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Anestesia en cirugía de cuello
- 1. Anestesia en cirugía de cuello Dr. Julio C. Aguinaga Vásquez Médico residente III año Anestesiología Tutora: Dra. Rosario García Medina Médico Anestesiólogo
- 2. Anatomía
- 5. Ligamento cricotiroideo y cuerno superior de cartílago superior son referencias importantes
- 7. Es importante conocer las estructuras que componen a la glotis.
- 8. Obsérvese el escaso volumen de partes blandas en región bucofaríngea e hipofaríngea.
- 11. Estas afecciones médicas son de particular preocupación para los pacientes que se someten a cirugía de cabeza y cuello:
- 12. En relación al cáncer de cabeza y cuello el consumo de tabaco y alcohol, su anemia y la radioterapia deben tomarse en cuenta.
- 13. Evaluación de vía aérea
- 14. Se debe evaluar elementos para determinar la dificultad del manejo de la vía aérea. Registros de anestesia Predictores de ventilación dificil Predictores de Intubación dificil
- 15. El antecedente una via aérea difícil previa es altamente sensible para determinar nueva episodio. Pero no viceversa…
- 16. Es fundamental predecir la posibilidad de Ventilar al paciente.
- 17. Es importante predecir la posibilidad de Intubar al paciente.
- 18. No olvidar esto…
- 19. La decisión de examinar algunos o todos los componentes de las vías respiratorias depende del contexto clínico y el juicio del médico.
- 20. El estridor siempre requiere evaluación clínica
- 21. Estudios de endoscopia e imagenes
- 22. La endoscopia proporciona información precisa sobre la anatomía de la vía aérea superior y laríngea. Radiografía de tórax Tomografía computarizada Resonancia magnética Endoscopia nasal Espirometría
- 24. Debemos conocerlas las posibles complicaciones para prevenirlas. Estrategia de manejo de vía de aérea Vía aérea compartida Campo quirúrgico inmóvil Neuro monitorización Riesgo de incendio
- 27. La inducción ventilatoria falla, se prefiere propofol.
- 28. BNM durante la inducción para facilitar la ventilación con máscara y la intubación traqueal.
- 29. El posicionamiento requiere una atención meticulosa a los detalles
- 30. Mantenimiento lo ideal TIVA pero se puede usar anestesia inhalatoria. La ventilación jet y la ventilación intermitente apneica son algunas de las posibilidades.
- 31. Hipotensión controlada con propofol y remifentanilo u otros fármacos. Reducción deliberada de la presión sistólica a 80- 90 mmHg con PAM de 60- 65 mmHg
- 32. Para la prevención del movimiento se puede usar bloqueantes neuromusculares o sino el uso de remifentanilo.
- 38. No olvidar la presentación clínica de hipo e hipertirodismo
- 39. Se debe indagar en patologías neoplásicas según sea el caso.
- 40. Análisis bioquímicos y de imágenes son necesarios según sea el caso.
- 41. En cuanto a la medicación preanestésica, se da benzodiacepinas. Sin embargo, en bocios grandes no.
- 42. En la inducción se puede usar tiopental, BZD o propofol.
- 43. En la intubación, valorar intubación despierto o fibroscopio en y asegurar adecuado plano anestésico.
- 44. En el mantenimiento se elige la anestesia general. La monitorización es la habitual.
- 45. En el emersión, valorar la entubación inmediata o no y si esta se hará despierto o dormido.
