gasto
Cardiaco
Corti
sol
Consum
o de O2

Absorción
periférica
de glucosa

 Gasto
Cardiaco

Consumo
de O2
Metaboli
s-mo y T°
Resistenci
a a la
insulina

Hepatomegalia
Pérdida de
proteínas
Balance de N
negativo
10%
inmunosupresión
Pérdida de
masa corporal
20% afectación
de cicatrización
30% alto riesgo
de neumonia
40% Muerte
Disminuci
ón del
crecimient
o en niños

Inflamacion y Edema
VASOCONSTRICCION Y
VASODILATACION
MEDIADORES DE LA
INFLAMACION
QUEMADURAS
SIGNIFICATIVAS

Presiones
hidrostaticas
intersticiales
dismnuidas
PIEL
QUEMADA
Aumento P
Hidrostatica
NO
QUEMADA
PRESION
ONCOTICA
EN PLASMA
Incremento de permeabilidad x perdida de
proteinas
PRESION
ONCOTICA
EN
INTERSTICI
AL

C3 y C5, IgE
Celulas
endoteliales,
cebadas, acrofagos
y plaquetas
Mediadores
quimicos:
leucotrienos
prostagandinas,
lipoxinas
HIPOVOLEMIA
Vasodilatacion y
activacion de PMN
que entran a la
lesion con gran fuga
de plasma
Si no se detiene  resp exagerada  FALLA
ORGANICA MULTIPLE

Agregació
n
plaquetari
a
SEROTONI
NA • Mejora indice
cardiaco
• Disminuye
consumo de
oxigeno
TROMBOXANO
A2
Vasoconstricci
ón y
Agregación
plaquetaria
• Expansión de
zona de estasis

Efecto en Sistema
Cardiovascular
Incremento
Disfunción
ventricular
Pérdida del
volumen
vascular
de la
resistencia

Viscosidad
Gasto
Cardiaco
choque

Efecto en el Sistema renal
Volumen salguíneo
Gasto cardiaco
=
Flujo sanguineo
renal
Filtración
glomerular Sabiston Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. Elsevier- Saunders 2012

Disminucion de
contenido
proteico
hipermetabolism
o

FALLA
RENAL
NECROSIS
TUBULAR
AGUDA
OLIGURIA
56% 88%

Atrofia de la
mucosa
Cambios en
absorcion
Aumento-permeabilidad
intestinal
Reduccion
actividad lipasa
en borde en
ceipillo
Disminucion
absorcion de
glucosa y
amnoacidos
48 – 72
horas

Diagnóstico clínico.
Disminución
de la TA.
Cambios
en estado
de
conciencia.
Aumento
de la FC
y FR.
Hiper o
hipotermia.
Diarrea.
-Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica clínica basada en evidencia Manejo de quemados, Asociación Colombiana de
Facultades de Medicina.

De acuerdo a la profundidad.
Epidérmica: respeta la membrana basal. Eritema
e hiperestesia, cicatrización espontanea
Dérmica A: dermis papilar, ampollas de líquido
claro, cicatriz 7-14 días.
Dérmicas AB: dermis reticular , ampollas gruesas
de líquido turbio, 15-21 días.
Hipodérmicas: destrucción total de piel .
-- Gonzales Planas G, Frías Méndez E, Quemaduras: diagnóstico y tratamiento en las primeras 72 horas.

De acuerdo a la extensión
Leve: 9%
superficie
corporal.
Moderado:
18%
superficie
corporal.
Grave:
>18%
superficie
corporal.
Crítico: >
50% de la
superfice
corporal.

Laboratorio.
Leucocitosis.
(>11,o00)
Trombocitopenia
(<100,000)
Acidosis
metabólica.
Hiper o
hipoglucemia.
Sodio, Potasio,
bicarbonato,
cloruros,
osmolaridad.
BH, TP y TTP
Hemocultivo,
cultivo de orina y
de material
purulento

Tratamiento
intrahospitalario
Vigilancia
urgencias
Resucitación
(admisión-72
hrs)
72hrs- curación
Manejo
Local
quirúrgico
Infección.
- CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-
040-08

Vigilancia según la gravedad
Mínima:
• Signos vitales de rutina, observación.
Moderada:
• ECG, signos vitales por hora, cuantificación
de orina, Rx, valoración neurológica.
Invasiva:
• alto riesgo cardiopulmonar, uso de catéter.

Vigilancia en Urgencias.
 Problemas cardiopulmonares.
 Signos vitales
 Diuresis horaria.
 Edo. De conciencia
 Estado pulmonar: cefalea, vértigo, piel color
cereza ! Intoxicación por CO.
 Gasometría.
 Función gastrointestinal.
 Estado de la quemadura.
 Laboratorios.

Vigilancia en fase de
resucitación
 Buen estado de conciencia.
 Pulso < 120/min.
 Gasto urinario: 1cc/kg/hora.
 Presión sistólica > 100mmHg.
 Ph : 7.35-7.45
 Perfusión periférica
 Laboratorios: BH, EGO, electrolitos,TP y TTP.

