Isoinmunización materno fetal

1. UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO
Facultad de Medicina y Nutrición
Ginecología y obstetricia I
Veloz Sanabria Lilia Muriel 9ºC

2. Sistemas de grupos sanguíneos
Antígenos eritrocíticos reconocidos por la
Sociedad Internacional de Transfusión
Sanguínea (2011)

3. Todo individuo que carece de antígeno eritrocítico específico puede producir un
anticuerpo cuando se expone a dicho antígeno.
Acs pueden resultar nocivos
Acs maternos formados contra Ags eritrocíticos
fetales pueden cruzar la placenta y producir hemólisis y
anemia fetal
Transfusión incompatible
Feto Gestación

4. El feto hereda por lo menos
un Ag eritrocítico del padre y
que falta en la madre.
La madre se puede sensibilizar:
Si una cantidad suficiente de
eritrocitos fetales llega a su
circulación para desencadenar
una reacción inmunitaria.
1
Baja prevalencia
de Ags eritrocíticos
incompatibles
2
Paso
transplacentario
insuficiente de Ags
fetales o Acs
maternos
3
Incompatibilidad ABO
materno fetal (depuración
rápida de eritrocitos
fetales antes de activar
respuesta inmunitaria)
4
Antigenicidad
variable
5
Respuesta
inmunitaria
materna variable al
antígeno
La
aloinmunización
es infrecuente:

5. PRIMER CONSULTA PRENATAL
Valoración de grupo sanguíneo y detección de
anticuerpo
Identificar Acs no unidos en el suero materno
Prueba de Coombs indirecta
Positiva
• Reconocer anticuerpos específicos
• Determinar el subtipo de inmunoglobulina: IgG
o IgM
• Cuantificar el título

6. Sólo los anticuerpos IgG son de interés, ya que los anticuerpos IgM no cruzan la placenta.
TÍTULO CRÍTICO
Concentración en la cual puede
sobrevenir anemia fetal grave
Puede ser diferente para cada Ac
Se determina en forma individual y por lo
general fluctúa entre 1:8 y 1:32.
Si el título crítico para anticuerpos anti-D es
1:16, un título ≥1:16 representa la
posibilidad de enfermedad hemolítica grave.

7. Sistema Rhesus
5 proteínas eritrocíticas o Ag:
C, c, D, E y e
La negatividad para Rh D se
define como la ausencia del
antígeno D
• La mayoría de las personas tiene
positividad o negatividad para Rh D
• Existen más de 200 variantes del
antígeno D

8. Negatividad para Rh D
Se pueden sensibilizar después de una sola exposición mínima de 0.1 ml
de eritrocitos fetales
Genes causantes:
RHD y RHCE
Brazo corto del cromosoma 1
Se heredan en forma conjunta

9. SIN PROFILAXIS
CON Ig anti-D
Tiene una probabilidad de 16% de
desarrollar aloinmunización.
Negatividad para Rh D
Da a luz a un lactante
compatible para ABO
con positividad para
Rh D
Se halla sensibilizado
para el momento del
parto
Se halla sensibilizado hacia
los seis meses después del
parto
Se encuentra sensibilizado:
produce anticuerpos detectables
sólo en un embarazo subsiguiente.

10. Incompatibilidad ABO
Riesgo de aloinmunización Rh D
sin profilaxis
La sensibilización a Rh D también puede ocurrir después de
complicaciones de embarazo en el primer trimestre, procedimientos
diagnósticos prenatales y traumatismo materno

11. Se ha empleado PCR en tiempo real para identificar DNA
materno con positividad para Rh D en la sangre periférica de
recién nacidos de pretérmino y término con negatividad para
Rh D
En los embarazos entran en la circulación fetal pequeñas
cantidades de sangre materna.
Es posible que un feto
femenino negativo a Rh D
expuesto a eritrocitos maternos
positivos a Rh D represente
sensibilización.
Cuando este paciente llega a la
edad adulta puede producir
anticuerpos anti-D aun antes o
en las primeras etapas de su
primer embarazo.
TEORÍA DE LA ABUELA
El feto en el embarazo actual
queda en peligro por los
anticuerpos maternos que al
principio desencadenaron los
eritrocitos de su abuela.