- 46. La lesión del nervio laríngeo recurrente es frecuente. Posición paramediana: Parálisis recurrencial Posición intermedia: Parálisis total
- 47. Bibliografia
- 48. • Mccunn, M., Grissom, T. y Dutton R.(2016). Anestesia para cirugía otorrinolaringológica. En R. Miller (Ed.), Miller Anestesia (pp. 2523- 2548). Barcelona, España: Editorial Elsevier España. Recuperado de https://mega.nz/folder/vUEjTC4D#7MJ-i1zY7MWrEY-AKwCZAw • https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2007/cmas071ae.pdf • Anesthesia for head and neck surgery, Vladimir Nekhendzy, MD, UpToDate, Mar 17, 2020 • https://www.curso-mir.com/Material-y- servicios/imagenes/laringe.pdf
- 49. Gracias por su atención
Notas del editor
- Triángulos del cuello
- Obsérvense: 1) cómo los anillos cartilaginosos de la tráquea son incompletos en su parte posterior para permitir que la tráquea se colapse ligeramente y facilitar el descenso del alimento por el esófago (lo que también proporciona orientación durante las broncoscopias); 2) el cuerno superior del cartílago tiroides, una referencia importante durante el bloqueo del nervio laríngeo superior por estar cerca del lugar en que la rama interna del nervio laríngeo superior atraviesa la membrana tirohioidea, y 3) el ligamento cricotiroideo medio y (no aparecen señalados) los dos ligamentos cricotiroideos laterales, conocidos en su conjunto como ligamento cricotiroideo, a través de los cuales se accede tanto durante la realización de una cricotirotomía de urgencia como durante la ventilación transtraqueal con jet urgente.
- Anatomía de la laringe, con especial atención al nervio laríngeo interno y al nervio recurrente laríngeo. Los dos nervios recurrentes laríngeos aportan inervación motora a todos los músculos intrínsecos de la laringe, con excepción de los músculos cricotiroideo y constrictor inferior de la faringe, que son inervados por las ramas externas de los dos nervios laríngeos superiores (nervio laríngeo externo). La inervación sensitiva desde la laringe hasta las cuerdas vocales procede de las ramas nerviosas laríngeas internas de los nervios laríngeos superiores (nervio laríngeo interno), que a su vez son ramas del nervio vago. La inervación sensitiva por debajo de las cuerdas vocales y para la parte superior de la tráquea procede de los nervios recurrentes laríngeos.
- La glotis es la porción más estrecha de la luz laríngea, espacio que está limitado por las cuerdas vocales, la porción vocal de los aritenoides y el área interaritenoidea. En el ser humano, la laringe tiene diversas funciones interviniendo en la fonación, la deglución y como mecanismo de defensa.
- Radiografía lateral que muestra la anatomía de la laringe. Obsérvense: 1) la epiglotis, delgada como una oblea, que sirve de cubierta protectora a la entrada de la laringe durante la deglución y que puede volverse mucho más grande y en «forma de pulgar» cuando está edematosa (p. ej., en una supraglotitis infantil); 2) el escaso volumen de partes blandas prevertebrales en las regiones bucofaríngea e hipofaríngea; cuando existe edema (p. ej., debido a un absceso retrofaríngeo), este tejido puede expandirse hacia delante y obstruir las vías respiratorias, y 3) el hueso hioides, que colabora en el movimiento de la lengua y la deglución, y que, si aparece fracturado en una autopsia, es sugestivo de asesinato por estrangulación.
- Para los pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática avanzada, se deben evitar las técnicas hipotensivas controladas y la hipotensión intraoperatoria debe tratarse de manera agresiva. ●Los pacientes con enfermedad pulmonar y desajuste de ventilación / perfusión (V / Q) pueden no ser candidatos adecuados para las técnicas de ventilación intraoperatoria, como la ventilación espontánea, la ventilación apneica intermitente o la ventilación por chorro. ●La apnea obstructiva del sueño (AOS) es común entre los pacientes que se someten a procedimientos de H&N y puede no estar diagnosticada [ 1 ]. Los pacientes con AOS son más sensibles a los sedantes y opioides y están predispuestos a la obstrucción de las vías respiratorias durante la inducción de la anestesia, al despertar y en el período postoperatorio [ 2-4 ]. ●La afectación de los pares craneales inferiores en pacientes neurotológicos (pares craneales X, XI y XII) puede aumentar el riesgo de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias con la inducción de la anestesia y complicar el manejo difícil de las vías respiratorias.
