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1. CONTRAINDICACIONES
CARDIOVASCULARES
PARA EL EMBARAZO
María Fernanda Escobar V, MD MSc
Cuidado Critico Obstétrico
Universidad del Valle
University of Pittsburgh
Fundación Valle del Lili

2. Contraindicaciones CV en embarazo
CASO CLINICO
• Paciente G3P1A1 con embarazo de 18 1/7 semanas por AC
y ECO obstétrico de primer trimestre, consulta a Clínica
Versalles por cuadro clínico de tres días de evolución de
disnea, tos y fiebre por lo cual recibió tratamiento con ATB
para neumonía
• Realizan eco cardiograma trans torácico con evidencia de
estenosis mitral severa por lo cual remiten para manejo
– Ecocardiograma TT de febrero de 09 con doble lesión mitral de
predominio estenosis área de 1.2 cm y ecocardiograma TT de mayo
de 2009 con área de 0.9 cm e HTP con presión de 60 mmHg
– Edema pulmonar en resolución

3. Contraindicaciones CV en embarazo
CASO CLINICO
• Manejo por junta medica:
– Estudios negativos para infección
– Metoprolol para control de
frecuencia cardiaca
– Valvuloplastia con balón por
estenosis severa con disfunción
de ventrículo derecho en
paciente con deseo de embarazo
• Valvuloplastia con balón sin
complicaciones
• Parto vaginal monitorizado a la
semana 38 de gestación

4. Contraindicaciones CV en embarazo
PREGUNTAS
Esta paciente deberia
haberse embarazado?
Deberia terminarse el
embarazo, como y cuando?
Debería continuar el
embarazo ….hasta cuando?

5. Contraindicaciones CV en embarazo
CONSEJERIA PRECONCEPCIONAL

6. Contraindicaciones CV en embarazo
MORTALIDAD MATERNA
Baldisseri. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S354–S361

7. Contraindicaciones CV en embarazo
CONSEJERIA PRE-CONCEPCIONAL
• Enfermedad cardiaca en • Información del riesgo
mujer en edad fértil no materno y neonatal:
debe limitante para la – Morbi-mortalidad materna
sexualidad – Minimización de riesgos
maternos
– Estimación y minimización
• Momento y planificación del riesgo fetal
del embarazo: prevenir (cianosis, arritmias no
embarazos accidentales y controladas)
peligrosos – Ajuste de terapia
farmacológica materna
previo a la concepción

8. Contraindicaciones CV en embarazo
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Posibilidad Factores de
quirurgica riesgo
(paliativa?) asociados
Estado Expectativa
funcional vida
Lesión
Capacidad
cardiaca de
base
Riesgo “ser madre”
Walther N.K.A. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:430—434

9. Contraindicaciones CV en embarazo
PATOLOGIAS DE ALTO RIESGO
• Toda condición cardiológica que lleve a la mujer a una
clase funcional III ó IV de NYHA durante el embarazo
– Enfermedad cardiaca cíanosante
– Hipertensión pulmonar severa
– Síndrome de Eisenmenger
• Determinan que deben ser prevenidas e incluso
condicionan la finalización del embarazo
tempranamente.
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2006;114;450-527.
Elkayam . J Am Coll Cardiol 2005; 46:223–230
Siu SC. Circulation 2001; 104:515–521.

10. Contraindicaciones CV en embarazo
Walther N.K.A. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:430—434

11. Contraindicaciones CV en embarazo
• 614 pacientes con enfermedades congénitas
• Promedio de edad: 27 años
• 41% de embarazos planeados
• Consejería genética: 26%
• Valoración por cardiólogo preconcepcional: 71%
• Manejo en CPN por Alto Riesgo Obstétrico: 92%
Khairy. Circulation 2006;113;517-524

12. Contraindicaciones CV en embarazo
PATOLOGIAS DE ALTO RIESGO
• Enfermedad valvular de alto riesgo:
Estenosis aórtica severa con o sin síntomas
Insuficiencia aórtica o mitral y clase funcional III ó IV
Estenosis mitral en clase funcional III a IV
Válvulas mecánicas con anti coagulación crónica
Insuficiencia aórtica asociada al Síndrome de Marfán
Válvula aórtica bivalva con dilatación de la raíz
aórtica
Cualquier condición que genere disfunción del
ventrículo izquierdo o hipertensión pulmonar
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2006;114;450-527.
Elkayam . J Am Coll Cardiol 2005; 46:223–230
Siu SC. Circulation 2001; 104:515–521.

13. Contraindicaciones CV en embarazo
Sharon C. Reimold N Engl J Med 2003;349:52-9

14. Contraindicaciones CV en embarazo
Sharon C. Reimold N Engl J Med 2003;349:52-9

15. Contraindicaciones CV en embarazo
• 44 pacientes y 96 embarazos
– Grupo 1: ventrículo único /atresia tricúspidea
– Grupo 2: Tetralogía Fallot /atresia pulmonar con colaterales
– Grupo 3: Anormalidad Epstein/ defectos septales atriales
– Grupo 4: Trasposición corregida de grandes vasos, defectos septales
ventriculares, estenosis pulmonar
– Pacientes con Eisenmeger fueron excluidas
– Saturación media de O2: 85%
• Mortalidad por endocarditis: 10%
• Morbilidad materna: 42%
• Nacimientos en grupo 1 y 2: 30%
Presbitero. Circulation 1994;89;2673-2676

16. Contraindicaciones CV en embarazo
Khairy. Circulation 2006;113;517-524

17. Contraindicaciones CV en embarazo
RECOMENDACIONES GENERALES
• Alto riesgo cardiovascular en edad fértil: embarazo no recomendado
• Debe terminarse lo antes posible dado el riesgo materno :
– Mortalidad 8 al 35%
– Morbilidad del 50%
• Actividad física contraindicada
– Reposo en cama en caso de aparición de síntomas de falla cardíaca
– Oxigeno en caso de hipoxemia
– Manejo hospitalario al finalizar el segundo trimestre
– Administración profiláctica de heparina por riesgo trombo-embolico
(pacientes cianóticas)
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2006;114;450-527.
Elkayam . J Am Coll Cardiol 2005; 46:223–230
Siu SC. Circulation 2001; 104:515–521.

