fístula

1. Fístulas del
aparato
digestivo.
R2CG Joshua Colmenares Trejo.

2. Definicion.
La fístula es una comunicación anormal
entre dos superficies epitelizadas, por lo
general con tejido de granulación.
SHECTER PW, HIRSHBERG A, CHANG DS et al. Enteric Fistulas: Principles of management. Journal of the American College of
Surgeons . Vol 209, No.4:484–491. October 2019.

3. Clasificación.
Localización
• Internas
• Externas
Gasto
• Alto
• Bajo
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4. Etiología.
● Las fístulas enterocutáneas pueden ser espontáneas (12 a 25 %) o adquiridas (75%).
Dehiscencias de
anastomosis o
suturas.
Traumatismo
intraoperatorio.
Necrosis por
electrocoagulación.
Operación de
Noble.
Isquemia
intraoperatoria.
Desvitalización de
asa intestinal.
Decúbito. Tubos de drenaje. Cuerpos extraños.
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5. Factores relacionados con la
cirugía.
● Las fístulas gástricas son secundarias a intervención quirúrgica en 80% de los
casos, el resto son secundarias a neoplasia, radiación ionizante, isquemia, etc.
Cuando las fístulas gástricas son ocasionadas por neoplasia residual, la mortalidad
es hasta de 75%.
● Las fístulas duodenales son posquirúrgicas en 85% de los casos, y la mortalidad se
reporta en 30%.
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6. ● Las fístulas intestinales (yeyuno e íleon) son posquirúrgicas hasta en 90%, y se deben a
dehiscencia de anastomosis, traumatismo operatorio, reacción a cuerpo extraño y lesiones no
identificadas; otras causas son por enfermedad inflamatoria intestinal, posterior a radioterapia,
enfermedad granulomatosa primaria o secundaria a infecciones.
● Las fístulas colocutáneas son consecuencia de enfermedad diverticular complicada, apendicitis
complicada, tienen cierre espontáneo en un porcentaje elevado de los casos, también pueden
ser secundarias a neoplasia, radiaciones y enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad
de Crohn.
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7. ● Algunos de los factores quirúrgicos relacionados son los siguientes:
○ Inclusión de la pared intestinal en el cierre de laparotomía.
○ Uso de prótesis para cubrir defectos parietales.
○ Tubos de drenaje.
○ Cuerpos extraños en cavidad.
○ Deficiente relajación anestésica.
○ Técnica quirúrgica incorrecta.
○ Estructura quirúrgica inadecuada.
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8. Consecuencias fisiológicas.
● Desequilibrio hidroelectrolítico. La primera alteración es la deshidratación y
pérdida de electrólitos y bicarbonato, según el sitio de la fístula y el gasto de la
misma será la prontitud con la que se manifieste esta alteración y, por tanto, será
la primera en corregirse una vez detectada la fístula.
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9. ● Desnutrición. Caracterizada por una pérdida ponderal mayor de 10% del peso
habitual, ocurre en la mayoría de los pacientes con fístulas enterocutáneas. Se debe a
una inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del reservorio gastrointestinal y al
incremento en el gasto energético ocasionado por la sepsis. Este hipermetabolismo se
asocia con un estado catabólico caracterizado por el equilibrio nitrogenado negativo,
producto de la hipoproteinemia resultante de la disminución del aporte, la pérdida
excesiva (sobre todo en las fístulas yeyunales proximales) y la proteólisis muscular.
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10. ● Destrucción parietal. La destrucción eccematosa de la piel alrededor de la boca
fistulosa puede ser uno de los problemas más graves asociados con esta
patología. El dolor y el prurito causados por el contacto de la secreción digestiva
con la piel desprotegida pueden prevenirse siempre que el tratamiento se
instituya inmediatamente después de que aparece la fístula.
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11. ● Infección. Las fístulas pueden ocasionar infección local o general. Cabe afirmar
que una fístula con infección adyacente es poco probable que cierre.
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12. Diagnóstico.
