Este documento habla sobre el dolor en el cáncer. Explica que el manejo del dolor en pacientes con cáncer requiere un enfoque multidisciplinario que involucra al paciente, su familia, médicos generales, especialistas, hospitales y hogares de ancianos. También describe la escalera analgésica de la OMS para el tratamiento progresivo del dolor oncológico con analgésicos no opioides, opioides débiles y luego opioides potentes.

1. Dolor
Un enfoque para el médico
general
Roberto Laimböck Durán
Leonardo Santander Hess

2. Índice
Generalidades
Fisiopatología
Fármacos
Dolor en Cáncer

3. Generalidades
Duración
Definición
Características
Experiencia sensorial y emocional
Lugar de Origen
desagradable, asociada a un daño tisular
existente o potencial, o descrita en
Etiología
términos de ése daño
Intensidad

4. Generalidades
Lugar de Origen
Características
Intensidad
Duración
Etiología
Subjetivo
Traumático cm
Sin Psicógeno
Dolor Agudo
Dolor remitente
Déjerine
Periférico Visceral Epicrítica
10 Sherrington Central
Agudo continuo Paroxístico
Dolor Protopática CrónicoHead
Físico Dolor Con basal EVA =4
Sin basal
Neurológico
Difuso dolorosa
Punzante
Infeccioso Quemante
Mal localizado
Peor
Opresivo
4 cm Dolor
Lacerante

5. Fisiopatología
2° 1° Alteraciones emocionales
Respuestas segmentarias y
Activación de la respuesta al estrés
suprasegmentarias
3° Respuesta endocrina
Aumento delnociceptivos desde herida
• impulsos tono simpático
ansiedadvenosa
ACTH Sistémica
Psicológica
• Vasoconstricción arterial y
Cortisol
• factores emocionales
miedo
Fisiopatología
Insulina
• ↑ frecuencia cardiaca y gasto
ADH
• cambios de temperatura
• ↑ Presión Arterial y trabajo cardiaco
insomnio de O
GH
• ↑ índice metabólico y consumo
Testosterona
• hipovolemia, isquemia y acidosis tisulares
cAMP
2
ira Catecolaminas
• ↓ tono gastrointestinal
• ayuno y deshidratación
• retención urinariaLocal
delirio reposo prolongado
• infección,
Aldosterona
Aumento del hipoxia,músculo-esquelético
tono de
Glucagón
Sufrimiento

6. Fisiopatología
Respuesta metabólica
Respiratoria
Gastrointestinal y urinario
Agua y electrolitos
Cardiovascular
↑ Tono muscular
Reposo
↑• secreción agua y sodio
• Retención de gástrica
Hiperglicemia
taquicardia
Alteración función diafragmática
• resistencia a laVenosa
Estasia insulina
• excreción de intestinal
↓ motilidad potasio
vasoconstricción
• hipermetabolismotorácica
↓ distensibilidad de proteínas
↑ resistencia periféricaextracelular
Agregación plaquetaria
• disminución del líquido
↓ motilidad urinaria
• aumento de la lipólisis
↓ capacitancia venosa
funcional ↓ tos Venosa Profunda
Trombosis ↓ inspiración
↑ tono esfínteres
Tromboembolismo Pulmonar
Retención secreciones