Vigilancia desde 72 hrs hasta
curación.
 RIESGO DE INFECCIÓN, DESNUTRICIÓN Y
FALLA MULTISISTÉMICA.
 líquidos y electrolitos: edema pulmonar,
insuficiencia cardiaca, diuresis, Na+, Ca+, K+,
osmolaridad,
 Estado de la quemadura: reepitelización o
desprendimiento de escaras.
 Infección: hipertermia, hipotermia,
desorientación, hiperglucemia, acidosis
metabólica.
 Estado nutricional: peso y nitrógeno ureico
diario.

Manejo hidroelectrolítico
Los cristaloides
son la primera
opción para
reponer el
volumen perdido
en las primeras
24-48 hrs. Post
quemadura
No se
recomienda la
administración
de albumina en
fases iniciales.
Los
hemoderivados
en pacientes con
>20% de la
superficie
corporal
quemada
ocasionan más
riesgo de
mortalidad e
infección.
-- CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-
040-08

Manejo local
1° Y 2° grado
reepitelizan
espontaneamente.
3° grado remover
la escara para
poder injertar.
040-08

Enfriamiento
de la
quemadura
30 minutos
con solución
fisiológica
fría.
Aspirar las
ampollas
Colocar un
bacteriostático
tópico
040-08

Bacteriostáticos tópicos
• Gran actividad
contra S.
Aureus,
aplicación
dolorosa.
• Buena actividad
contra S.
Aureus, pero sin
actividad contra
Pseudomona.
• Acción
limitada contra
estafilococo
aureus,
aumenta la
diuresis
osmótica.
• Gran
espectro, baja
toxicidad, no
doloroso,
retarda el
tiempo de
curación. Sulfadiazina
de plata 1%
Mafenide
Nitrofurazona Mupirocin

Manejo de infecciones.
 Sepsis de la quemadura: cuando el
crecimiento bacteriano excede 10 5 por gramo
de tejido .
 Sepsis por Pseudomona es fatal, pues
produce suficientes toxinas aun sin
diseminarse.
 Cándida es el hongo oportunista más
frecuente.
 Dx: cultivo, cuadro clínico y exámenes de

Infección de la quemadura.
• < 10 5 por gramo de tejido
• Secreción superficial,
• Fiebre
• leucocitosis moderada.
• No hay cambios en el estado
mental.
Superficial
• Material purulento.
• Quemadura negra-violácea.
• Alteración del edo. Mental.
• Disminución del gasto urinario.
• Leucocitosis
• Hipotensión, taquipnea, hipertermia.
Invasiva
con
bacteremia:

*Antibióticos
profilácticos.
Cefalosporina
o penicilina
penicilinasa
resistente.
Nutrición
adecuada
incluso con
sonda
(glutamina),
de inicio a las
48hrs post
quemadura .
Inmunizaciones:
toxoide tetánico.
Terapia
específica al
confirmar el
germen.
Control del
ambiente:
infección
exógena y
endógena.
-CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y Recomendaciones IMSS-
040-08

Métodos de manejo de
quemadura.
Abierto
Px expuesto al
aire tibio
Económico
pero doloroso.
Cerrado
Uso de apósitos
hidrocoloidales
que se cambian
diariamente.
Más costoso y
confortable

Desbridamiento quirúrgico.
Excisión
tangencial:
• saca pequeñas
porciones de
dermis y
epidermis hasta
haber sangrado
arteriolar en
todas las áreas.
Excisión completa
dermoepidérmica
• hasta la
hipodermis
• Poco
vascularizada.
Excisión hasta la
fascia.
• menos
hemorragia,
secuelas
cosméticas.

Desbridamiento enzimático
Enzimas inactivas de Bacillus subtilis:
preserva la dermis viable pero es
doloroso a la aplicación
Colagenasa de Clostridium histolyticum:
sólo degrada el colágeno del tejido
necrótico

Autoinjerto.
 Ausencia de contaminación por S. Beta
hemolítico.
 Preparar el sitio sin usar antisépticos sobre el
tejido de granulación.
 Antibiótico profiláctico para evitar la pérdida del
injerto por infección (3 dosis de cefalotina
15mg/kg)
040-08

Sustitutos temporales de piel.
 Homoinjerto de piel de cadaver fresco
(<18hrs)
 Homoinjerto de piel de donante vivo.
 Homoinjerto de piel de cadaver congelada
 Xenoinjerto congelado
 Membrana amniotica
 Sustitutos sintéticos de piel.
 Dermis artificial.
040-08

Bibliografía
 Courtney M. T. Sabiston Textbook of surgery: The
biological basis of modern surgical practice. 19th ed.
Elsevier-Saunders;2012
 Herndon D. N.Total Burn Care.4th ed. Elsevier-
Saunders; 2012
 Ferj David.Quemaduras En Edad Pediátrica:
Enfrentamiento Inicial. [REV. MED. CLIN. CONDES -
2009; 20(6) 849 - 859]
 Ramirez Rivero C, Rivera J, (2004)Guías de Práctica
clínica basada en evidencia Manejo de quemados,
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.
 CENETEC Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y
tratamiento del paciente #Gran quemado” Evidencias y
Recomendaciones IMSS-040-08

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