12. Dado que la administración sistemática de inmunoglobulina anti-D evita la aloinmunización anti-D, un número
proporcionalmente mayor de casos de enfermedad hemolítica es resultado de antígenos eritrocíticos
diferentes de D, también conocidos como antígenos menores.
Anticuerpos Kell
Anticuerpos de Duffy del grupo A
(anti-Fya)
Anti-MNSs y Anti Jka (grupo Kidd)
MÁSCOMUNES
Ags de grupo sanguíneo que NO
representan riesgo fetal
• Acs de Lewis (Lea y Leb)
• Acs I (crioaglutininas)
• Acs Duffy B (Fyb)

13. Alrededor de 90% de los caucásicos y hasta 98% de los estadounidenses
de ascendencia africana son negativos a Kell.
La sensibilización de Kell por incompatibilidad
maternofetal es más rápida y más grave que
para otros Ags
de los casos de sensibilización a
Kell se debe a transfusiones con
sangre positiva para Kell.
Los anticuerpos de Kell se adhieren a los
precursores eritrocíticos de la médula
ósea fetal e impiden una respuesta
hematopoyética a la anemia
Con menos eritrocitos producidos, ocurre menos
hemólisis.

14. ACOG
Ha recomendado no usar
los títulos de anticuerpo para vigilar los
embarazos con sensibilización a Kell
La anemia grave puede no pronosticarse mediante el título de anticuerpo Kell materno o la concentración
de bilirrubina en el líquido amniótico.
Se recomiendan estudios de Doppler de
la MCA a partir de las semanas 16 a 17
de la gestación para los embarazos con
títulos anti-Kell ≥1:2

15. La incompatibilidad para los
antígenos A y B del grupo
sanguíneo mayor
Causa más frecuente de
enfermedad hemolítica en los
recién nacidos
No produce
hemólisis
notoria en el feto.
De los RN tiene incompatibilidad
del grupo sanguíneo ABO
Demuestra manifestaciones
clínicas y la anemia
resultante suele ser leve

16. La
incompatibilidad
ABO se presenta
casi siempre en
lactantes
primogénitos
La mayoría de las mujeres con grupo sanguíneo O ha formado isoaglutininas anti-A y
anti-B antes del embarazo por la exposición a bacterias que muestran antígenos
similares.
La aloinmunización ABO puede afectar embarazos futuros.
La mayor parte de los anticuerpos anti-A y anti-B corresponde a inmunoglobulina M
(IgM), que no cruza la placenta. Los eritrocitos fetales también tienen menos lugares
antigénicos A y B que las células de adulto.

17. Aloinmunización ABO Enfermedad pediátrica más que de interés obstétrico
es necesario vigilar la hemólisis fetal
o el parto del feto en etapa temprana
La observación neonatal cuidadosa es esencial, ya
que la hiperbilirrubinemia puede precisar tratamiento
con fototerapia o transfusión.

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19. de los fetos de embarazos con
aloinmunización Rh D presentan
anemia hemolítica leve a moderada
Sin tratamiento
desarrolla hidropesía
Si se detecta aloinmunización y el título
se halla por debajo del valor crítico, se
repite el título cada 4 semanas por lo
que dura el embarazo (ACOG).
Mujer con un embarazo previo complicado con
aloinmunización:
La valoración serial de los títulos es inadecuada
para la vigilancia de la anemia fetal.
Se presupone que el embarazo implica riesgo y
se efectúa su seguimiento
Una vez que un título ha alcanzado un valor
crítico, no supone ninguna ventaja repetirlo.
El embarazo tiene riesgo aun
cuando disminuya el título y
todavía se necesita una
valoración adicional.

20. Sensibilización
Está indicada
por Presencia de anticuerpos anti-D maternos
No indica en todos los casos que el feto se
afectará o que es positivo para Rh D
Pero
Ejemplo: Pareja caucásica no hispanoamericana
Mujer con negatividad para Rh D
de probabilidad de que el varón sea
positivo para Rh D
de probabilidad de que sea
heterocigoto en el locus D

21. RESPUESTA AMNÉSICA
Una mujer se sensibiliza en un embarazo
previo, su título de anticuerpo puede aumentar
a concentraciones elevadas durante el
embarazo actual, incluso si el feto actual es
negativo para Rh D.
Embarazo con
aloinmunización para Rh D
La valoración inicial de la aloinmunización comienza al
determinar el estado del antígeno eritrocítico paterno.
Siempre y cuando sea indudable la paternidad, si el
padre es negativo al antígeno eritrocítico al cual la madre está
sensibilizada, el embarazo no tiene riesgo.
Padre positivo
para Rh D
Determinar la cigosidad paterna
prenatal para el antígeno Rh D
Padre heterocigoto o
paternidad dudosa
Ofrecer valoración del
tipo de antígeno fetal

22. El feto anémico desvía la sangre de modo preferencial al cerebro para mantener la oxigenación
adecuada.
La velocidad aumenta debido a un incremento del gasto y una disminución de la viscosidad
sanguínea.
La velocidad sistólica máxima de la MCA es objeto de
seguimiento serial y los valores se registran en una curva:
Si la velocidad se halla entre 1.0 y 1.5 MoM y el declive aumenta (de
manera que el valor se acerca a 1.5 MoM), la vigilancia se aumenta
en general a la valoración Doppler cada semana.
Si la velocidad sistólica máxima de la MCA es >1.5 MoM, se necesita
una valoración adicional mediante muestreo de la sangre fetal para
determinar la necesidad de efectuar transfusión fetal.