7. Analgésicos No Opiáceos
Fármacos
Analgésicos Opiáceos

8. No opiáceos
Paracetamol Ibuprofeno,
Ácido Mefenámico,
Piroxicam Fenilbutazona
Dipirona, Pirrolacético
Ketoprofeno, salicílico
Ácido acetil
2° Ácido Fenilacético
• Salicílicos
2° Ácido Indolacético
1° Ácido de Lisina Salicílicos
Clonixinato
Naproxeno
• Analgésico
• Analgesia
••RAM frecuentes
•Ketorolaco
Antiinflamtoria pirazolónicos Pirazolónicos
Derivados
Efectos Adversos
••Antiinflamatorio
Diclofenaco
Indometacina
Buena Acción:
• Antipirético
• Antipirético del ácido acético
•••Buen Analgésico
Analgesia gástrica
• Úlcera
•Inhibición casi total de
Analgesia
Derivados Ácido acético
•Síndrome Reye
• Analgésico
••Buena acción
••••Infusión durante 3 días
•Analgésico
No AINE prolongada
• HepatoPancreatotóxica
VidaAntiperético
media
• Uricosúrico lenta
Máximo EV
Ciclooxigenasa
•
• Analgésica
••OtotoxicidadN-acetil-antranílico
Derivados
•Múltiples presentaciones
• Toxicidad renal
NoAntiinflamtorio
irritativo
•••Efectos Adversos
Fenamatos
•
•Indicación
• RAM•Antipirético
RAM
• Antiinflamatoria
gastrointestinal
• Anemia aplástica
•• Hipoprotrombinemia propiónico
• Menos Nefrotóxico ácido
DerivadosDigestiva
• Antiagregante
••Antipirética del
Irritación Gástrica
Gota, Espondilitis
Propionatos
• Leucopenia
Hemorragia
• RAM
• Trombocitopenia
•Antiagregante
••••Hipoglucemia
• Naúseas
Grave Esclerosante
Aguda
Liposolubles
• Derivados
RAM
Agranulocitosis enólicos Enólicos
• • Hepatotóxico
Neutropenia
•••Somnolencia
Diarrea
••RAM infrecuentes
•Gastrointestinales
Irritación Gástrica
Irritación Gástrica
• Puede reagudizar
•Mayor con alcohol
•• Derivados de acetanilida Fenacetinas
•Mareos, vértigo
Cefalea
•Depresiones larvadas
Retención sodio
• Anemia, Eosinofilia

9. No opiáceos
Fármaco Dosis Intervalo Dosis Vía
(mg) (horas) Máxima
500-1000 c/6 4000 VO
Paracetamol Oral
dispersable
250-324-500- c/8 4000 VO/sup
Metamizol 1000 c/8 4000 EV lento
4000/250ccSF c/24 4000 Infusión
125 c/8 500 VO
Clonixinato 100/25cc SF c/6-8 500 EV lento
de Lisina 400/25cc SF c/24 400
Analgésicos

10. No opiáceos
Fármaco Dosis (mg) Intervalo Vía Dosis
Máxima
Aspirina 500 c/4-6 VO 6000
Ác. Mefenámico 250-500 c/6-12 VO 1000
Diclofenaco Potásico 25-50 c/6 VO 200
Diclofenaco Sódico 25-50-75r-100r c/8-12 VO 200
750 FA c/12 EV 200
gotas 15/1cc
Ibuprofeno 200-400-800 c/6-12 VO 3200
Indometacina 25 c/6-8 VO 300
Ketoprofeno 50-100-200r c/8-12 VO 300
100 c/8-12 EV 300
300/250cc SF c/24 infusión
Naproxeno 275-550 c/12 VO 1100
Piroxicam 20 c/24 VO 20
Ketorolaco 30 c/8 VO 90
30 c/6-8 EV 120
120/250cc SF c/24 infusión 120

11. Opiáceos
• Unión a receptores opiodes
Efectos Adversos
• sistema nervioso central
• • sistema nervioso periférico
Miosis
• Depresión respiratoria
• Analgesia
Analgésicos Opiodes
• • Espinal
Hipotensión
• • Supraespinal
Náuseas y vómitos
• • Sistema límbico
Espasmo de musculatura lisa
• Euforia, disforia
• Liberación de histamina
• Prurito, Exantema
• Sedación
• Dependencia
• antiémetico (tardía)

12. Opiáceos
• Morfina
• Fentanil Tipos
• Alfentanil De
• Metadona Opiáceos
•Oxicodona
• Codeína

13. Opiáceos
Morfina
• Agonista μadversos
Efectos
• Inquietud, temblor
• Potente analgésico Central
• Depresión Respiratoria 0.09 %
• Acción sobre esfínter de Oddi
• Contracción Sistema Límbico (κ)
• Náuseas
• Sedación y Vómitos
• Constipación
• Depresión del centro de la tos
• Retención Urinaria 40 %
• Edema PulmonarIntracraneana
• Aumento Presión agudo