- ●La mayoría de los casos de cáncer de H&N se asocian con el consumo de tabaco y alcohol, que predisponen a los pacientes a enfermedades cardiopulmonares, hepáticas y otras comorbilidades que pueden afectar el manejo anestésico. ●Los pacientes con cánceres H&N son comúnmente anémicos. La hemoglobina o el hematocrito y los electrolitos deben medirse antes de la operación, además de otras pruebas de laboratorio, según se indique. ●La radiación para los cánceres H&N puede provocar sequedad de boca, inflamación de las vías respiratorias, disfagia, ingesta oral deficiente y deshidratación, lo que puede predisponer a estos pacientes a la hipotensión con inducción de la anestesia. La radiación también puede dificultar la intubación traqueal y la ventilación con mascarilla al causar fibrosis tisular, pérdida de la distensibilidad tisular, apertura de la boca y extensión del cuello restringidas y edema glótico y epiglótico
- La dificultad con el manejo de las vías respiratorias es más común en los pacientes que se someten a procedimientos de H&N que en muchos otros pacientes quirúrgicos. Se deben revisar los registros de anestesia previos, centrándose en el manejo de las vías respiratorias. La evaluación preoperatoria integral de las vías respiratorias debe incluir la evaluación de los predictores de ventilación con máscara difícil / imposible, su asociación con la laringoscopia directa difícil (DL) y los predictores de videolaringoscopia difícil (VL). Un antecedente de intubación traqueal difícil es uno de los predictores más importantes del manejo de la vía aérea difícil, aunque una intubación previa fácil no garantiza un manejo posterior sin complicaciones de la vía aérea en pacientes con H&N, debido a la progresión de la enfermedad subyacente.
- El riesgo de dificultad para la ventilación con máscara aumenta con un mayor número de predictores.
- Hallazgos físicos predictivos de intubación endotraqueal difícil. Cuanto mayor sea el número de hallazgos positivos, más probable será la intubación mediante laringoscopia directa. El valor predictivo positivo más alto proviene de un historial de dificultad con la intubación, o hallazgos de una distancia tiromental corta o una disminución del rango de movimiento del cuello.
- Esta tabla muestra algunos hallazgos del examen físico de las vías respiratorias que pueden sugerir la presencia de una intubación difícil. La decisión de examinar algunos o todos los componentes de las vías respiratorias que se muestran en esta tabla depende del contexto clínico y el juicio del médico. La tabla no pretende ser una lista obligatoria o exhaustiva de los componentes de un examen de las vías respiratorias. El orden de presentación en esta tabla sigue la "línea de visión" que ocurre durante la laringoscopia oral convencional.
- El babeo, la disfagia y los ronquidos espiratorios son signos de una restricción faríngea marcada, pero el estridor inspiratorio en reposo representa el signo más preocupante, lo que sugiere una reducción del diámetro de las vías respiratorias a nivel supraglótico, periglótico o glótico de al menos 50 por ciento. Causas de estridor: Cuerpos extraños, parálisis bilateral de cuerdas vocales, edema de vías respiratorias, angioedema, la supraglotitis, las lesiones traumáticas, la estenosis subglótica y otros procesos patológicos. Tratamiento: oxígeno al 100% mediante mascarilla facial y cabecero 45 a 90°; nebulización con adrenalina ( 0,5-0,75 ml de una solución al 2,25% en 2,5 ml de suero salino) y de 4 a 8 mg de dexametasona por vía intravenosa cada 8 o cada 12 h; por último, administrar heliox (una mezcla de un 70% de helio y un 30% de oxígeno).
- La anatomía de las vías respiratorias y la extensión de la enfermedad generalmente se evalúan de manera integral antes de la operación mediante radiografía de tórax de rutina, tomografía computarizada (TC), imágenes por resonancia magnética (MRI) y laringoscopia nasal flexible (es decir, endoscopia nasal). Los resultados ayudan a definir la ubicación, el tamaño, la diseminación y la vascularización de las lesiones obstructivas, el grado de obstrucción, la movilidad de las cuerdas vocales y el grado de desviación o compresión laríngea y traqueal. En algunos casos, el examen preoperatorio de las asas de flujo-volumen puede resultar útil. En pacientes con cáncer de H&N, se requieren imágenes de las vías respiratorias y endoscopia nasal para evaluar las opciones de manejo de las vías respiratorias, especialmente si hay síntomas de obstrucción de las vías respiratorias. Para los pacientes de alto riesgo, estos resultados deben revisarse y discutirse conjuntamente con el cirujano. La endoscopia nasal preoperatoria es realizada de forma rutinaria por el cirujano de H&N, pero con suficiente práctica, el anestesiólogo puede realizar una evaluación endoscópica preoperatoria de las vías respiratorias (PEAE) cuando sea necesario. La PEAE puede proporcionar información precisa sobre la anatomía de la vía aérea superior y laríngea y la dinámica de la vía aérea superior para facilitar la formulación de la estrategia de gestión de la vía aérea. También puede ayudar a determinar la viabilidad de la colocación de la vía aérea supraglótica (PEG) después de la inducción de la anestesia general.