18. CONSIDERACIONES ESPECIALES

19. Contraindicaciones CV en embarazo
ESTENOSIS MITRAL
Aumento de gradiente transvalvular
en 2do y 3er trimestre de embarazo
• Taquicardia: acortamiento del tiempo diastólico, con
aumento en la presión en aurícula izquierda
• Area valvular menos de 1.5 cm2: (aumenta el riesgo de
arritmias, edema pulmonar, falla cardiaca y RCIU

20. Contraindicaciones CV en embarazo
ESTENOSIS MITRAL
• Estenosis mitral severa
conocida (área valvular
menor de 1 cm2), a la cual
se le debe ofrecer
valvulotomia percutáneo
previa al embarazo
• Estenosis mitral severa con
síntomas clase III ó IV de
NYHA durante el embarazo
tendrá que ser sometida a
valvulotomia percutánea

21. Contraindicaciones CV en embarazo
ESTENOSIS AÓRTICA
• Bajo riesgo :
– EKG normal o con aumento
del voltaje, sin depresión del
segmento ST
– Prueba de esfuerzo normal
– Fracción de eyección del
ventrículo izquierdo normal
– Valoración de la válvula
aórtica : presión pico menor
de 80 mm Hg y media menor
de 50 mm Hg.

22. Contraindicaciones CV en embarazo
ESTENOSIS AÓRTICA
Implicaciones en morbilidad materna y fetal:
•Edema pulmonar y arritmias
supraventriculares
•TPP (8%), RCIU (2%) y SDRA (6%)
Prevención de embarazo en
mujeres con casos de
estenosis moderada a severa
hasta que esta sea resulta

23. Contraindicaciones CV en embarazo
SÍNDROME DE EISENMENGER
Mortalidad: 40 a 50%
Gestación esta contraindicada y
se debe insistir en un método
de planificación familiar
definitivo y seguro
Cortocircuito derecha izquierda
aumenta por la caída en la
resistencia sistémica y la
sobrecarga a la que se ve
sometido el ventrículo
derecho, ocasiona cianosis e
hipoxemia

24. Contraindicaciones CV en embarazo
COARTACIÓN DE LA AORTA
• Coartación de aorta previamente
corregida
– Evaluar previamente al embarazo
por resonancia magnética
buscando recoartación o dilatación
aneurismática
• Coartación no corregida
– Uso de medicamentos para el
control de la presión arterial
– Finalización del embarazo a las 35
semanas
– En ausencia de dilatación
aneurismática: parto vía vaginal

25. Contraindicaciones CV en embarazo
SINDROME DE MARFAN
• Diámetro aórtico previo a disección o
al momento de la cirugía de raíz
aórtica:
• Diámetro < 4 cm y mínimo
compromiso cardiaco: riesgo < del 1%
• Diámetro > a 4 cm: riesgo de disección
aórtica de 10%
• Riesgo posterior al reemplazo de raíz
aórtica con diámetro ≥ 4,7 cm: bajo
• Aneurisma de aorta, su disección y
ruptura son las mayores causas de
muerte asociadas: Posibilidad real en
embarazo

26. Contraindicaciones CV en embarazo
Hans. J Intensive Care Med 2006; 21; 305

27. Contraindicaciones CV en embarazo
CARDIOMIOPATIA PERIPARTO
“There is no consensus on whether subsequent pregnancies should be avoided
by women who survive PPCM”
44%: falla cardiaca, 29%: deterioro de función ventricular, 19%: mortalidad
Tidswell. Crit Care Clin 20 (2004) 777– 788
Baldisserie. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S340 –S346

28. Contraindicaciones CV en embarazo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
• Incidencia: 1 /10 000 nacimientos
– Multíparas
– Pacientes mayores de 35 años
– Tabaquismo
– Tercer trimestre
– 44 casos en seguimiento de MME en 2 años
• Eventos postparto: raro
– Metilergonovina, bromocriptina
– Anticuerpo antifosfolipido
Contraindicación
– Disección coronaria espontanea
para el embarazo
Wen-Je Koa. International Journal of Cardiology 63 (1998) 81–84
Nazar. Emerg. Med. J. 2007;24;800-801

29. Contraindicaciones CV en embarazo
HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
Mortalidad materna asociada: 40-50%
Disminución de resistencias pulmonares durante gestación y hasta 72 horas
postparto
Incremento de retorno venoso en puerperio inmediato y aumento de
catecolaminas asociados a parto : falla cardiaca derecha
“ In patients with severe pulmonary arterial
hypertension with pulmonary artery
pressure 60 mm Hg and right ventricular
dilation, pregnancy and delivery are very
poorly tolerated, leading often to right
ventricular collapse after delivery”
Budev. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S313–S318

30. Contraindicaciones CV en embarazo
GRACIAS