● Presencia de fístula. Durante el posoperatorio inmediato, antes de la
exteriorización del líquido intestinal, se presentan fiebre, taquicardia,
disminución del ritmo diurético, dolor a la palpación, distensión abdominal y
flogosis en la herida quirúrgica.
● Todos estos signos anuncian la salida del líquido entérico por algún drenaje o
directamente por la herida.
● No siempre el diagnóstico resulta así de claro, ya que en heridas con
supuraciones de olor fétido es difícil descartar la presencia de una fístula
entérica y, por otra parte, los exudados recogidos por el drenaje pueden no ser
otros que los derramados durante la cirugía.
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13. ● Además de la necesidad de confirmar la presencia de la fístula, también es
imprescindible dilucidar las siguientes interrogantes:
○ ¿Cuál es el sitio de origen de la fístula?
○ ¿Cuál es la magnitud de la solución de continuidad intestinal?
○ ¿Existe obstrucción distal?
○ ¿Cuál es el gasto diario?
○ ¿Existe cavidad intermedia?
○ ¿Existen abscesos o peritonitis asociados?
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14. ● Sitio de origen. Los antecedentes de cirugía previa y las características del líquido
obtenido orientan sobre el sitio de origen. En las fístulas altas la ingestión de
sustancias colorantes como el azul de metileno permite corroborar el diagnóstico.
Sin embargo, debido a variaciones en la velocidad del tránsito intestinal, la mayor
o menor rapidez con que aparece el colorante por la fístula no permite presumir
su sitio de origen.
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15. ● Fistulografía. Los estudios radiológicos contrastados son de mayor utilidad, ya
que permiten establecer las características del asa lesionada y su localización.
● Ingesta de bario o medio de contraste hidrosoluble. Los estudios contrastados
con bario son útiles en fístulas de alto débito. La técnica usada depende del
problema en estudio. En algunas oportunidades resulta beneficioso combinar
la fistulografía con el tránsito por ingesta o por enema. Es necesario resaltar
que si el trayecto es corto y bien definido puede usarse el bario, pero si existe
la sospecha de fuga a cavidad este material está contraindicado y debe
utilizarse medio hidrosoluble.
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17. ● Endoscopia. Los estudios endoscópicos como la gastroduodenoscopia, la
colonoscopia y la cistoscopia pueden brindar excelente información tanto de la
enfermedad de base como de la fístula mediante la visualización del inicio o
término de la fístula, su localización y tamaño, y puede ser útil en la decisión
terapéutica. Está contraindicada si existe duda de apertura libre a cavidad.
● Magnitud de la solución de continuidad. La inspección visual directa de la fístula en
la profundidad de una herida quirúrgica es la primera aproximación de su
magnitud. Cuando la exteriorización del débito fistuloso es a través de un drenaje,
la cuantificación diaria de éste permite inferir la dimensión de la dehiscencia. En
general, el débito es directamente proporcional a la solución de continuidad.
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18. ● Cavidad intermedia. Se denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y el
defecto en la pared intestinal. El método más confiable para su demostración es la
fistulografía. Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre espontáneo
de la fístula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad.
● Obstrucción distal. La presencia de un obstáculo distal a la fístula condiciona la
perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Su comprobación por medio de la
ingesta de bario o el colon por enema constituye una indicación perentoria de
intervención quirúrgica.
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19. ● Infección. Los métodos diagnósticos mencionados permiten aclarar la anatomía de
la fístula, pero no la presencia de un absceso asociado. Este último puede
sospecharse clínicamente y demostrarse por ultrasonido, tomografía axial
computarizada (TAC) o estudios con isótopos.
● En la actualidad el gran progreso tecnológico lleva a muchos médicos a olvidar el
valor del examen físico en la detección de abscesos, pero es necesario subrayar
que dicha examinación es invaluable e insoslayable. El hallazgo de una
tumefacción con dolor a la palpación o simplemente un abombamiento en el
abdomen, los flancos, el recto o la vagina, a menudo constituye un buen indicio de
la presencia de un absceso.