- La inducción ventilatoria falla, se prefiere propofol. Se administra un bloqueante neuromuscular no despolarizante durante la inducción para facilitar la ventilación con máscara y la intubación traqueal. El posicionamiento requiere una atención meticulosa a los detalles: puntos de presión deben estar acolchados, el TET debe asegurarse de manera eficaz para evitar la extubación accidental o el retroceso, colocación de gafas y correas. Mantenimiento con anestésicos inhalatorios y/o endovenosos. En caso de riesgo emético el propofol. Lo ideal TIVA. En caso de ser inhalatoria se usa sevoflurano por ser menos irritante. Cuidado con el oxido nitroso. La ventilación jet supraglótica, infraglótica, transtraqueal (TTJV) y la ventilación intermitente apneica son algunas de las posibilidades. Hipotension controlada con propofol y remifentanilo o nitroprusiato, betabloqueantes, bloqueantes de canales de calcio, dexmetomidina, sevoflurano. Para la prevención del movimiento se puede usar bloqueantes neuromusculares o sino el uso de remifentanilo.
- Puntos de presión deben estar acolchados, el TET debe asegurarse de manera eficaz para evitar la extubación accidental o el retroceso, colocación de gafas y correas.
- Mantenimiento con anestésicos inhalatorios y/o endovenosos. En caso de riesgo emético el propofol. Lo ideal TIVA. En caso de ser inhalatoria se usa sevoflurano por ser menos irritante. Cuidado con el oxido nitroso. La ventilación jet supraglótica, infraglótica, transtraqueal (TTJV) y la ventilación intermitente apneica son algunas de las posibilidades.
- Hipotension controlada con propofol y remifentanilo o nitroprusiato, betabloqueantes, bloqueantes de canales de calcio, dexmetomidina, sevoflurano.
- La extubación endotraqueal debe planificarse tan a fondo como la intubación endotraqueal y requiere una estrategia explícita para los pacientes que se someten a procedimientos de H&N. En comparación con otras cirugías electivas, las cirugías H&N se asocian con tasas más altas de complicaciones durante e inmediatamente después de la emergencia y la extubación planificada, que incluyen: ●Laringoespasmo ●Edema de las vías respiratorias postextubación ●Obstrucción posoperatoria de la vía aérea ●Necesidad de reintubación
- La técnica descrita para la extubación despierto es un enfoque sugerido. La práctica puede variar en manos experimentadas.
- La disfunción tiroidea causa cambios fisiológicos que pueden afectar la atención anestésica y los resultados perioperatorios. La mayoría de estos cambios se resuelven con el tratamiento a medida que el paciente se vuelve eutiroideo. Para los pacientes con enfermedad tiroidea tratada conocida, el estado eutiroideo debe confirmarse durante la evaluación previa a la anestesia. Los pacientes que toman una dosis estable de medicamentos para la tiroides, con estado eutiroideo documentado en los últimos tres a seis meses, no necesitan pruebas adicionales antes de la cirugía. Para los pacientes con enfermedad tiroidea de diagnóstico reciente, la cirugía electiva debe posponerse hasta que el tratamiento dé como resultado un estado eutiroideo documentado. Los pacientes con hipotiroidismo severo o hipertiroidismo que necesitan cirugía urgente o de emergencia deben recibir tratamiento inmediato antes de la cirugía.