14. Opiáceos
Receptor Efecto Clínico Agonistas
Mu (μ) Analgesia supraespinal Morfina
Depresión Respiratoria Fentanil
Rigidez Muscular
Kappa (κ) Sedación Morfina
Analgesia Raquídea Oxicodona
Delta (δ) Analgesia Leu-encefalina
Conductual β-endorfina
Epileptógeno
Sigma (σ) Disforia Pentazocina
Alucinaciones Nalorfina
Estimulación respiratoria

15. Morfina Buprenorfina Fentanilo Oxicodona
(oral) (transdérmica)
( (transdérmico) (oral)
Potencia
1 10-50 100-300 1.5 - 1.8
Desarrollo de Tipica de los Hasta ahora Tipica de los Tipica de los
tolerancia agonistas-µ puros No descrita agonistas-µ puros agonistas-µ puros
Efecto techo de
analgesia no no no no
(con dosis analgésica)
Combinación
Con agonistas-µ sí sí sí sí
(con dosis analgésica)

18. Dolor en Cáncer
La máxima felicidades
Más importante que
puede el hombrea los días,
agregar vida tener no está
Dolor en Cáncer
en el placer, sino en el
que días a la vida
descanso del dolor
John Dryden

19. Médico
General
Familiares Vecinos
Amigos Hospicio
Paciente
Cuidados
Hogar
domiciliarios
Especialistas Hospital

20. Dolor en Cáncer
¿Cuántos pacientes entienden
Relación
lo que el médico dice?
Médico-Paciente
¿Cuántos pacientes toman los
medicamentos esenciales prescritos?
¿Cuántos pacientes olvidan las
instrucciones dadas por el médico ?

21. Dolor en Cáncer
Esquema OMS, manejo del Dolor
Supositorios
Vía oral
4 Subcutánea
Manejo invasivo
Co-analgésicos
No opioides y mano
Reloj en 3
fisioterapia
opioides potentes
Psico /
Escalera analgésica
No opioides y 2
opioides débiles
Según el sujeto 1
No opioides
Por Escrito
Atención al detalle

22. Opiodes Codeína 30-120 mg c/4 h
c
0.1 vo
Ácido 500-600mg /6 h Irritación gástrica
leves a
moderados
Dolor en Cáncer
Dispepsia
EfectosAcetilsalicílico
Incid.
Tramadol Tol. 50-100mg c/4-6 h SangreSegundo paso
Primer paso 0.5 vo deposiciones
en
colaterales 0.1 ev
Paracetamol
Constipación 95% - 650-1000 c/6 h
Dieta Toxicidad hepática y
Enemas
Opiodes Morfina 10-30 mg c/4 h Infusión 1-4 mg/h
moderados 5-1000 mg c/4 h renal Lácteos por 5 h
Laxantes
Inicio 30 min,
a agudos Máxima 6 g día
Cambio vía
Metadona 2-7 mg c/4-6 h Analgesia 6-12 h
adminisración
10-20 mg c/12 h x 6d Máximo 150 mg día
c
Ibuprofeno 400 mg /4-6 h Menos efectos adversos
Náuseas 30% √
Hidromorfona 1-2 mg c/12 h vo
Anti eméticos Hasta vo g día (techo)
8 3Rotación de opioides
1 mg c/12 h sc
vómito
Buprenorfina 0,4 mg c/8 h sl Techo 3-5 mg día
Sedación 20% √ Rotación de opioides
c/6 h
25 mg c/8 h ev Mayores efectos espinal
Aplicación
Indometacina 0,3 mg 60 sl
adversos
Prurito 2% - 4 Máximo 200 mg día
Rotación de opioides Antihistamínicos
Manejo invasivo
Analgésicos
3
fisioterapia
Alucinaciones 1% opioides y
No - Rotación de opioides Haloperidol
Psico /
opioides potentes
Co-
2 Droperidol
No opioides y
opioides débiles Risperidona
1
No opioides

23. Gracias…