23. La bilirrubina en el líquido amniótico se determina mediante un espectrofotómetro y es demostrable como un cambio en la
absorbancia de densidad óptica de 450 nm (ΔOD450).
Gráfica de Liley
Original: 27-42 SDG. Contiene tres zonas.
ZONA 1
Feto negativo para Rh
D / Uno que solo tiene
enfermedad leve
ZONA 2
Anemia fetal
Hb: 11.0-13.9 g/100ml o
8.0-10.9 g/100ml en
zona 2 más alta
ZONA 3
Anemia grave
Hb: <8.0 g/100ml
Modificada: Edad gestacional desde las 14 semanas.
ZONA INDETERMINADA
Concentración de bilirrubina en líquido amniótico elevada de manera natural
en la etapa media del embarazo

24. Algunos clínicos recomiendan la transfusión
fetal hasta las 30 a 32 semanas de la gestación y el
parto a las 32 a 34 semanas.
Para reducir la morbilidad neonatal por prematuridad,
otros recomiendan la transfusión intrauterina hasta las
36 semanas y luego inducir el parto a las 37 a 38
semanas.
• Transfusión intravascular en la vena umbilical
bajo control ecográfico: método preferido.
• Transfusión peritoneal: puede ser necesaria en
caso de enfermedad hemolítica grave de inicio
temprano en el 2º trimestre.
• En casos de hidropesía fetal: Transfusión en
cavidad peritoneal y vena umbilical.

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26. Aun cuando no sea necesario, no ocasiona daño, pero si no se administra cuando es necesario puede tener
consecuencias graves.
La semivida de la inmunoglobulina anti-D es de 16 a 24 días.
Inmunoglobulina anti-D
Empleada para evitar la
aloinmunización Rh D
El riesgo de aloinmunización se
reduce a <0.2%
Administración en periodo
posparto en embarazos con
riesgo (72 horas)
Disminuye la tasa de
aloinmunización 90%
**A las 28 SDG reduce la tasa de
aloinmunización de 2 a casi 0.1%

27. Esto es inocuo y no
se debe confundir
con la presentación
de aloinmunización.
Inmunoglobulina anti-D Puede producir un título de Coombs indirecto débilmente positivo (1:1 a 1:4)
A medida que aumenta el índice de masa corporal por encima
de 27 a 40 kg/m2, descienden las concentraciones séricas de
anticuerpo 30 a 60% y pueden ser menos protectoras
Las mujeres negativas a Rh D que reciben
otros tipos de hemoproductos también tienen
riesgo de sensibilizarse

28. PRUEBA DE ROSETA O PRUEBA DE KLEIHAUER-BETKE
Identificar si las células fetales con positividad para Rh D están
presentes en la circulación de una mujer negativa a Rh D.
Es una prueba cualitativa.
Se mezcla la muestra de sangre materna con
anticuerpos anti-D que recubren las células fetales
positivas para Rh D presentes en la muestra.
Se añaden eritrocitos indicadores que son
portadores del Ag D y se forman rosetas
alrededor de las células fetales.

29. PRUEBA DE ROSETA O PRUEBA DE KLEIHAUER-BETKE
Si se visualizan rosetas, existen células fetales positivas para
Rh D en esa muestra
Si se utiliza un preparado IM de inmunoglobulina
anti-D, se pueden administrar no más de cinco
dosis en un periodo de 24 h.
Se calcula la dosis de inmunoglobulina
anti-D a partir del volumen calculado de la
hemorragia fetal a materna
Se administra una ampolla de 1 500 IU (300
μg) por cada 15 ml de eritrocitos fetales o 30
ml de sangre entera fetal a neutralizar.
Si se emplea un preparado IV, se pueden
administrar dos ampollas, para un total de 3000 IU
(600 μg), cada 8 h.

30. Las mujeres que tienen positividad para antígenos D débiles, antes llamados Du, no se
consideran con riesgo de enfermedad hemolítica y no necesitan inmunoglobulina anti-D.
Si una mujer con negatividad para antígeno D
da a luz a un lactante positivo a antígeno D
débil, debe recibir inmunoglobulina anti-D.
Existen variantes de antígeno D (denominadas antígenos D
parciales) que pueden causar aloinmunización de Rh D y
enfermedad hemolítica.
Si hay alguna duda con respecto al estado de
portador de antígeno D, entonces debe
administrarse la inmunoglobulina.