- Enfermedades neoplásicas. El cáncer de tiroides representa alrededor del 1% de todos los tipos de cáncer. Hay 4 tipos principales de cáncer de tiroides: Papilar. Es el más común y da metástasis local y por vía linfática. Representa el 60% del cáncer de tiroides. Son tumores que se desarrollan a partir de células productoras de hormonas tiroideas yodadas. Son de crecimiento muy lento y suelen tratarse con éxito, incluso si existe diseminación local a ganglios linfáticos. Folicular. Representa el 17% del cáncer de tiroides. Son tumores que también se desarrollan a partir de células productoras de hormonas torioideas yodadas. Suelen ser «encapsulados». Se pueden tratar con éxito, aunque pueden ser difíciles de controlar si se salen de la cápsula e invaden estructuras vecinas. Las metástasis son por vía hemática a pulmón y hueso. Medular. Representa el 5% del cáncer de tiroides. Son tumores que se desarrollan a partir de células que producen hormonas tiroideas no yodadas muy invasivo y poco común (5-10%). De crecimiento muy lento, pero mucho más difíciles de controlar que los anteriores, porque se diseminan muy rápido. Aproximadamente el 10% de los casos de Ca medular es familiar. Anaplásicos. Es un grupo de tumores que representan el 18% del cáncer de tiroides. Se presentan a partir de los 60 años de edad y son los tumores que más rápido se desarrollan y se diseminan, y los más graves de todos.
- Examen preoperatorio en la cirugía de tiroides. Todo procedimiento quirúrgico electivo indica que el paciente esté eutiroideo. La evaluación preoperatoria debe incluir pruebas normales de función tiroidea junto a las habituales de cualquier intervención: análisis bioquímicos, hemostáticos, hematológicos y los exámenes complementarios: ECG y Rx de tórax, que nos permitirán ver las repercusiones locales (desviación traqueal, invasión mediastininal). La TAC cervical permite valorar el grado de compresión de las estructuras anatómicas vecinas y la posibilidad de una intubación difícil. Es aconsejable la laringoscopía preoperatoria para detectar una posible parálisis del nevio recurrente por compresión, algunas veces asintomática. En el paciente hipertiroideo comprobar la desaparición de los síntomas y sus repercusiones, además de descartar un hiperparatiroidismo asociado mediante la homeostasis fosfocálcica, que permite tener una referencia en caso de hipocalcemia o hipoparatiroidismo postquirúrgico. Las benzodiacepinas son una buena elección para la sedación preoperatoria.
- Medicación preanestésica: Se puede iniciar el día anterior, con benzodiacepinas. En bocios de grandes y con posible obstrucción de la vía aérea se evita la sedación excesiva. Evite el uso de anticolinérgicos, por el aumento de la frecuencia cardíaca y la disminución en la sudoración; si el paciente lo precisa, podría utilizase glicopirrolato que tiene menos efecto cronotrópico.
- Inducción anestésica: El tiopental ha sido durante años el fármaco de elección por su actividad antitiroidea (estructura tiocarbamato), aunque probablemente a las dosis empleadas como inductor este efecto es insignificante. Se pueden usar otros agentes inductores como benzodiacepinas y propofol. Se contraindica la ketamina porque estimula el sistema nervioso simpático. El agente anestésico utilizado no debe sensibilizar el miocardio a la acción de los simpaticomiméticos, ni debe producir secreciones salivares. Los pacientes hipertiroideos pueden estar crónicamente hipovolémicos y vasodilatados, con tendencia a la hipotensión exagerada en la inducción.
- Intubación. Si se prevé una intubación difícil hay que valorar la intubación con paciente despierto o tener a mano un fibroscopio; si no lo hay o no se tiene el entrenamiento para su uso, la relajación neuromuscular puede hacerse con succinilcolina. De no haber vía aérea difícil, se debe tener un adecuado plano anestésico antes de la laringoscopía, para evitar taquicardia, hipertensión y disritmias ventriculares. Bloqueo neuromuscular. Se puede utilizar succinilcolina y la mayoría de los relajantes. El único con contraindicación relativa es el pancuronio, porque incrementa la frecuencia cardíaca y estimula el SNC. En el Graves Basedow se descartará la existencia de efectos musculares, ya que pueden ser una contraindicación relativa a los relajantes musculares.