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21. ● En muchas ocasiones se ha comprobado la confiabilidad del examen
ultrasonográfico para la detección del absceso, pero es preciso recordar que un
estudio negativo no lo excluye, sobre todo cuando el juicio clínico sospecha su
presencia. En tales circunstancias es necesario emplear otros métodos de
detección y localización.
● En este sentido, la TAC es la técnica de investigación más sensible para la
búsqueda de abscesos que no se pueden descubrir por palpación o que son
dudosos en la ecografía. Además de visualizar la lesión, permite el examen de
sus límites anatómicos y la planificación de su abordaje.
● Los estudios isotópicos pueden ser valiosos, aunque en ocasiones resultan
difíciles de interpretar; sólo deben usarse cuando los otros métodos descritos
han fracasado.
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22. Tratamiento.
Quirurgico. Conservador.
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23. ● Cuando se desarrolla una fístula existe la tendencia inicial a no actuar y esperar su
evolución espontánea. En el momento en que la repercusión clínica es ostensible,
el paciente tiene un cuadro séptico, está anémico, presenta depleción nutricional
y una extensa destrucción cutánea.
● Los objetivos principales en el manejo de esta situación comprenden un rápido
control de la infección intraabdominal asociada, derivación del flujo de la fístula
hacia el exterior y los cuidados de la herida.
● La infección intraabdominal es la condición más relacionada con la aparición de
fístulas, y su control es prioritario, ya sea mediante lavados repetidos de la cavidad
o el uso de drenaje percutáneo cuando el método abierto no sea posible.
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24. ● Los dispositivos de cierre asistido por aspiración son una adición reciente al
armamentario de manejo en las fístulas, pueden reducir el tiempo de cierre y
minimizar el cuidado de las heridas.
● Se ha reportado la serie de Wainstein en el manejo de 10 años con estos dispositivos
con 179 fístulas en 91 pacientes; 42 de ellos (46%) lograron cierre completo dentro
de los 90 días de uso del dispositivo; posterior a la cirugía, 84% cicatrizaron y la
mortalidad general fue de 16 por ciento.
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25. ● La NPT desarrollada como método terapéutico por Stanley Dudrick ha sido uno de los
pilares en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas, pues permite la
administración en forma relativamente segura y óptima de macronutrientes y
micronutrientes para evitar la consunción del paciente, nutrirlo y evitar utilizar el tubo
digestivo siempre que esté indicado. Se reserva su uso en pacientes inestables con
fístulas de alto gasto y para la corrección de desórdenes hidroelectrolíticos. El cálculo
de los requerimientos debe medirse de manera exacta para evitar la
sobrealimentación.
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26. ● El uso y el éxito de la nutrición enteral en los pacientes con fístulas
enterocutáneas dependen de la ubicación exacta de la fístula, de la superficie
intestinal útil distal a la fístula. Se puede franquear el sitio de la fístula con una
sonda nasoyeyunal o enteral percutánea para administrar la dieta y utilizar el
intestino. También en fístulas de gasto bajo puede ser útil esta terapia
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27. ● Si bien la terapéutica atañe a varias disciplinas,
no por ello el cirujano debe delegar el manejo de
los pacientes a otros especialistas (internistas,
nutricionistas, gastroenterólogos, etc.).
● Es condición indispensable para el éxito
terapéutico la intervención directa y
permanente del cirujano, que utilizará de
manera adecuada todos los recursos técnicos
tendentes a mejorar las condiciones locales y
generales del enfermo.
Indicaciones
quirurgicas.
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28. Como premisa básica, no es aconsejable operar antes
del mes de establecida la fístula, excepto que existan
indicaciones de “necesidad” como peritonitis,
obstrucción distal a la fístula o evisceración con
exposición de asas.
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29. ● Después de transcurridas seis semanas y
con el paciente en etapa anabólica
(equilibrio nitrogenado positivo, albúmina
>3g/dl, estabilización del peso corporal,
granulación de heridas, buen trofismo de la
piel y masa muscular esquelética), ante la
falla del cierre espontáneo se plantea el
tratamiento quirúrgico definitivo.
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