- Mantenimiento anestésico. El método de elección es la anestesia general; puede optarse por una anestesia total endovenosa o por una técnica inhalatoria pura o balanceada. Debe descartarse el halotano en el paciente con cuadro endocrino ya que incrementa la secreción de TSH y T3 además de sensibilizar el miocardio a la acción de las catecolaminas. El hipertiroideo puede presentar una aparente resistencia a los agentes anestésicos, debido a la rápida distribución del agente a causa del aumento del gasto cardíaco y a la rápida difusión tisular, pero no aumenta los requerimientos de los anestésicos inhalatorios, pues no hay cambios en la concentración alveolar mínima (CAM). Monitorización transanestésica. La habitual en cualquier cirugía .En caso de alteraciones musculares es aconsejable monitorizar la relajación muscular para evitar sobredosificación. Se puede utilizar monitoreo más sofisticado como el BIS y la entropía para una mejor vigilancia.
- Emersión. En cualquier técnica utilizada hay que procurar un despertar rápido, tranquilo, sin tos ni agitación; la extubación debe hacerse en quirófano, comprobando la movilidad de las cuerdas vocales mediante laringoscopía directa. El paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidados post-anestésicos para su vigilancia de acuerdo a norma.
- Complicaciones postoperatorias Hemorragia. Debe haber vigilancia estrecha, puesto que la hemorragia puede llegar a producir asfixia por compresión traqueal. Lesión del nervio recurrente. Si es unilateral puede pasar desapercibida; no precisa tratamiento y puede recuperarse de forma espontánea en unos meses. Si el paciente desarrolla disfonía (ronquera) persistente hay que instaurar tratamiento. Si la lesión es bilateral hay afonía, estridor y obstrucción de la vía aérea, precisando intubar al paciente durante 48 horas; después se realiza una laringoscopía directa para valorar la función de las cuerdas vocales y se observa si puede extubarse o si persiste la parálisis bilateral que hará necesaria la traqueostomía hasta un posterior intento de reconstrucción. Insuficiencia ventilatoria. Puede originarse por edema glótico o laríngeo, hematoma del lecho quirúrgico que cause compresión, neumotórax, en los bocios endotorácicos (indispensable Rx de tórax en el postoperatorio inmediato) y traqueomalacia que produce colapso traqueal en la inspiración. Crisis tirotóxica aguda. Es rara y sólo se presenta en un hipertiroideo mal controlado o en un paciente hipertiroideo intervenido de urgencia. Se manifiesta por fiebre, taquicardia extrema, taquiarritmia con fibrilación auricular, vómito, diarrea, agitación y confusión mental. Si no se inicia tratamiento puede evolucionar a una insuficiencia cardiorrespiratoria aguda con estado de choque, delirio y coma. El tratamiento de la crisis tirotóxica debe incluir medicamentos antitiroideos para bloquear la síntesis hormonal, yodo para bloquear la liberación de hormonas tiroideas y betabloqueantes para reducir la taquicardia paroxística y evitar las taquiarritmias, siempre bajo control electrocardiográfico. Se sugiere administrar antipiréticos, sedantes y vigilar el estado hídrico y electrolítico del paciente, procediendo a realizar las correcciones pertinentes. En caso de insuficiencia cardíaca, hay que administrar cardiotónicos y diuréticos. Los inotrópicos inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona) son una alternativa por su acción puramente celular selectiva cardiovascular, frente a los inotrópicos adrenérgicos (dopamina, dobutamina) que pueden producir respuestas adrenérgicas exageradas. Hipotiroidismo. Puede presentarse en la tiroidectomía total y se manifiesta hasta después de tres semanas por lo menos, en que aparece la ronquera, calambres y metrorragias; precisa terapia sustitutiva con L-tiroxina sódica VO. Hipoparatiroidismo. Puede presentarse por desvascularización o resección accidental de las paratiroides. El cuadro aparece hasta las 24 h, suele ser transitorio, raramente definitivo, con signos de hipocalcemia, parestesias en los dedos de manos y pies o alrededor de la boca, calambres y signo de Chvostek positivo. El tratamiento debe iniciarse antes de que aparezca el signo de Trousseau, que ocurre tardíamente pero suele ser indicativo de hipocalcemia grave. En la tiroidectomía total o ante la sospecha de un posible hipoparatiroidismo mida el calcio sérico como parte de la rutina postoperatoria. El tratamiento inicial de la hipocalcemia sintomática es con gluconato de calcio IV.